Analyse de la situation de l'hépatite C chez les usagers de drogue en Suisse

L'analyse de la situation de l'hépatite C chez les usagers de drogue en Suisse a fait appel à plusieurs méthodes: synthèse de la littérature publiée et grise sur le sujet et analyse secondaire de données disponibles, interviews d'experts nationaux, interviews d'usagers de drogues (UD), études de cas dans 4 cantons (Zurich, Vaud, Argovie, Valais), enquête par internet auprès des institutions prenant en charge des UD en traitement résidentiel et ambulatoire et dans les structures à bas seuil d'accès pour la réduction des risques. La prévalence du VHC estimée sur l'ensemble de la population en Suisse varie selon les auteurs entre 0.7% et 1.75%. Elle est un peu plus élevée (2%) chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH). Chez les ressortissants de pays réputés à plus haute prévalence (Afrique sub-saharienne, certains pays du Moyen-Orient et d'Asie du Sud-Est), la prévalence est probablement plus élevée que dans la population générale mais n'est pas connue. En prison, du fait de la surreprésentation des UD et de populations de pays à plus haute prévalence, la prévalence du VHC est plus élevée que dans la population générale (entre 5 et 10%). On estime qu'environ 2/3 des cas vont évoluer vers la chronicité...

La formulation de cas : un modèle d'évaluation psychologique de l'enfant et de l'adolescent

L'article présente le modèle de la formulation de cas pour l'évaluation psychologique de l'enfant et de l'adolescent. La formulation de cas s'est développée en réponse au diagnostic psychiatrique qui peut être perc ̧u comme une approche réductionniste du fonctionnement psychique. En Europe, de nombreux psychologues cliniciens ont adopté ce modèle, qui a initialement été développé par les psychothérapeutes d'orientation cognitivo-comportementale, et l'ont adapté à leur pratique respective. Ce modèle, aujourd'hui bien ancré dans la pratique clinique quotidienne, consiste à élaborer différents regards théoriques intégrant les résultats de la recherche scientifique pour favoriser la compréhension d'un cas clinique. Ce modèle s'inscrit parallèlement dans une approche centrée sur les preuves et dans une pratique réflexive de la clinique. L'objectif de la formulation de cas est d'élaborer des hypothèses et de proposer des traitements adéquats. La famille est toutefois intégrée dans le processus de discussion et de prise de décision, ce qui permet de renforcer l'alliance thérapeutique. Cet article présente les trois courants théoriques les plus utilisés dans la formulation de cas : les approches cognitivo-comportementale, psychodynamique et systémique. L'utilisation d'une seule et même vignette permettra de montrer la pertinence du modèle et la complémentarité des différentes approches cliniques.

Risk assessment of recurrence in sporadic retinoblastoma using a molecular-based algorithm

Le rétinoblastome (Rb) est une tumeur provenant des cellules rétiniennes progénitrices des photorécepteurs. C'est la tumeur pédiatrique maligne la plus fréquente avec une incidence par naissance évaluée entre 1/15Ό00 et 1/20Ό00. Les enfants atteints de Rb sont diagnostiqué dans leur grande majorité avant l'âge de 4 ans, soit le temps nécessaire à la différentiation et à la maturation des photorécepteurs et donc à la disparition de la cellule d'origine du Rb. La survie du patient, la sauvegarde oculaire et le pronostic visuel restent excellents pour autant que le traitement ne soit pas différé. Dans sa variante non héréditaire (60%) le Rb est toujours unilatéral et sporadique. Le Rb héréditaire de transmission dominante autosomique (40%), se décline sous toutes les formes, familiale (10%) ou sporadique (30%), que l'atteinte soit unilatérale ou bilatérale. La majorité des mutations causales sont uniques et distribuées de façon aléatoire sur la totalité du gène RB1 sans région prédisposante. La détection de ces mutations est couteuse et chronophage, tout en présentant un taux de détection relativement bas; surtout dans les cas de Rb sporadiques unilatéraux. Dans le but d'identifier les patients présentant un risque réel de développer un Rb, et de réduire le nombre d'examens sous narcose requis pour le dépistage de la maladie chez les sujets à risque, nous avons développé une stratégie sensible, rapide, efficace et peu couteuse basée sur une analyse de l'haplotype intragénique. Cet algorithme prend en compte a) la perte d'hétérozygotie intratumorale du gène RB1, b) l'origine paternelle préférentielle des nouvelles mutations germinales et c) un risque a priori dérivé des données empiriques de Vogel. Pendant la période allant de janvier 1994 à décembre 2006, nous avons comparé l'apparition de nouveau Rb parmi la fratrie et la descendance de patient atteints au nombre de nouveaux cas attendus calculé par notre algorithme. 134 familles ont été étudiées. L'analyse moléculaire a été effectuée chez 570 personnes dont 99 patients âgés de moins de 4 ans et donc à risque de développer un Rb. Parmi cette cohorte, nous avons observé l'apparition d'un cas de Rb, alors que les risques cumulés a posteriori calculé par notre algorithme prédisait l'apparition de 1.77 nouveau cas. Dans cette étude, nous avons pu valider notre algorithme prédisant la récurrence de Rb chez les parents de 1er degré de patients atteints. Cet outil devrait grandement faciliter le conseil génétique ainsi que le suivi des patients à risque de développer un Rb, surtout dans les cas ou le séquençage direct du gène RB1 n'est pas disponible ou est resté non informatif. - Purpose: Most RBI mutations are unique and distributed throughout the RBI gene. Their detection can be time-consuming and the yield especially low in cases of conservatively-treated sporadic unilateral retinoblas-toma (Rb) patients. In order to identify patients with true risk of developing Rb, and to reduce the number of unnecessary examinations under anesthesia in all other cases, we developed a universal sensitive, efficient and cost-effective strategy based on intragenic haplotype analysis. Methods: This algorithm allows the calculation of the a posteriori risk of developing Rb and takes into account (a) RBI loss of heterozygosity in tumors, (b) preferential paternal origin of new germline mutations, (c) a priori risk derived from empirical data by Vogel, and (d) disease penetrance of 90% in most cases. We report the occurrence of Rb in first degree relatives of patients with sporadic Rb who visited the Jules Gonin Eye Hospital, Lausanne, Switzerland, from January 1994 to December 2006 compared to expected new cases of Rb using our algorithm. Results: A total of 134 families with sporadic Rb were enrolled; testing was performed in 570 individuals and 99 patients younger than 4 years old were identified. We observed one new case of Rb. Using our algorithm, the cumulated total a posteriori risk of recurrence was 1.77. Conclusions: This is the first time that linkage analysis has been validated to monitor the risk of recurrence in sporadic Rb. This should be a useful tool in genetic counseling, especially when direct RBI screening for mutations leaves a negative result or is unavailable.

L'unité de médecine des violences : une consultation médicolégale assurée par des infirmières

En janvier 2006, l'institut universitaire de médecine légale a ouvert l'unité de médecine des violences qui offre une consultation médicolégale spécialisée dans la prise en charge des adultes victimes de violence. La consultation est assurée par des infirmières dont la formation et la supervision sont conduites par des médecins légistes. Une écoute, un examen clinique en vue d'établir la documentation médicolégale et une orientation sont proposés aux patients.

Obstacles à une gestion pertinente et efficace de l'absentéisme

Un processus de réinsertion professionnelle pertinent sous-entend une gestion pertinente des travailleurs absents et leur prise en charge rapide et coordonnée. Dans le cadre d'un projet de recherche, des problèmes lors de l'identification des cas ont été rencontrés. Différents éléments faisant clairement obstacle au processus de sélection instauré dans les entreprises partenaires ont été mis en évidence. Ceux-ci doivent être considérés de manière plus large comme des freins à l'dentification précoce des individus à risque d'invalidité et ainsi au processus de réinsertion professionnelle. [Auteurs]

Le romanesque africain sous le signe de la ruse : L'étrange destin de Wangrin d'Hampaté Bâ et Monnè, outrages et défis d'Ahmadou Kourouma

Le motif de la ruse est une constante de l'imaginaire africain et ses figures, souvent animales dans les contes, attestent de la valeur symbolique de cet art du stratagème. Avec la complicité du roman d'H. Bâ, L'étrange destin de Wangrin, et celui d'A. Kourouma, Monnè, outrages et défis, nous allons montrer que la ruse et le rusé ont subi une métamorphose en devenant des pratiques textuelles. La ruse littéraire donne voix à « l'autre » et la langue construite sous ce signe-là est le lieu d'une prise de pouvoir, celle de sa propre énonciation.

Malades incurables, vieillards infirmes et enfants difformes : histoire sociale et médicale du corps handicapé en Suisse romande (XIXe-début Xxe siècle)

La thèse montre le développement parallèle, entre le XIXe et le début du XXe siècle, de la prise en charge sociale et médicale des personnes ayant des infirmités corporelles en Suisse romande. Au cours de cette période, qui fait suite à l'avènement de la médecine clinique, bon nombre de personnes atteintes de maladie chronique, déformations osseuses, paralysie ou « infirmités de l'âge » sont déclarées incurables ou infirmes et chassées des hôpitaux, au profit des cas cliniques guérissables. Elles sont alors « récupérées », d'une part, par des institutions philanthropiques émanant de milieux ecclésiastiques ou médicaux, parfois conservateurs. D'autre part, dans les cantons romands institués au début du siècle suite à la Révolution helvétique, un certain nombre de lois viennent renforcer le pouvoir des nouveaux gouvernements autonomes, imposant notamment leurs objectifs institutionnels dans les domaines de la santé et de l'assistance. La seconde moitié du siècle voit aussi l'avènement de l'Etat progressiste promu par les radicaux ainsi que de la médecine universitaire dite moderne, favorisant l'essor d'institutions privées puis publiques visant la curabilité et l'éducation des personnes atteintes de déficiences physiques, principalement les enfants. La rencontre entre charité privée et assistance publique en matière de prise en charge sociale et médicale de l'infirmité est alors souvent complémentaire, parfois aussi conflictuelle, reflétant les enjeux sociaux, économiques, politiques et culturels qui se jouent autour des conceptions du corps individuel, mais aussi du corps social.La thèse examine donc, dans une première partie intitulée « L'assistance des infirmes et des incurables : lois et institutions d'une nouvelle problématique sociale », les constructions institutionnelles et normatives du secours organisé dans les différents cantons romands par les pouvoirs publics et la philanthropie, où s'expriment médecins, politiques et théologiens sur les catégories d'individus déclarés incurables et infirmes. En interrogeant le passage de l'incurabilité à la curabilité, la seconde partie de la thèse, intitulée « La médecine de la scoliose au pied bot : développement de thérapies techniques et physiques autour du corps infirme », se centre ensuite sur l'histoire médicale ayant trait au corps handicapé, prenant comme terrain d'investigation les cantons de Vaud et de Genève du fait du rayonnement et de l'essor des Hôpitaux cantonaux et des Facultés de médecine dans ces deux régions au cours du XIXe siècle. Tout en s'intéressant aux diverses affections concernées, la scoliose et le pied bot, considérés comme des affections orthopédiques typiques du XIXe siècle, constituent une sorte de fil rouge heuristique qui traverse le siècle, permettant de comprendre l'histoire médicale du corps infirme dans ses multiples dimensions : l'essor d'institutions et de disciplines médicales, les développements techniques, les théories et les pratiques des divers champs médicaux tels que l'orthopédie, la chirurgie et certaines thérapies physiques (hydrothérapie, massage, gymnastique médicale, mécanothérapie) ; une interrogation portant sur les rapports sociaux de sexe ainsi que sur les rapports de classe permet d'affiner l'analyse. L'ensemble de la thèse est en outre ponctuée d'exemples de parcours de vie de personnes dites infirmes, incurables, ou désignées comme « cas orthopédiques », soit par l'évocation des « experts » sociaux et médicaux, soit, plus rarement, par les témoignages des principaux concernés. L'examen de l'ensemble de ces processus vise à l'élaboration d'une histoire inédite de la prise en charge sociale et médicale du corps handicapé en Suisse romande au cours du « long » XIXe siècle, participant aussi à l'histoire socioculturelle des représentations du handicap corporel.

Value of F-18-FDG PET/CT for determining malignant pleural effusion in patients with cancer

Objectif : Les épanchements pleuraux sont fréquents chez les patients porteurs de cancer et déterminer s'ils sont de nature tumorale ou non relève d'une grande importance clinique, particulièrement pour le groupe des carcinomes pulmonaires NON à petites cellules (NSCLC). Le PET/CT s'est montré d'une grande utilité et est actuellement indiscutablement reconnu comme outils nécessaire dans la prise en charge et notamment la stadification et le suivi des cancers, et particulièrement des cancers pulmonaires. Sa capacité à pouvoir distinguer les épanchements pleuraux malins des épanchements pleuraux non tumoraux, « bénins » n'est pas précisément connue et n'a pas jusqu'à présent été investiguée de manière approfondie. Matériel et méthodes : Nous avons examiné la captation du FDG (indice SUVmax) des épanchements pleuraux de 50 PET/CT réalisés chez 47 patients (29 hommes, 18 femmes, 60±16 ans) avec épanchements pleuraux et cancer connu (24 NSCLC, 7 lymphomes, 5 cancer du sein, 4 GIST, 3 mésothéliomes, 2 cancer ORL, 2 tératomes malins, 1 carcinome colorectal, 1 carcinome oesophagien, 1 mélanome). Ces résultats ont été corrélés aux résultats des examens cytopathologiques réalisés après ponction de ces mêmes épanchements dans un intervalle médian de 21 jours (interquartile range -3 to 23). L'examen du liquide d'épanchement comportait la mesure du pH, la distribution relative des différents éléments cellulaires (macrophages, neutrophils, éosinophiles, basophiles, lymphocytes, plasmocytes), la numération cellulaire et bien entendu présence de cellules tumorales. Résultats : Parmis les épanchements, 17 étaient malins (34%) (6 NSCLC, 5 lymphomes, 2 cancers mammaires, 2 mésothéliomes, 2 tératomes malins). Les SUV étaient plus élevés dans les épanchements malins que dans les épanchements bénins [3.7 (95%IC 1.8-5.6) vs. 1.7 g/ml (1.5-1.9), p = 0.001], avec une corrélation entre les épanchements malins et le SUV (coefficient de Spearman ρ = 0.50, p = 0.001). Il n'a pas été observé de corrélation entre aucun des autres paramètres cyptopathologiques ou radiologiques analysé (aire sous la courbe ROC 0.83 ± 0.06). En utilisant un seuil du SUV de 2.2-mg/l, 12 examens PET/CT étaient interprétés comme positifs and 38 comme négatifs avec une sensibilité et une spécificité, valeur prédictive positive et négative de 53%, 91%, 75% and 79% respectivement. Concernant le groupe des NSCLC seulement (n = 24), aire sous la courbe ROC était de 0.95 ± 0.04. Sept examens étaient considérés comme positifs et 17 comme négatifs avec une sensibilité, une spécificité, valeur prédictive positive et négative de 83%, 89%, 71 et 94% respectivement. Conclusion : Le PET/CT peut aider à différencier la nature bénigne ou maligne des épanchements avec une haute spécificité chez les patients avec tumeur connue, en particulier dans un contexte de carcinome NON à petites cellules.

Smoking offsets the metabolic benefits of parental longevity in women : the CoLaus study

Rapport de synthèse : Objectif: nous avons regardé si les sujets dont les parents vivaient plus longtemps présentaient des niveaux plus faibles de facteurs de risques cardiovasculaires, y compris pour le syndrome métabolique. Méthodes: nous avons analysé les données d'un échantillon représentatif de la population suisse (1163 hommes et 1398 femmes) âgé de 55 à 75 ans, de la ville de Lausanne. Les participants ont été stratifiés par nombre de parents (0, 1, 2) qui ont vécu jusqu'à 85 ans ou plus. Les associations entre la longévité parentale et les facteurs de risques cardiovasculaires ou les variables métaboliques associées ont été analysées au moyen de régressions linéaires multiples. Résultats: la prévalence ajustée pour l'âge du syndrome métabolique varie de 24.8%, 20.5% à 13.8% chez les femmes (P<0.05) et de 28.8%, 32.1 % à 27.6% chez les hommes (non significatif) pour 0, 1 et 2 parents à forte longévité. L'association entre la longévité parentale et la prévalence du syndrome métabolique est particulièrement forte pour les femmes qui n'ont jamais fumé. Dans ce groupe, les femmes qui ont 2 parents à forte longévité ont un BMI plus faible et un tour de taille moins grand. Chez les gens qui n'ont jamais fumé, pour les deux sexes, les niveaux moyens (95% d'intervalle de confiance) et ajustés de cholestéro-HDL étaient de 1.64(1.61-1.67), 1.67(1.65-1.70) et 1.71(1.65-1.76) mmol/L pour 0, 1 et 2 parents à forte longévité (P<0.01), respectivement. La tendance n'était pas significative chez les anciens fiuneurs et fumeurs actuels. Conclusions: la longévité parentale est associée à un meilleur profil métabolique chez les femmes, mais pas chez les hommes. Les avantages métaboliques du fait d'avoir des parents âgés sont fortement atténués par le tabagisme.

Bedeutung der Spitalentschädigung nach Patientengruppen für Managed Care

Das Patientenklassifikationssystem AP-DRG wurde im Juli 2001 in einem Zürcher Spital und im Jahr 2002 in den Waadtländer Spitälern und in einem zweiten Zürcher Spital eingeführt. Die AP-DRGs (All Patients Diagnosis Related Groups) sind in erster Linie ein nützliches Messinstrument für die Finanzierung, die Planung und das Management der Spitäler, aber sie können sich auch als ernorm hilfreich erweisen für die Risikoeinschätzung sowie für Managed-Care-Programme.<Managed Care> [Article original en français] AP-DRG, quel intérêt pour le Managed Care? / L. Schenker. Introduits depuis juillet 2001 dans un hôpital zurichois et en 2002 dans les hôpitaux vaudois et dans un deuxième hôpital zurichois, les APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups) sont avant tout un instrument de mesure utile pour le financement, la planification et la gestion des hôpitaux mais ils peuvent se révéler extrêmement utiles pour l évaluation des risques ainsi que pour les programmes de Managed Care. <ManagedCareInfo.net>

Modèle et application pour la génération automatique de parcours d'apprentissage personnalisés à partir de sources de confiance

Résumé Lors d'une recherche d'information, l'apprenant est très souvent confronté à des problèmes de guidage et de personnalisation. Ceux-ci sont d'autant plus importants que la recherche se fait dans un environnement ouvert tel que le Web. En effet, dans ce cas, il n'y a actuellement pas de contrôle de pertinence sur les ressources proposées pas plus que sur l'adéquation réelle aux besoins spécifiques de l'apprenant. A travers l'étude de l'état de l'art, nous avons constaté l'absence d'un modèle de référence qui traite des problématiques liées (i) d'une part aux ressources d'apprentissage notamment à l'hétérogénéité de la structure et de la description et à la protection en terme de droits d'auteur et (ii) d'autre part à l'apprenant en tant qu'utilisateur notamment l'acquisition des éléments le caractérisant et la stratégie d'adaptation à lui offrir. Notre objectif est de proposer un système adaptatif à base de ressources d'apprentissage issues d'un environnement à ouverture contrôlée. Celui-ci permet de générer automatiquement sans l'intervention d'un expert pédagogue un parcours d'apprentissage personnalisé à partir de ressources rendues disponibles par le biais de sources de confiance. L'originalité de notre travail réside dans la proposition d'un modèle de référence dit de Lausanne qui est basé sur ce que nous considérons comme étant les meilleures pratiques des communautés : (i) du Web en terme de moyens d'ouverture, (ii) de l'hypermédia adaptatif en terme de stratégie d'adaptation et (iii) de l'apprentissage à distance en terme de manipulation des ressources d'apprentissage. Dans notre modèle, la génération des parcours personnalisés se fait sur la base (i) de ressources d'apprentissage indexées et dont le degré de granularité en favorise le partage et la réutilisation. Les sources de confiance utilisées en garantissent l'utilité et la qualité. (ii) de caractéristiques de l'utilisateur, compatibles avec les standards existants, permettant le passage de l'apprenant d'un environnement à un autre. (iii) d'une adaptation à la fois individuelle et sociale. Pour cela, le modèle de Lausanne propose : (i) d'utiliser ISO/MLR (Metadata for Learning Resources) comme formalisme de description. (ii) de décrire le modèle d'utilisateur avec XUN1 (eXtended User Model), notre proposition d'un modèle compatible avec les standards IEEE/PAPI et IMS/LIP. (iii) d'adapter l'algorithme des fourmis au contexte de l'apprentissage à distance afin de générer des parcours personnalisés. La dimension individuelle est aussi prise en compte par la mise en correspondance de MLR et de XUM. Pour valider notre modèle, nous avons développé une application et testé plusieurs scenarii mettant en action des utilisateurs différents à des moments différents. Nous avons ensuite procédé à des comparaisons entre ce que retourne le système et ce que suggère l'expert. Les résultats s'étant avérés satisfaisants dans la mesure où à chaque fois le système retourne un parcours semblable à celui qu'aurait proposé l'expert, nous sommes confortées dans notre approche.

Accompagner un patient suicidaire

A partir d'un terrain ethnographique réalisé dans une unité d'urgences psychiatriques, cet article s'intéresse en particulier à la prise de décision concernant le suivi des patients ayant des comportements ou des idées suicidaires. Face à l'imprévisibilité du suicide, l'évaluation du potentiel suicidaire permet de donner une assise formelle et scientifique au travail thérapeutique des soignants. Le choix du suivi (hospitalisation ou accompagnement ambulatoire) dépend toutefois de deux dimensions moins explicites : l'autonomie du patient et son adhésion au dispositif psychiatrique. L'analyse des discours des soignants permet ainsi de relever les logiques contradictoires qui sous-tendent cette décision : d'une part la nécessité de garder le lien avec le patient (en privilégiant un accompagnement) et d'autre part l'exigence de protéger sa vie (en optant pour une hospitalisation).

Apport de la psychanalyse en oncogénétique prédictive

La médecine prédictive évalue la probabilité que des personnes portant des mutations génétiques constitutionnelles puissent développer une maladie donnée, comme par exemple une tumeur maligne (oncogénétique). Dans le cas des prédispositions génétiques au cancer, des mesures particulières de surveillance et de prévention sont discutées en fonction de l'évaluation des risques et des résultats de l'analyse génétique, y compris certains traitements préventifs allant, à l'extrême, jusqu'à l'intervention chirurgicale prophylactique (ex : mastectomie et/ou ovariectomie). Cette étude est basée sur une interprétation psychanalytique du récit de sujets ayant entrepris une démarche en oncogénétique et vise à analyser l'impact psychique : a) du résultat de l'analyse génétique et b) de la construction de l'arbre généalogique. Elle a été conduite dans l'Unité d'oncogénétique et de prévention des cancers (UOPC) du Service d'oncologie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). L'UOPC assure des consultations de conseil génétique spécialisé pour les personnes ayant des antécédents personnels et/ou familiaux de maladies tumorales suggestifs de l'existence de prédispositions génétiques au cancer. La population de cette étude comprend 125 sujets suivis lors des différentes étapes du dépistage, pour un total de 289 consultations et 50 entretiens individuels. Cette recherche montre que les sujets asymptomatiques réélaborent de façon personnelle, soit le résultat génétique (négatif ou positif), soit l'acte de prédiction. En revanche, ceux qui ont développé un cancer expriment des sentiments d'angoisse, comme s'ils subissaient les effets d'un destin inéluctable qui s'est effectivement réalisé. Par ailleurs, l'arbre généalogique est réinterprété de façon personnelle, laissant apparaître des aspects refoulés ou niés qui peuvent resurgir. Lorsque d'autres membres de la famille sont sollicités pour préciser les liens génétiques et/ou être soumis en première intention à l'analyse génétique, le sujet exprime sa difficulté de dépendre d'autres personnes pour connaître son propre statut biologique. D'une façon générale, on constate que là où la médecine prédictive réalise son acte de prévision, le sujet répond de façon imprévisible. Dans l'optique de la psychanalyse, cette imprévisibilité est liée aux aspects du « désir inconscient ». Cette étude montre aussi qu'on ne peut pas considérer le dépistage génétique comme étant la cause directe du traumatisme. L'effort doit porter sur le fait que le sujet puisse se réapproprier ce qui lui arrive, et exprimer progressivement sa souffrance spécifique en jeu dans le processus de prédiction pour créer un écart entre la vérité médicale et la sienne. L'espace de la parole devient ainsi le lieu d'un travail privilégié. La psychanalyse opère donc pour que le résultat génétique se détache de l'acte de prédiction, c'est-à-dire qu'il redevienne un moment de la vie du sujet qui puisse s'articuler comme sa propre histoire personnelle. The aim of predictive medicine is to assess the probability that individuals carrying germ-line mutations will develop certain diseases, for instance cancer (oncogenetics). In predictive oncology, particular surveillance and prevention measures are discussed with these patients in relation to risk assessment and results of genetic testing, including preventive care which can, in extremes cases, lead to prophylactic surgery (i.e. mastectomy and/or ovariectomy). This study is based on a psychoanalytic interpretation of subjects' narration of the oncogenetic process and aims at analyzing the psychological impact of a) genetic testing and b) the construction of the family tree. It was carried out at the Oncogenetics and cancer prevention unit (Unité d'oncogénétique et de prévention des cancers) from the Geneva University Hospitals (Hôpitaux Universitaires de Genève, HUG) which organizes genetic counselling for individuals having personal and/or family history suggestive of genetic predisposition to cancer. The study population comprises 125 patients followed during the successive steps of genetic counselling, for a total of 289 consultations and 50 personal interviews. This research shows that asymptomatic subjects re-elaborate in a personal way either the results of genetic testing (negative or positive) or the act of prediction. Conversely, those having developed cancer express feelings of anguish, as if they were undergoing the effects of a destiny which effectively happened. Its sight remains a difficult step of the oncogenetic process, as psychological aspects which were repressed or denied can re-appear. When some family members are solicited to help reconstructing the genetic relationships, sometimes being themselves submitted first to genetic testing, the study subject expresses the difficulty to depend on other persons to learn more about his own biological status. In this study, we observe that, in parallel to predictions delivered by the process of predictive medicine, the subject actually answers unpredictably. With a psychoanalytic perspective, this unpredictability is related to an "unconscious desire". We also find that we cannot consider that genetic screening is a direct cause of psychological trauma. Our efforts must rely on allowing the subject to re-appropriate himself what is happening, to let him progressively express his own suffering of the prediction in order to create a gap between the medical reality and his own. In this process, "speech" is needed to let this happening. Psychoanalysis works in such a way that the genetic testing's result becomes distinct from the act of prediction, a moment of the subject's life expressed as his own personal history.

Medulloblastomas in adults : lessons from pediatrics

Buts de la revue: Les Médulloblastomes sont des tumeurs rares chez l'adulte. Le traitement habituel comprend une radiothérapie de tout l'axe cranio-spinal avec ou sans chimiothérapie. Beaucoup d'efforts sont actuellement entrepris pour mieux comprendre la biologie tumorale, afin de mieux stratifier les patients en différents groupes à risques et de les traiter en fonction. Cette revue discute les nouveaux facteurs de risques cliniques et moléculaires qui peuvent aider à optimiser le traitement des patients adultes avec des médulloblastomes. Découvertes récentes: Jusqu'à présent les patients étaient divisés en groupes à bas risque ou à haut risque sur la base de facteurs cliniques (âge, maladie résiduelle après chirurgie, dissémination dans le système nerveux central et l'histologie). Cette classification devrait être complétée par des facteurs pronostics moléculaires. Le profilage de l'expression des gènes a permis d'identifier six sous-groupes moléculaires de médulloblastomes. Le WNT sous-groupe montre une activation des gènes de la voie de signalisation WNT/wingless avec des mutations fréquentes du gène CNNTB1, une perte du chromosome 6 et une accumulation de β-catenine nucléaire. Ce sous-groupe est rencontré le plus souvent chez les enfants avec des médulloblastomes avec une histologie classique. Ils ont un bon pronostic. Une activation de la voie de signalisation du sonic hedgehog montre des mutations fréquentes des gènes PTCH et SUFU, une perte du 9q et une positivité pour GLI1 et SFRP1 et est rencontré plus fréquemment chez les enfants de moins de 3 ans et chez les adultes. Ce sous-groupe est souvent associé à une histologie de type desmoplastique. D'autre sous-groupes sont moins bien délimités et présentent des caractéristiques qui se chevauchent. Cependant une amplification MYC/MYCN, un gain du 17p et une histologie de type grandes cellules/anaplasique sont des facteurs de mauvais pronostic. Résumé: Des nouveaux sous-groupes moléculaires vont dorénavant aider à mieux adapter les traitements aux différents groupes de risque et permettront à développer de nouvelles thérapies ciblées. Des études prospectives et si possibles randomisées devraient être effectuées comprenant une stratification dans des sous-groupes moléculaires, afin d'identifier au mieux le meilleur traitement pour chaque groupe à risque.

Species distributions and interactions in a changing world : from understanding to forecasting

Les écosystèmes fournissent de nombreuses ressources et services écologiques qui sont utiles à la population humaine. La biodiversité est une composante essentielle des écosystèmes et maintient de nombreux services. Afin d'assurer la permanence des services écosystémiques, des mesures doivent être prises pour conserver la biodiversité. Dans ce but, l'acquisition d'informations détaillées sur la distribution de la biodiversité dans l'espace est essentielle. Les modèles de distribution d'espèces (SDMs) sont des modèles empiriques qui mettent en lien des observations de terrain (présences ou absences d'une espèce) avec des descripteurs de l'environnement, selon des courbes de réponses statistiques qui décrive la niche réalisée des espèces. Ces modèles fournissent des projections spatiales indiquant les lieux les plus favorables pour les espèces considérées. Le principal objectif de cette thèse est de fournir des projections plus réalistes de la distribution des espèces et des communautés en montagne pour le climat présent et futur en considérant non-seulement des variables abiotiques mais aussi biotiques. Les régions de montagne et l'écosystème alpin sont très sensibles aux changements globaux et en même temps assurent de nombreux services écosystémiques. Cette thèse est séparée en trois parties : (i) fournir une meilleure compréhension du rôle des interactions biotiques dans la distribution des espèces et l'assemblage des communautés en montagne (ouest des Alpes Suisses), (ii) permettre le développement d'une nouvelle approche pour modéliser la distribution spatiale de la biodiversité, (iii) fournir des projections plus réalistes de la distribution future des espèces ainsi que de la composition des communautés. En me focalisant sur les papillons, bourdons et plantes vasculaires, j'ai détecté des interactions biotiques importantes qui lient les espèces entre elles. J'ai également identifié la signature du filtre de l'environnement sur les communautés en haute altitude confirmant l'utilité des SDMs pour reproduire ce type de processus. A partir de ces études, j'ai contribué à l'amélioration méthodologique des SDMs dans le but de prédire les communautés en incluant les interactions biotiques et également les processus non-déterministes par une approche probabiliste. Cette approche permet de prédire non-seulement la distribution d'espèces individuelles, mais également celle de communautés dans leur entier en empilant les projections (S-SDMs). Finalement, j'ai utilisé cet outil pour prédire la distribution d'espèces et de communautés dans le passé et le futur. En particulier, j'ai modélisé la migration post-glaciaire de Trollius europaeus qui est à l'origine de la structure génétique intra-spécifique chez cette espèce et évalué les risques de perte face au changement climatique. Finalement, j'ai simulé la distribution des communautés de bourdons pour le 21e siècle afin d'évaluer les changements probables dans ce groupe important de pollinisateurs. La diversité fonctionnelle des bourdons va être altérée par la perte d'espèces spécialistes de haute altitude et ceci va influencer la pollinisation des plantes en haute altitude. - Ecosystems provide a multitude of resources and ecological services, which are useful to human. Biodiversity is an essential component of those ecosystems and guarantee many services. To assure the permanence of ecosystem services for future generation, measure should be applied to conserve biodiversity. For this purpose, the acquisition of detailed information on how biodiversity implicated in ecosystem function is distributed in space is essential. Species distribution models (SDMs) are empirical models relating field observations to environmental predictors based on statistically-derived response surfaces that fit the realized niche. These models result in spatial predictions indicating locations of the most suitable environment for the species and may potentially be applied to predict composition of communities and their functional properties. The main objective of this thesis was to provide more accurate projections of species and communities distribution under current and future climate in mountains by considering not solely abiotic but also biotic drivers of species distribution. Mountain areas and alpine ecosystems are considered as particularly sensitive to global changes and are also sources of essential ecosystem services. This thesis had three main goals: (i) a better ecological understanding of biotic interactions and how they shape the distribution of species and communities, (ii) the development of a novel approach to the spatial modeling of biodiversity, that can account for biotic interactions, and (iii) ecologically more realistic projections of future species distributions, of future composition and structure of communities. Focusing on butterfly and bumblebees in interaction with the vegetation, I detected important biotic interactions for species distribution and community composition of both plant and insects along environmental gradients. I identified the signature of environmental filtering processes at high elevation confirming the suitability of SDMs for reproducing patterns of filtering. Using those case-studies, I improved SDMs by incorporating biotic interaction and accounting for non-deterministic processes and uncertainty using a probabilistic based approach. I used improved modeling to forecast the distribution of species through the past and future climate changes. SDMs hindcasting allowed a better understanding of the spatial range dynamic of Trollius europaeus in Europe at the origin of the species intra-specific genetic diversity and identified the risk of loss of this genetic diversity caused by climate change. By simulating the future distribution of all bumblebee species in the western Swiss Alps under nine climate change scenarios for the 21st century, I found that the functional diversity of this pollinator guild will be largely affected by climate change through the loss of high elevation specialists. In turn, this will have important consequences on alpine plant pollination.