Le compas & le bistouri. Architecture de la médecine et du tourisme curatif : l'exemple vaudois (1760-1940)

Les établissements médicaux vaudois construits entre 1760 et 1940 sont des témoins privilégiés de l'émergence de l'architecture rationnelle ainsi que de phénomènes historiques et sociaux tels que la médicalisation de la société et du territoire, l'essor du tourisme médical, le transfert des modèles et des technologies. L'étude des hôpitaux, des sanatoriums, des cliniques et des établissements de bains montre comment l'invention d'une « architecture à soigner » est le fait conjoint du médecin et de l'architecte, tous deux cherchant à faire de ces établissements des faire-valoir de leur pratique ainsi que des monuments à la gloire de la santé publique ou de la philanthropie.

Androgen dependence of hirsutism, acne, and alopecia in women : retrospective analysis or 228 patients investigated for hyperandrogenism

RAPPORT DE SYNTHESE : L'hirsutisme, l'acné et l'alopécie chez la femme sont souvent associés à des troubles menstruels et à une production excessive d'androgènes, raison pour laquelle ces symptômes cutanés font l'objet d'évaluation endocrinienne. L'hyperandrogénie affecte 5 à 10 % des femmes en âge de reproduction et constitue un motif fréquent de consultation. Récemment, les sociétés d'endocrinologie ont émis des recommandations sur l'investigation et le traitement de l'hyperandrogénie. Longtemps confrontés à la demande de patientes souffrant d'hirsutisme, d'acné ou d'alopécie, nous avons décidé d'effectuer une approche diagnostique et thérapeutique comportant des dosages hormonaux et un traitement antiandrogénique. Un grand nombre de patientes a été ainsi étudié au fil des années. Les paramètres mesurés incluaient la testostérone plasmatique totale, l'androstènedione, le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), la sex hormone-binding globulin (SHBG) et la testostérone salivaire. Cette dernière est considérée comme un bon reflet de la testostérone libre plasmatique, indépendamment des protéines de liaison. L'analyse rétrospective des dossiers nous a permis de comparer nos données avec celles de la littérature. Des 318 dossiers de patientes ayant consulté notre Service pour hirsutisme, acné ou alopécie pendant 6 ans, 228 ont pu être retenus pour une évaluation adéquate. Chez les patientes présentant ces symptômes de façon isolée, les taux d'androgènes et la prévalence de l'oligo-aménorhée étaient plus élevés en cas d'hirsutisme qu'en cas d'alopécie, avec des valeurs intermédiaires en cas d'acné. Aucun des androgènes mesurés ne permettait, à lui seul, d'identifier tous les cas d'hyperandrogénie, mais la testostérone salivaire a montré la meilleure corrélation positive avec l'hirsutisme, alors que la testostérone plasmatique totale montrait la moins bonne corrélation, et l'androstènedione, le DHEAS et la SHBG des corrélations intermédiaires (corrélation négative pour la SHBG). De plus, au cours du traitement antiandrogénique, la testostérone salivaire a montré l'abaissement proportionnel le plus marqué de tous les androgénes mesurés. Comparées aux patientes originaires d'Europe centrale, les patientes originaires d'Europe du sud consultaient avec des degrés d'hirsutisme supérieurs, mais aucune différence n'a été observée dans les corrélations entre l'hirsutisme et les taux hormonaux de ces deux groupes. En l'absence d'un nombre suffisant d'échographies ovariennes, .la prévalence du syndrome des ovaires polykystiques a été probablement sous-estimée (63 patientes, 27.6 % des cas), au bénéfice du diagnostic d'hyperandrogénie avec euménorrhée (101, 44.3 %); les autres diagnostics étaient: androgénes normaux (51, 22.4%), SHBG basse isolée (7, 3.1%), hyperplasie surrénalienne congénitale non-classique (4, 1.8%), et tumeur ovarienne (2, 0.9%). Nous avons comparé les divers traitements médicaux de l'hirsutisme publiés au cours des 25 dernières années, quant à leur efficacité et leur coût. La sensibilisation à l'insuline avec metformin est moins efficace, mais aussi moins chère. L'anti-androgène flutamide et l'inhibiteur de la 5-α reductase finastéride figurent parmi les traitements les plus performants, mais ils sont aussi les plus chers. Le traitement anti-androgénique et de suppression hormonale avec acétate de cyprotérone et éthinyloestradiol, utilisé dans cette étude, est également parmi les plus efficaces, tout en étant nettement moins cher. Cette étude est la première comparant directement les taux d'androgènes et la prévalence de l'oligoaménorrhée dans les 3 symptômes cutanés d'hyperandrogénie, hirsutisme, acné et alopécie, et elle démontre leur différente dépendance aux androgènes. La salive apparait comme un milieu de choix pour identifier ces patientes et la recommandation actuelle de doser la testostérone plasmatique totale en premier, pour distinguer l'hyperandrogénie de l'hirsutisme idiopathique, nous paraît inadéquate. Nous proposons, au contraire, d'abandonner ce dosage au profit de celui de la testostérone salivaire. Par ailleurs, notre étude infirme l'hypothèse d'une sensibilité cutanée accrue aux androgènes chez les femmes originaires du sud de l'Europe. Finalement, elle est la seule à comparer les effets cliniques, les changements biologiques et le coût annuel des traitements publiés de l'hirsutisme.

Exposition aéroportée aux endotoxines : caractérisation de la réponse inflammatoire et influence des facteurs génétiques

L'exposition aux endotoxines, notamment par voie intraveineuse, peut provoquer un syndrome de détresse respiratoire aigu, en raison des fortes réactions inflammatoires qu'elles initient. Paradoxalement, il a aussi été montré que l'exposition aux endotoxines pouvait avoir un rôle bénéfique sur les maladies de type allergique avec prédisposition génétique (atopie), notamment lorsque l'exposition a eu lieu pendant l'enfance. Les travailleurs du monde agricole peuvent être exposés à de très fortes quantités inhalables d'endotoxines, 100 à 10 000 fois plus que les quantités observées dans des habitations. Les études épidémiologiques ont montré que les travailleurs agricoles exposés avaient un risque élevé de développer des maladies respiratoires. Cependant, beaucoup de ces travailleurs ne présentent pas de réduction de leurs capacités respiratoires, ce qui suggère l'existence d'une grande variabilité de sensibilité entre les individus. Le rôle des facteurs génétiques dans l'apparition ou non de certains symptômes suite à une exposition aux endotoxines est mal connu, en milieu professionnel. C'est cette problématique qui est abordée dans le premier article proposé. Le second article concerne la caractérisation de la réponse inflammatoire aux particules aéroportées chez les travailleurs de stations d'épuration des eaux usées (STEP). Dans cet article, les auteurs ont utilisé une méthode relativement nouvelle pour mesurer les effets (l'activité) des endotoxines, entre autres, sur les personnes exposées. Cette nouvelle façon de caractériser l'exposition aux endotoxines, par le biais de la réponse physiologique est prometteuse. Auparavant, la grande majorité des études faites sur les liens entre l'exposition aux poussières organiques et/ou endotoxines et les symptômes médicaux utilisaient la métrologie aérienne pour estimer le risque pour la santé. Lorsque l'on sait que la réponse à ce type d'exposition dépend beaucoup de la susceptibilité individuelle des personnes (voir premier article discuté), l'utilisation d'une méthode qui permet d'estimer directement les effets de la nuisance sur les personnes semble être beaucoup plus pertinente même si sa mise en oeuvre est plus délicate à réaliser que la métrologie classique. [Auteurs]

Guerre de Troie, guerres des cultures et guerres du Golfe : les usages de "l'Illiade" dans la culture écrite américaine contemporaine

Depuis 1990 et la fin de la Guerre Froide, les Etats-Unis d'Amérique sont devenus la première puissance mondiale, animée par l'idéal de défendre les valeurs occidentale et de répandre la démocratie dans le monde. Or, entre des racines identitaires gréco-romaines empruntées à l'Europe, et les guerres menées au Moyen-Orient contre différents ennemis, la « mission » de l'Amérique suscite critiques et interrogations, et le conflit est autant culturel que militaire. L'Iliade d'Homère au contenu guerrier, érigée par la tradition littéraire en oeuvre fondatrice de l'Occident, offre aux penseurs américains de tous horizons un outil de réflexion propre à éclairer ce présent si inconfortable. A travers l'étude d'un corpus tripartite inédit, ce travail se propose de questionner le rôle d'une oeuvre symbolique de l'Antiquité grecque dans le monde d'aujourd'hui, et débouche sur une réflexion plus large touchant au sens contemporain des études classiques et à la transmission du savoir au sein de la culture populaire. Dans un premier temps, elle examine des ouvrages ou articles à vocation scientifique, mais publiés pour la plupart hors du cadre académique, qui théorisent et expriment les enjeux des guerres des cultures américaines (« culture wars ») divisant conservateurs et libéraux sur la mission véritable d'une éducation libérale. Ces ouvrages se servent également de l'Iliade comme d'un miroir où se reflète les conflits modernes, afin d'atténuer le trouble contemporain en juxtaposant passé et présent. Dans un deuxième temps sont abordés les médias journalistiques et informatiques, à l'aide des résultats obtenus lors de recherches poussées, effectuées dans les archives informatiques des journaux publiés dans les capitales et villes majeures des cinquante Etats américains. De fascinantes comparaisons entre la guerre de Troie et la guerre en Irak y sont notamment construites. Le discours sur l'actualité se développe par le recours à l'Antiquité, et en tire de nombreuses « leçons » destinées au gouvernement américain et à tous les meneurs de guerres. Et dans un troisième temps, deux romans de science-fiction, Ilium (2003) et sa suite Olympos (2005), de Dan Simmons, fournissent un fascinant complément littéraire au reste du corpus. Imprégnés par les culture wars, ils transposent l'Iliade dans un lointain futur et expriment sous une forme nouvelle toutes les interrogations brûlantes qui, aujourd'hui particulièrement, animent une Amérique troublée tant par ses guerres que par la remise en question de son identité occidentale. Par cette réunion de trois domaines dissemblables, ce travail pose aussi de nombreuses questions épistémologiques sur la circulation de l'information, la transformation des savoirs, le flou des frontières entre les genres, la révolution que représente Internet, et la fragmentation progressive de la bulle académique. Il propose également de nombreuses perspectives d'ouverture permettant de poursuivre cette recherche. Car la réception contemporaine de l'Iliade - et de l'Antiquité en général - est un domaine riche et dynamique, qui présente l'avantage - ou l'inconvénient, c'est selon - d'être toujours d'actualité. L'inconfort du présent ne devrait pas empêcher son étude, car les résultats sont extrêmement révélateurs de la véritable relation qu'entretiennent les hommes d'aujourd'hui - et non plus seulement les savants - avec leur passé.

PILULE ORALE OESTRO-PROGESTATIVE

« Un jour viendra où le principal avantage d'apprendre la médecine sera de se protéger contre les médecins ». Cette phrase de Jacques Ferron illustre bien le sentiment que certain-e-s patient-e-s cultivent à l'égard du corps médical, une confiance en les connaissances fournies par la science, mais une méfiance envers ceux chargés de les transmettre. La pilule contraceptive en est certainement l'emblème. Ce médicament apparu il y a maintenant 52 ans, fait depuis son apparition l'objet de débats intenses. Débats tant sociaux que médicaux. Aujourd'hui, la contraception orale est devenue la forme de contraception la plus utilisée dans le monde occidental mais malgré sont succès, elle reste toujours au centre des débats. Toutefois le contexte, les préoccupations et même la pilule ont changés. Le contexte actuel pousse les femmes à prendre la pilule, pour diverses raisons, soit personnelles, sociales, médicales ou commerciales. D'un côté elle est présentée comme la contraception « idéale », comme l'outil permettant à une femme d'avoir une vie sexuelle et professionnelle « libérée » avec un rapport risques- bénéfices optimal et de l'autre côté les femmes se posent des questions face à une pilule qui doit être prise quotidiennement et souvent à long terme. Une pilule dont elles entendent régulièrement parler dans les médias comme véhiculant un danger camouflé par un complot pharmaco-médical. Parfois commencée à un jeune âge, lorsque l'on est plus tout à fait enfant et loin d'être femme, ce contraceptif accompagne leurs premières aventures sexuelles et leurs premiers pas dans leur processus de construction en tant que femme. Mais très vite la pilule pose de nombreuses questions. Parce que les copines en parlent, parce que les médias en parlent, parce qu'elles ont l'impression d'avoir prit du poids, d'avoir une baisse de libido, d'être plus triste. Les médecins parlent d'un médicament peu dangereux, avec peu d'effets secondaires, mais elles ne se sentent pas rassurées. Parce que partout on nous dit que la pilule peut être dangereuse. Il y a ce reportage sur cette fille qui a fait un AVC, il y a cette amie qui portera un collant (bas à compression) à vie, il y a cet article qui dit que les poissons changent de sexe à cause des oestrogènes de leur pilule. Il y a ce sentiment que l'on ne leur dit pas tout.

Gestion des rendez-vous au cabinet en pédiatrie libérale

Introduction¦La gestion des rendez-vous (RDV) et des flux des consultations en médecine libérale sont¦primordiaux. Il n'existe actuellement que peu de données à ce sujet et chaque médecin gère ses RDV¦selon sa convenance. Le but de cette étude est de décrire de manière analytique et prospective la¦gestion des RDV chez un groupe de pédiatres généralistes installés en cabinet. Ainsi elle pourrait¦servir de base pour des formations post graduées, des cours sur la pratique libérale de médecine de¦premier recours ou encore lors d'ouvertures de cabinets médicaux.¦Méthode¦Tous les pédiatres généralistes avec activité de premier recours du canton de Neuchâtel ont été¦invités à participer à l'étude. Leurs parcours professionnels ont été recensés. Pour chaque¦consultation, le délai entre l'heure d'appel téléphonique par les parents et celle du RDV obtenu le jour¦même (RDV «du jour», RDVdJ), le temps d'attente au cabinet, sa durée, l'âge, le sexe et la nationalité du patient, les diagnostics et les traitements ont été consignés. Le nombre et la durée des¦consultations téléphoniques par les pédiatres ont été enregistrés. La période d'enquête a porté du¦lundi 7 au vendredi 11 février 2011. Parallèlement, l'activité pédiatrique aux urgences de l'Hôpital¦neuchâtelois (HNE) a été recensée du 7 au 14 février 2011, nuits et week-end inclus.¦Cette étude a été acceptée par la Commission cantonale vaudoise d'éthique de la recherche sur l'être¦humain.¦Résultats¦Sur les 24 pédiatres praticiens avec activité de premier recours installés dans le canton de Neuchâtel,¦18 ont accepté de collaborer. 1645 consultations ont été réalisées dans les cabinets, 271 au sein de¦l'HNE et 500 chez les pédiatres n'ayant pas participé à l'étude. Ainsi 2416 consultations pédiatriques¦ont été effectuées pendant les 7 jours d'analyse dans les principales structures neuchâteloises de¦soins pédiatriques.¦Sur 1645 consultations, 697 étaient des RDVdJ (médiane 42%, extrêmes 26%-57%), 880 (54%, 42%-¦69%) avaient un RDV prévu (RDVP), c'est-à dire fixé avant le jour de la consultation, 61 (4%, 0%-¦16%) étaient des RDV pressants (RDVpress), ce qui signifie que le patient s'était présenté¦directement au cabinet sans RDV préalable. 902/1645 consultations (55%) concerne des enfants de¦moins de 6 ans. Le recours parental à des RDVdJ ne dépendait pas de l'âge du patient. La plupart¦des consultations était due à un syndrome infectieux aigu (42%).¦La couverture par les pédiatres praticiens était très variable (5-14 actifs simultanément par ½¦journée), l'HNE permettant certainement d'assurer les prises en charge pédiatriques en l'absence des¦praticiens.¦Ce travail a montré une grande variabilité des différents paramètres d'activité entre les pédiatres. Il¦donne une image synthétique, quoi que partielle puisque le volet diagnostic et traitement n'ont pas été abordés, des soins pédiatriques ambulatoires dans un canton romand. Il n'a pas permis de définir un style univoque de gestion des RDV.

Substances psychoactives au volant: quelle conduite ? [Psychoactive substances and driving: which approach?]

Les problèmes médicaux concernant la conduite automobile deviennent de plus en plus compliqués et de plus en plus fréquents. Dans la plupart des cantons suisses, chaque médecin peut potentiellement être interpellé en tant que médecin-conseil d'un de ses patients. Le présent article s'intéresse particulièrement aux problèmes de toxicodépendance dans le cadre du contexte législatif actuel et de la complexité croissante des soins. Medical problems involving driving aptitude are more and more common nowadays. Each doctor in Switzerland could be asked to give a certificate of driving aptitude for one of his/her patient. This paper relates to the problem of substance abusers in the current legal context and the growing complexity of care.

Social and medical vulnerability factors of emergency department frequent users in a universal health insurance system

Objectifs - Identifier les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux associés au recours multiple aux consultations des urgences. - Déterminer si les patients à recours multiple sont plus à même de combiner ces facteurs dans un système d'assurance universelle. Méthode Il s'agit d'une étude cas-contrôle rétrospective basée sur l'étude de dossiers médico-administratifs comparant des échantillons randomisés de patients à recours multiple à des patients n'appartenant pas à cette catégorie, au sein des urgences du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne. Les auteurs ont défini les patients à recours multiple comme comptabilisant au moins quatre consultations aux urgences durant les douze mois précédents. Les patients adultes (>18 ans) ayant consulté les urgences entre avril 2008 et mars 2009 (période d'étude) étaient inclus ; ceux quittant les urgences sans décharge médicale étaient exclus. Pour chaque patient, le premier dossier d'urgence informatisé inclus dans la période d'étude était sélectionné pour l'extraction des données. Outre les variables démographiques de base, les variables d'intérêt comprennent des caractéristiques sociales (emploi, type de résidence) et médicales (diagnostic principal aux urgences). Les facteurs sociaux et médicaux significatifs ont été utilisés dans la construction d'un modèle de régression logistique, afin de déterminer les facteurs associés avec le recours multiple aux urgences. De plus, la combinaison des facteurs sociaux et médicaux a été étudiée. Résultats Au total, 359/Γ591 patients à recours multiple et 360/34'263 contrôles ont été sélectionnés. Les patients à recours multiple représentaient moins d'un vingtième de tous les patients des urgences (4.4%), mais engendraient 12.1% de toutes les consultations (5'813/48'117), avec un record de 73 consultations. Aucune différence en termes d'âge ou de genre n'est apparue, mais davantage de patients à recours multiples étaient d'une nationalité autre que suisse ou européenne (n=117 [32.6%] vs n=83 [23.1%], p=0.003). L'analyse multivariée a montré que les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux les plus fortement associés au recours multiple aux urgences étaient : être sous tutelle (Odds ratio [OR] ajusté = 15.8; intervalle de confiance [IC] à 95% = 1.7 à 147.3), habiter plus proche des urgences (OR ajusté = 4.6; IC95% = 2.8 à 7.6), être non assuré (OR ajusté = 2.5; IC95% = 1.1 à 5.8), être sans emploi ou dépendant de l'aide sociale (OR ajusté = 2.1; IC95% = 1.3 à 3.4), le nombre d'hospitalisations psychiatriques (OR ajusté = 4.6; IC95% = 1.5 à 14.1), ainsi que le recours à au moins cinq départements cliniques différents durant une période de douze mois (OR ajusté = 4.5; IC95% = 2.5 à 8.1). Le fait de comptabiliser deux sur quatre facteurs sociaux augmente la vraisemblance du recours multiple aux urgences (OR ajusté = 5.4; IC95% = 2.9 à 9.9) ; des résultats similaires ont été trouvés pour les facteurs médicaux (OR ajusté = 7.9; IC95% = 4.6 à 13.4). La combinaison de facteurs sociaux et médicaux est fortement associée au recours multiple aux urgences, puisque les patients à recours multiple étaient dix fois plus à même d'en comptabiliser trois d'entre eux (sur un total de huit facteurs, IC95% = 5.1 à 19.6). Conclusion Les patients à recours multiple aux urgences représentent une proportion modérée des consultations aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et de la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne. Les facteurs de vulnérabilité sociaux et médicaux sont associés au recours multiple aux urgences. En outre, les patients à recours multiple sont plus à même de combiner les vulnérabilités sociale et médicale que les autres. Des stratégies basées sur le case management pourraient améliorer la prise en charge des patients à recours multiple avec leurs vulnérabilités afin de prévenir les inégalités dans le système de soins ainsi que les coûts relatifs.

Structures et pratiques économiques dans l'oeuvre d'Émile Zola, l'exemple de Germinal

Fer de lance du naturalisme, Émile Zola a construit chacun de ses romans avec un souci remarquable du détail. Germinal (1885), treizième opus des Rougon-Macquart, n'échappe pas à cette règle. La description que Zola réalise des mines de Montsou et de ses habitants se fonde sur un vaste travail préparatoire mené sur le terrain, et à travers de nombreuses lectures, dont certaines de nature économique. Bien que Zola n'ait pas cherché à inscrire son travail dans le champ de l'économie politique, son interprétation des structures et pratiques économiques dans Germinal constitue à la fois le témoignage d'un écrivain singulier sur l'univers minier de la deuxième partie du XIXe siècle, et une source presque historique des réalités d'un monde aujourd'hui disparu. Cette contribution met en évidence la manière dont Zola a transcrit, dans son ouvrage, le fruit de ses modestes recherches économiques sur l'industrie minière. Elle confronte récit zolien et théorie économique dans le champ des ressources naturelles et dans celui des rapports entre crise et activité minière.

Von Wien her, auf Wien hin : Ilse Aichingers "Geographie der eigenen Existenz"

Zusammenfassung In Wien hat Ilse Aichinger (*1921) das Glück der Kindheit erlebt und die Verfolgung durch die Nazis, die ihre jüdischen Verwandten ermordeten. Aichingers Texte zu Wien, die zwischen 1945 und 2005 entstanden sind, suchen in der Topographie der Stadt nach den vergangenen Zeiten und abwesenden Menschen. Sie bilden ein singuläres Erinnerungsprojekt, das einer »Vergangenheitsbewältigung« aus gesicherter Position ein Gedenken entgegengesetzt, das mitsamt seinen Gegenständen im Fluss bliebt. Das Schreiben über Wien bildet einen gewichtigen Strang in einem Werk, das durch Brüche und Lücken gekennzeichnet ist, einen kleinen, immer neu erzählten Stoff und eine immense Spanne an Textformen. In seiner Entwicklung vom Frühwerk, das auf ein emphatisch sich selbst setzendes, existentialistisches Subjekt zentriert ist, zu dem feuilletonistischen Projekt einer »Autobiographie ohne Ich« spiegeln sich 50 Jahre deutscher Literatur- und Kulturgeschichte. Die Einleitung widmet sich der topographischen Poetologie, mit der Ilse Aichinger, Paul Celan, Günter Eich und Ingeborg Bachmann im Diskurs der Standort- und Richtungsbestimmung der Nachkriegsjahre einen eigenen Akzent setzen. Kapitel 1 rekonstruiert am Beispiel der Erzählung Das Plakat (1948) das Raum-, Zeichenund Lektüremodell, das Aichingers hochgradig selbstreferentiellen Texte sowohl abbilden als auch in ihrer Struktur realisieren. Kapitel 2 gewinnt über die Lokalisierung der Schauplätze des Romans Die größere Hoffnung (1948/60) in der Wiener Topographie Aufschluss über die Form des Romans. Der Weg des Romans durch die Stadt integriert die räumlich und zeitlich diskontinuierlichen Kapitel zu einem übergreifenden Ganzen. Kapitel 3 widmet sich den szenischen Dialogen Zu keiner Stunde (1957), die durch ihre Titel in Wien lokalisiert sind. Zeichnet Die größere Hoffnung eine Topographie des Terrors, gehen die Dialoge von Orten der Kunst und des Gedenkens aus und thematisieren die Bedingungen eines Erinnerns, das lebendig bleibt. Kapitel 4 zeichnet nach, wie in den Prosagedichten im Band Kurzschlüsse (1954/2001) und in der autobiographischen Prosa in Kleist, Moos, Fasane (1987) die Gegenwartsebene eines erinnernden Ichs entsteht, die sich zunehmend dynamisiert und mit dem Schreibvorgang verbindet. Kapitel 5 beschäftigt sich mit dem feuilletonistischen Spätwerk, in dem mit dem Kino und dem Café auch die Orte des Erinnerns und Schreibens Teil der Wiener Topographie werden. Film und Verhängnis. Blitzlichter auf ein Leben (2001) ist eine Autobiographie, die auf das Verschwinden der eigenen Person zielt.

Santé mentale et asile : quelle réalité locale ?

Problématique : En Suisse, la situation des requérants d'asile est réglementée depuis 1999 par la Loi sur l'Asile (LAsi) qui leur donnait droit jusqu'en 2008 à une aide sociale, que leur demande soit acceptée, refusée ou que les autorités responsables n'entrent pas en matière. Depuis janvier 2008, tout requérant d'asile ne recevant pas de réponse positive perd cette aide sociale au profit d'une aide dite « d'urgence », impliquant un durcissement des conditions de vie. Depuis lors, un Groupe de Travail « Critères de vulnérabilité » (GT-Vulnérabilité) se charge, sur mandat de l'Etablissement Vaudois d'Accueil des Migrants (EVAM), d'évaluer la situation de certaines personnes percevant l'aide d'urgence sur la base de rapports médicaux et psychiatriques. Il détermine premièrement si la personne doit être considérée comme « vulnérable » pour raison de santé et pose ensuite un préavis médical quant à la possibilité d'amélioration des conditions d'hébergement. Les personnes reconnues comme particulièrement vulnérables sont soumises à un régime différent, impliquant des avantages spécifiés dans l'aide d'urgence. Objectifs : Décrire l'état de santé physique mais surtout mental des personnes percevant l'Aide d'urgence, pour lesquelles une demande a été effectuée auprès de ce groupe et identifier des facteurs associés à cet état de santé. Présenter comment le système de soins organise sa prise en charge et explorer les implications sur la pratique médicale. Méthodologie : Revue exhaustive de la littérature afin de mieux comprendre le contexte social, le cadre légal et les questions éthiques qu'ils impliquent. A partir des dossiers traités par le GT- Vulnérabilité, établissement d'une base de données regroupant des informations d'ordre démographique, médical et anamnestique et analyse descriptive univariée. Résultats: De janvier 2008 à avril 2011, le GT-Vulnérabilité a traité 411 demandes. Parmi les personnes concernées, 52% viennent d'Afrique et sont principalement sans famille. Le GT- Vulnérabilité a pu rendre une décision dans 79% des cas, donnant un préavis en faveur du requérant d'asile pour 82% d'entre eux. On retrouve plus fréquemment une réponse positive lorsqu'il s'agit d'une femme, ou d'une personne avec sa famille. L'étude des dossiers contenant un rapport de généraliste, a montré la présence d'au moins deux diagnostics somatiques chez 42% des personnes, concernant notamment les maladies infectieuses et parasitaires et des atteintes du système nerveux. On retrouve au moins un trouble psychiatrique dans 74% des cas. Il s'agit en particulier de troubles de l'humeur unipolaires et de syndromes de stress post-traumatiques. Les rapports psychiatriques ont également permis d'identifier l'existence de traumatismes chez 81% des personnes, associés surtout à la guerre, à des maltraitance et violences, dans le pays d'origine, mais aussi en Suisse. Conclusion : La situation médicale des requérants d'asile soumis au régime de l'aide d'urgence est préoccupante. Elle met le système de santé et ses divers protagonistes face à des questionnements et des enjeux d'ordre éthique et demande une nécessaire réflexion en termes de santé publique et de politique sanitaire.

Facteurs influençant le retour au travail après transplantation chez 61 patients rénaux ou hépatiques

Le taux de retour au travail après greffe est généralement bas. Or, on sait que le retour au travail après greffe améliore la qualité de vie des transplantés. Le but de notre étude était donc de comprendre les raisons possibles à ce faible taux en montrant les facteurs professionnels, individuels ou médicaux pouvant l'influencer. Parmi les 61 greffés rénaux ou hépatiques suivis au centre de transplantation d'organe (CTO) du CHUV, 39% ont repris le travail après greffe. Trois facteurs étaient significatifs de retour au travail après greffe, à savoir «travail avant greffe», «diplôme» et «âge < 45 ans». Ainsi, il est utile pour la pratique médicale de connaître les facteurs potentiels influençant le retour au travail car cela permet d'évaluer, au stade prégreffe, les chances de retour au travail et si besoin de proposer des mesures spécifiques le favorisant.

Recensement des patients dans les hôpitaux, cliniques, établissements spécialisés et homes valaisans : résultats d'une enquête en 1985

Sur mandat du Conseil d'Etat valaisan, l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive a réalisé une étude sur les patients hospitalisés dans les établissements de soins valaisans en automne 1985. L'objectif de cette étude, organisée sous forme d'un recensement, était principalement d'étudier l'adéquation du lieu d'hospitalisation par rapport à l'état du patient; cette question a été directement posée au médecin traitant. Plusieurs autres renseignements démographiques et médicaux ont été relevés lors de cette enquête. Celle-ci a porté sur 26 établissements fournissant des prestations de soins aigus, chroniques et d'hébergement (lits d'infirmerie des homes); il s'agissait des soins somatiques aussi bien que psychiatriques. Cela représente un total de 2771 lits... [Auteurs]

Analyse économique et comportements à risque

Introduction Le cadre conceptuel de l'analyse économique considère que l'individu prend des décisions en mettant en balance les avantages et les inconvénients que ces décisions présentent pour lui. En s'appuyant sur ses préférences et en intégrant ses contraintes (matérielles, physiques, externes, etc.), il choisit d'effectuer ou non une action, d'adopter ou pas un comportement, de façon à ce que les conséquences de ses choix maximisent sa satisfaction. Le fait qu'un individu adopte un certain comportement révèle donc le caractère positif pour lui des conséquences de ce comportement. C'est le postulat méthodologique de rationalité du consommateur, fondement de toute analyse économique. L'adoption par un individu d'un comportement qui implique un risque pour son bien-être physique ou mental suit le même schéma d'analyse. Il résulte d'un arbitrage inter temporel entre la satisfaction que procure ce comportement et le coût du risque associé. Ce risque se définit par la combinaison de la probabilité d'occurrence de l'événement redouté avec la gravité de ses conséquences. En adoptant un comportement à risque, l'individu révèle donc que ce comportement a pour lui un impact net positif. Certains comportements à risque, comme la consommation de tabac et, plus largement, de psychotropes, engendrent une dépendance à même de brider le libre-arbitre du consommateur. Un individu peut être amené à consommer un produit alors même que sa raison lui dicte de ne pas le faire. Ces comportements ont longtemps été considérés par les économistes comme extérieurs au champ d'analyse de leur discipline, la dépendance paraissant antinomique avec le concept de rationalité du consommateur. Par son modèle de dépendance rationnelle, Gary Stanley Becker prend le contre-pied de cette approche en montrant qu'un comportement de dépendance pouvait parfaitement s'expliquer par la maximisation de la fonction de satisfaction d'un individu rationnel et informé. Il postule que les consommateurs de stupéfiants sont conscients des conséquences futures de leurs décisions présentes, tant du point de vue de leur santé que de celui de la dépendance. Dans ce modèle, la dépendance implique deux effets le renforcement et la tolérance. Le renforcement signifie que plus un bien a été consommé dans le passé, plus l'augmentation de sa consommation courante est valorisée. En d'autres termes, l'utilité marginale de la consommation courante augmente avec la consommation antérieure. La tolérance traduit le fait qu'un individu habitué à la consommation d'un bien tirera d'une consommation donnée une satisfaction inférieure par rapport à un individu qui a peu consommé par le passé. Dans l'exemple du tabagisme, l'effet de renforcement implique qu'un grand fumeur ressent une forte envie de fumer, mais que plus il a fumé dans le passé, plus le plaisir qu'il ressent en fumant une quantité donnée de cigarettes diminue. Le premier effet explique le phénomène de manque et le second explique pourquoi la satisfaction qu'un fumeur retire de sa consommation de cigarettes tend à diminuer avec le temps. Selon Becker, l'individu choisit de devenir dépendant : il sait que sa consommation présente de cigarettes contraint ses choix futurs et il détermine au départ sa consommation sur l'ensemble de sa vie. Cependant, ce modèle n'est pas compatible avec les regrets exprimés par de nombreux fumeurs et les tentatives infructueuses de sevrage souvent concomitantes. Un fumeur qui anticiperait parfaitement le phénomène de dépendance arrêterait de fumer à la date voulue, à sa première tentative. Partant de ce constat, Athanasios Orphanides a construit un modèle dans lequel les fumeurs peuvent se retrouver prisonniers de leur consommation par des anticipations imparfaites du pouvoir addictif du tabac. Leur théorie suppose que les individus ne sont pas tous sujets de la même manière à la dépendance, que chacun a une perception subjective de son risque de dépendance et que cette perception évolue constamment durant la période de consommation du bien addictif. Dans ce contexte, un individu qui maximise des préférences stables, mais qui sous-estime le potentiel addictif d'un produit peut devenir dépendant par accident et regretter ensuite cette dépendance. Le modèle de Becker ou celui d'Orphanides ont des conséquences très différentes sur l'action régulatrice que doit ou non jouer l'État sur le marché d'un bien addictif. Si, comme Becker, on considère que les consommateurs sont rationnels et parfaitement informés des conséquences de leurs actes, l'action du régulateur devrait se limiter à l'internalisation du coût externe que les fumeurs font peser sur la société. Si le fumeur est conscient du risque qu'il prend et que pour lui le plaisir qu'il retire de cette consommation dépasse le déplaisir engendré par ses conséquences, une intervention du régulateur reposerait sur une base paternaliste, l'État posant alors un jugement de valeur sur les préférences des individus. En revanche, si on considère, comme dans la modélisation d'Orphanides, que les fumeurs sous-estiment le phénomène de dépendance lorsqu'ils décident de se mettre à fumer, un marché non régulé conduit à une consommation supérieure à celle qui prévaudrait en information parfaite. Certains fumeurs peuvent ainsi se retrouver accrochés à leur consommation de tabac, sans que cela ait été leur but. Dans cette perspective, l'État est légitimé à intervenir par des politiques de lutte contre le tabagisme, afin de compenser les erreurs d'anticipation des individus. Cette thèse propose d'appliquer les outils de l'analyse économique à des problématiques de santé publique dans le domaine des comportements à risque et en particulier du tabagisme. Elle a pour finalité d'apporter de nouveaux éléments de connaissance permettant d'éclairer certains choix de régulation dans ce domaine. Le premier chapitre est une analyse coût-efficacité des thérapies médicamenteuses de soutien à la désaccoutumance tabagique. Comme nous l'avons vu plus haut, certains fumeurs se trouvent piégés dans leur consommation par le phénomène de dépendance et ont des difficultés à arrêter de fumer. Ces dernières années, plusieurs médicaments de soutien au fumeur en phase de sevrage ont fait leur apparition. Parmi eux, on compte des substituts nicotiniques sous forme de gomme, patch, spray ou inhalateur, mais aussi un antidépresseur ne contenant pas de nicotine. Ces traitements présentent des efficacités et des coûts différents. L'évaluation économique en santé permet de calculer un indicateur unique d'efficience qui synthétise l'efficacité d'un traitement et son coût. Cette méthode permet de comparer différents types de prises en charge médicales d'une même pathologie, mais aussi de comparer des interventions thérapeutiques dans des domaines différents. Nous développons un modèle de Markov pour estimer le gain en année de vie d'une stratégie de prévention du tabagisme. Ce modèle permet de simuler le devenir d'une cohorte de fumeurs en fonction du type de soutien à la désaccoutumance qui leur est proposé. Sur cette base, nous calculons le coût par année de vie gagnée de chaque type d'intervention. Les résultats permettent de classer les cinq types de prise en charge selon leur efficience, mais aussi de les comparer à d'autres interventions de prévention dans des domaines différents. Le deuxième chapitre traite des corrélations entre le niveau de formation des individus et leur consommation de tabac. Sur un plan épidémiologique, on constate que les personnes qui atteignent un niveau de formation plus élevé ont une propension à fumer plus faible que les autres. Peut-on en conclure qu'il existe une relation causale inverse entre formation et tabagisme ? Sous l'angle de la théorie économique, il existe deux principales hypothèses à même d'expliquer cette corrélation. La première hypothèse repose sur le modèle de capital santé développé par Michael Grossman au début des années 1970. Dans ce modèle, l'individu dispose d'un stock de santé qui se déprécie avec le temps. Ce stock peut être augmenté grâce à des dépenses en soins médicaux ou à des investissements en temps consacré à l'amélioration de sa santé. La formation a pour effet d'augmenter l'efficacité des investissements en santé. Dans le cas du tabac, Grossman considère que des individus mieux formés auront une meilleurs information sur les méfaits du tabac sur la santé, ce qui tendra à diminuer leur consommation de tabac. La seconde hypothèse ne considère pas un lien causal entre la formation et la santé, mais repose sur l'existence d'une tierce variable qui influencerait parallèlement, et dans un sens opposé, le niveau de formation et la propension à fumer. Cette tierce variable est le taux de préférence pour le présent. Pour un individu fortement tourné vers le présent, l'investissement en temps de formation a un coût relativement élevé dans la mesure où il doit sacrifier du revenu aujourd'hui pour obtenir un revenu plus élevé demain. Parallèlement, il pondère moins fortement la santé future et a donc une plus forte propension à fumer. Nous développons une méthode économétrique qui permet de séparer l'effet de causalité de l'effet de sélection. Le troisième chapitre traite du rôle des interactions sociales dans les comportements à risque des adolescents. La théorie économique considère que chaque individu définit seul ses choix de consommation en maximisant sa fonction d'utilité. Cela ne signifie pas pour autant qu'il soit insensible aux influences extérieures, notamment au comportement de son entourage. Dans certaines situations et pour certains produits, l'utilité que procure la consommation d'un bien est corrélée avec le nombre de personnes qui consomment ce même bien dans l'entourage. En d'autres termes, la consommation des autres, augmente la valeur que l'on attribue à un bien. Ce mécanisme est souvent appliqué à l'analyse des comportements à risque des adolescents et du rôle que peut y jouer le groupe des pairs. Si cet impact est bien connu du point de vue théorique, il est beaucoup plus difficile de le quantifier sur un plan empirique. Pour identifier cet effet, nous développons une méthodologie économétrique, originale dans ce contexte, qui permet de séparer l'effet individuel de l'effet d'influence des pairs dans l'adoption d'un comportement à risque. Nous appliquons cette méthode aux trois comportements à risque que sont la consommation de tabac, d'alcool et de cannabis chez les adolescents.