Relève en médecine interne générale: enjeux et perspectives [Perspectives and challenges to guarantee training and renewal in general internal medicine]

Training new doctors in general internal medicine represents a challenge. This requires to define future needs, which result from interest that are not necessarily convergent between patients, doctors, insurers and politicians. Problems related to medical demography in Switzerland, with the ageing of the population, the increase in health care costs and the place of Switzerland within the European Community require the implementation of specific objectives to train new physicians in general internal medicine. The success of these opportunities depends on social factors, political choices and choices from physician's association. In this article we will approach these challenges by formulating some proposals--nonexhaustive--in order to guarantee sufficient renewal in general internal medicine.

Réunion African Joint Effort (AJE)

Le 23 et 24 octobre 2003, les représentants des sièges sociaux de l'OMS et du BIT ont rencontré d'autres participants dans le cadre de l'effort conjoint OMS/BIT sur la santé

Perspectives et défis de la gestion durable du sous-sol en Suisse : analyse des droits de propriété et d'usages relatifs à l'espace souterrain et aux éléments physiques du sous-sol

La présente publication s'intéresse à un nouveau domaine de recherche des politiques environnementales. Elle se propose de théoriser et d'analyser le sous-sol comme une ressource naturelle potentiellement menacée. Le sous-sol suisse est depuis quelques années l'objet d'une forte intensification des demandes d'utilisation. Une pression démographique croissante s'exerce sur le Plateau, entrainant une augmentation du nombre d'infrastructures. Parallèlement, l'accroissement général de la valeur des terrains dans les villes pousse à une utilisation accrue de l'espace souterrain. Les progrès techniques rendent possible l'implantation d'infrastructures dans presque tous les contextes géologique. Enfin, la volonté politique et sociale de voir certains ouvrages ou substances, comme les déchets nucléaires, enterrés peut s'avérer déterminante. L'approche théorique privilégiée dans cette étude pour aborder le thème de la gestion durable de l'exploitation du sous-sol est celle, développée à l'IDHEAP, des « Régimes institutionnels de ressources » (RIR). Cette démarche se caractérise par sa volonté d'aborder la gestion d'une ressource de manière globale, en faisant fi des découpages territoriaux et institutionnels. Les résultats de l'analyse des juridictions cantonales et fédérales indiquent un risque clair de surexploitation de la ressource. En cause, le flou qui règne autour de la définition des droits de propriété du sous-sol et la faible coordination des politiques publiques concernées. L'étude se conclut sur une mise en perspective des possibilités de régulation qui s'offrent aux décideurs politiques, s'ils décident de prendre en charge le risque de surexploitation du sous-sol.

Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive care and palliative care clinicians.

Objectives Medical futility at the end of life is a growing challenge to medicine. The goals of the authors were to elucidate how clinicians define futility, when they perceive life-sustaining treatment (LST) to be futile, how they communicate this situation and why LST is sometimes continued despite being recognised as futile. Methods The authors reviewed ethics case consultation protocols and conducted semi-structured interviews with 18 physicians and 11 nurses from adult intensive and palliative care units at a tertiary hospital in Germany. The transcripts were subjected to qualitative content analysis. Results Futility was identified in the majority of case consultations. Interviewees associated futility with the failure to achieve goals of care that offer a benefit to the patient's quality of life and are proportionate to the risks, harms and costs. Prototypic examples mentioned are situations of irreversible dependence on LST, advanced metastatic malignancies and extensive brain injury. Participants agreed that futility should be assessed by physicians after consultation with the care team. Intensivists favoured an indirect and stepwise disclosure of the prognosis. Palliative care clinicians focused on a candid and empathetic information strategy. The reasons for continuing futile LST are primarily emotional, such as guilt, grief, fear of legal consequences and concerns about the family's reaction. Other obstacles are organisational routines, insufficient legal and palliative knowledge and treatment requests by patients or families. Conclusion Managing futility could be improved by communication training, knowledge transfer, organisational improvements and emotional and ethical support systems. The authors propose an algorithm for end-of-life decision making focusing on goals of treatment.

Evaluation du taux de filtration glomérulaire chez l'enfant : étude clinique et perspectives

Le "Chest wall syndrome" (CWS) est défini comme étant une source bénigne de douleurs thoraciques, localisées sur la paroi thoracique antérieure et provoquées par une affection musculosquelettique. Le CWS représente la cause la plus fréquente de douleurs thoraciques en médecine de premier recours. Le but de cette étude est de développer et valider un score de prédiction clinique pour le CWS. Une revue de la littérature a d'abord été effectuée, d'une part pour savoir si un tel score existait déjà, et d'autre part pour retrouver les variables décrites comme étant prédictives d'un CWS. Le travail d'analyse statistique a été effectué avec les données issues d'une cohorte clinique multicentrique de patients qui avaient consulté en médecine de premier recours en Suisse romande avec une douleur thoracique (59 cabinets, 672 patients). Un diagnostic définitif avait été posé à 12 mois de suivi. Les variables pertinentes ont été sélectionnées par analyses bivariées, et le score de prédiction clinique a été développé par régression logistique multivariée. Une validation externe de ce score a été faite en utilisant les données d'une cohorte allemande (n= 1212). Les analyses bivariées ont permis d'identifier 6 variables caractérisant le CWS : douleur thoracique (ni rétrosternale ni oppressive), douleur en lancées, douleur bien localisée, absence d'antécédent de maladie coronarienne, absence d'inquiétude du médecin et douleur reproductible à la palpation. Cette dernière variable compte pour 2 points dans le score, les autres comptent pour 1 point chacune; le score total s'étend donc de 0 à 7 points. Dans la cohorte de dérivation, l'aire sous la courbe sensibilité/spécificité (courbe ROC) est de 0.80 (95% de l'intervalle de confiance : 0.76-0.83). Avec un seuil diagnostic de > 6 points, le score présente 89% de spécificité et 45% de sensibilité. Parmi tous les patients qui présentaient un CWS (n = 284), 71% (n = 201) avaient une douleur reproductible à la palpation et 45% (n= 127) sont correctement diagnostiqués par le score. Pour une partie (n = 43) de ces patients souffrant de CWS et correctement classifiés, 65 investigations complémentaires (30 électrocardiogrammes, 16 radiographies du thorax, 10 analyses de laboratoire, 8 consultations spécialisées, et une tomodensitométrie thoracique) avaient été réalisées pour parvenir au diagnostic. Parmi les faux positifs (n = 41), on compte trois angors stables (1.8% de tous les positifs). Les résultats de la validation externe sont les suivants : une aire sous la courbe ROC de 0.76 (95% de l'intervalle de confiance : 0.73-0.79) avec une sensibilité de 22% et une spécificité de 93%. Ce score de prédiction clinique pour le CWS constitue un complément utile à son diagnostic, habituellement obtenu par exclusion. En effet, pour les 127 patients présentant un CWS et correctement classifiés par notre score, 65 investigations complémentaires auraient pu être évitées. Par ailleurs, la présence d'une douleur thoracique reproductible à la palpation, bien qu'étant sa plus importante caractéristique, n'est pas pathognomonique du CWS.

Evolutionary history and its relevance in understanding and conserving southern African biodiversity

Abstract : Understanding how biodiversity is distributed is central to any conservation effort and has traditionally been based on niche modeling and the causal relationship between spatial distribution of organisms and their environment. More recently, the study of species' evolutionary history and relatedness has permeated the fields of ecology and conservation and, coupled with spatial predictions, provides useful insights to the origin of current biodiversity patterns, community structuring and potential vulnerability to extinction. This thesis explores several key ecological questions by combining the fields of niche modeling and phylogenetics and using important components of southern African biodiversity. The aims of this thesis are to provide comparisons of biodiversity measures, to assess how climate change will affect evolutionary history loss, to ask whether there is a clear link between evolutionary history and morphology and to investigate the potential role of relatedness in macro-climatic niche structuring. The first part of my thesis provides a fine scale comparison and spatial overlap quantification of species richness and phylogenetic diversity predictions for one of the most diverse plant families in the Cape Floristic Region (CFR), the Proteaceae. In several of the measures used, patterns do not match sufficiently to argue that species relatedness information is implicit in species richness patterns. The second part of my thesis predicts how climate change may affect threat and potential extinction of southern African animal and plant taxa. I compare present and future niche models to assess whether predicted species extinction will result in higher or lower V phylogenetic diversity survival than what would be experienced under random extinction processes. l find that predicted extinction will result in lower phylogenetic diversity survival but that this non-random pattern will be detected only after a substantial proportion of the taxa in each group has been lost. The third part of my thesis explores the relationship between phylogenetic and morphological distance in southern African bats to assess whether long evolutionary histories correspond to equally high levels of morphological variation, as predicted by a neutral model of character evolution. I find no such evidence; on the contrary weak negative trends are detected for this group, as well as in simulations of both neutral and convergent character evolution. Finally, I ask whether spatial and climatic niche occupancy in southern African bats is influenced by evolutionary history or not. I relate divergence time between species pairs to climatic niche and range overlap and find no evidence for clear phylogenetic structuring. I argue that this may be due to particularly high levels of micro-niche partitioning. Résumé : Comprendre la distribution de la biodiversité représente un enjeu majeur pour la conservation de la nature. Les analyses se basent le plus souvent sur la modélisation de la niche écologique à travers l'étude des relations causales entre la distribution spatiale des organismes et leur environnement. Depuis peu, l'étude de l'histoire évolutive des organismes est également utilisée dans les domaines de l'écologie et de la conservation. En combinaison avec la modélisation de la distribution spatiale des organismes, cette nouvelle approche fournit des informations pertinentes pour mieux comprendre l'origine des patterns de biodiversité actuels, de la structuration des communautés et des risques potentiels d'extinction. Cette thèse explore plusieurs grandes questions écologiques, en combinant les domaines de la modélisation de la niche et de la phylogénétique. Elle s'applique aux composants importants de la biodiversité de l'Afrique australe. Les objectifs de cette thèse ont été l) de comparer différentes mesures de la biodiversité, 2) d'évaluer l'impact des changements climatiques à venir sur la perte de diversité phylogénétique, 3) d'analyser le lien potentiel entre diversité phylogénétique et diversité morphologique et 4) d'étudier le rôle potentiel de la phylogénie sur la structuration des niches macro-climatiques des espèces. La première partie de cette thèse fournit une comparaison spatiale, et une quantification du chevauchement, entre des prévisions de richesse spécifique et des prédictions de la diversité phylogénétique pour l'une des familles de plantes les plus riches en espèces de la région floristique du Cap (CFR), les Proteaceae. Il résulte des analyses que plusieurs mesures de diversité phylogénétique montraient des distributions spatiales différentes de la richesse spécifique, habituellement utilisée pour édicter des mesures de conservation. La deuxième partie évalue les effets potentiels des changements climatiques attendus sur les taux d'extinction d'animaux et de plantes de l'Afrique australe. Pour cela, des modèles de distribution d'espèces actuels et futurs ont permis de déterminer si l'extinction des espèces se traduira par une plus grande ou une plus petite perte de diversité phylogénétique en comparaison à un processus d'extinction aléatoire. Les résultats ont effectivement montré que l'extinction des espèces liées aux changements climatiques pourrait entraîner une perte plus grande de diversité phylogénétique. Cependant, cette perte ne serait plus grande que celle liée à un processus d'extinction aléatoire qu'à partir d'une forte perte de taxons dans chaque groupe. La troisième partie de cette thèse explore la relation entre distances phylogénétiques et morphologiques d'espèces de chauves-souris de l'Afrique australe. ll s'agit plus précisément de déterminer si une longue histoire évolutive correspond également à des variations morphologiques plus grandes dans ce groupe. Cette relation est en fait prédite par un modèle neutre d'évolution de caractères. Aucune évidence de cette relation n'a émergé des analyses. Au contraire, des tendances négatives ont été détectées, ce qui représenterait la conséquence d'une évolution convergente entre clades et des niveaux élevés de cloisonnement pour chaque clade. Enfin, la dernière partie présente une étude sur la répartition de la niche climatique des chauves-souris de l'Afrique australe. Dans cette étude je rapporte temps de divergence évolutive (ou deux espèces ont divergé depuis un ancêtre commun) au niveau de chevauchement de leurs niches climatiques. Les résultats n'ont pas pu mettre en évidence de lien entre ces deux paramètres. Les résultats soutiennent plutôt l'idée que cela pourrait être I dû à des niveaux particulièrement élevés de répartition de la niche à échelle fine.

Le grand nymphée de Leptis Magna : étude historiographique, urbanistique et architecturale

RESUME en français Centrée sur le grand nymphée de Leptis Magna la recherche met en évidence l'évolution et la signification de ce monument des eaux dans l'une des plus importantes cités africaines de l'époque romaine en mettant en lumière trois thèmes principaux. L'étude historiographique permet tout d'abord d'appréhender, à l'aide des témoignages littéraires des siècles derniers et d'une abondante documentation d'archive, l'histoire de l'édifice de son ensablement à sa remise au jour, puis de suivre les différentes étapes de son dégagement et de sa restauration, mettant ainsi en relief la perception des divers observateurs à l'encontre du monument. L'étude urbanistique permet ensuite de dégager la signification de l'édifice dans la cité par rapport aux autres monuments du secteur aux différentes périodes de son histoire, ainsi que de reconstituer l'approvisionnement en eau de Leptis Magna. Enfin, l'étude architecturale s'intéresse à l'analyse détaillée des structures, permettant la mise en évidence de la conception initiale, du fonctionnement et des transformations du nymphée. Cette dernière approche, qui s'accompagne d'un catalogue circonstancié des éléments du décor, fait intervenir des considérations sur les techniques de constructions, le traitement des blocs d'ornementation et, d'une manière plus générale, sur ('économie du chantier. Cette recherche permet non seulement de reconstituer l'aspect, le rôle et l'histoire du monument et de le replacer dans la série des nymphées romains, mais aussi de percevoir son impact sur les habitants du lieu aux différents moments de son histoire, cherchant ainsi à rejoindre par l'archéologie des considérations sociologiques. THE GREAT SEVERAN NYMPHAEUM OF LEPTIS MAGNA: HISTORIOGRAPHICAL, URBANISTIC AND ARCHITECTURAL STUDY RESUME en anglais Based on the great nymphaeum of Leptis Magna, the research considers the development and significance of this water monument in one of the most important African cities of the Roman period, through three principal aspects. The historiographical study aboards the subject through literary testimony from the last centuries and an abundance of documentary archives, the history of the edifice from its burial to its reconstruction, studying the different stages of its unearthing and its restoration, thus pinpointing perspectives from various observers of the monument. The urban study divulges the significance of the edifice in the city, in comparison with other monuments in the region over different periods of its history, as well as reconstituting Leptis Magna's water supply. Finally, the architectural study undertakes a detailed analysis of the structures, which highlights the conception and the transformations of the nymphaeum, as well as its hydraulic functions. This architectural approach, which is accompanied by a detailed catalogue of the decorative elements, juxtaposes the technical considerations of construction with the ornamental treatment of the marble blocks, accounting for the economical aspects of the site of the nymphaeum. This research proposes not only a consideration of the appearance, the role and the history of the monument and situates it within the series of Roman nymphaea, but also the perception of its impact on the local inhabitants at different moments in its history, looking for accomplish by archaeology some sociological considerations.

Trends in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Republic of Seychelles (African region) between 1989 and 2013

Objective: We assessed the awareness, treatment and control of hypertension in the Seychelles between 1989 and 2013. In the Seychelles, heath care is free to all inhabitants within a national health system, inclusive all hypertension medications. Design and method: Four surveys were conducted in 1989, 1994, 2004 and 2013 (Seychelles Heart Studies I, II, III and IV) in random samples of the population aged 25-64 (N >1000 and participation rate >75% in each sur acceptance of the program, though no objective index could be calculated. In total, 15% of device measurements were above high normal values and would correspond to either newly diagnosed HNT (second measurement required) or to poorly controlled known HTN. It should be stressed that 53 women without HTN who completed the questionnaire had abnormal BP values, including the 29 women who also contacted the research team. It could be speculated that approximately 2% of women would be first diagnosed with HTN following the completion of the initial phase of the screening program. Conclusions: Hypertension screening in the hair salon setting was proved to be conveniently applicable and well accepted both by owners and by customers and could lead to the new diagnosis of hypertension for 2% of the female clients. Further research is warranted to assess the effectiveness of the program.

Diabète. Quels repères pour la prise en charge du diabète en 2010 [Diabetes. Perspectives on the management of diabetes in 2010.].

In the absence of works which would significantly change the perspective on the management of diabetes in the elapsed year, this article proposes a reflection on the integration of the evolving knowledge over the past decade into clinical practice. The major preventive impact of an approach targeting all the cardiovascular risk factors in diabetic patients will remain as the main lesson of this decade. The therapeutic goals need to be tailored to the individual patient's situation based on the evaluation of the benefit: inconvenience-ratio of the treatments. The process of their choice has to include the quest for a shared vision with the patient who is in charge of diabetes management in daily life.