Rationnement des soins: qu'implique l'arrêt «Myozyme»?

Cet arrêt conclut qu’un médicament hors liste des spécialités n’apportant pas un bénéfice thérapeutique élevé, et présentant un coût jugé disproportionné ne doit pas être pris en charge par l’assurance-maladie. Il est discutable à bien des égards: sur le plan de l’évaluation médico-économique utilisée comme sur les incertitudes quant à sa portée et à ses implications pour l’ensemble des acteurs du système de santé.

Mise en place d'un protocole d'insulinothérapie intraveineuse sûr et efficace hors des soins intensifs. [Establishing a protocol for safe intravenous insulin therapy and effective outside intensive care.]

Introductionþ: L'insulinothérapie intraveineuse est la mieux adaptée pour obtenirun contrôle glycémique rapidement efficace ou lors de besoins en insulinechangeants de façon peu prévisible, mais son emploi hors des soins intensifs seheurte souvent aux manque de formation et réticences des soignants. L'inclusionL'inclusiondu contrôle glycémique rapide dans nos standards institutionnels de priseen charge de l'AVC aigu a suscité une demande de protocole thérapeutiqueadapté aux besoins de l'Unité cérébrovasculaire.Patients et méthodesþ: Le protocole d'insulinothérapie a été dérivé d'algorithmespubliés intégrant glycémie actuelle, cinétique glycémique et sensibilité àl'insuline du patient. Aux repas, une augmentation du débit d'insuline iv. pendant1 h a été ajoutée. Les objectifs glycémiques étaient 4-6þmmol/l en préprandialetþ< 8þmmol/l en postprandial. L'implémentation s'est faite à travers unprocessus de co-construction (outils de gestion, documents et activités de formation)avec les responsables médico-infirmiers du service.Résultatsþ: Les données des 90 premiers patients ont été analysées (diabète connuþ:38, hyperglycémie nouvelleþ: 52, 2715h de traitement cumulées). Les duréesd'insulinothérapie iv. étaient de 34,5 h [interquartile 24-39] et 26,5 h [21-36,3] respectivement(pþ=þ0,03), les délais d'atteinte de l'objectif de 5 h [4.0-8.25] et 7 h[4.0-9.75] (pþ=þns.). Pendant les 24 h suivantes, les taux de glycémies dans la cibleétaient de 70,4þ%/81,3þ% (90,3þ%/94,6þ% entre 4-8þmmol/l), avec un faible tauxd'hypoglycémies (3,9þ%/3,1þ%þ< 4,0þmmol/l, 0,4þ%/0,2þ%þ<þ3,3þmmol/l) et un contrôleglycémique postprandial comparable (excursions +2,6þmmol/l [0,7-3,9] et+1,7þmmol/l [0,6-3,7]þ; Nþ=þ75þ; pþ=þns.).Conclusionþ: L'insulinothérapie intraveineuse hors des soins intensifs est faisable,hautement sûre et efficace, même avec des objectifs glycémiques particulièrementstricts. Outre la fiabilité perçue de l'outil de gestion, la démarche departenariat adoptée avec les soignants, permettant la prise en compte de leurspréoccupations à chaque étape du processus, a été un facteur de succès importantpour son implémentation.

Le principe de transparence dans le canton de Vaud : évaluation des chapitres I, III, IV et VI de la Loi du 24 septembre 2002 sur l'information

La Loi vaudoise sur l'information (LInfo), en vigueur depuis le 1er septembre 2003, contient les bases légales relatives à l'information communiquée par l'Etat aux médias et au public. A l'image de plus en plus de législations en la matière, elle consacre le principe de l'information sur demande, selon lequel tout individu a désormais le droit de consulter des documents officiels et d'obtenir de l'information de la part des autorités sans devoir motiver sa demande. La présente évaluation s'intéresse à comprendre comment ce principe de transparence est défini dans cette loi, quelle est son application par l'administration, dans quelle mesure il est utilisé par les citoyens et enfin quels sont ses effets six ans après son entrée en vigueur. Das waadtländische Informationsgesetz (LInfo), in Kraft seit dem 1. September 2003, liefert die rechtliche Grundlage betreffend Informationen die durch den Kanton an die Medien und die Öffentlichkeit kommuniziert werden. Als Grundlage dient dazu das Prinzip um Erhalt von Informationen, nach welchem jede Person das Recht hat offizielle Dokumente einzusehen und Informationen von den Behörden zu erhalten ohne die Anfrage begründen zu müssen. Der vorliegende Beitrag hinterfragt wie dieses Transparenzprinzip im Gesetz definiert ist und wie es durch die Verwaltung angewendet wird. Weiter wird untersucht in welchem Ausmass es durch die Bürger und Bürgerinnen angewendet wird und was das Gesetz sechs Jahre nach seinem Inkrafttreten bewirkt hat.

Évaluation des effets du counseling d'orientation: Influence de l'alliance de travail et des caractéristiques individuelles.

L'objectif de ce travail est l'analyse des composantes psychologiques et relationnelles en jeu dans le counseling d'orientation, plus particulièrement du rôle de l'alliance de travail et des caractéristiques individuelles des clients en tant que facteurs d'explication du succès de l'intervention. L'étude porte sur un échantillon de 101 personnes, âgées de 15 à 41 ans et impliquées dans une démarche d'accompagnement en orientation scolaire et professionnelle. La satisfaction vis-à-vis de l'intervention, les niveaux d'indécision vocationnelle (CDDQ) au début et à l'issue de l'intervention, l'alliance de travail (WAI), la personnalité (NEO-FFI-R), ainsi que les caractéristiques sociodémographiques ont été évalués à l'aide d'instruments validés. L'impact des consultations est observé à travers une réduction importante du niveau d'indécision, t (87) = 9.27 , p < .001, d = .77. Les résultats montrent une forte association entre l'alliance et la satisfaction, r = .54, p < .001, ainsi qu'un lien négatif entre l'alliance et le niveau d'indécision à l'issue de l'intervention, r = -.31, p < .01. En outre, certaines dimensions de la personnalité, comme le névrosisme ou le caractère consciencieux, contribuent à l'explication des effets observés. Cependant, la personnalité et les variables sociodémographiques ne constituent pas des variables modératrices de la relation entre l'alliance de travail et la satisfaction ou l'indécision à l'issue de l'intervention. Cette étude témoigne que les effets du counseling d'orientation dépendent aussi bien de facteurs cognitifs que de paramètres affectifs et relationnels.

Quelle organisation des soins pour le patient polymorbide? [How should we organize health care for multimorbidity patients?].

Polymorbidity affects an increasing number of patients of all ages as demonstrated by a recent epidemiological study and represents a real challenge for the organization of health care. Appropriate management of polymorbid patients requires an interdisciplinary approach associating generalist and specialist physicians, but also nurses, other health professionals and social workers. An improvement in transition care between the community and the hospital is necessary in both directions. Prioritizing the treatment objectives is essential to allow patient adherence and avoid cumulative drug interactions and adverse effects. Those objectives are difficult to attain in the context of our present health care organization. This paper attempts to identify the difficulties involved in caring for polymorbid patients and propose ways to improve it.

Le gradient entre la pression pulmonaire artérielle diastolique et la pression pulmonaire d'occlusion est important dans l'évaluation des hypertensions pulmonaires post- capillaires

Les hypertensions pulmonaires post-capillaires sont définies par une pression artérielle moyenne (PAPm) ≥ 25mmHg et une pression pulmonaire d'occlusion (PAPO) > 15mmHg. Une augmentation de la PAP peut être soit passive, transmission rétrograde de l'augmentation de la pression du coeur gauche ( gradient transpulmonaire GTP ≤ 12mmHg), soit active, élévation hors de proportion de la PAP due à une augmentation du tonus vasculaire et un remodelage vasculaire (GTP > 12mmHg). Le gradient entre la pression artérielle diastolique (PAPd) et la PAPO, qui est normal (≤ 5mmHg) dans les HP post-capillaires, n'est actuellement plus utilisé dans le diagnostic et l'évaluation des HP dans la dernière classification de 2008 (Dana Point 2008). But : - analyse des données cliniques, échocardiographiques et hémodynamiques des HP post-capillaires des patients référés dans un centre de référence d'HP - évaluer le rôle du gradient PAPd-PAPO dans la prise en charge des HP Méthode : Nous avons analysé de manière rétrospective les données cliniques, hémodynamiques et échocardiographiques des patients qui ont été diagnostiqué pour une HP au moyen d'un cathétérisme cardiaque entre janvier 2009 et juin 2011 au centre de référence d'HP du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV). Résultats: - 40% des patients ont les critères pour une HP post-capillaire - 33% des patients ont une HP qui répond à la définition d'HP "hors de propotion" avec un GTP > 12mmHg - 74% des patients avec HP post-capillaire ont une cardiopathie gauche associée avec des signes échocardiographiques de dysfonction diastolique - Sur les 27 patients avec une HP du groupe 2, 44% ont plusieurs facteurs de risque (FR) pour une HP - 75% de ces patients avec une cardiopathie gauche ainsi qu'un autre FR pour une HP ont un gradient PAPd-PAPO > 5 mmHg versus 8% de ceux qui n'ont pas d'autre FR (p-value 0.0075) Conclusion : Les HP post-capillaires sont fréquentes chez les patients adressés au centre de référence d'HP pour une suspicion d'HP. Dans notre cohorte 85% des patients avec HP post-capillaire ont une HP hors de proportion dont 44% ont un FR non cardiaque susceptible d'être à l'origine de l'HP. Le gradient PAPd-PAPO semble être un meilleur facteur discriminant que le GTP pour la caractérisation et la classification des HP.

Soins intégrés: comment accompagner un changement de culture [Integrated care: how to support a culture change?].

The primary care center at Lausanne University Hospital trains residents to new models of integrated care. The future GPs discover new forms of collaboration with nurses, pharmacists or social workers. The collaboration model includes seeing patients together or delegating care to other providers, with the aim of improving the efficiency of a patient-centered care approach. The article includes examples of integrated care in consultation for travelers, victims of violence, pharmacist medication adherence counseling, medicosocial team work for alcohol use disorders and nurse practitioners' primary care for asylum seekers.