Prise en charge par une équipe pluridisciplinaire des patients avec multiples vulnérabilités dans un service d'urgence

Introduction: Les centres d'urgence se trouvent régulièrement confrontés à des patients avec de multiples vulnérabilités médico-sociales qui recourent préférentiellement aux urgences pour y recevoir des soins de bases. Leurs fréquentes consultations contribuent à encombrer les urgences : dans notre service d'urgence entre avril 2008 et mars 2009, une étude ayant pour but de caractériser ces patients a montré que 14 % de l'ensemble des consultations ont été causées par 5 % des patients admis > 4 x/an.Matériel et méthode: Cohorte prospective des patients admis aux urgences et présentant des critères touchant > 3 axes de vulnérabilités sur les 5 axes reconnus habituellement (déterminants somatiques, de santé mentale, comportemental, social, de consommation de soins). Les patients inclus ont été soit signalés par le personnel médico-infirmier des urgences, soit dépistés par une équipe pluridisciplinaire (2 infirmières, 1 assistant social, 1 médecin) durant les jours ouvrables du 1.9.2010 au 14.12.2010.Résultats: 75 patients ont été inclus (65 % d'hommes). La moyenne d'âge était de 43 ans. 59 % étaient des migrants en provenance de : Europe (22 %), Afrique (22 %), Asie (12 %), Amériques du Sud (6 %) et du Nord (1 %). Les vulnérabilités les plus fréquentes étaient: somatiques 76 % (maladies aiguës/chroniques sévères 50 %, mauvaise adhérence thérapeutique 40 %), liées à la santé mentale 65 % (troubles anxieux et dépressifs 54 %), comportementales 80 % (addictions aux substances 73 %), sociales 93 % (absence de domicile fixe 31 %, absence d'assurance-maladie 15 %, barrières linguistiques 24 %, à l'assistance sociale 46 %) et consommation de soins (> 4 visites aux urgences/an 57 %, absence de médecin de premier recours 33 %). La charge de travail moyenne pour orienter ces patients vers des structures de santé primaire était de 3 heures/cas. Les interventions ont été d'évaluer le réseau de soins déjà impliqué (98 %), de réorienter dans le réseau ambulatoire (64 %) ou vers les services sociaux (37 %).Conclusion: Les vulnérabilités multiples sont relativement peu fréquentes dans notre service d'urgence mais leur complexité requiert des ressources qui dépassent ce que peuvent offrir des équipes de soins habituelles aux urgences. Une prise en charge individuelle par une équipe pluridisciplinaire est susceptible de fournir ces ressources et de réorienter ces patients vers des structures ambulatoires adaptées à leurs besoins.

High-magnification vascular imaging to reject false-positive sites in situ during Hexvix® fluorescence cystoscopy.

Fluorescence imaging for detection of non-muscle-invasive bladder cancer is based on the selective production and accumulation of fluorescing porphyrins-mainly, protoporphyrin IX-in cancerous tissues after the instillation of Hexvix®. Although the sensitivity of this procedure is very good, its specificity is somewhat limited due to fluorescence false-positive sites. Consequently, magnification cystoscopy has been investigated in order to discriminate false from true fluorescence positive findings. Both white-light and fluorescence modes are possible with the magnification cystoscope, allowing observation of the bladder wall with magnification ranging between 30× for standard observation and 650×. The optical zooming setup allows adjusting the magnification continuously in situ. In the high-magnification (HM) regime, the smallest diameter of the field of view is 600 microns and the resolution is 2.5 microns when in contact with the bladder wall. With this cystoscope, we characterized the superficial vascularization of the fluorescing sites in order to discriminate cancerous from noncancerous tissues. This procedure allowed us to establish a classification based on observed vascular patterns. Seventy-two patients subject to Hexvix® fluorescence cystoscopy were included in the study. Comparison of HM cystoscopy classification with histopathology results confirmed 32?33 (97%) cancerous biopsies and rejected 17?20 (85%) noncancerous lesions.

Exploration du Plexus Brachial en Imagerie par Résonance Magnétique 3T.

Objectifs: Optimiser la visualisation du plexus brachial dans le cadre d'un examen par résonance magnétique (IRM), avec prise en compte des paramètres techniques. Matériels et méthodes: L'IRM est devenue la technique de choix pour explorer le plexus brachial en raison de ses capacités techniques (rapport signal/bruit, contraste). Pour cela, nousavons optimisé d'une part des séquences de routine et d'autre part des séquences 3D, dans le but de différencier les structures nerveuses et les tissusenvironnants. Une analyse technique des examens sera réalisée sur la base d'un échantillon de patients de morphotypes variés. Résultats: La morphologie de la région étudiée, différente d'un patient à l'autre, influence la qualité de l'examen. Effectivement, l'épaisseur de tissu (graisseux oumusculaire) présent au niveau du plexus brachial et plus particulièrement celle qui sépare l'air ambiant de l'air présent dans les poumons , demande certainsajustements techniques tels que : shimming, plan d'acquisition et reconstruction issue des séquences 3D. Conclusion: Dans le cadre de cet examen peu fréquent, le manipulateur joue un rôle important tant par les ajustements techniques que par ses connaissances anatomiques,afin de produire une imagerie du plexus brachial de haute précision et de grande qualité.

3D geoelectrical monitoring to follow hydric soil behaviour during rainfall

RESUME Durant les dernières années, les méthodes électriques ont souvent été utilisées pour l'investigation des structures de subsurface. L'imagerie électrique (Electrical Resistivity Tomography, ERT) est une technique de prospection non-invasive et spatialement intégrée. La méthode ERT a subi des améliorations significatives avec le développement de nouveaux algorithmes d'inversion et le perfectionnement des techniques d'acquisition. La technologie multicanale et les ordinateurs de dernière génération permettent la collecte et le traitement de données en quelques heures. Les domaines d'application sont nombreux et divers: géologie et hydrogéologie, génie civil et géotechnique, archéologie et études environnementales. En particulier, les méthodes électriques sont souvent employées dans l'étude hydrologique de la zone vadose. Le but de ce travail est le développement d'un système de monitorage 3D automatique, non- invasif, fiable, peu coûteux, basé sur une technique multicanale et approprié pour suivre les variations de résistivité électrique dans le sous-sol lors d'événements pluvieux. En raison des limitations techniques et afin d'éviter toute perturbation physique dans la subsurface, ce dispositif de mesure emploie une installation non-conventionnelle, où toutes les électrodes de courant sont placées au bord de la zone d'étude. Le dispositif le plus approprié pour suivre les variations verticales et latérales de la résistivité électrique à partir d'une installation permanente a été choisi à l'aide de modélisations numériques. Les résultats démontrent que le dispositif pôle-dipôle offre une meilleure résolution que le dispositif pôle-pôle et plus apte à détecter les variations latérales et verticales de la résistivité électrique, et cela malgré la configuration non-conventionnelle des électrodes. Pour tester l'efficacité du système proposé, des données de terrain ont été collectées sur un site d'étude expérimental. La technique de monitorage utilisée permet de suivre le processus d'infiltration 3D pendant des événements pluvieux. Une bonne corrélation est observée entre les résultats de modélisation numérique et les données de terrain, confirmant par ailleurs que le dispositif pôle-dipôle offre une meilleure résolution que le dispositif pôle-pôle. La nouvelle technique de monitorage 3D de résistivité électrique permet de caractériser les zones d'écoulement préférentiel et de caractériser le rôle de la lithologie et de la pédologie de manière quantitative dans les processus hydrologiques responsables d'écoulement de crue. ABSTRACT During the last years, electrical methods were often used for the investigation of subsurface structures. Electrical resistivity tomography (ERT) has been reported to be a useful non-invasive and spatially integrative prospecting technique. The ERT method provides significant improvements, with the developments of new inversion algorithms, and the increasing efficiency of data collection techniques. Multichannel technology and powerful computers allow collecting and processing resistivity data within few hours. Application domains are numerous and varied: geology and hydrogeology, civil engineering and geotechnics, archaeology and environmental studies. In particular, electrical methods are commonly used in hydrological studies of the vadose zone. The aim of this study was to develop a multichannel, automatic, non-invasive, reliable and inexpensive 3D monitoring system designed to follow electrical resistivity variations in soil during rainfall. Because of technical limitations and in order to not disturb the subsurface, the proposed measurement device uses a non-conventional electrode set-up, where all the current electrodes are located near the edges of the survey grid. Using numerical modelling, the most appropriate arrays were selected to detect vertical and lateral variations of the electrical resistivity in the framework of a permanent surveying installation system. The results show that a pole-dipole array has a better resolution than a pole-pole array and can successfully follow vertical and lateral resistivity variations despite the non-conventional electrode configuration used. Field data are then collected at a test site to assess the efficiency of the proposed monitoring technique. The system allows following the 3D infiltration processes during a rainfall event. A good correlation between the results of numerical modelling and field data results can be observed since the field pole-dipole data give a better resolution image than the pole-pole data. The new device and technique makes it possible to better characterize the zones of preferential flow and to quantify the role of lithology and pedology in flood- generating hydrological processes.

Optimisation of antiretroviral therapy : pharmacokinetic and pharmacogenetic approaches

Les progrès de la thérapie antirétrovirale ont transformé l'infection par le VIH d'une condition inévitablement fatale à une maladie chronique. En dépit de ce succès, l'échec thérapeutique et la toxicité médicamenteuse restent fréquents. Une réponse inadéquate au traitement est clairement multifactorielle et une individualisation de la posologie des médicaments qui se baserait sur les facteurs démographiques et génétiques des patients et sur les taux sanguins totaux, libres et/ou cellulaires des médicaments pourrait améliorer à la fois l'efficacité et la tolérance de la thérapie, cette dernière étant certainement un enjeu majeur pour un traitement qui se prend à vie.L'objectif global de cette thèse était de mieux comprendre les facteurs pharmacocinétiques (PK) et pharmacogénétiques (PG) influençant l'exposition aux médicaments antirétroviraux (ARVs) nous offrant ainsi une base rationnelle pour l'optimisation du traitement antiviral et pour l'ajustement posologique des médicaments chez les patients VIH-positifs. Une thérapie antirétrovirale adaptée au patient est susceptible d'augmenter la probabilité d'efficacité et de tolérance à ce traitement, permettant ainsi une meilleure compliance à long terme, et réduisant le risque d'émergence de résistance et d'échec thérapeutique.A cet effet, des méthodes de quantification des concentrations plasmatiques totales, libres et cellulaires des ARVs ainsi que de certains de leurs métabolites ont été développées et validées en utilisant la chromatographie liquide coupée à la spectrométrie de masse en tandem. Ces méthodes ont été appliquées pour la surveillance des taux d'ARVs dans diverses populations de patients HIV-positifs. Une étude clinique a été initiée dans le cadre de l'étude VIH Suisse de cohorte mère-enfant afin de déterminer si la grossesse influence la cinétique des ARVs. Les concentrations totales et libres du lopînavir, de l'atazanavir et de la névirapine ont été déterminées chez les femmes enceintes suivies pendant leur grossesse, et celles-ci ont été trouvées non influencées de manière cliniquement significative par la grossesse. Un ajustement posologique de ces ARVs n'est donc pas nécessaire chez les femmes enceintes. Lors d'une petite étude chez des patients HIV- positifs expérimentés, la corrélation entre l'exposition cellulaire et plasmatique des nouveaux ARVs, notamment le raltégravir, a été déterminée. Une bonne corrélation a été obtenue entre taux plasmatiques et cellulaires de raltégravir, suggérant que la surveillance des taux totaux est un substitut satisfaisant. Cependant, une importante variabilité inter¬patient a été observée dans les ratios d'accumulation cellulaire du raltégravir, ce qui devrait encourager des investigations supplémentaires chez les patients en échec sous ce traitement. L'efficacité du suivi thérapeutique des médicaments (TDM) pour l'adaptation des taux d'efavirenz chez des patients avec des concentrations au-dessus de la cible thérapeutique recommandée a été évaluée lors d'une étude prospective. L'adaptation des doses d'efavirenz basée sur le TDM s'est montrée efficace et sûre, soutenant l'utilisation du TDM chez les patients avec concentrations hors cible thérapeutique. L'impact des polymorphismes génétiques des cytochromes P450 (CYP) 2B6, 2A6 et 3A4/5 sur la pharmacocinétique de l'efavirenz et de ces métabolites a été étudié : un modèle de PK de population intégrant les covariats génétiques et démographiques a été construit. Les variations génétiques fonctionnelles dans les voies de métabolisation principales (CYP2B6) et accessoires {CYP2A6et 3A4/S) de l'efavirenz ont un impact sur sa disposition, et peuvent mener à des expositions extrêmes au médicament. Un? ajustement des doses guidé par le TDM est donc recommandé chez ces patients, en accord avec les polymorphismes génétiques.Ainsi, nous avons démonté qu'en utilisant une approche globale tenant compte à la fois des facteurs PK et PG influençant l'exposition aux ARVs chez les patients infectés, il est possible, si nécessaire, d'individualiser la thérapie antirétrovirale dans des situations diverses. L'optimisation du traitement antirétroviral contribue vraisemblablement à une meilleure efficacité thérapeutique à iong terme tout en réduisant la survenue d'effets indésirables.Résumé grand publicOptimisation de la thérapie antirétrovirale: approches pharmacocinétiques et pharmacogénétiquesLes progrès effectués dans le traitement de l'infection par le virus de llmmunodéficienoe humaine acquise (VIH) ont permis de transformer une affection mortelle en une maladie chronique traitable avec des médicaments de plus en plus efficaces. Malgré ce succès, un certain nombre de patients ne répondent pas de façon optimale à leur traitement etyou souffrent d'effets indésirables médicamenteux entraînant de fréquentes modifications dans leur thérapie. Il a été possible de mettre en évidence que l'efficacité d'un traitement antirétroviral est dans la plupart des cas corrélée aux concentrations de médicaments mesurées dans le sang des patients. Cependant, le virus se réplique dans la cellule, et seule la fraction des médicaments non liée aux protéines du plasma sanguin peut entrer dans la cellule et exercer l'activité antirétrovirale au niveau cellulaire. Il existe par ailleurs une importante variabilité des concentrations sanguines de médicament chez des patients prenant pourtant la même dose de médicament. Cette variabilité peut être due à des facteurs démographiques et/ou génétiques susceptibles d'influencer la réponse au traitement antirétroviral.Cette thèse a eu pour objectif de mieux comprendre les facteurs pharmacologiques et génétiques influençant l'efficacité et ta toxicité des médicaments antirétroviraux, dans le but d'individualiser la thérapie antivirale et d'améliorer le suivi des patients HIV-positifs.A cet effet, des méthodes de dosage très sensibles ont été développées pour permettre la quantification des médicaments antirétroviraux dans le sang et les cellules. Ces méthodes analytiques ont été appliquées dans le cadre de diverses études cliniques réalisées avec des patients. Une des études cliniques a recherché s'il y avait un impact des changements physiologiques liés à la grossesse sur les concentrations des médicaments antirétroviraux. Nous avons ainsi pu démontrer que la grossesse n'influençait pas de façon cliniquement significative le devenir des médicaments antirétroviraux chez les femmes enceintes HIV- positives. La posologie de médicaments ne devrait donc pas être modifiée dans cette population de patientes. Par ailleurs, d'autres études ont portés sur les variations génétiques des patients influençant l'activité enzymatique des protéines impliquées dans le métabolisme des médicaments antirétroviraux. Nous avons également étudié l'utilité d'une surveillance des concentrations de médicament (suivi thérapeutique) dans le sang des patients pour l'individualisation des traitements antiviraux. Il a été possible de mettre en évidence des relations significatives entre l'exposition aux médicaments antirétroviraux et l'existence chez les patients de certaines variations génétiques. Nos analyses ont également permis d'étudier les relations entre les concentrations dans le sang des patients et les taux mesurés dans les cellules où le virus HIV se réplique. De plus, la mesure des taux sanguins de médicaments antirétroviraux et leur interprétation a permis d'ajuster la posologie de médicaments chez les patients de façon efficace et sûre.Ainsi, la complémentarité des connaissances pharmacologiques, génétiques et virales s'inscrit dans l'optique d'une stratégie globale de prise en charge du patient et vise à l'individualisation de la thérapie antirétrovirale en fonction des caractéristiques propres de chaque individu. Cette approche contribue ainsi à l'optimisation du traitement antirétroviral dans la perspective d'un succès du traitement à long terme tout en réduisant la probabilité des effets indésirables rencontrés. - The improvement in antirétroviral therapy has transformed HIV infection from an inevitably fatal condition to a chronic, manageable disease. However, treatment failure and drug toxicity are frequent. Inadequate response to treatment is clearly multifactorial and, therefore, dosage individualisation based on demographic factors, genetic markers and measurement of total, free and/or cellular drug level may increase both drug efficacy and tolerability. Drug tolerability is certainly a major issue for a treatment that must be taken indefinitely.The global objective of this thesis aimed at increasing our current understanding of pharmacokinetic (PK) and pharmacogenetic (PG) factors influencing the exposition to antirétroviral drugs (ARVs) in HIV-positive patients. In turn, this should provide us with a rational basis for antiviral treatment optimisation and drug dosage adjustment in HIV- positive patients. Patient's tailored antirétroviral regimen is likely to enhance treatment effectiveness and tolerability, enabling a better compliance over time, and hence reducing the probability of emergence of viral resistance and treatment failure.To that endeavour, analytical methods for the measurement of total plasma, free and cellular concentrations of ARVs and some of their metabolites have been developed and validated using liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry. These assays have been applied for the monitoring of ARVs levels in various populations of HIV- positive patients. A clinical study has been initiated within the frame of the Mother and Child Swiss HIV Cohort Study to determine whether pregnancy influences the exposition to ARVs. Free and total plasma concentrations of lopinavir, atazanavir and nevirapine have been determined in pregnant women followed during the course of pregnancy, and were found not influenced to a clinically significant extent by pregnancy. Dosage adjustment for these drugs is therefore not required in pregnant women. In a study in treatment- experienced HIV-positive patients, the correlation between cellular and total plasma exposure to new antirétroviral drugs, notably the HIV integrase inhibitor raltegravir, has been determined. A good correlation was obtained between total and cellular levels of raltegravir, suggesting that monitoring of total levels are a satisfactory. However, significant inter-patient variability was observed in raltegravir cell accumulation which should prompt further investigations in patients failing under an integrase inhibitor-based regimen. The effectiveness of therapeutic drug monitoring (TDM) to guide efavirenz dose reduction in patients having concentrations above the recommended therapeutic range was evaluated in a prospective study. TDM-guided dosage adjustment of efavirenz was found feasible and safe, supporting the use of TDM in patients with efavirenz concentrations above therapeutic target. The impact of genetic polymorphisms of cytochromes P450 (CYP) 2B6, 2A6 and 3A4/5 on the PK of efavirenz and its metabolites was studied: a population PK model was built integrating both genetic and demographic covariates. Functional genetic variations in main (CYP2B6) and accessory (2A6, 3A4/5) metabolic pathways of efavirenz have an impact on efavirenz disposition, and may lead to extreme drug exposures. Dosage adjustment guided by TDM is thus required in those patients, according to the pharmacogenetic polymorphism.Thus, we have demonstrated, using a comprehensive approach taking into account both PK and PG factors influencing ARVs exposure in HIV-infected patients, the feasibility of individualising antirétroviral therapy in various situations. Antiviral treatment optimisation is likely to increase long-term treatment success while reducing the occurrence of adverse drug reactions.

Separation of free amino acids in human plasma by capillary electrophoresis with laser induced fluorescence: potential for emergency diagnosis of inborn errors of metabolism.

Free amino acids (AAs) in human plasma are derivatized with 3-(4-carboxybenzoyl)quinoline-2-carboxaldehyde (CBQCA) and analyzed by capillary electrophoresis (CE) with laser induced fluorescence (LIF) detection. The labeling procedure is significantly improved over results reported previously. Derivatization can be completed in 40 min, with concentrations as low as 4 x 10(-8) M successfully labeled in favourable cases. Twenty-nine AAs (including 2 internal standards) are identified and can be reproducibly separated in 70 min. Migration time RSD values for 23 of these AAs were calculated and found in the range from 0.5 to 4%. The rapid derivatization procedure and the resolution obtained in the separation are sufficient for a semi-quantitative, emergency diagnosis of several inborn errors of metabolism (IEM). Amino acid profiles for both normal donor plasma samples and plasma samples of patients suffering from phenylketonuria, tyrosinemia, maple syrup urinary disease, hyperornithinemia, and citrullinemia are studied.

Impact du traitement par hormone de croissance sur la composition corporelle et le métabolisme osseux d'enfants nés avec un retard de croissance intra-utérin

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini par une taille et un poids inférieurs au P10 pour l'âge gestationnel. Il est caractérisé, entre autre par une altération de la croissance foetale aboutissant à une résistance à l'hormone de croissance (HC). Bien que la majorité des sujets présente un certain rattrapage en taille, certains développent un retard de croissance ultérieur permanent. L'idée est donc née de traiter ces sujets par haute dose d'HC biosynthétique. La question des risques d'un tel traitement s'est posée en raison de l'effet diabétogène de l'HC et des modifications qu'elle peut induire sur la masse maigre, la masse grasse et la densité osseuse. Le but de l'étude a été d'évaluer l'impact sur la croissance et sur le volet métabolique. Dix enfants prépubères ayant présenté un RCIU sans croissance de rattrapage spontanée ont été traités par HC recombinante à des doses supra physiologiques (53-67 g/kg/jour). La taille, le poids, la taille assise ont été mesurés et des dosages d'IGF1, IGFBP3, glycémie et insuline ont été faits sur une base semestrielle alors qu'une densitométrie osseuse a été faite annuellement sur une période de 3 ans. Le gain en taille a été spectaculaire (+ 1.78 DS), correspondant à plus de 10 cm (p < 0.001). Sous traitement, l'insulinémie et le HOMA ont augmenté sans que ces augmentations soient significatives. La tolérance glucidique est restée dans la norme au prix d'une augmentation de la sécrétion d'insuline. La masse grasse a diminué alors que la masse maigre et la densité osseuse ont augmenté de façon significative. Ces résultats correspondent aux travaux d'autres groupes. Il reste à démontrer que l'hyperinsulinisme transitoire induit par l'HC n'ait pas d'effet néfaste à long terme et en particulier sur le risque de développer ou aggraver un syndrome métabolique à l'âge adulte.

De l'avantage du scanner par rapport à l'autopsie pour la détection des fractures de la face

La radiologie post-­‐mortem a suivi les développements de la radiologie conventionnelle depuis ses débuts. De nos jours, ce sont les dernières techniques de radiologie qui prennent de plus en plus de place en médecine légale, avec les nouveaux outils que sont le scanner et l'imagerie par résonance magnétique. Le centre universitaire romand de médecine légal (CURML) à Lausanne réalise ainsi de façon systématique un examen tomodensitométrique (TDM) complet de chaque corps avant l'autopsie depuis 2008. Cette étude cherche à éprouver l'utilité de la nouvelle méthode de l'imagerie tomodensitométrique dans la détection des fractures de la face par rapport à l'autopsie, méthode traditionnelle. Pour ce faire, les constatations des rapports d'autopsie ont été comparées à celles des rapports de radiologie tomodensitométrique si ces derniers existaient. Ces rapports d'autopsie ont d'abord été sélectionnés s'ils présentaient une forte suspicion de traumatisme facial. Les causes de décès non traumatiques pour la face ont d'abord été exclues (noyade, strangulation volontaire, intoxication, etc.). Les causes les plus traumatiques (accidents de la voie publique, arme à feu, hétéro-­‐agression, etc.) ont été retenues dans un premier temps. Par la suite, les dossiers n'ont pas été retenus si l'autopsie faisait état de lésions traumatiques ne concernant pas la face ou de lésions bénignes de la face. Les constatations des rapports d'autopsie ont finalement été comparées avec ces rapports de radiologie tomodensitométriques s'ils existaient, soit 69 dossiers. Dans un deuxième temps, une seconde lecture des images radiologiques a été effectuée par un radiologue formé. Sur les 146 fractures répertoriées parmi les 69 dossiers restant, 62 (42,4%) ont été décrites à l'autopsie et à la radiologie. 42 (28,8%) ont été décrites dans le rapport d'autopsie uniquement et 42 (28,8%) par la radiologie uniquement. Parmi toutes les fractures de la face détectées uniquement à l'autopsie, toutes sauf une seule ont été retrouvées sur les images d'archive par un radiologue formé. La contribution dans le processus diagnostique de chacune de ces fractures, notée sur une échelle de 1 à 6 par deux médecins-­‐légistes expérimentés, est légère (notes de 1 à 2 dans 98% des cas) concernant la cause du décès. En revanche, concernant les circonstances du décès, on observe une différence entre les deux examinateurs avec des notes de 5 à 6 dans 77% des cas chez l'un, et 19% chez l'autre examinateur. Les deux examinateurs ne sont pas d'accord au sujet de l'importance des fractures dans les cas de traumatismes à haute énergie, l'un jugeant qu'elles sont alors évidentes et l'autre qu'elles permettent d'en savoir plus sur la force exacte de l'impact considéré. Cependant, bien que les fractures de la face ne contribuent que modestement au processus judiciaire suivant un décès, notre étude permet de démontrer la performance de la méthode de l'imagerie tomodensitométrique dans la détection desdites fractures par rapport à l'autopsie avec un taux de détection supérieur.

Des céramiques aux hommes : étude céramique des premiers horizons fouillés sous la cathédrale Saint-Pierre de Genève (1er millénaire av. J.-C. - 40 apr. J.-C.)

Résumé Le travail présenté est basé sur l'analyse systématique des 145'157 fragments de céramique émanant de 2137 ensembles recueillis entre 1976 et 2003 lors de la fouille de la cathédrale Saint-Pierre. Datés entre le Ier millénaire av. J-C. et le XIXe siècle, ils témoignent de l'ampleur et de la richesse des activités menées au sein de ce site phare de la ville de Genève. Les particularités observées pour les six premiers horizons reconnus, qui couvrent une période comprise entre le Ier millénaire av. J.-C. et 40 apr. J.-C., liées aux structures a priori énigmatiques mises en évidence lors de la fouille, ont orienté le champ d'étude vers une compréhension fine du mobilier recueilli dans ces strates anciennes. Ainsi cadrée, l'étude s'est concentrée sur 237 complexes céramiques ayant livré 23'129 fragments. La corrélation stratigraphique menée sur les 8000 m2 de terrain fouillé a permis de porter l'analyse sur la répartition spatiale du corpus considéré. Développée également sur le plan diachronique, cette démarche a largement contribué à la définition des activités menées sur le site. Ainsi, la concentration de fragments de panses d'amphore et de vaisselle de table importée de Campanie au pied d'un tertre mis en évidence sous le choeur de la cathédrale a conduit à reconnaître l'existence d'un banquet funéraire témoignant de l'ensevelissement sous tumulus d'un aristocrate allobroge décédé entre 120 et 70 av. J.-C. Réparties sur la totalité de la surface occupée par la nef de la cathédrale et des rues la flanquant, les quelques 1024 coupes à boire de La Tène finale mises au jour ont quant à elles permis d'identifier les surfaces de gravier qu'elles scellaient comme une aire de rassemblement ayant abrité des banquets tenus périodiquement. Le maintien de ces activités rituelles et collectives jusqu'au milieu du Ier siècle de notre ère conclut l'analyse diachronique. La mise en perspective historique des données recueillies sur le terrain souligne l'importance de l'antique oppidum extremum des Allobroges, dont le sort fut en 58 av. J.-C. à l'origine de la Guerre des Gaules.