Évaluation statistique des résultats des analyses ADN de 2005 à 2011 et recommandations stratégiques au sein de la section d'Identité judiciaire de la Police cantonale vaudoise

Notre étude a eu pour but d'analyser les résultats des analyses ADN effectuées sur les traces relevées sur des scènes de crimes ou sur des objets s'y apparentant. Cette analyse nous a permis d'en identifier les points forts et les points faibles. Les données concernant les résultats ADN des années 2005 à 2008 dans le canton de Vaud ont montré une augmentation significative du nombre de traces envoyées, avec en parallèle un déclin de la qualité des résultats. Suite à cette observation, des solutions ayant pour but de réduire le nombre de ces analyses négatives ont dû être adoptées. Des changements opérationnels ont alors été mis en place dès 2009. Il s'agissait alors, d'une part, d'agir au niveau des traces de contact en tenant compte du type de support sur lequel la trace était prélevée, et, d'autre part, d'agir sur les traces riches (sang, salive, sperme) en mettant en place l'analyse systématique de la nature de la trace à l'aide de tests indicatifs. L'évaluation des conséquences de la mise en place de ces procédures a été possible à l'aide d'une nouvelle analyse statistique. Les résultats montrent qu'un meilleur tri des traces permet une amélioration des résultats.

Étude rétrospective de la qualité de la chirurgie oncologique pédiatrique dans un centre académique suisse

Introduction : Il essentiel pour les patients, mais aussi pour l'utilisation appropriée des ressources médicales et financières, que les centres pédiatriques oncologiques de moindre envergure répondent de manière adéquate aux normes de soins et atteignent des résultats comparables à ceux des grands centres. Étant donné que l'impact économique des soins de santé est devenu un important modulateur des décisions politiques, il est urgent que les institutions abordent le sujet de la qualité en chirurgie pédiatrique oncologique, et fournissent des éléments pour appuyer ou modifier les lignes directrices existantes Patients et méthode : Par cette étude monocentrique rétrospective de 13 ans, nous avons analysé la qualité de la chirurgie pédiatrique de tumeurs abdominales ou thoraciques du Département Médico-Chirurgical du CHUV pratiquée sur 48 enfants. Afin d'y parvenir, nous avons choisi et analysé deux indicateurs de la qualité de ces soins. Le premier est la conformité de la pratique de ce service, avec les directives des protocoles de traitements internationaux. Le second paramètre étudié est la mesure du taux d'événements indésirables liés à la chirurgie du cancer observés dans notre population de patients. Résultats : La conformité avec les protocoles de traitement est très élevée avec un taux de 96%. L'incidence des événements indésirables liés à la chirurgie est de 34 patients sur 48 (66%). Les complications graves sont rares, avec 85% ne nécessitant pas plus qu'un traitement médical simple. Aucune mortalité chirurgicale n'a été identifiée. Conclusion : Nos données suggèrent que la planification méticuleuse de la chirurgie et l'exécution de celle-ci par des chirurgiens dédiés à l'oncologie pédiatrique, ainsi qu'une étroite collaboration avec des oncologues pédiatres sont des conditions essentielles à la qualité des soins apportés à ces patients. Dans ces conditions, même un centre d'oncologie pédiatrique de moindre envergure peut répondre aux normes établies par les grands centres internationaux.

Indicateurs de soins, attentes et préférences des personnes âgées non-institutionnalisées dans le canton de Vaud

Depuis 2004, la cohorte Lc65+, consacrée à l'étude du vieillissement, observe la santé des Lausannois nés entre 1934 et 1943 et produit des données utiles à l'accompagnement de la politique Vieillissement & Santé du canton de Vaud. En automne 2011, un financement de la Fondation Leenaards a permis d'étendre temporairement son échantillon à l'entier de la population âgée du canton, en incluant aussi des personnes vivant à Lausanne nées avant 1934 ainsi que des Vaudois vivant en dehors de la ville de Lausanne et nés avant 1944. Cette extension était destinée à l'étude de la qualité de vie et de ses liens avec la santé. L'observation a ainsi porté sur un large échantillon représentatif de la population âgée vivant à son domicile privé dans le canton de Vaud. Le mandat confié à l'Unité des services de santé de l'IUMSP est venu dans un troisième temps. Il a consisté à réinterroger en 2012 l'ensemble des personnes ayant participé à l'enquête sur la qualité de vie, alors âgées de 68 ans et plus. L'information recueillie est centrée sur leur expérience des soins, leur connaissance du domaine des prestations médico-sociales et leurs attentes. Le présent rapport présente les résultats de cette enquête sur les soins sous la forme d'indicateurs bruts, puis ventilés par région (Ville de Lausanne versus Hors Lausanne), par sexe et enfin par âge. Seules les différences atteignant le seuil de signification statistique de p<.005 sont présentées sous forme de graphiques et commentées. En annexe figure par ailleurs sous forme de tableau l'ensemble des résultats globaux chiffrés ainsi que, pour information, les résultats spécifiques par lieu du domicile, sexe et âge lorsque ces derniers montrent des différences répondant à un critère moins strict (p<.05); cependant, en raison du très grand nombre de comparaisons effectuées, les différences entre sous-groupes exposées dans ce tableau doivent être interprétées avec la prudence d'usage.

Les besoins des personnes vivant avec le VIH/sida en Suisse

[Table des matières] 1. Zusammenfassung. 2. Introduction et contexte de l'étude. 3. Méthode. 4. Besoins des personnes vivant avec le VIH/sida, amis et partenaires. 5. Etudes donnant des indications sur certaines catégories de besoins des personnes séropositives. 5.1.Programme national VIH/sida de 1999 à 2003. 5. 2. Test de dépistage du VIH. 5.3. Prophylaxie post exposition VIH (PEP). 5.4. La sexualité des personnes vivant avec le VIH/sida. 5.5. Discriminations institutionnelles à l'encontre des personnes vivant avec le VIH en Suisse. 5.6. Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique : sixième rapport de synthèse. 5.7. Activité de prévention du sida des médecins de premier recours, le counselling pré-test. 5.8. Comparaison 1989/1997 : est-ce que l'amélioration du traitement médical se répercute aussi sur la perception des patients de leur maladie ? 5.9. Histoires individuelles avec le VIH, bien-être psychophysique, coping, charge psychosociale. 5.10. Etude médico-ethnologique sur la prise en charge et les choix thérapeutiques. 5.11. Qualité des soins d'un service ambulatoire spécialisé dans le suivi des patients infectés par le VIH, le point de vue des patients. 5.12. Prévention de la transmission du VIH dans les prisons suisses : analyse secondaire sur la base de la littérature disponible. 5. 13. Recommandations. 5.14. Formation VIH/sida 1989-1999. 5.15. Etude sur les nouveaux traitements du VIH/sida dans la perspective des patients. 5.16. Projet SESAM. 5.17. Etude : Evaluation du site HivNet. 5.18. Etudes relatives à la paupérisation des personnes vivant avec le VIH. 5.19. Travail, revenu et pauvreté chez les personnes vivant avec le VIH/sida de la "Swiss Cohort Study". 5.20. Séropositivité, sida et les assurances sociales. 5.21. Politiques et pratqieus cantonales en matière de prévention VIH/sida et d'éducation sexuelle à l'école. 5.22. Données épidémiologiques sur le VIH/sida issues du système de surveillance. 5.23. Données descriptives issues de la Swiss HIV Cohort Study. 6. Tableau récapitulatif : conclusions et recommandations.

Plaidoyer pour une valorisation du jugement clinique dans la profession infirmière : les cas des plaies de pression et des chutes

Plusieurs infirmières pratiquant dans les centres d'hébergement se questionnent sur la pertinence d'utiliser systématiquement certaines échelles de mesure. Elles sont d'avis que l'utilisation ou les modalités entourant l'usage de ces échelles augmentent surtout leur charge de travail et ne contribuent pas toujours à l'amélioration de la qualité des soins. Face à cette préoccupation, la communauté de pratique de la Faculté des sciences infirmières de l'Université Laval sur les soins à l'aîné en centre d'hébergement (CP-FSI) a voulu explorer les fondements à la base des recommandations de ces différents instruments de mesure en l'occurrence l'échelle du risque de plaie de pression de Braden et les échelles d'évaluation des risques de chute. Un examen de la littérature scientifique et l'analyse de données empiriques amènent à la conclusion que l'utilisation systématique de ces échelles alourdit en effet la tâche des infirmières. Qui plus est, le jugement clinique infirmier est équivalent ou supérieur à l'utilisation de ces échelles. La CP-FSI conclut à l'importance de modifier les recommandations sur l'usage systématique de ces échelles et de plutôt valoriser le jugement clinique des infirmières.

La planification anticipée du projet thérapeutique (P.A.P.T.) auprès des personnes hébergées en établissement médico-social

Introduction Les interventions proposées pour promouvoir les directives anticipées (D.A.) n'ont que partiellement atteint leurs objectifs malgré les bénéfices anticipés. L'expérience internationale montre que, quand bien même l'institutionnalisation des D.A. est importante, les pratiques n'ont que peu évolué au cours des trois dernières décennies avec un taux de rédaction entre 15 à 30 %, variant modestement selon les publics, contextes et stratégies. Ce constat nécessite un changement de paradigme car la question des D.A. a trop fréquemment été conçue dans la perspective d'une allocation de ressources, avec une sélection de traitements à envisager en fonction de l'état de santé. Le déplacement souhaité implique de mettre en oeuvre une intervention de type Planification Anticipée du Projet Thérapeutique (P.A.P.T), centrée sur les objectifs et finalités des soins, selon les valeurs et priorités singulières à chaque patient. But L'étude pilote a permis dans un premier temps de développer et tester l'effet d'une intervention de P.A.P.T. menée par une infirmière auprès de résidants nouvellement admis en établissement médico-social (EMS) et de leurs proches significatifs. Dans un deuxième temps, la faisabilité et l'acceptabilité de cette intervention infirmière pour cette population spécifique a été évaluée. Méthode Au total 44 dyades (âge résidants M = 85,01 ans et proches M = 57,42) ont été recrutées pour participer entre mai 2011 et mai 2012 avec un suivi sur six mois dès l'admission du résidant. Un devis pré-post à groupe unique a évalué la qualité de la communication avec l'infirmière sur les soins à la fin de la vie (résidant/proche), les préférences et options de soins (résidant/proche) et la perception du fardeau chez le proche à l'entrée dans l'étude (semaine 5) et trois mois après l'intervention (semaine 25 après l'admission). L'intervention de P.A.P.T. sous forme de trois entretiens a été conduite par l'infirmière, durant le premier trimestre (semaines 6 à 13). Elle a pris connaissance de l'histoire de vie, des croyances et valeurs générales du résidant, clarifié les dix priorités jugées les plus importantes à la fin de sa vie sélectionnées et classées à l'aide d'un jeu de cartes ; elle a identifié, chez le proche, les représentations qu'il se faisait des préférences du résidant et discuté les options de soins au sein de la dyade. Après l'intervention, l'existence de traces dans les dossiers sur les priorités et souhaits de soins ainsi que la présence de D.A. rédigées ont été colligées. Des analyses descriptives et bivariées des données ont été effectuées. Résultats Aucune différence significative n'a été retrouvée après l'intervention par rapport à la qualité de la communication avec l'infirmière sur les soins à la fin de la vie chez le résidant (p = 0,32) et la similitude globale dans la dyade vis-à-vis des options de soins (p = 0,50). La concordance (degré d'accord mesuré avec l'indice K) entre résidant et proche par scénario vis-à-vis des options de soins s'est améliorée pour un des cinq scénarios et a diminué pour les quatre autres (p < 0,001). Pour le proche il a été constaté une amélioration de la qualité de la communication avec l'infirmière (p = 0,000) et de la perception du fardeau global (p - 0,007). Des traces de la P.A.P.T. ont été identifiées dans deux tiers des dossiers alors que des D.A. sont signalées pour 11 résidants. L'intervention s'est avérée faisable et a été bien acceptée par les dyades et les infirmières ayant conduit les entretiens. Conclusion L'intervention infirmière de P.A.P.T. en EMS parait efficace surtout auprès du proche. D'autres études interventionnelles à large échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires chez la dyade.

Evolution du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients coronariens de 65 ans

Cette étude rétrospective a eu pour but de comparer la prise en charge des patients coronariens de 65 ans et plus, au sortir d'un séjour à la Clinique de réhabilitation cardiaque de Genolier, et ce conformément aux recommandations publiées successivement par les sociétés européennes et américaines de cardiologie entre 1994 et 1999. La comparaison entre les deux périodes d'observation (1994-1995 et 1999-2000) chez les 342 patients étudiés, a montré une amélioration de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. L'augmentation de la prescription de statines en est l'exemple le plus démonstratif. Cependant, les données recueillies indiquent qu'il existe une sous-utilisation des médicaments cardioprotecteurs chez ces patients à haut risque et qui bénéficieraient, par conséquent, le plus d'une prise en charge optimale des facteurs de risque cardiovasculaire. L'élaboration d'un protocole commun de prise en charge de la maladie coronarienne à disposition du réseau des centres spécialisés devrait permettre d'améliorer la qualité des soins par une comparaison de leur pratique respective.

Étude des sédiments quaternaires, de la molasse et sa tectonique, dans le Grand Lac (Léman) à partir de données sismiques 2D et 3D

RESUME L'Institut de Géophysique de l'Université de Lausanne a développé au cours de ces dernières années un système d'acquisition de sismique réflexion multitrace à haute résolution 2D et 3D. L'objectif de cette thèse était de poursuivre ce développement tout améliorant les connaissances de la géologie sous le lac Léman, en étudiant en particulier la configuration des grands accidents sous-lacustres dans la Molasse (Tertiaire) qui forme l'essentiel du substratum des formations quaternaires. En configuration 2D, notre système permet d'acquérir des profils sismiques avec une distance inter-CDP de 1,25 m. La couverture varie entre 6 et 18 selon le nombre de traces et la distance inter-tir. Le canon à air (15/15 eu. in.), offre une résolution verticale de 1,25 ni et une pénétration maximale de 300 m sous le fond de l'eau. Nous avons acquis au total plus de 400 km de sections 2D dans le Grand Lac et le Haut Lac entre octobre 2000 et juillet 2004. Une campagne de sismique 3D a fourni des données au large d'Evian sur une surface de 442,5 m sur 1450 m, soit 0,64 km2. La navigation ainsi que le positionnement des hydrophones et de la source ont été réalisés avec des GPS différentiels. Nous avons utilisé un traitement sismique conventionnel, sans appliquer d'AGC et en utilisant une migration post-stack. L'interprétation du substratum antéquaternaire est basée sur l'identification des sismofaciès, sur leurs relations avec les unités géologiques adjacentes au lac, ainsi que sur quelques données de forages. Nous obtenons ainsi une carte des unités géologiques dans le Grand Lac. Nous précisons la position du chevauchement subalpin entre la ville de Lausanne, sur la rive nord, et le bassin de Sciez, sur la rive sud. Dans la Molasse de Plateau, nous avons identifié les décrochements de Pontarlier et de St. Cergue ainsi que plusieurs failles non reconnues jusqu'ici. Nous avons cartographié les accidents qui affectent la Molasse subalpine ainsi que le plan de chevauchement du flysch sur la Molasse près de la rive sud du lac. Une nouvelle carte tectonique de la région lémanique a ainsi pu être dressée. L'analyse du substratum ne montre pas de failles suggérant une origine tectonique de la cuvette lémanique. Par contre, nous suggérons que la forme du creusement glaciaire, donc de la forme du lac Léman, a été influencée par la présence de failles dans le substratum antéquaternaire. L'analyse des sédiments quaternaires nous a permis de tracer des cartes des différentes interfaces ou unités qui les composent. La carte du toit du substratum antéquaternaire montre la présence de chenaux d'origine glaciaire dont la profondeur maximale atteint la cote -200 ni. Leur pente est dirigée vers le nord-est, à l'inverse du sens d'écoulement actuel des eaux. Nous expliquons cette observation par l'existence de circulations sous-glaciaires d'eau artésienne. Les sédiments glaciaires dont l'épaisseur maximale atteint 150 ni au centre du lac ont enregistré les différentes récurrences glaciaires. Dans la zone d'Evian, nous mettons en évidence la présence de lentilles de sédiments glaciolacustres perchées sur le flanc de la cuvette lémanique. Nous avons corrélé ces unités avec des données de forage et concluons qu'il s'agit du complexe inférieur de la pile sédimentaire d'Evian. Celui-ci, âgé de plus de 30 000 ans, serait un dépôt de Kame associé à un lac périglaciaire. La sismique réflexion 3D permet de préciser l'orientation de l'alimentation en matériel détritique de l'unité. La finesse des images obtenues nous permet également d'établir quels types d'érosion ont affecté certaines unités. Les sédiments lacustres, dont l'épaisseur maximale imagée atteint plus de 225 m et sans doute 400 ni sous le delta du Rhône, indiquent plusieurs mécanismes de dépôts. A la base, une mégaturbidite, épaisse d'une trentaine de mètres en moyenne, s'étend entre l'embouchure de la Dranse et le delta du Rhône. Au-dessus, la décantation des particules en suspension d'origine biologique et détritique fournit l'essentiel des sédiments. Dans la partie orientale du lac, les apports détritiques du Rhône forment un delta qui prograde vers l'ouest en s'imbriquant avec les sédiments déposés par décantation. La structure superficielle du delta a brutalement évolué, probablement à la suite de l'évènement catastrophique du Tauredunum (563 A.D.). Sa trace probable se marque par la présence d'une surface érosive que nous avons cartographiée. Le delta a ensuite changé de géométrie, avec notamment un déplacement des chenaux sous-lacustres. Sur l'ensemble de nos sections sismiques, nous n'observons aucune faille dans les sédiments quaternaires qui attesterait d'une tectonique postglaciaire du substratum. ABSTRACT During the last few years the institute of Geophysics of the University of Lausanne cleveloped a 2D and 3D high-resolution multichannel seismic reflection acquisition system. The objective of the present work was to carry on this development white improving our knowledge of the geology under Lake Geneva, in particular by studying the configuration of the large accidents affecting the Tertiary Molasse that makes up the basement of most Quaternary deposits. In its 2D configuration, our system makes it possible to acquire seismic profiles with a CDP interval of 1.25 m. The fold varies from 6 to 18 depending on the number of traces and the shooting interval. Our air gun (15/15 cu. in.) provides a vertical resolution of 1.25 m and a maximum penetration depth of approximately 300 m under water bottom. We acquired more than 400 km of 2D sections in the Grand Lac and the Haut Lac between October 2000 and July 2004. A 3D seismic survey off the city of Evian provided data on a surface of 442.5 m x 1450 m (0.64 km2). Ship's navigation as well as hydrophone- and source positioning were carried out with differential GPS. The seismic data were processed following a conventional sequence without .applying AGC and using post-stack migration. The interpretation of the pre-Quaternary substratum is based on sismofacies, on their relationships with terrestrial geological units and on some borehole data. We thus obtained a map of the geological units in the Grand Lac. We defined the location of the subalpine thrust from Lausanne, on the north shore, to the Sciez Basin, on the south shore. Within the Molasse de Plateau, we identified the already know Pontarlier and St Cergue transforms Fault as well as faults. We mapped faults that affect subalpine Molasse as well as the thrust fault plane between alpine flysch and Molasse near the lake's south shore. A new tectonic map of the Lake Geneva region could thus be drawn up. The substratum does not show faults indicating a tectonic origin for the Lake Geneva Basin. However, we suggest that the orientation of glacial erosion, and thus the shape of Lake Geneva, vas influenced by the presence of faults in the pre-Quaternary basement. The analysis of Quaternary sediments enabled us to draw up maps of various discontinuities or internal units. The top pre-Quaternary basement map shows channels of glacial origin, the deepest of them reaching an altitude of 200 m a.s.l. The channel's slopes are directed to the North-East, in opposite direction of the present water flow. We explain this observation by the presence of artesian subglacial water circulation. Glacial sediments, the maximum thickness of which reaches 150 m in the central part of the lake, record several glacial recurrences. In the Evian area, we found lenses of glacio-lacustrine sediments set high up on the flank of the Lake Geneva Bassin. We correlated these units with on-land borehole data and concluded that they represent the lower complex of the Evian sedimentary pile. The lower complex is aider than 30 000 years, and it could be a Kame deposit associated with a periglacial lake. Our 3D seismic reflexion survey enables us to specify the supply direction of detrital material in this unit. With detailed seismic images we established how some units were affected by different erosion types. The lacustrine sediments we imaged in Lake Geneva are thicker than 225 m and 400 m or more Linder the Rhone Delta. They indicate several depositional mechanisms. Their base is a major turbidite, thirty meters thick on average, that spreads between the Dranse mouth and the Rhone delta. Above this unit, settling of suspended biological and detrital particles provides most of the sediments. In the eastern part of the lake, detrital contribution from the Rhone builds a delta that progrades to the west and imbricates with the settling sediments. The shallow structure of the Rhone delta abruptly evolved, probably after the catastrophic Tauredunum event (563 A.D.). It probably coincides with an erosive surface that we mapped. As a result, the delta geometry changed, in particular associated with a displacement of water bottom channels. In all our seismic sections, we do not observe fault in the Quaternary sediments that would attest postglacial tectonic activity in the basement.

Tels parents, tels enfants? L'utilisation de données de seconde main dans l'étude des influences politiques parentales en Suisse

''Like Parents, Like Children?'' Using Secondary Data in the Study of Parental Political Influence in Switzerland: This text is devoted to the intergenerational transmission of left-right ideological orientation. Using data from the Swiss Household Panel (www.swisspanel.ch), collected both directly and through intermediaries, it raises the question of the validity of second-hand information, which is discussed on several points. The article also shows that there is a strong long-term coherence between the ideological orientation of parents and their children. It also highlights the fact that the link is not the same for boys as for girls, and it varies between generations. Finally, it shows that strong upward social mobility, compared to the original environment, facilitates emancipation from parental ideology, social inertia being greater for downward and horizontal mobility. Ce texte est consacré à la transmission intergénérationnelle de l'orientation idéologique gauche-droite. Utilisant des données du Panel Suisse de Ménages (www.swisspanel.ch), collectées tant directement que par personnes interposées, il pose la question de la validité des informations de seconde main, qui est étudiée sur plusieurs points. L'article montre en outre qu'il existe à long terme une forte cohérence entre l'orientation idéologique des parents et de leurs enfants. Il met aussi en évidence que ce lien n'est pas la même auprès des garçons qu'auprès des filles, et qu'il varie entre les générations. Finalement, il montre qu'une forte ascension sociale par rapport au milieu d'origine facilite l'émancipation des orientations idéologiques parentales, l'inertie étant plus forte pour les trajectoires descendantes et horizontales.

Coexistence des charges professionnelle, familiale et domestique, et d'aide à un aîné fragilisé part son vieillissement chez des membres de la "génération sandwich", relations avec la santé perçue et identification de facteurs protecteurs de la santé : pistes pour développer des interventions infirmières préventives en santé au travail

Les membres de la Génération Sandwich (GS) jouent un rôle pivot dans la société : tout en ayant un emploi, ils s'occupent de leurs enfants ou petits-enfants et offrent de l'aide à leurs parents ou beaux-parents (P/BP) fragilisés par leur vieillissement. Les charges de travail coexistantes générées par ces activités représentent pour leur santé un risque potentiel qui pourrait augmenter. Les connaissances sur la GS et sa santé perçue sont cependant insuffisantes pour que les infirmières de santé au travail développent des interventions préventives basées sur des preuves. La majorité des recherches existantes ont considéré la coexistence des charges comme a priori pathogénique. La plupart des études n'ont examiné l'association que d'une ou de deux de ces trois activités avec la santé. Très peu ont utilisé un cadre théorique infirmier. La présente thèse visait à développer les connaissances sur les membres de la GS et leur santé perçue. Aussi, nous avons adopté une des stratégies existantes pour développer des théories en science infirmière - donc pour développer des connaissances infirmières pour intervenir - décrites par Meleis (2012) : la stratégie « de la Théorie à la Recherche à la Théorie ». Premièrement, un cadre de référence infirmier salutogénique a été construit. Il s'est basé sur le modèle de soins Neuman Systems Model, des concepts issus de la théorie Déséquilibre entre Effort et Récompense de Siegrist et d'une recension intégrative des écrits. Il relie les charges de la GS avec la santé perçue et suggère l'existence de facteurs protégeant la santé. Deuxièmement, un dispositif de recherche descriptif corrélationnel exploratoire a été mis en place pour confronter les deux propositions relationnelles du cadre théorique au monde empirique. Des données ont été récoltées au moyen d'un questionnaire électronique rempli par 826 employés d'une administration publique (âge 45-65 ans). Après examen, 23.5% de l'échantillon appartenait à la GS. La probabilité d'appartenir à la GS augmentait avec l'avancement en âge des P/BP, la co-résidence et la présence d'un enfant dans le ménage ; cependant le sexe n'influençait pas cette probabilité. Les analyses n'ont révélé aucune relation entre la charge totale et la santé physique ou mentale des femmes. Néanmoins, il y avait une relation négative entre cette charge et la santé physique des hommes et une relation négative proche du seuil de significativité, sans toutefois l'atteindre, entre cette charge et leur santé mentale. La nature de ces deux dernières relations était principalement le fait de la charge de travail domestique et familiale. Cinq facteurs identifiés théoriquement ont effectivement protégé la santé de la GS de leurs charges coexistantes : l'absence de sur-engagement dans l'activité professionnelle et une grande latitude décisionnelle dans l'aide aux P/BP ont protégé la santé mentale des femmes ; une grande latitude décisionnelle dans l'activité domestique et familiale a protégé la santé mentale des hommes ; l'absence de sur-engagement dans l'aide aux P/BP et des relations de bonne qualité dans l'activité professionnelle ont protégé la santé physique des hommes. S'appuyant sur ces facteur protecteurs de la santé, cette thèse a proposé des pistes afin de développer des interventions pour la prévention primaire en santé au travail qui soient soucieuses de faire évoluer favorablement les inégalités de genre (gender-transformative). Elles ne concernent pas seulement les membres de la GS et les P/BP, mais aussi les employeurs. Troisièmement, comme les deux propositions relationnelles ont plutôt bien supporté la confrontation avec le monde empirique, cette thèse offre des suggestions pour poursuivre le développement de son cadre théorique et tendre vers la création d'une théorie de moyenne portée en science infirmière.

Analyse rétrospective et création d'un modèle prédictif des réadmissions précoces dans le Service de Médecine Interne du CHUV

Le taux de réadmission à 30 jours de la sortie de l'hôpital est un indicateur de la qualité de prise en charge hospitalière pouvant refléter des soins suboptimaux ou une coordination insuffisante avec les intervenants ambulatoires. Il existe un algorithme informatisé validé dénommé SQLape® qui, basé sur des données administratives suisses, les codes diagnostiques et les codes d'interventions, permet d'identifier rétrospectivement les réadmissions potentiellement évitables (REAPE), avec une haute sensibilité (96%) et spécificité (96%). Sont considérées REAPE, les réadmissions précoces (< 30 jours), non planifiées à la sortie du séjour index et dues à un diagnostic déjà actif lors du précédent séjour ou dues à une complication d'un traitement. Le but de notre étude a été d'analyser rétrospectivement tous les séjours des patients admis dans le service de Médecine Interne du CHUV entre le 1 janvier 2009 et le 31 décembre 2011, afin de quantifier la proportion de REAPE, puis d'identifier des facteurs de risques afin d'en dériver un modèle prédictif. Nous avons analysé 11'074 séjours. L'âge moyen était de 72 +/- 16,8 ans et 50,3 % étaient des femmes. Nous avons comptabilisé 8,4 % décès durant les séjours et 14,2 % réadmissions à 30 jours de la sortie, dont la moitié (7,0 %) considérées potentiellement évitables selon SQLape®. Les facteurs de risques de REAPE que nous avons mis en évidence étaient les suivants : au moins une hospitalisation antérieure à l'admission index, un score de comorbidité de Charlson > 1, la présence d'un cancer actif, une hyponatrémie, une durée de séjour > 11 jours ou encore la prescription d'au moins 15 médicaments différents durant le séjour. Ces variables ont été utilisées pour en dériver un modèle prédictif de REAPE de bonne qualité (aire sous la courbe ROC de 0,70), plus performant pour notre population qu'un autre modèle prédictif développé et validé au Canada, dénommé score de LACE. Dans une perspective d'amélioration de la qualité des soins et d'une réduction des coûts, la capacité à identifier précocement les patients à risque élevé de REAPE permettrait d'implémenter rapidement des mesures préventives ciblées (par exemple un plan de sortie détaillé impliquant le patient, son entourage et son médecin traitant) en plus des mesures préventives générales (par exemple la réconciliation médicamenteuse)

Evolution de l'autonomie fonctionnelle et des capacités d'auto-soins des patients âgés hospitalisés en médecine gériatrique : mieux comprendre pour mieux agir en soins infirmiers

De part le vieillissement démographique, la proportion de personnes âgées augmente et, certaines d'entre-elles nécessiteront des soins en milieu hospitalier. Chez l'aîné, l'expérience d'une maladie et d'une hospitalisation augmente le risque de perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et peut compromettre le retour à domicile, diminuer la qualité de vie et mobiliser des ressources du système socio-sanitaire. En Suisse, une étude a établi l'ampleur du problème de la dépendance dans les AVQ à domicile. Cependant, peu de connaissances récentes sont disponibles sur la perte d'autonomie à l'hôpital et aucune sur les trajectoires dans les AVQ. But : Le but de cette étude est d'actualiser et compléter les savoirs sur la perte d'autonomie et les trajectoires dans les AVQ des personnes âgées hospitalisées dans un hôpital tertiaire de Suisse romande. Cadre théorique : La présente étude se base sur la théorie du déficit en auto-soin de Dorothea Orem. Méthode : Cette étude descriptive corrélationnelle est une analyse secondaire des données recueillies dans l'unité pilote du projet Soins Aigus aux Séniors entre août 2011 et janvier 2012. Le déficit en auto-soin dans les AVQ a été mesuré avec l'Index de Katz, les habiletés de base avec le MiniCog, le MiniGDS et le CAM et, les facteurs prédisposant étaient l'âge, le genre, l'entourage et l'aide à domicile ainsi que l'état de santé. L'échantillon de 209 patients présentait un âge moyen de 85.4 ans (SD 7.2) et une proportion de 72.7% de femmes. Résultats : Les principaux résultats montrent que la majorité des patients ont une perte d'autonomie dans les AVQ avant l'admission à l'hôpital (56.2%) et que près d'un patient sur six (14.5%) continue d'expérimenter un déficit en auto-soin durant l'hospitalisation. Les facteurs prédisposant à une trajectoire de déficit en auto-soin entre le domicile et la sortie de l'hôpital identifiés ont été : l'état confusionnel aigu (OR=6.00, IC 95% 1.83 - 19.63), la dépendance en auto-soin à domicile (OR=1.44, IC 95% 1.02 - 2.02) et, une trajectoire de déficit en auto-soin entre le domicile et l'entrée à l'hôpital (OR=14.82, IC 95% 4.83 - 45.46). Conclusion : Cette étude met en évidence que les personnes âgées hospitalisées expérimentent des déficits dans les AVQ et qu'un des facteurs favorisants est la présence d'un état confusionnel aigu. D'autres recherches sont nécessaires pour renforcer et compléter ces résultats.

L'insatisfaction des besoins en soins de support chez les patients atteints d'un cancer du poumon en fonction du genre, de l'âge et du tabagisme : étude descriptive corrélationnelle transversale

Les patients atteints d'un cancer du poumon souffrent de différents troubles physiques et psychosociaux sévères causés par la maladie et son traitement. Ces troubles engendrent plusieurs besoins en soins de support chez les patients. Afin de satisfaire leurs besoins et de leur offrir la meilleure qualité de soins possible, l'identification des besoins en soins de support des patients devient primordiale. But : Le but de l'étude est, dans un premier temps, d'identifier et de décrire les besoins insatisfaits en soins de support pour les patients souffrant d'un cancer du poumon pendant la phase de chimiothérapie dans un Centre Hospitalier Universitaire en Suisse (CHU). Dans un second temps, le but de l'étude est également d'explorer l'éventuelle existence de différences quant au degré d'insatisfaction, tel qu'exprimé par les patients, notamment en fonction de l'âge, du genre et du tabagisme des patients. Cadre théorique : La présente étude se base sur la théorie du déficit d'auto-soin de Dorothea Orem. Méthode : Le travail de recherche s'est basé sur un devis descriptif corrélationnel transversal. L'échantillon, composé de 26 patients atteints d'un cancer du poumon, a été recruté selon la méthode non probabiliste accidentelle dans le service d'oncologie ambulatoire du CHU. Le recueil des données a été effectué à travers deux questionnaires auto-administrés aux patients (Supportive Care Needs Survey Short Form 34 et un questionnaire socio-démographique). Les données médicales ont été recueillies par l'étudiant chercheur à travers la consultation des dossiers médicaux. Résultats : Les résultats montrent que les besoins les plus insatisfaits chez les patients se regroupent surtout autour des besoins liés aux aspects psychologiques et physiques/vie quotidienne. Les patients expriment aussi un degré d'insatisfaction par rapport aux besoins en information ainsi qu'aux soins et au soutien prodigués par les soignants. Les deux besoins le plus fréquemment (65,38 %) exprimés comme insatisfaits par les patients ont été : « être informé de ce que vous pouvez faire vous-même pour aller mieux » et « l'incertitude face à l'avenir ». Les différences des degrés d'insatisfaction, tel qu'exprimés par les patients, en fonction de l'âge, du genre du tabagisme ont permis de poser des hypothèses quant aux relations entre ces variables et le degré d'insatisfaction : les femmes seraient plus insatisfaites de toutes les dimensions liées aux besoins en soins de support ; les patients d'âge égal ou supérieur à 65 ans seraient plus insatisfaits quant aux besoins physiques/vie quotidienne, psychologiques et de soutien; les patients d'âge inférieur à 65 ans seraient plus insatisfaits quant aux besoins liés à la sexualité; les non-fumeurs avant le diagnostic seraient plus insatisfaits quant aux besoins physiques/vie quotidienne, d'information et sexuels ; les patients qui arrêtent de fumer après le diagnostic seraient plus insatisfaits quant aux besoins physique/vie quotidienne, psychologique et de soutien. Conclusion : Cette étude met en évidence le fait que, pendant la phase de chimiothérapie, les patients atteints d'un cancer du poumon expriment de l'insatisfaction par rapport à plusieurs besoins en soins de support. Afin d'améliorer la qualité des soins et de mieux répondre aux besoins des patients, les infirmières et les équipes interdisciplinaires présentes au sein des services d'oncologie du CHU sont appelés à prendre en considération l'insatisfaction exprimée par les patients.

Des céramiques aux hommes : étude céramique des premiers horizons fouillés sous la cathédrale Saint-Pierre de Genève (1er millénaire av. J.-C. - 40 apr. J.-C.)

Résumé Le travail présenté est basé sur l'analyse systématique des 145'157 fragments de céramique émanant de 2137 ensembles recueillis entre 1976 et 2003 lors de la fouille de la cathédrale Saint-Pierre. Datés entre le Ier millénaire av. J-C. et le XIXe siècle, ils témoignent de l'ampleur et de la richesse des activités menées au sein de ce site phare de la ville de Genève. Les particularités observées pour les six premiers horizons reconnus, qui couvrent une période comprise entre le Ier millénaire av. J.-C. et 40 apr. J.-C., liées aux structures a priori énigmatiques mises en évidence lors de la fouille, ont orienté le champ d'étude vers une compréhension fine du mobilier recueilli dans ces strates anciennes. Ainsi cadrée, l'étude s'est concentrée sur 237 complexes céramiques ayant livré 23'129 fragments. La corrélation stratigraphique menée sur les 8000 m2 de terrain fouillé a permis de porter l'analyse sur la répartition spatiale du corpus considéré. Développée également sur le plan diachronique, cette démarche a largement contribué à la définition des activités menées sur le site. Ainsi, la concentration de fragments de panses d'amphore et de vaisselle de table importée de Campanie au pied d'un tertre mis en évidence sous le choeur de la cathédrale a conduit à reconnaître l'existence d'un banquet funéraire témoignant de l'ensevelissement sous tumulus d'un aristocrate allobroge décédé entre 120 et 70 av. J.-C. Réparties sur la totalité de la surface occupée par la nef de la cathédrale et des rues la flanquant, les quelques 1024 coupes à boire de La Tène finale mises au jour ont quant à elles permis d'identifier les surfaces de gravier qu'elles scellaient comme une aire de rassemblement ayant abrité des banquets tenus périodiquement. Le maintien de ces activités rituelles et collectives jusqu'au milieu du Ier siècle de notre ère conclut l'analyse diachronique. La mise en perspective historique des données recueillies sur le terrain souligne l'importance de l'antique oppidum extremum des Allobroges, dont le sort fut en 58 av. J.-C. à l'origine de la Guerre des Gaules.

Health care supply, payment system and medical practice : evidence from obstetric practice

ABSTRACTA significant share of deliveries are performed by Cesarian section (C-section) in Europe and in many developed and developing countries. The aims of this thesis are to highlight the non medical, especially economic and financial, incentives that explain the use of C-section, as well as the medical consequences of C-section on women's health, in regard with other factors of ob¬stetrical care quality such as hospital concentration. Those diagnoses enable us to exhibit ways of improvement of obstetrical care quality in France. Our analysis focus on two countries, France and Switzerland. In the first part of the thesis, we show the influence of two non medical factors on the C-section use, namely the hospital payment system on the one hand and the obstetricians behaviour, especially their demand for leisure, on the other hand. With French data on the year 2003, we show firstly that the fee-for-service payment system of private for profit hospitals induces a higher probability of using C-section. Obstetricians play also a preeminent role in the decision to use a C-section, as the probability of a C-section rises with the number of obstetricians. We then focus on a French reform introduced in 2004, to investigate the impact of Prospective Payment System on obstetric practise. We show that the rise of C-section rate between 2003 and 2006 is mainly caused by changes in hospitals and patients features. Obstetricians practises do not vary a lot for patients with the same risk code. In the mean time however, the number of women coded with a high risk rises. This can be caused by improvements in the quality of coding, obstetricians chosing codes that match better the real health state of their patients. Yet, it can also show that obstetricians change their coding practises to justify the use of certain practises, such as C-section, with no regard to the health state of patients. Financial factors are not the only non medical fac¬tors that can influence the resort to C-section. Using Shelton Brown ΠΙ identification strategy, we focus on the potential impact of obstetricians leisure preference on the use of C-section. We use the distributions of days and hours of delivering and the types of C-section - planned or emergency C-sections - to show that the obstetricians demand for leisure has a significant impact on the resort to C-section, but only in emergency situations. The second part of the thesis deals with some ways to improve obstetric care quality. We use on the one hand swiss and french data to study the impact of C-section on the patients' probability of having an obstetric complication and on the other hand the influence of hospital concentration on the quality of obstetric care. We find the same results as former medical studies about the risks entailed by C-section on obstetric complications.These results prove women ought to be better informed of the medical consequences of C-section and that the slowing of C-section use should be a priority of public health policy. We finally focus on another way to improve obstetric care quality, that is hospital lmarket concentration. We investigate the impact of hospital concentration by integrating the Herfindahl-Hirschman index in our model, on health care quality, measured by the HCUP indicator. We find that hospital concentration has a negative impact on obstetric care quality, which undermines today's policy of hospital closings in France.JEL classification: 112; 118Keywords: Hospital; C-section; Payment System; Counterfactual Estimation; Quality of Care.RÉSUMÉUne part importante des accouchements sont réalisés par césarienne en Europe et dans de nom¬breux pays développés ou en développement. Les objectifs de cette thèse sont de mettre en évidence les déterminants non médicaux, notamment économiques et financiers, expliquant le développe¬ment de cette pratique, ainsi que ses conséquences sur la santé des femmes après Γ accouchement, en lien avec d'autres facteurs comme la concentration locale des structures hospitalières. Les résul¬tats exposés dans cette thèse éclairent les perspectives et voies d'amélioration de la qualité des soins en obstétriques.Notre analyse se concentre sur deux pays : la France et la Suisse. Dans la première partie de la thèse, nous mettons en évidence l'influence de deux déterminants non médicaux sur l'emploi de la césarienne : le système de paiement des hôpitaux d'une part, et le comportement des médecins obstétriciens d'autre part. En étudiant des données françaises de 2003, nous montrons d'abord que le financement à l'acte des établissements privés engendre une hausse de la proba¬bilité de pratiquer une césarienne. Le rôle de l'obstrétricien paraît également déterminant dans la décision d'opérer une césarienne, la probabilité d'employer cette technique augmentant avec le nombre d'obstétriciens. Nous nous intéressons ensuite à l'impact de la mise en place en 2004 du système de paiement prospectif sur l'évolution des pratiques obstétricales entre 2003 et 2006 en France. La hausse du taux de recours à la césarienne entre 2004 et 2006 peut ainsi être principa¬lement imputée aux évolutions des caractéristiques des hôpitaux et des patients, les pratiques des obstétriciens, pour un même codage de la situation du patient, variant peu. Dans le même temps cependant, les pratiques de codage des patients parles obstétriciens évoluent fortement, les femmes étant de plus en plus nombreuses à porter des codes correspondant à des situations à risques. Cette évolution peut indiquer que la qualité du codage en 2006 s'est améliorée par rapport à 2004, le codage correspondant de plus en plus à la situation réelle des patientes. H peut aussi indiquer que les pratiques de codage évoluent pour justifier un recours accru à la césarienne, sans lien avec l'état réel des patientes. Les facteurs financiers ne sont pas les seuls facteurs non médicaux à pouvoir expliquer le recours à la césarienne : nous nous intéressons, en suivant la stratégie d'identifica¬tion de Shelton Brown m, à l'impact potentiel de la demande de loisir des médecins obstétriciens sur la pratique de la césarienne. En utilisant la distribution des jours et heures d'accouchement, et en distinguant les césariennes planifiées de celles effectuées en urgence, nous constatons que la demande de loisir des obstétriciens influence significativement le recours à la césarienne, mais uni¬quement pour les interventions d'urgence. La deuxième partie de la thèse est consacrée à l'étude de la qualité des soins en obstétriques. Nous utilisons des données suisses et françaises pour analyser d'une part l'impact de la césarienne sur la survenue de complications obstétricales et d'autre part l'impact de la concentration des soins sur la qualité des soins en obstétrique. Nons confirmons les résultats antérieurs de la littérature médicale sur la dangerosité de la césarienne comme facteur de complications obstétricales. Ces conclusions montrent que les femmes ont besoin d'être informées des conséquences de la césarienne sur leur santé et que le ralentissement de l'augmentation de la pratique de la césarienne devrait être un objectif de la politique publique de santé. Nous nous in¬téressons à un autre facteur d'amélioration des soins en obstrétique, l'organisation des hôpitaux et particulièrement leur concentration. Nous estimons ainsi l'effet de la concentration sur la qualité des soins obstétriques en intégrant l'indice de Herfindahl-Hirschman dans notre modèle, la qualité des soins étant mesurée à l'aide de l'indicateur HCUP. Nous constatons que la concentration des naissances a un impact négatif sur la qualité des soins en obstétrique, résultat qui va dans le sens contraire des politiques de fermeture d'hôpitaux menées actuellement en France. JEL classification : 112 ; 118Mots-clés : Hôpital ; Césarienne ; Système de paiement ; Contrefactuels ; Qualité des soins, sur la qualité des soins en obstétrique.