Évaluation du suivi clinique des prothèses totales du genou [Total knee arthroplasty outcome assessment]

L'évaluation des résultats des arthroplasties totales du genou demande une évaluation du geste thérapeutique ou clinique, mais doit également tenir compte de l'impact de ce geste sur l'état de santé global du patient (somatique, psychologique, social) et intégrer son degré de satisfaction. La complexité croissante des instruments de mesure du suivi a de quoi décourager le chirurgien praticien déjà surchargé par son activité clinique quotidienne. L'apparition des scores, des études prospectives et des analyses statistiques, telles les courbes de survie, ont certainement permis une appréciation plus objective de nos résultats, tout en accroissant nos connaissances et en améliorant notre pratique quotidienne. La question aujourd'hui n'est plus de savoir si un suivi clinique de nos patients est utile, mais plutôt de choisir les bons instruments et de définir les buts de l'analyse tout en cherchant comment implanter cette démarche de manière réaliste dans nos pratiques. Les scores classiques, aussi imparfaits soient-ils, restent pour l'instant utiles. Largement diffusés à travers le monde, appliqués de manière prospective, ces outils de suivi orientés vers la clinique et la radiologie sont le fondement du suivi prospectif des implants. Au quotidien, ils permettent un suivi en temps réel des implants d'un service ou d'une institution. Cependant, leur faiblesse intrinsèque résidant dans l'inaptitude à saisir le point de vue du patient, il semble inéluctable d'y adjoindre des instruments psychométriques. Dans l'avenir, la recherche devrait se concentrer vers le développement d'outils adaptés, capables de cerner avec une plus grande précision l'attente des patients et de technologies accessibles à chaque praticien pour mesurer objectivement les capacités fonctionnelles de leurs patients avec plus d'acuité. Le développement de systèmes permettant une évaluation objective de la fonction quotidienne du patient revêt un intérêt tout particulier. Parallèlement, un effort doit être fait au niveau des sociétés spécialisées nationales et internationales pour harmoniser leurs protocoles de suivi.

Collaboration entre cliniciens et chercheurs autour de la "consultation systémique": double regard sur un cas clinique

Cet article vise à montrer comment chercheurs et cliniciens peuvent collaborer et s'enrichir mutuellement en utilisant la «consultation systémique», en deux séances, dont le but est l'évaluation des interactions familiales, avec mise en lumière des ressources comme des difficultés de la famille. Lors d'une première rencontre, les questions qui motivent les parents et/ou le(s) thérapeute(s) à consulter sont formulées et la famille est invitée à faire des jeux familiaux semi-standardisés qui sont filmés. Lors d'une deuxième rencontre réunissant les mêmes personnes, un visionnement d'extraits des films sert de base aux réponses des chercheurs et à une discussion commune. Une vignette clinique, concernant des violences intrafamiliales, illustrera la richesse et l'utilité de ces consultations et montrera qu'une collaboration entre chercheurs et cliniciens est fructueuse pour toutes les parties concernées.

Molecular genetic approaches to the biology of the moss "Physcomitrella patens"

La mousse haplobiontique Physcomitrella patens est utilisée comme système génétique modèle pour l'étude du développement des plantes. Cependant, l'absence d'un protocole efficace de transformation a constitué jusqu'à présent un gros désavantage méthodologique pour le développement futur de ce système expérimental. Les résultats présentés dans le premier chapitre relatent la mise au point d'un protocole de transformation basé sur la technique de transfert direct de gènes dans des protoplastes par précipitation au PEG. Un essai d'expression transitoire de gènes a été mis au point. Ce protocole a été adapté afin de permettre l'introduction in vivo d'anticorps dans des protoplastes. Le protocole modifié permet d'introduire simultanément du DNA et des IgG dans les cellules, et nous avons démontré que ces anticorps peuvent inactiver spécifiquement le produit d'un gène co-introduit (GUS), ainsi que certaines protéines impliquées dans des processus cellulaires (tubuline). Cet essai, baptisé "essai transitoire d'immuno-inactivation in vivo", devrait être directement applicable à d'autres protoplastes végétaux, et permettre l'élaboration de nouvelles stratégies dans l'étude de processus cellulaires. Le second chapitre est consacré aux expériences de transformation de la mousse avec des gènes conférant une résistance à des antibiotiques. Nos résultats démontrent que l'intégration de gènes de résistance dans le génome de P. patens est possible, mais que cet événement est rare. Il s'agit là néanmoins de la première démonstration d'une transformation génétique réussie de cet organisme. L'introduction de gènes de résistance aux antibiotiques dans les protoplastes de P. patens génère à haute fréquence des clones résistants instables. Deux classes de clones instables ont été identifiés. La caractérisation phénotypique, génétique et moléculaire de ces clones suggère fortement que les séquences transformantes sont concaténées pour former des structures de haut poids moléculaire, et que ces structures sont efficacement répliquées et maintenues dans les cellules résistantes en tant qu'éléments génétiques extrachromosomaux. Ce type de transformation nous permet d'envisager des expériences permettant l'identification des séquences génomiques impliquées dans la replication de l'ADN de mousse. Plusieurs lignées transgéniques ont été retransformées avec des plasmides portant des séquences homologues aux séquences intégrées dans le génome, mais conférant une résistance à un autre antibiotique. Les résultats présentés dans le troisième chapitre montrent que les fréquences de transformation intégrative dans les lignées transgéniques sont 10 fois plus élevées que dans la lignée sauvage, et que cette augmentation est associée à une coségrégation des gènes de résistance dans la plupart des clones testés. Ces résultats génétiques indiquent que l'intégration de séquences d'ADN étranger dans le génome de P. patens a lieu en moyenne 10 fois plus fréquemment par recombinaison homologue que par intégration aléatoire. Ce rapport homologue/aléatoire est 10000 fois supérieur aux rapports obtenus avec d'autres plantes, et fournit l'outil indispensable à la réalisation d'expériences de génétique inverse dans cet organisme à haplophase dominante. THESIS SUMMARY The moss Physcomitrella patens is used as a model genetic system to study plant development, taking advantage of the fact that the haploid gametophyte dominates in its life cycle. But further development of this model system was hampered by the lack of a protocol allowing the genetic transformation of this plant. We have developed a transformation protocol based on PEG-mediated direct gene transfer to protoplasts. Our data demonstrate that this procedure leads to the establishment of an efficient transient gene expression assay. A slightly modified protocol has been developed allowing the in vivo introduction of antibodies in moss protoplasts. Both DNA and IgGs can be loaded simultaneously, and specific antibodies can immunodeplete the product of an expression cassette (GUS) as well as proteins involved in cellular processes (tubulins). This assay, named transient in vivo immunodepletion assay, should be applicable to other plant protoplasts, and offers new approaches to study cellular processes. Transformations have been performed with bacterial plasmids carrying antibiotic resistance expression cassette. Our data demonstrate that integrative transformation occurs, but at low frequencies. This is the first demonstration of a successful genetic transformation of mosses. Resistant unstable colonies are recovered at high frequencies following transformation, and two different classes of unstable clones have been identified. Phenotypical, genetic and molecular characterisation of these clones strongly suggests that bacterial plasmids are concatenated to form high molecular arrays which are efficiently replicated and maintained as extrachromosomal elements in the resistant cells. Replicative transformation in P. patens should allow the design of experiments aimed at the identification of genomic sequences involved in moss DNA replication. Transgenic strains have been retransformed with bacterial plasmids carrying sequences homologous to the integrated transloci, but conferring resistance to another antibiotic. Our results demonstrate an order of magnitude increase of integrative transformation frequencies in transgenic strains as compared to wild-type, associated with cosegregation of the resistance genes in most of these double resistant transgenic strains. These observations provide strong genetic evidence that gene targeting occurs about ten times more often than random integration in the genome of P. patens. Such ratio of targeted to random integration is about 10 000 times higher than previous reports of gene targeting in plants, and provides the essential requirement for the development of efficient reverse genetics in the haplodiplobiontic P. patens.

Délégation de compétences et répartition des tâches au sein du conseil d'administration : rôles du conseil d'administration, de ses comités et de l'assemblée générale

Introduction générale : Depuis peu, la colère gronde au sein des actionnaires. Certains d'entre eux s'estiment écartés à tort de certaines décisions importantes et se plaignent de ne pouvoir exercer aucune influence sur la façon dont est gérée la société, dont ils sont pourtant propriétaires. Ce sentiment d'impuissance et même d'injustice est exacerbé par l'octroi, à certains dirigeants parfois peu scrupuleux, de rémunérations astronomiques et en décalage avec les résultats obtenus. Bien que l'assemblée générale soit, aux termes de l'art. 698 al. 1 CO, le pouvoir suprême de la société, les administrateurs et les directeurs donnent l'impression d'être omnipotents et exempts de toute responsabilité Certains actionnaires estiment en d'autres termes que les sociétés anonymes souffrent d'un manque de contrôle. Ce sentiment correspond-il à la réalité ? Notre étude tente de répondre à cette question en examinant l'éventuel rapport hiérarchique entre l'assemblée générale et le conseil d'administration, les devoirs de ce dernier, les conditions auxquelles il peut déléguer la gestion, enfin, la responsabilité de ses membres. Face à l'ampleur du sujet, nous avons été contraint d'effectuer des choix, forcément arbitraires. Nous avons décidé d'écarter la problématique des groupes de sociétés. De même, les législations sur les bourses, les banques et les fusions ne seront que mentionnées. Signalons enfin que certaines problématiques abordées par notre étude occupent actuellement le législateur. Nous avons dès lors tenu compte des travaux préparatoires effectués jusqu'à la fin de l'année 2008. Nous commencerons par étudier dans une première partie les relations et l'éventuel rapport hiérarchique entre l'assemblée générale, pouvoir suprême de la société, et le conseil d'administration, chargé d'exercer la haute direction et de gérer les affaires de la société. La détermination de leurs positions hiérarchiques respectives devrait nous permettre de savoir si et comment l'assemblée générale peut s'immiscer dans les compétences du conseil d'administration. Nous nous intéresserons ensuite à la gestion de la société, le législateur postulant qu'elle doit être conjointement exercée par tous les membres du conseil d'administration dans la mesure où elle n'a pas été déléguée. Or, comme un exercice conjoint par tous les administrateurs ne convient qu'aux plus petites sociétés anonymes, la gestion est très fréquemment déléguée en pratique. Nous examinerons ainsi les conditions formelles et les limites matérielles de la délégation de la gestion. Nous étudierons en particulier les portées et contenus respectifs de l'autorisation statutaire et du règlement d'organisation, puis passerons en revue la liste de compétences intransmissibles et inaliénables du conseil d'administration dressée par l'art. 716a al. 1 CO. Nous nous attarderons ensuite sur les différents destinataires de la délégation en insistant sur la flexibilité du système suisse, avant de considérer la problématique du cumul des fonctions à la tête de la société, et de nous demander si la gestion peut être déléguée à l'assemblée générale. Nous conclurons la première partie en étudiant la manière dont l'assemblée générale peut participer à la gestion de la société, et exposerons à cet égard les récentes propositions du Conseil fédéral. Dans une deuxième partie, nous constaterons que face à l'ampleur et à la complexité des tâches qui lui incombent, il est aujourd'hui largement recommandé au conseil d'administration d'une grande société de mettre en place certains comités afin de rationnaliser sa façon de travailler et d'optimiser ainsi ses performances. Contrairement aux développements menés dans la première partie, qui concernent toutes les sociétés anonymes indépendamment de leur taille, ceux consacrés aux comités du conseil d'administration s'adressent principalement aux sociétés ouvertes au public et aux grandes sociétés non cotées. Les petites et moyennes entreprises seraient toutefois avisées de s'en inspirer. Nous traiterons de la composition, du rôle et des tâches de chacun des trois comités usuels que sont le comité de contrôle, le comité de rémunération et le comité de nomination. Nous exposerons à cet égard les recommandations du Code suisse de bonne pratique pour le gouvernement d'entreprise ainsi que certaines règles en vigueur en Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, états précurseurs en matière de gouvernement d'entreprise. L'étude des tâches des comités nous permettra également de déterminer l'étendue de leur propre pouvoir décisionnel. Nous aborderons enfin la problématique particulièrement sensible de la répartition des compétences en matière de rémunération des organes dirigeants. Notre troisième et dernière partie sera consacrée à la responsabilité des administrateurs. Nous exposerons dans un premier temps le système de la responsabilité des administrateurs en général, en abordant les nombreuses controverses dont il fait l'objet et en nous inspirant notamment des récentes décisions du Tribunal fédéral. Comme la gestion n'est que rarement exercée conjointement par tous les administrateurs, nous traiterons dans un deuxième temps de la responsabilité des administrateurs qui l'ont déléguée. A cet égard, nous nous arrêterons également sur les conséquences d'une délégation ne respectant pas les conditions formelles. Nous terminerons notre travail par l'étude de la responsabilité des administrateurs en rapport avec les tâches confiées à un comité de conseil d'administration. Comme le conseil d'administration a des attributions intransmissibles et inaliénables et que les principes d'un bon gouvernement d'entreprise lui recommandent de confier certaines de ces tâches à des comités spécialisés, il s'agit en effet de déterminer si et dans quelle mesure une répartition des tâches au sein du conseil d'administration entraîne une répartition des responsabilités.

Evolution clinique et sociale des patients toxicodépendants : quelle chaîne thérapeutique ?

RESUME: Introduction: A Lausanne, les prises en charge en traitement des toxicodépendants sont très majoritairement réalisées par les médecins généralistes en pratique privée. En complémentarité, un centre public universitaire spécialisé a été créé en 1996, le Centre St. Martin (CSM). Les traitements additionnels proposés répondent à une logique de niveaux et séquences de soins. L'orientation des patients sur les structures extérieures en place se réalise dès que possible. Cependant les filières de soins empruntées par ces patients et à fortiori leur évolution suite à leur décharge du CSM restent peu connues. But de la thèse: Le but de cette enquête est de décrire et analyser les filières de soins réalisées par les patients pris en charge au CSM et caractériser les évolutions clinique et sociale qu'ils réalisent depuis leur orientation initiale vers le réseau de soins extérieur. Patients et méthode: Les caractéristiques médico-sociales d'une cohorte de 73 patients reçus consécutivement durant 6 mois (1.7.99 - 31.12.99) avec une demande et une indication de traitement de substitution à la méthadone, ont été établies. L'évolution clinique et l'observance au traitement à 36 ± 3 mois de cette cohorte ont ensuite été mesurées. Résultats: La population de patients pris en charge au CSM présente des caractéristiques médico-psycho¬sociales très précaires avec une polytoxicodépendance par voie intraveineuse pour 56.2 °A des cas. 64.4% sont par ailleurs sans formation, 49.3 % sans logement stable. Une comorbidité psychiatrique est présente dans une large majorité des cas. 62 patients (84.9 %) sur le total étudié de 73 indications consécutives à un traitement de substitution à base de méthadone, ont été retrouvés à 3 ans ± 3 mois de leur début de prise en charge au CSM. Leurs évolutions clinique et psychosociale sont satisfaisantes pour tous les paramètres étudiés et ce, quelle que soit l'option initialement choisie du cadre de soins, en institution publique ou en pratique médicale privée. Ils restent intégrés dans un réseau de soins. Les patients polyconsommateurs par voie intraveineuse d'une combinaison d'héroïne, cocaïne et/ou benzodiazépines (52.5 %), malgré leur faible motivation, parviennent à accéder à un programme structuré : la moitié d'entre eux accepte à un moment donné de leur prise en charge leur admission dans une structure résidentielle. Pour la cohorte étudiée, ces patients représentent 83.3 % des admissions dans ce type de structure. Conclusions: Un programme institutionnel spécialisé, orienté sur la construction d'une complémentarité avec le réseau médico-social en place peut réaliser une rétention et une évolution clinique, en termes de consommations illicites, de psychopathologie et d'intégration sociale, satisfaisantes des patients dans la chaîne thérapeutique. L'orientation dans le réseau médico-social extérieur, chez les médecins praticiens, n'est pas délétère. L'évolution de ces patients diffère peu à 3 ans de celle des patients accueillis et maintenus dans la structure institutionnelle. Les processus de soins sont cependant différents d'un setting à l'autre et les épisodes thérapeutiques nombreux mais peu de patients sont « perdus de vue ». La définition de séquences, modalités et niveaux de soins en fonction des profils présentés par les patients toxicodépendants devrait permettre l'optimisation de la fonctionnalité du réseau médico-social en place.

Intégrer clinique et recherche: le modèle de la clarification selon R. Sachse

Cet article présente une introduction au modèle de la clarification selon Rainer Sachse. Ce modèle s'inspire avant tout des courants psychothérapeutiques centrés sur l'émotion et comprend un certain nombre de notions et de techniques nouvelles et spécifiques. Ainsi, les niveaux de conceptualisation du patient en séance sont présentés et la notion de clarification (Klärung) ou d'explicitation des schémas affectifs discutée. Pour certains patients, notamment avec un trouble de la personnalité, le travail d'explicitation du contenu affectif doit être précédé par un travail sur le niveau relationnel, ce qui est conceptualisé par le modèle de la double régulation de l'action. Ce modèle est brièvement présenté, discuté en lien avec les concepts de la clarification et des implications cliniques abordées. Finalement, nous désirons apporter des éléments de validation empirique du modèle de la clarification selon R. Sachse ; des implications pour la formation des psychothérapeutes-experts sont proposées. This article presents an introduction to the clarification model according to Rainer Sachse. This model is mainly based on emotion-focused psychotherapy approaches and comprises new notions and specific techniques. Thus, we present the conceptualization levels of a patient in session, as well as the notion of clarification (Klärung) of affective schemas. For certain patients, in particular with Personality Disorders, relationship work needs to precede clarification work on affective contents. These dynamics are conceptualized in the dual action regulation model, which is briefly presented and discussed with regard to the notion of clarification ; clinical implications are added. Finally, we would like to present empirical validation studies of the clarification model by R. Sachse and implications for the training of psychotherapists as experts.

A la croisée des modèles du fédéralisme fiscal et coopératif : les résultats des réformes de répartition des tâches cantons-communes en Suisse

Les réformes de répartition des tâches entre cantons et communes appartiennent aux grandes réformes de politique locale en Suisse, c'est pourquoi elles font l'objet d'une thèse réalisée dans le cadre du programme de recherche ProDoc du Fonds national suisse sur la gouvernance locale (2009-2012). Lancées de manière périodique depuis les années 1970, ces réformes sont organisées pour clarifier le système d'allocation des tâches qui se modifie au coup par coup, avec l'évolution des politiques publiques. Ce thème actuel a été jusqu'à ce jour mis à l'écart des recherches en Suisse. Cette thèse comble cette lacune. Elle analyse sous quatre aspects (les références théoriques des réformes, leur processus de mise en oeuvre, leurs résultats, et leurs effets sur le système fédéraliste) douze grandes réformes canton-communes effectuées entre 1994-2007. Elle s'interroge notamment sur les mouvements de centralisation/décentralisation et de désenchevêtrement des tâches, en se référant à la littérature classique sur le fédéralisme et à deux modèles politico-économiques: le fédéralisme fiscal et le fédéralisme coopératif. Au niveau empirique, l'analyse se fonde sur une analyse documentaire des réformes Confédération - cantons, cantons- communes, sur un inventaire de compétences décisionnelles, financières et de mise en oeuvre transférées au cours de douze réformes cantonales, sur une enquête nationale menée auprès des secrétaires communaux en Suisse ainsi que sur des entretiens conduits auprès de responsables cantonaux chargés des affaires communales. L'étude met en évidence des similitudes entre les réformes conduites entre la Confédération et les cantons et les cantons et les communes notamment en ce qui concerne le cadre de référence soit : une répartition des tâches qui privilégie des tâches exclusives (self-rules) si possible décentralisées. Dans cet esprit, c'est pour l'ensemble des réformes que le principe du décideur payeur a été utilisé de sorte à supprimer les enchevêtrements et à assurer une coïncidence entre responsabilités décisionnelles et financières. Ceci a permis pour les douze réformes étudiées d'atteindre un important désenchevêtrement, en particulier au niveau financier. Sur ce plan, les réformes sont un succès. Ce désenchevêtrement s'accompagne d'une tendance à la centralisation des compétences principalement financières et de mise en oeuvre. Les domaines concernés relèvent particulièrement des politiques publiques fédérales mises en oeuvre par les cantons. Le cadre légal fédéral exerce donc une influence prépondérante sur la répartition des tâches canton-communes. Pour les tâches de compétences principalement cantonales, le mouvement vers la centralisation s'explique par plusieurs facteurs que l'analyse met en évidence. Parmi eux, le principal est le facteur culturel. Ainsi les cantons romands et les cantons plutôt à gauche optent plutôt pour des tâches centralisées et conjointes, alors que les cantons alémaniques préfèrent des arrangements décentralisés et des tâches menées exclusivement par un niveau. Outre une culture politique qui favorise la décentralisation, les réformes de Nouvelle gestion publique auxquels ont recouru plus fréquemment les cantons alémaniques expliquent la recherche d'un plus fort désenchevêtrement. La capacité administrative des communes (mesurée par la taille des communes) influence également la direction des transferts. Dans les douze réformes, on observe que lorsqu'un canton est formé de grandes communes, celles-ci obtiennent plus de compétences parce qu'elles ont la capacité de les assumer. Ceci est particulièrement vrai pour les communes de plus de 20'000 habitants qui bénéficient de délégation de compétences spécifiques, ce qui confirme l'existence d'un fédéralisme asymétrique. Ces points sont confirmés pas la perception des acteurs. De manière générale, les réformes n'ont pas bouleversé l'allocation des compétences décisionnelles canton-communes dans les douze cantons étudiés, sauf dans quelques cantons de Suisse centrale et orientale et à Bâle-Ville, où les réformes ont permis de décentraliser et de désenchevêtrer davantage de compétences, cette tendance est corroborée dans ces cantons par une augmentation de la perception de l'autonomie communale. Les réformes ne sont finalement pas parvenues à instaurer un changement de paradigme dans le système d'allocation des tâches canton-communes où les communes auraient vu leurs compétences renforcées.

Volochinov en contexte : essai d'épistémologie historique

Valentin N. Volochinov (1895-1936), un des amis de Mikhaïl Bakhtine, a longtemps été considéré par certains chercheurs du domaine des études bakhtiniennes comme le prête-nom de ce dernier ; les oeuvres de Volochinov et de Bakhtine ont souvent été reçues comme émanant d'un seul et même projet scientifique. Ce livre donne de Volochinov une image radicalement nouvelle. D'une part, on montre en quoi il est un auteur totalement indépendant de Bakhtine. D'autre part, on analyse les sources de ses textes - livres et articles - en les replaçant dans le contexte, peu connu du public francophone, de la vie intellectuelle russe d'avant et après la Révolution d'Octobre. Sont étudiés le type de sociologie et de critique marxiste de l'idéologie qui s'est diffusé en Russie avec Lénine, Plékhanov, Bogdanov et Boukharine, la réception du Cours de linguistique générale de Saussure et de la psychanalyse de Freud, les apports de la psychologie expérimentale et des travaux de De Roberty et de Sorokine en sciences humaines, que l'on retrouve à l'origine des premières théories de l'interaction verbale et de la parole dans la vie quotidienne. On rend ainsi à Volochinov, outre l'originalité et la cohérence de sa pensée, l'énergie roborative de son engagement scientifique, qui culminera en 1929 avec Marxisme et philosophie du langage

Nietzsche et Dionysos essai généalogique de la pensée philosophico-esthétique de Nietzsche

Résumé Avant même son premier écrit, le philologue Nietzsche parle de sa philosophie en termes de « platonisme inversé ». Il se présente par là aux antipodes de Platon et de la pensée initiée par ce dernier. Platon lui-même, Nietzsche le lit comme accomplissement d'une longue tradition inspirée par les Muses - en ce sens "musicale", artistique - à dire la phetsis ou vie tragique (qui sont chez lui le même). Selon elle, la vie réside dans le double mouvement d'éclosion productrice à partir des profondeurs cachées et de retour destructeur dans les ressources de celles-ci. Nietzsche y voit l'oeuvre de Dionysos : l'abyssal et surabondant dieu artiste du jeu de la vie et de la mort. Or ne pouvant souffrir cette vie dionysiaque, Platon en serait venu à en imaginer une autre, dénuée d'ombre et de destruction, où tout apparaît en son éclosion suprême : le monde métaphysique, intelligible, des idées morales qui, depuis, guide tout homme occidental qui se respecte. Dionysos est banni de la pensée, contraint de se réfugier dans les profondeurs de la mer. Quelques deux millénaires plus tard, la figure divine ré-émerge chez certains prédécesseurs de Nietzsche, puis se montre au grand jour dans La naissance de la tragédie (1871), le premier livre du philologue-philosophe. Dionysos y apparaît dans une double opposition : ambiguë face à Apollon, le représentant de la belle apparence venant voiler le sombre fond dionysiaque ; et radicale face à Socrate (le maître de Platon) qui, en Apollon outré, initie le tournant philosophico-scientifique et moral hostile à la vie tragique. Puis Dionysos redisparaît durant plus de douze ans de la surface de l'oeuvre de Nietzsche. Or s'il se retire, c'est pour se nettoyer de ses ambiguïtés initiales (liées au dualisme métaphysique) et poursuivre sa lutte contre Socrate à partir des profondeurs, le visage masqué. Lorsque, dès 1883, il fait retour pour devenir la figure centrale des derniers écrits, il se trouve alors confronté à un nouvel adversaire, plus coriace et plus dangereux encore que Socrate : le Crucifié, représentation populaire et absolutisée des idées socratiques. Inspiré, poussé, porté et tourmenté par son dieu, Nietzsche fait dès lors littéralement équipe avec Dionysos pour promouvoir la libération de la vie phusico-tragique en train d'étouffer dans les filets socratico-chrétiens. Cette libération se joue notamment dans la figure d'Ariane : dans les Dithyrambes de Dionysos (1890) - le dernier texte (poétique) de Nietzsche -, elle incarne si bien la phetsis dionysiaque qu'elle provoque in fine l'épiphanie du dieu tragique, amoureux et jubilant de s'y reconnaître comme dans un miroir.

Dépression, suicide assisté et vieillissement: cas clinique et commentaires = Depression, assisted suicide and ageing: case report and comments

L'hôpital de jour de psychiatrie de l'âge avancé du centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), en Suisse, prend en charge ambulatoirement les personnes âgées souffrant de troubles psychiatriques. Cet article relate la première expérience de notre équipe d'une patiente qui est décédée à domicile via l'assistance au suicide alors qu'elle était suivie dans notre service pour un épisode dépressif sévère, de probables troubles cognitifs et un trouble de la personnalité émotionnellement labile de type borderline. Cette pratique d'assistance au suicide, autorisée par la loi suisse sous certaines conditions, est reprécisée et quelques directives médicoéthiques professionnelles sont présentées, avec un accent sur la capacité de discernement. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. The old age psychiatric daycare hospital of the Vaud University Hospital (CHUV), in Switzerland, follows up on elderly ambulatory patients with psychiatric disease. This article relates our team's first time experience with a patient who, while she was being treated in our unit for severe depression, cognitive symptoms and a borderline personality disorder, died at home via a suicide organization. Assisted suicide, allowed by the Swiss law, is also discussed in this article and, in addition, a few professional medico-ethics directives, with an emphasis on decision-making capacity are presented. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Comment améliorer la reproductibilité de lecture des VFA en dépistage clinique? la cohorte OsteoLaus.

Introduction. - Les fractures ostéoporotiques entrainent une morbi-mortalité et des coûts économiques et humains grandissants. Des campagnes de dépistage se mettent en place associant questionnaire et DXA afin d'évaluer le risque fracturaire individuel et populationnel. La découverte fortuite d'une fracture vertébrale (VF), rendue possible par la réalisation d'une morphométrie vertébrale de profil (VFA par DXA) de D4 à L4, peut changer le diagnostic et le pronostic. Néanmoins sa reproductibilité de lecture est peu élevée, surtout sur le rachis dorsal et les fractures de grade 1 [1]. L'IOF/ISCD a proposé un guide pour en améliorer la lecture. Nous avons mesuré la reproductibilité de lecture des VFA avant et après application de ce guide sur une cohorte Suisse de dépistage de l'ostéoporose. Patients et méthodes. - 360 VFA (Hologic Delphi) issus aléatoirement de la cohorte OstéoLaus (femmes > 50 ans) ont été lus par 2 lecteurs indépendants avant et après application du guide de lecture. Il comporte des règles de condition de lecture (luminosité, contraste sur l'écran) et des étapes de lecture systématisées. La reproductibilité a été évaluée par le test de kappa sur : la lisibilité de chaque vertèbre, l'existence ou non d'une VF, son grade (1, 2 ou 3 selon Genant). Nous avons utilisé le Kappa de Cohen avec une technique de bootstrap pour les comparaisons avant/après sur des données corrélées. Résultats. - L'accord entre les lecteurs est élevé et s'améliore après application du guide de lecture (tableau). Le kappa de Cohen est modéré à bon selon Landis et Koch (0,4-0,7). La reproductibilité sur les grades est améliorée en regroupant les grades 0/1 et 2/3, mais pas par le guide de lecture. Conclusion. - L'utilisation du guide de lecture des VFA IOF/ISCD améliore la reproductibilité sur la lisibilité des vertèbres, la détection des VF, mais pas la classification du grade selon Genant. Ceci est principalement expliqué par le fait que le kappa de Cohen donne beaucoup d'importance à la distribution des données, qui devient asymétrique lorsque l'événement est rare. Le kappa uniforme [2] serait mieux adapté dans cette situation. Une réanalyse est en cours.

Qu'en est-il des aspects addictifs dans la réalité clinique des troubles alimentaires atypiques?

Cette étude se penche sur le parcours de 24jeunes filles présentant des troubles alimentairesatypiques, suivies dans le cadre d'ungroupe thérapeutique.Les troubles des conduites alimentairesatypiques (TCAA) représentent une catégoriediagnostique émergente, relativement peudécrite. Ils regroupent des tableauxcliniques ne satisfaisant pas entièrementaux critères des troubles alimentairestypiques anorexie et boulimie. Les TCAAreprésentent la majorité des demandes deconsultations pour troubles alimentaires,concernent une grande proportion de lapopulation non-consultante et constituentun enjeu de santé publique prioritaire.Les résultats cliniques de cette étude décriventdes troubles importants, induisant une souffranceintense, et non des troubles résiduels.Le passage d'une catégorie de trouble à uneautre se voit confirmé, ainsi que l'existencede formes stables, les troubles atypiquespouvant représenter des moments dans leparcours de la maladie tout comme destroubles durables.En terme de classification, il est proposé deparler d'anorexie atypique, de type restrictifou avec crises, de boulimie atypique, purgativeou non, et d'hyperphagie boulimique.L'utilité du groupe thérapeutique ressortclairement.Cette prise en charge thérapeutique convientdavantage à des patientes présentant untrouble alimentaire sur le versant boulimiqueque sur le versant restrictif sans pertede contrôle.Repérer et prendre en charge ces troublesalimentaires atypiques qui demeurentsouvent banalisés s'avère une priorité.Les aspects ayant trait à l'addiction serontplus particulièrement abordés dans le cadrede cette communication

Une méta-analyse GWA de la glycémie après 2h d'HGPO révèle que GIPR est associé avec la sécrétion de l'insuline en réponse au glucose et que l'ADCY5 est un nouveau gène de suseptibilité au diabète de type 2. [A meta-analysis of GWA blood glucose after 2 h of OGTT revealed that GIPR is associated with the secretion of insulin based on glucose and ADCY5 is a new susceptibility gene for type 2 diabetes.]

Introduction: Les études GVvA (Genome-wide association ,-studies) ont identifié et confirmé plus de 20 gènes de susceptibilité au DT2 et ont contribué à mieux comprendre sa physiopathologie. L'hyperglycémie à jeun (GJ), et 2 heures après une HGPO (G2h) sont les deux mesures cliniques du diagnostic du DT2. Nous avons identifié récemment la G6P du pancréas (G6PC2) comme déterminant de la variabilité physiologique de la GJ puis Ie récepteur à la mélatonine (MTNRIB) qui de plus lie la régulation du rythme circadien au DT2. Dans ce travail nous avons étudié la génétique de la G2h à l'aide de l'approche GWA. Résultats: Nous avons réalisé une méta-analyse GWA dans le cadre de MAGIC (Meta-Analysis of Glucose and Insulin related traits Consortium) qui a inclus 9 études GWA (N=15'234). La réplication de 29 loci (N=6958-30 121, P < 10-5 ) a confirmé 5 nouveaux loci; 2 étant connus comme associés avec Ie DT2 (TCF7L2, P = 1,6 X 10-10 ) et la GJ (GCKR, p = 5,6 X 10-10 ); alors que GIPR (p= 5,2 X 10-12), VSP13C (p= 3,9 X 10-8) et ADCY5 (p = 1,11 X 10-15 ) sont inédits. GIPR code Ie récepteur au GIP (gastric inhibitory polypeptide) qui est sécrété par les ceIlules intestinales pour stimuler la sécrétion de l'insuline en réponse au glucose (l'effet incrétine). Les porteurs du variant GIPR qui augmente la G2h ont également un indice insulinogénique plus bas, (p= 1,0 X 10-17) mais ils ne présentent aucune modification de leur glycémie suite à une hyperglycémie provoquée par voie veineuse (p= 0,21). Ces résultats soutiennent un effet incrétine du locus GIPR qui expliquerait ~9,6 % de la variance total de ce trait. La biologie de ADCY5 et VPS13C et son lien avec l'homéostasie du glucose restent à élucider. GIPR n'est pas associé avec le risque de DT2 indiquant qu'il influence la variabilité physiologique de la G2h alors que le locus ADCY5 est associé avec le DT2 (OR = 1,11, P = 1,5 X 10-15). Conclusion: Notre étude démontre que l'étude de la G2h est une approche efficace d'une part pour la compréhension de la base génétique de la physiologie de ce trait clinique important et d'autre part pour identifier de nouveaux gènes de susceptibilité au DT2.

Variability of voriconazole plasma levels measured by new high-performance liquid chromatography and bioassay methods, [and] Voriconazole therapeutic drug monitoring in patients with invasive mycoses improves efficacy and safety outcomes

Rapport de synthèse1. Partie de laboratoireCette première étude décrit le développement et la validation, selon les standards internationaux, de deux techniques de mesure des concentrations sanguines de voriconazole, un nouvel agent antifongique à large spectre: 1) la chromatographic en phase liquide à haute pression et 2) le bio-essai utilisant une souche mutante de Candida hypersensible au voriconazole. Ce travail a aussi permis de mettre en évidence une importante et imprévisible variabilité inter- et intra-individuelle des concentrations sanguines de voriconazole malgré l'utilisation des doses recommandées par le fabriquant. Ce travail a été publié dans un journal avec "peer-review": "Variability of voriconazole plasma levels measured by new high- performance liquid chromatography and bioassay methods" by A. Pascual, V. Nieth, T. Calandra, J. Bille, S. Bolay, L.A. Decosterd, T. Buclin, P.A. Majcherczyk, D. Sanglard, 0. Marchetti. Antimicrobial Agents Chemotherapy, 2007; 51:137-432. Partie CliniqueCette deuxième étude a évalué de façon prospective l'impact clinique des concentrations sanguines de voriconazole sur l'efficacité et sécurité thérapeutique chez des patients atteints d'infections fongiques. Des concentrations sanguines élevées étaient significativement associés à la survenue d'une toxicité neurologique (encéphalopathie avec confusion, hallucinations et myoclonies) et des concentrations sanguines basses à une réponse insuffisante au traitement antifongique (persistance ou progression des signes cliniques et radiologiques de l'infection). Dans la majorité des cas, un ajustement de la dose de voriconazole, sur la base des concentrations mesurées, a abouti à une récupération neurologique complète ou à une résolution de l'infection, respectivement. Ce travail a été publié dans un journal avec "peer-review": " Voriconazole Therapeutic Drug Monitoring in Patients with Invasive Mycoses Improves Efficacy and Safety Outcomes" by A. Pascual, T. Calandra, S. Bolay, T. Buclin, J. Bille, and O. Marchetti. Clinical Infectious Diseases, 2008 January 15; 46(2): 201-11.Ces deux études, financées de façon conjointe par un "grant" international de la Société suisse d'infectiologie et la Société internationale de maladies infectieuses et par la Fondation pour le progrès en microbiologie médicale et maladies infectieuses (FAMMID, Lausanne), ont été réalisées au sein du Service des Maladies Infectieuses, Département de Médecine, au CHUV, en étroite collaboration avec la Division de Pharmacologie Clinique, Département de Médecine, au CHUV et l'Institut de Microbiologie du CHUV et de l'Université de Lausanne.