Hématome des muscles ilio-psoas: rappel des éléments diagnostiques

Introduction: La survenue d'une hémorragie dans les muscles iliopsoasconstitue une pathologie grave, dont le diagnostic est souventtardif et grevé d'une morbidité importante. Sa présentation cliniquedoit être reconnue précocement, en particulier par les médecins depremier recours.Cas clinique: Un patient de 65 ans est admis aux urgences en raisonde douleurs invalidantes de la jambe droite, prédominant sur la faceantérieure de la cuisse. Les douleurs irradient dans le pli inguinal, leflanc, la région lombaire, ainsi que la hanche droite. Elles sont associéesà une parésie du quadriceps droit. Le patient a bénéficié en2006 d'un remplacement de valve aortique, avec implantation d'unevalve mécanique motivant une anticoagulation par acenocoumarol.Il présente par ailleurs une parésie sur le territoire du nerf sciatiquedroit, après fracture du bassin en 1970. Le diagnostic est évoqué auvu d'une antioagulation supra-thérapeutique (INR 5).Un CT-scan de l'abdomen confirmera un important hématome(11 x 7 cm) du muscle iliaque droit (fig. 1) qui sera drainé chirurgicalement,après réversion partielle de la crase, permettant une évolutionfavorable.Discussion: Les hématomes des muscles ilio-psoas surviennentclassiquement de manière spontanée. Les symptômes sont peu spécifiques,à type de douleurs diffuses abdominales, lombaires ou crurales,de paresthésies, de limitation fonctionnelle ou de chute isoléede l'hémoglobine (Hb). Les patients sous anticoagulants (héparine,acenocoumarol) ou présentant des troubles de la coagulation (hémophilie,thrombopathie, maladie de von Willebrand) sont particulièrementà risque. Les complications sont fréquentes: compressions dunerf fémoral (avec hypoesthésie, parésie du quadriceps ou abolitiondu réflexe rotulien), anémie, état de choc. Le traitement implique lacorrection des troubles de la coagulation, ainsi qu'un suivi clinique,radiologique et biologique (Hb) régulier. Le traitement conservateurest proposé lors d'hématome de petite taille, si le patient est stable etpeu symptomatique. Dans les autres cas, un drainage chirurgical parvoie ouverte ou par voie percutanée est recommandé. L'embolisationartérielle s'affiche comme une future option thérapeutique.Conclusions: Ce cas illustre les différents éléments cliniques etbiologiques qui orientent précocement vers le diagnostic d'hématomedes muscles ilio-psoas. Il devrait favoriser l'évocation d'une pathologierare, permettant de garantir un diagnostic précoce.

Techniques de gastrostomie chez l'enfant et expérience lausannoise avec le bouton de gastrostomie à ballonnet (Mic-Key)

Résumé : Ce travail comprend deux parties : La première partie a pour but de présenter une revue des techniques de gastrostomie chez l'enfant. La gastrostomie est, par définition, un tractus fistuleux entre l'estomac et la paroi abdominale. Le but de la gastrostomie est de permettre la décompression gastrique, la nutrition entérale et l'apport médicamenteux. Les indications et contre-indications à la confection et utilisation de la gastrostomie sont détaillées dans ce travail. Historiquement, les premières gastrostomies étaient d'origine accidentelle ou infectieuse (fistule gastro-cutanée), incompatibles avec la vie. Sedillot, en 1845 décrivit la première gastrostomie chirurgicale sans cathéter, qui avait comme désavantage la présence de fuites. Depuis, les techniques se sont multipliées en évoluant vers la continence et l'utilisation de cathéters. En 1979 Gauderer décrivit pour la première fois une technique percutanée, réalisée sur un enfant âgé de 5 mois. Cette technique est appelée « Percutaneous Endoscopic Gastrostomy » (PEG). Elle a ensuite été élargie à la population adulte. Actuellement, il existe une grande multiplicité de techniques par abord « laparotomique », laparoscopique ou percutanée (endoscopique ou radiologique). Ces techniques peuvent être combinées. Toutes ces techniques nécessitent la présence intermittente ou continue d'un dispositif, qui permet le maintient de la gastrostomie ouverte et évite les fuites gastriques. Ces dispositifs sont multiples; initialement il s'agissait de cathéters rigides (bois, métal, caoutchouc). Ensuite ils ont été fabriqués en silicone, ce qui les rend plus souples et mieux tolérés par le patient. Pour éviter leur dislocation, ils possèdent un système d'amarrage intra-gastrique tel que : un champignon (Bard®), un ballonnet (Foley®, Mic-Key®), ou une forme spiralée du cathéter (« pig-tail ») et possèdent un système d'amarrage extra-gastrique (« cross-bar »). En 1982, Gauderer créa le premier dispositif à fleur de peau : le bouton de gastrostomie (BG). Actuellement, il en existe deux types : à champignon (Bard®) et à ballonnet (Mic-Key®). Il existe plusieurs types de complications liées à la technique opératoire, à la prise en charge et au matériel utilisé. Une comparaison des différentes techniques, matériaux utilisés et coûts engendrés est détaillée dans ce travail. La deuxième partie de ce travail est dédiée aux BG et plus spécifiquement au BG à ballonnet (Mic-Key®). Nous présentons les différents boutons et les techniques spécifiques. Le BG est inséré soit dans une gastrostomie préformée, soit directement lors de la confection d'une gastrostomie par laparotomie, laparoscopie ou de façon percutanée. Les complications liées au BG sont rapportées. D'autres utilisations digestives ou urologiques sont décrites. Nous présentons ensuite notre expérience avec 513 BG à ballonnet (Mic-Key®) dans une revue de 73 enfants. La pose du BG est effectuée dans une gastrostomie préformée sans recours à une anesthésie générale. La technique choisie pour la confection de la gastrostomie dépend de la pathologie de base, de l'état général du patient, de la nécessité d'une opération concomitante et du risque anesthésique. Nous apportons des précisions sur le BG telles que la dimension en fonction de l'âge, la durée de vie, et les causes qui ont amené au changement du BG. Nos résultats sont comparés à ceux de la littérature. Sur la base de notre expérience et après avoir passé en revue la littérature spécialisée, nous proposons des recommandations sur le choix de la technique et le choix du matériel. Ce travail se termine avec une réflexion sur le devenir de la gastrostomie. Si le futur consiste à améliorer et innover les techniques et les matériaux, des protocoles destinés à la standardisation des techniques, à la sélection des patients et à l'enseignement des soins devraient s'en suivre. La prise en charge de l'enfant ne se limite pas à la sélection appropriée de la technique et des matériaux, mais il s'agit avant tout d'une approche multidisciplinaire. La collaboration entre le personnel soignant, la famille et l'enfant est essentielle pour que la prise en charge soit optimale et sans risques.

Etude prospective sur l'utilité et valeur diagnostique du PET/CT au 18F-FDG pour le diagnostic d'infection sur cathéters veineux centraux permanents

Contexte Lié au vieillissement et à la sédentarisation de la population, ainsi qu'à la chronicisation du cancer, l'emploi de cathéters veineux centraux permanents (CVCP) n'a cessé d'augmenter. La complication majeure de ces dispositifs, induisant de forts taux de morbi-mortalité, est l'infection. Actuellement, le diagnostic de ces infections reste surtout basé sur la clinique et les hémocultures. Lorsque le doute persiste, une ablation chirurgicale suivie de la mise en culture des prélèvements chirurgicaux et du cathéter permettent de poser le diagnostic. En clinique, après ces examens, nous constatons que seule la moitié des cathéters retirés étaient réellement infectés. Alors que la tomographie par émission de positons fusionnée à la tomographie (PET/CT) a montré de bons résultats dans la détection des infections chroniques, la valeur diagnostique du PET/CT au fluorodeoxyglucose marqué au 18F (18F-FDG) pour les infections de CVCP n'a encore jamais été déterminée dans une étude prospective. Objectifs Au travers de cette étude prospective, ouverte et monocentrique, nous chercherons à connaître la valeur diagnostique du PET/CT au 18F-FDG dans la détection d'infections de CVCP et ainsi d'en déterminer son utilité. Nous essaierons aussi de déterminer la différence de valeur diagnostique du PET/CT au 18F-FDG par rapport aux méthodes conventionnelles (paramètres cliniques et culture du liquide d'aspiration), afin de se déterminer sur l'éventuelle utilité diagnostique de celui-ci. Méthodes Cadre : Etude prospective d'au moins 20 patients, avec 2 groupes contrôles d'au moins 10 patients ayant chacun respectivement une faible et une forte probabilité d'infection, soit au moins 40 patients au total. Population : patients adultes avec CVCP devant être retiré. Cette étude prévoit un examen PET/CT au 18F-FDG effectué auprès de patients nécessitant une ablation de CVCP sur suspicion d'infection, sans confirmation possible par les moyens diagnostiques non chirurgicaux. Deux acquisitions seront réalisées 45 et 70 minutes après l'injection de 5,5MBq/Kg de 18F-FDG. Le groupe contrôle à faible probabilité d'infection, sera formé de patients bénéficiant de l'ablation définitive d'un CVCP pour fin de traitement durant le laps de temps de l'étude, et ayant bénéficié au préalable d'un examen PET/CT pour raison X. Après avoir retiré chirurgicalement le CVCP, nous utiliserons la culture microbiologique des deux extrémités du CVCP comme étalon d'or (gold standard) de l'infection. Le groupe contrôle à forte probabilité d'infection sera formé de patients nécessitant une ablation de CVCP sur infection de CVCP confirmée par les moyens diagnostiques non chirurgicaux (culture positive du liquide de l'aspiration). Lors de l'examen PET/CT, ces patients auront aussi deux acquisitions réalisées 45 et 70 minutes après l'injection de 5,5MBq/Kg de 18F-FDG. Les résultats de ces examens seront évalués par deux spécialistes en médecine nucléaire qui détermineront le niveau de suspicion de l'infection sur une échelle de Likert allant de I à V, sur la base du nombre de foyers, de la localisation du foyer, de l'intensité de la captation de 18F-FDG au voisinage du cathéter et du rapport tissu/arrière-plan. Par la suite, nous retirerons chirurgicalement le CVCP. Nous utiliserons la culture microbiologique du pus (si présent), des deux extrémités du CVCP ainsi que l'histologie des tissus formant un tunnel autour du cathéter comme étalon d'or de l'infection. Les résultats seront analysés à l'aide de courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) afin de déterminer la valeur diagnostique du PET/CT dans l'infection de CVCP. Les résultats des examens des patients avec suspicion clinique d'infection seront ensuite analysés séparément, afin de déterminer la différence de valeur diagnostique du PET/CT au 18F-FDG par rapport aux méthodes conventionnelles. Résultats escomptés Ce projet veut chercher à savoir si le PET/CT au 18F-FDG peut être un moyen diagnostique valide dans les infections de CVCP, s'avérer utile lorsque les autres moyens diagnostiques sont non conclusifs. Plus-value escomptée Actuellement, lors d'incertitude sur le diagnostic d'infection de CVCP, une opération chirurgicale est effectuée à titre préventif afin d'enlever le cathéter en cause, cependant seulement la moitié de ces cathéters sont réellement infectés en pratique. Le PET/CT au 18F-FDG, grâce à sa sensibilité élevée et probablement une bonne valeur prédictive négative, pourrait éviter à une partie des patients un retrait inutile du cathéter, diminuant ainsi les risques chirurgicaux et les coûts liés à de telles opérations, tout en préservant le capital d'accès vasculaire futur.

Vers une intégration des connaissances: dialogue épistémologique entre science forensique et criminologie

Bien que la science forensique et la criminologie partagent un objet commun, le crime comme réalité physique et sociale, elles tendent à se construire de manière indépendante et ont une propension à se profiler comme des disciplines bien établies et distinctes l'une de l'autre. A contre-courant, le présent article esquisse des pistes de réflexion sur le projet de construction de connaissances avancé par une cohorte de chercheurs convaincus de l'attrait de l'interface entre criminologie et science forensique. En particulier, nous visons à stimuler le débat et amorcer une réflexion croisée sur la manière dont le phénomène criminel est érigé en objet de connaissance, tant en science forensique qu'en criminologie. Nous affirmons que ces deux champs d'étude d'un même objet ont plus en commun que leurs praticiens ne le prétendent et proposons un dialogue visant à entrevoir les bénéfices d'une démarche à la fois plus ouverte et plus entremêlée de la criminologie et de la science forensique

Evaluation de la tolérance subjective et hémodynamique des membranes de dialyse à faible et haut flux chez les patients sous hémodialyse intermittente chronique : un essai contrôlé randomisé

Les membranes de dialyse à haut flux et à faible flux pourraient être liées à différents profils hemodynamiques pendant les séances de dialyse. Cette étude visait à comparer le profil hémodynamique des certains filtres de dialyse polysulfone couramment utilisés en Suisse. Nous avons réalisé une étude ouverte, cross-over, avec 25 pazients en hémodialyse On a comparés entre eux 4 filtres de polysulfone de la surface de 1 8 m2 A (Revaclear HF, Gambro), B (Helixone HF, Fresenius), C (Xevonta HF, BBraun) et D (Helixone LF Fresenius). Le profil hémodynamique a été mesuré en utilisant une technique non invasive et au patient a été demandé de fournir une opinion sur la tolérance à la seance de dialyse. La même membrane était utilisée pour 3 séances de suites Chaque semaine la membrane de dialyse était modifiée conformément à la séquence de randomisation. Pour chaque patient on a recueillie les données de 12 séances de dialyse. L'étude a été réalisé sur trois mois à compter de novembre 2012. Les analyses ont encore une fois montré la supériorité des filtres à haut débit comparés aux filtres à faible débit, et ne tendance à la supériorité du filtre Helixone (haut debit) comparé aux deux autres membranes. Les filtres à faible débit par rapport a ceux a haut debit sont associés ä une pression systolique et diastolique plus élevées a des résistances périphériques plus hautes et à un débit cardiaque plus faible L incidence d'épisodes d'hypotension en dialyse était la suivante: Revaclear HF (A) 70 Helixone HF (B) 87 Xevonta HF 73 (C), Helixone LF (D) 75. Le nombre d'épisodes d hypotension associée au filtre B était supérieure, de manière significative. La membrane à faible flux était associée à une pression artérielle supérieure à celles des membranes de haut flux. La membrane à haut flux Helixone garantie la meilleure efficacité de dialyse. Malheureusement, la même membrane est associée à une augmentation de l'incidence des épisodes d'hypotension, probablement due à un déséquilibré hé à l'efficacité de la dialyse. Malgré ces résultats, la tolérance subjective pour les différents filtres était comparable.

Le rationnement au sein du système de santé suisse analyse et recommandations

Deux tiers des spécialistes en médecine interne et des médecins généralistes suisses interrogés ont indiqué, dans une enquête, qu'ils ont déjà renoncé, pour des questions de coûts, à appliquer des mesures diagnostiques ou thérapeutiques peut-être bénéfiques. Un nouveau rapport, rédigé sur mandat de l'Académie Suisse des Sciences Médicales, présente les faits et revendique une discussion ouverte. Les auteurs du rapport demandent que soient fixés des objectifs en matière de santé et que les éventuelles décisions de rationner soient, en outre, prises en fonction de critères transparents et appuyés de manière démocratique. [ASSM]

Role of Munc18c in SNARE-mediated exocytosis

Background: The SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor Attachment protein Receptors) and SM (Sec1/Munc18) family of proteins form the core machinery that drives the fusion of vesicles in different membrane trafficking steps. They are highly conserved, implying a similar mode of binding and function. In vertebrates, Munc18a is essential for neuronal exocytosis. It binds to its partner syntaxin1a (Syx1a) at both its N-peptide and closed conformation, and thereby inhibits SNARE complex formation in vitro. By contrast, its close homolog Munc18c is thought to interact with only the N-peptide of its partner Syx4. Moreover, different effects of Munc18c on SNARE complex formation have been reported, suggesting that the two Munc18/Syx pairs act differently. Objective: The aim of the present study was to investigate whether the mechanism of action of Munc18c indeed deviates from that of Munc18a by using sensitive biochemical and biophysical methods. Results: I found that Munc18c does have a similar binding mode as Munc18a and interacts tightly with Syx4 at both the N-peptide and closed conformation. Moreover, I established, through a novel assay, that Munc18c inhibits SNARE complex assembly, with both the binding sites contributing to inhibition, similar to Munc18a. However, there were several subtle differences between the two Munc18/Syx pairs. Munc18a exerted stronger inhibition than Munc18c. Also their respective Syx partners were found to differ in the rate of binding to SNAP25, suggesting that the equilibrium of their open and closed conformations is different. Moreover, Munc18a was found to interact with Syx 1, 2, 3 but not 4, while Munc18c bound to Syx 2, 4 and 1 but not 3. By comparing the kinetics of interaction of Syx with either Munc18 or SNAP25, I found that the block of SNARE complex assembly by Munc18 is effective on a shorter time scale, but SNAP25 eventually binds to Syx resulting in SNARE complex formation. Nevertheless, these findings do not explain how Syx can escape the tight grip of Munc18, suggesting that other proteins or mechanisms are needed for this step. I also discovered that Munc18 is able to bind on the surface of the SNARE core complex; however, this observation needs to be tested more rigorously. Conclusion: Munc18c was found to be similar to Munc18a in its mode of binding to Syx and inhibition of SNARE complex assembly. However, differences in kinetics and interaction specificities were observed between the different Munc18/Syx pairs. -- Contexte : Les familles des protéines SNARE (Soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor At- tachment protein Receptors) et SM (Sec1/Munc18) forment le coeur de la machinerie chargée de la fusion vésiculaire au cours des différentes étapes du trafic intracellulaire. Elles sont très conservées, suggérant un mode d'interaction et des fonctions semblables. Chez les Verté- brés, Munc18a est essentielle à l'exocytose neuronale. Elle se lie à sa partenaire d'interaction syntaxin1a (Syx1a) à la fois via un peptide N-terminal et la conformation fermée de celle-ci, inhibant ainsi la formation du complexe SNARE in vitro. Son homologue proche Munc18c au contraire, est supposée interagir seulement avec le peptide N-terminal de sa partenaire Syx4. En outre, différents effets de Munc18c sur la formation du complexe SNARE ont été décrits, suggérant que les deux paires Munc18/Syx fonctionnent différemment. Objectif : Le but de cette étude est de tester si les mécanismes de fonctionnement de Munc18c diffèrent vraiment de ceux de Munc18a par le biais de méthodes biochimiques et biophysiques très précises. Résultats : J'ai pu démontrer que Munc18c se comporte en effet de façon semblable à Munc18a, et interagit étroitement avec Syx4 à ses deux sites de liaison. J'ai pu de surcroît montrer par une nouvelle méthode que Munc18c inhibe l'assemblage du complexe SNARE en impliquant ces deux sites de liaison, comme le fait Munc18a. il existe cependant de subtiles différences entre les deux paires Munc18/Syx : Munc18a exerce une inhibition plus forte que Munc18c ; leurs Syx partenaires diffèrent également dans leur degré de liaison à SNAP25, ce qui suggère un équilibre different de leurs conformations ouverte et fermée. De plus, Munc18a interagit avec Syx 1, 2 et 3 mais pas Syx 4, alors que Munc18c se lie à Syx 2, 4 et 1 mais pas Syx 3. En comparant les cinétiques d'interaction de Syx avec Munc18 ou SNAP25, j'ai découvert que le blocage par Munc18 de l'assemblage du complexe SNARE est effectif de façon brève, bien que SNAP25 finisse par se lier à Syx et aboutir ainsi à la formation du complexe SNARE. Ces découvertes n'expliquent cependant pas comment Syx parvient à échapper à la solide emprise de Munc18, et suggèrent ainsi l'intervention nécessaire d'autres protéines ou mécanismes à cette étape. J'ai également découvert que Munc18 peut se lier à la surface de la partie centrale du complexe SNARE - cette observation reste à être testée de façon plus stringente. Conclusion : Il a pu être établi que Munc18c est semblable à Munc18a quant à son mode de liaison à Syx et d'inhibition de l'assemblage du complexe SNARE. Des différences de cinétique et de spécificité d'interaction entre les diverses paires Munc18/Syx ont cependant été identifiées.

L'oeil, aux carrefours de l'humain

« Les yeux sont du visage humain la partie la plus noble et la plus importante, les yeux sont composés de corps, d'âme et d'esprit, ou plutôt les yeux sont la fenêtre où l'âme et l'esprit viennent se montrer » (Alphonse Karr, 1853). L'oeil est le regard, mais pour l'ophtalmologue il est aussi une fenêtre ouverte et un regard possible sur le reste du corps. Prolongement du système nerveux central en contact direct avec le monde extérieur dont il est l'un des « senseurs » le plus subtil et le plus complexe, il est sujet à des réactions inflammatoires, allergiques et toxiques chez l'enfant et chez l'adulte. Alors que notre environnement visuel change (modification des systèmes d'éclairage domestique dans les villes, écrans, mode de vie et habitudes de travail), que les polluants se multiplient et se combinent et que les environnements climatisés deviennent la règle, le nombre de patients souffrant de pathologies de la surface oculaire atteint 30 % des motifs de nos consultations et le nombre des patients myopes est en hausse. L'oeil est l'un des « senseurs » le plus subtil et le plus complexe Si la surface oculaire peut aussi être le témoin des pathologies systémiques, c'est la rétine qui en est plus fréquemment le reflet. Les atteintes du lit vasculaire, du nerf optique ou de la rétine peuvent être des manifestations de pathologies générales ou d'effets secondaires ou toxiques de médicaments. L'examen du fond d'oeil et la rétinophotographie restent les examens de dépistage de référence en particulier pour la rétinopathie diabétique, véritable fléau mondial et première cause de cécité dans les pays industrialisés chez les jeunes adultes. Mais ce n'est que par la collaboration entre ophtalmologues, médecins traitants et autres spécialistes que les pathologies rétiniennes peuvent être prises en charge de façon optimale pour qu'à des traitements oculaires spécifiques soit associée la prise en charge globale des maladies causales ou interférentes. Au-delà du fond d'oeil, les progrès technologiques contribuent au développement de multiples méthodes d'exploration des différentes structures de l'oeil offrant ainsi la possibilité d'utiliser l'oeil comme témoin de manifestations précoces de maladies neurologiques périphériques ou centrales. L'imagerie cornéenne semble aujourd'hui capable de révéler et de suivre de façon longitudinale la neuropathie diabétique périphérique et il n'est pas impossible que la rétine devienne le site de détection précoce de la maladie d'Alzheimer. Sur le plan de la prise en charge, l'ophtalmologue ne peut pas se contenter de traiter l'oeil, il doit aussi assurer une prise en charge pluridisciplinaire et accompagner le patient qui, perdant la vision, est sujet à la dépression et à la majoration de tout autre handicap. La perte visuelle est le handicap le plus redouté des populations et la perte d'autonomie qu'il induit limite l'observance et le suivi thérapeutique (comparable en termes de gravité ressentie à un « alitement brutal dans les suites d'un AVC »). La médecine personnalisée et les interactions multidisciplinaires prennent ici tout leur sens. Les développements thérapeutiques ont été majeurs ces dernières années et la cécité n'est plus une fatalité, au moins dans certains cas. Mais la rétine étant un tissu nerveux post-mitotique, les traitements et donc le dépistage doivent être précoces pour prévenir la perte visuelle irréversible. Spécifiquement, les espoirs lointains comme la thérapie génique entrent dans les essais cliniques laissant entrevoir la lumière au bout du tunnel. A portée de vue, la rétine artificielle constitue une avancée concrète, encore perfectible mais accessible dès aujourd'hui. Si les progrès sont manifestes dans le domaine de l'ophtalmologie, il reste encore beaucoup à apprendre et à comprendre en particulier dans les mécanismes pathogéniques multifactoriels des maladies oculaires plus fréquentes. Seule une exploration approfondie des maladies humaines pourra nous permettre de mieux appréhender de nouvelles stratégies thérapeutiques. Comme le disait André Isaac (1893-1975), pour voir loin, il faut regarder de près.

TRA GLI INTONACI MEDIEVALI Dl UN'ALTRA LOMBARDIA. La pittura murale dell'XI-XIII secolo in Canton Ticino

Cette thèse a pour objet l'étude de la peinture murale des Xle-Xllle siècles dans l'actuel Canton du Tessin. A cette époque, la région qui compose ce territoire ne constituait pas une unité, mais formait les contrées plus éloignées, adossées au massif central des Alpes, des; villes et des diocèses de Côme et Milan. L'histoire de ses limites territoriales et politiques a déterminé aussi l'orientation de l'histoire des études: l'actuel Canton du Tessiri n'a pas vraiment été considéré ni par les chercheurs qui se sont occupés de la Lombardie, ni par ceux qui se sont occupés de la Suisse: d'une part, car aujourd'hui il ne fait plus partie de la Lombardie, de l'autre, parce qu'à l'époque médiévale il ne faisait pas encore partie du territoire suisse. On a donc affaire à un sujet d'étude marginalisé, qui a pendant longtemps aussi souffert de la marginalité historiographique du Tessin médiéval, considéré comme une région culturellement «en retard» par rapport aux centres de Côme et Milan. À travers le filtre historiographique naît ainsi l'exigence d'étudier ce territoire de manière cohérente, tout en étant conscient de sa fragmentation à l'époque médiévale. Par le recensement et l'analyse de tous les témoignages picturaux des XP-Xllle siècles existants ou désormais disparus, mais pour lesquels subsiste de la documentation visuelle, nous avons essayé de dresser la physionomie artistique de cette région: il s'agissait non seulement de définir leur relations avec les éléments lombards proches, mais dans l'ensemble qu'ils composent avec ceux-ci. Et c'est justement cette unité entre la réalité lombarde et celle tessinoise que, dans la limite du possible, nous avons cherché à recomposer dans ce travail. A cause de sa longue durée, l'arc chronologique choisi s'est révélé fondamental pour saisir les dynamiques et les mécanismes - indispensables, par exemple, pour comprendre le rapport entre centre et périphérie ou la géographie artistique du territoire considéré - qui échapperaient à un regard chronologique plus restreint. Cette contextualisation a mené à une ouverture ultérieure. Historiquement replacés à l'intérieur du panorama pictural lombard, les témoignages tessinois ont été l'objet d'une mise eri perspective plus large qui a permis - quand cela était possible - de les insérer dans la culture artistique contemporaine. Traversée par certaines parmi les plus importantes voies de communication reliant le Nord et le Sud des Alpes, la condition liminaire de cette région ne semble pas avoir conditionné de manière déterminante ses échanges avec d'autres réalités: elle n'apparaît ni plus réceptive, ni plus imperméable que d'autres régions lombardes envers les différents horizons culturels sur lesquels la Lombardie était ouverte, se nourrissant d'apports variés. Les points de contact relevés fournissent des précieux indices sur le fonctionnement des ateliers, sur la circulation des modèles et sur les commanditaires. Ces différents niveaux d'analyse déterminent la structure du travail: le catalogue d'oeuvres examinées - organisé en fiches ordonnées selon la chronologie établie sur la base des résultats apparus lors de l'analyse historique-artistique - est précédé par une partie introductive plus discursive. Cette dernière met en évidence et analyse les émergences principales, situant les ensembles étudiés entre eux et à l'intérieur de l'époque à laquelle ils appartiennent. La définition de la physionomie artistique de la région tessinoise apporte ainsi de nouveaux repères non seulement dans la connaissance de l'art des siècles centraux du Moyen Âge Lombard, mais aussi du vaste espace alpin situé au coeur de l'Occident médiéval.