Qualité de vie avant et 6 mois après angioplastie coronaire transluminale percutanée

Summary Background: Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is an effective and minimally invasive treatment for angina pectoris, but its impact on patient's quality of life has not been extensively studied with specific questionnaires. Methods: Over a 6 month period, ail patients suffering from angina, planned for elective PTCA, and available for a 6 months follow-up, were included in the study. The specific "Seattle Angina Questionnaire" (SAQ) was administered the day before and 6 months after PTCA. The decision to implant a coronary stent was left to the cardiologist in charge of the procedure. Results: 112 patients were initially included (39 PTCA and 62 PTCA with stent im-plantation). There was no difference in gender, age, angina severity and type of coronary lesion between the two groups. Follow-up at 6 months was available for 101 patients (90%). Quality of life was dramatically improved in 4 of 5 SAQ dimensions (physical limitation, angina stability, angina frequency, disease perception, p <0.001). Only treatment satisfaction was worse at follow-up then before the procedure (p = 0.03), in particular satisfaction with received explanations, belief that everything possible was donc to treat angina, and global satisfaction. A stent implantation had no impact on these results. Conclusions: PTCA for ischaemic cardiac disease improved not only physical abilities, but also quality of life dramatically. Dissatisfaction with treatment could be corrected with better information during follow-up. SAQ is easy to use and could be selected as a monitoring instrument. Résumé Contexte: Le traitement de l'angine de poitrine par angioplastie coronaire transluminale per-cutanée (PTCA) est efficace et peu invasif, mais son impact sur la qualité de vie des patients a été relativement peu étudié avec des questionnaires spécifiques. Méthode: Durant 6 mois, tous les patients souffrant d'une angine de poitrine pour qui une PTCA élective était envisagée, et qui étaient disponibles pour un suivi à 6 mois ont été inclus dans l'étude. Le questionnaire spécifique «Seattle Angina Questionnaire» (SAQ) a été utilisé le jour avant et 6 mois après la procédure. La décision d'implanter un stent était laissée au cardiologue au moment de la procédure. Résultats: 112 patients ont été initialement inclus. Trente-neuf d'entre eux ont été traités avec une PTCA, et 62 avec une PTCA et l'implantation de stent. Il n'y avait pas de différence de sexe, d'âge, de sévérité de l'angine de poitrine, et de type de lésion coronaire entre les deux groupes. Un suivi à 6 mois a été possible pour 101 patients (90% de la cohorte initiale). La qualité de vie a été améliorée de façon spectaculaire dans 4 des 5 dimensions du SAQ (limites physiques, stabilité de l'angor, fréquence de l'angor, perception de l'angor, p <0,001). Seule, la satisfaction avec le traitement était pire lors du suivi qu'avant l'intervention (p = 0,03), en particulier la satisfaction avec les explications reçues, la conviction que tous les moyens avaient été utilisés pour le traitement, et la satisfaction globale. L'implantation d'un stent n'a eu aucun impact sur ces résultats.

Persistent left superior vena cava in cardiac congenital surgery

La persistance d'une veine cave supérieure gauche (VCSG) est une entité relativement fréquente dans le cadre des malformations cardiaques congénitales. Le but de cette étude est d'analyser à quel moment le diagnostic de la persistance de la VCSG est effectué, à quel moment le diagnostic des éventuelles anomalies du sinus coronarien associées est effectué, et de l'impact global de la persistance d'une VCSG sur la mortalité et la morbidité des patients après chirurgie cardiaque pour une malformation cardiaque congénitale. Analyse rétrospective d'une cohorte d'enfants ayant subi une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle pour une malformation cardiaque congénitale. Trois-cent septante et un patients ont été inclus dans l'étude avec un âge médian de 2.75 ans (IQR 0.65-6.63). Parmi eux, 47 patients présentaient une persistance de la VCSG (12.7%), et cette persistance de la VCSG a été identifiée par échocardiographie dans le cadre du bilan préopératoire chez 39 patients (83%). Trois patients (6.4%) présentant une persistance de la VCSG, ont développé après chirurgie cardiaque, une obstruction significative de la voie d'entrée du ventricule gauche qui a aboutit à un débit cardiaque anormal ou à une hypertension pulmonaire secondaire. Chez huit patients (17%), la persistance de la VCSG, était associée à un défaut partiel ou total de fermeture du sinus coronarien et dans deux cas (4%) à une atrésie de l'ostium du sinus coronarien. La durée de la ventilation mécanique était plus courte de façon significative dans le groupe contrôle (1.2 vs. 3.0 jours, p = 0.004), tandis que la durée de séjour aux soins intensifs ne différait pas. La mortalité était significativement moins élevée dans le groupe contrôle que dans le groupe de patient avec persistance de la VCSG (2.5 vs. 10.6 %, p = 0.004). Les résultats de cette étude montrent que la persistance de la VCSG en association avec une malformation cardiaque congénitale augmente le risque de mortalité chez les enfants qui subissent une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle. La mise en évidence d'une persistance de la VCSG et des anomalies associées, s'impose pour éviter des complications pendant et après une chirurgie cardiaque.

Prévalence et facteurs associés à la consommation de tabac non fumé chez les jeunes hommes suisses

Introduction Le tabac non fumé (smokeless tobacco) comprend les formes de tabac qui ne sont pas consommées par combustion. Les deux principaux types de consommation sont le snus, par application sur la muqueuse orale, et le tabac à sniffer. Le premier se consomme surtout en Suède et les pays scandinaves ; la consommation du second a récemment fait son apparition en Suisse malgré son interdiction. Méthodes Nous avons utilisé la base de données de la Cohort on substance use risk factors (C-surf), une cohorte de jeunes hommes suisses se présentant à 3 centres de recrutement de l'Armée Suisse (Lausanne, Windisch et Mels). Un total de 13 245 jeunes hommes ont été invités à participer à cette enquête sur la consommation de substances. Le taux de réponses a été de 45.2%. Nous avons inclu 5720 participants pour cette analyse et utilisé une approche statistique par régression logistique pour identifier les déterminants de consommation de tabac non fumé. Résultats L'âge moyen des participants était de 19.5 ans. 8% des participants ont déclaré consommer régulièrement du tabac à sniffer et 3% consommer du snus au moins une fois par mois. La consommation de tabac à sniffer était associée à la consommation non quotidienne de cigarettes [odds ratio (OR) 2.41, 95% confidence interval (Cl) 1.90-3.05], ainsi qu'à celle d'alcool à risque (OR 3.93, 95% Cl 1.86-8.32) etépisodique (OR 7.41, 95% Cl 4.11-13.38). Un BMI élevé, un revenu familial au-dessus de la moyenne et un faible niveau de formation étaient également associés à la consommation de tabac à sniffer, alors que la consommation occasionnelle de cannabis l'était négativement. Les facteurs associés à la consommation de snus étaient similaires à ceux du tabac à sniffer. Conclusions Un jeune homme suisse sur 12 consomme du tabac à sniffer et 3% consomment du snus. La consommation de tabac non fumé est associée à d'autres comportements à risque, en particulier la consommation d'alcool à risque. Les résultats de la régression logistique multivariée montrent une association de la consommation de tabac non fumé à la consommation d'alcool à risque. Le rôle du tabac non fumé dans l'induction de la dépendance à la nicotine et dans l'initiation à d'autres comportements à risque, ainsi que ses effets sur la santé devront être analysés sur la base d'études longitudinales.

Survival impact of lung transplantation for COPD

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est l'indication la plus fréquente de la transplantation pulmonaire. Néanmoins, le bénéfice de survie dans cette indication est toujours débattu. Le but de cette étude était d'analyser l'impact de la transplantation pulmonaire sur la survie de patients BPCO à l'aide d'une nouvelle méthode utilisant l'index de BODE, un indice validé dans la prédiction de la survie de patients BPCO. L'index de BODE est composé de 4 variables (indice de masse corporelle, obstruction bronchique, dyspnée, capacité d'effort) et son score s'échelonne de 0 à 10, une valeur élevée signifiant une maladie plus sévère et donc une probabilité de survie moindre.Cette étude rétrospective a porté sur 54 patients BPCO ayant consécutivement bénéficié d'une transplantation pulmonaire (unilatérale ou bilatérale) au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et aux Hôpitaux Universitaires de Genève entre 1994 et 2007, avec un suivi jusqu'au 30 juin 2009. Le score de BODE avant transplantation a été calculé pour chaque patient, à partir duquel une survie prédite a été dérivée. Cette survie prédite a été comparée à la survie réelle des patients transplantés.Une majorité de patient (67%) a présenté un bénéfice individuel de survie suite à la transplantation pulmonaire. Ceci s'est vérifié aussi bien dans le sous-groupe de patients avec un score de BODE > 7 que dans celui avec un score de BODE < 7. La survie médiane était significativement améliorée par la transplantation pulmonaire dans la cohorte totale et dans le sous-groupe avec un score de BODE > 7, mais pas dans celui avec un score de BODE < 7. De plus, 4 ans après la transplantation, un bénéfice de survie ne peut être escompté que chez les patients présentant un score de BODE > 7.Dans notre cohorte, la transplantation pulmonaire a donc conduit à un bénéfice individuel de survie chez la majorité des patients, quel que soit leur score de BODE avant l'intervention. Toutefois, un bénéfice global de survie n'a pu être démontré que dans le groupe de patients ayant la maladie la plus sévère. Chez les patients moins sévèrement atteints, les risques liés à l'intervention sont plus importants que le bénéfice de survie escompté à long terme. Ces résultats confortent l'utilisation de l'index de BODE comme critère de sélection pour la transplantation pulmonaire chez les patients BPCO.

Meta-analysis : subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease and mortality

Rapport de synthèse : Description : ce travail de thèse évalue de façon systématique les études sur l'association entre les dysfonctions thyroïdiennes infracliniques d'une part, et la maladie coronarienne et la mortalité d'autre part. Les hypothyroïdies infracliniques affectent environ 4-5% de la population adulte alors que la prévalence de l'hyperthyroïdie infraclinique est inférieure (environ 1%). L'éventuelle association entre elles pourrait justifier un dépistage systématique des dysfonctions thyroïdiennes infracliniques. Les précédentes études sur l'association entre l'hypothyroïdie infraclinique et la maladie coronarienne ont donné des résultats conflictuels. La parution de nouveaux articles récents basés sur de grandes cohortes prospectives nous a permis d'effectuer une méta-analyse basée uniquement sur des études de cohorte prospectives, augmentant ainsi la validité des résultats. Résultats: 10 des 12 études identifiées pour notre revue systématique sont basées sur des cohortes issues de la population générale («population-based »), regroupant en tout 14 449 participants. Ces 10 études examinent toutes le risque associé à l'hypothyroïdie infraclinique (avec 2134 événements coronariens et 2822 décès), alors que 5 étudient également le risque associé à l'hyperthyroïdie infraclinique (avec 1392 événements coronariens et 1993 décès). En utilisant un modèle statistique de type random-effect model, le risque relatif [RR] lié à l'hypothyroïdie infraclinique pour la maladie coronarienne est de 1.20 (intervalle de confiance [IC] de 95%, 0.97 à 1.49). Le risque diminue lorsque l'on regroupe uniquement les études de meilleure qualité (RR compris entre 1.02 et 1.08). Il est plus élevé parmi les participants de moins de 65 ans (RR, 1.51 [IC, 1.09 à 2.09] et 1.05 [IC, 0.90 à 1.22] pour les études dont l'âge moyen des participants est >_ 65 ans). Le RR de la mortalité cardiovasculaire est de 1.18 (IC, 0.98 à 1.42) et de 1.12 (IC, 0.99 à 1.26) pour la mortalité totale. En cas d'hyperthyroïdie infraclinique, les RR de la maladie coronarienne sont de 1.21 (IC, 0.88 à 1.68), de 1.19 (IC, 0.81 à 1.76) pour la mortalité cardiovasculaire, et de 1.12 (IC, 0.89 à 1.42) pour la mortalité totale. Conclusions et perspectives : nos résultats montrent que les dysfonctions thyroïdiennes infracliniques (hypothyroïdie et hyperthyroïdie infracliniques) représentent un facteur de risque modifiable, bien que modéré, de la maladie coronarienne et de la mortalité. L'efficacité du traitement de ces dysfonctions thyroïdiennes infracliniques doit encore être prouvée du point de vue cardiovasculaire et de la mortalité. Il est nécessaire d'effectuer des études contrôlées contre placebo avec le risque cardiovasculaire et la mortalité comme critères d'efficacité, avant de pouvoir proposer des recommandations sur le dépistage des ces dysfonctions thyroïdiennes dans la population adulte.

Développement d'une solution orale pédiatrique de captopril

Introduction: Le captopril, inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, est largement utilisé dans le traitement de l'hypertension artérielle et de l'insuffisance cardiaque chez l'adulte et l'enfant . De par son instabilité en milieu aqueux (oxydation en captopril disulfure), il n'est actuellement commercialisé que sous forme de comprimés. La prescription fréquente de doses faibles et variables en pédiatrie justifiait le développement d'une forme orale liquide, tant sur le plan pratique et économique, que sur celui de la sécurité d'administration. Cependant toutes les formulations orales liquides publiées présentent une stabilité courte, ne dépassant guère 1 mois. Objectif: Développer une forme orale liquide de captopril d'une stabilité d'au moins 6 mois. Méthode: Sur la base des données de la littérature, élaboration de 8 formulations liquides différentes de captopril 1 mg/ml (concentration permettant le prélèvement d'un volume adéquat pour une administration en pédiatrie). Mise au point d'une « stability indicating method » par HPLC par des tests de dégradation accélérée à la chaleur (100°C), en milieu acide, basique, en présence d'un agent oxydant et de la lumière. Sélection de la formulation la plus stable durant le premier mois. Etude de stabilité sur 2 ans de 3 lots (3 échantillons/lot) dans leur conditionnement final à température ambiante (TA), au frigo et à 40° ± 2°C. Contrôle microbiologique au début et à la fin de l'étude selon la méthode de la Ph. Eur. (Ed. 3). Résultats: La formule retenue est une solution aqueuse de captopril 1 mg/ml additionnée d'EDTA 1 mg/ml comme stabilisateur et conditionnée dans des flacons VERAL en verre brun de 60 ml. Après dégradation dans les conditions définies ci-dessus, le pic du captopril est nettement séparé sur les chromatogrammes de ceux des produits de dégradation. Après 2 ans, la concentration mesurée est de 104.6% (±0.32%) au frigo, 103.6% (±0.86%) à TA et 96.5 % (±0.02%) à 40°C. Aucune croissance n'a été observée sur la durée de l'étude. Discussion et conclusion: La solution de captopril 1 mg/ml mise au point est simple à préparer. En partant du principe actif pur et en présence d'EDTA comme complexant, les traces de métaux éventuellement présents n'induisent pas l'oxydation du captopril et par conséquent le recours à d'autres stabilisateurs n'est pas nécessaire. La méthode HPLC développée est une « stability indicating method ». Les résultats de l'étude ont montré que cette solution a une durée de validité de 2 ans au frigo et à TA. Compte tenu du fait que la préparation ne contient pas d'agent antimicrobien, une conservation au frigo (2 - 8°C) est toutefois recommandée. La formule proposée présente un réel avantage en pédiatrie tant sur le plan de la sécurité d'administration que sur celui de l'économie.

Hypothermie thérapeutique après arrêt cardio-respiratoire: bénéfices d'une prophylaxie antibiotique précoce

Contexte: Plusieurs études randomisées ont démontré que l'hypothermie thérapeutique modérée (33 à 34°C pendant 12 à 24H) diminue la mortalité intra-hospitalière et améliore le pronostic neurologique chez les patients comateux suite à un arrêt cardio-respiratoire (ACR). Néanmoins cette technique n'est pas dénuée d'effets secondaires au premier rang desquels on trouve les perturbations infectieuses, cardiovasculaires et hydroélectriques. L'introduction d'une prophylaxie antibiotique susceptible de diminuer l'incidence des complications infectieuses chez ces patients est préconisée par certains experts. Objectif: Evaluer si une prophylaxie antibiotique d'Augmentin® pendant 5 à 7 jours peut réduire l'incidence de pneumonies acquises sous ventilateur (VAP) au sein d'une cohorte de patients comateux hospitalisés à la suite d'un arrêt cardio-respiratoire et traités par hypothermie thérapeutique. Méthodologie: Analyse d'une base de données prospective comprenant des patients admis aux SI du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) entre juin 2007 et juillet 2011 en raison d'un ACR et traités par hypothermie thérapeutique, selon notre protocole standard de prise en charge. Pour définir si une infection était présente, nous avons analysé rétrospectivement le dossier informatique de chaque patient à la recherche des données nécessaires (radiographies du thorax, microbiologie, etc.). Nous avons également calculé le score CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) quotidien de chaque patient lorsque cela était possible. Le score CPIS a été validé comme outil visant à faciliter le diagnostic de VAP. Il est calculé sur la base de points attribués pour différents signes et symptômes de pneumonie. Résultats: 147 patients (âge moyen 62 ans, durée moyenne de l'arrêt circulatoire 26 min) ont été étudiés. 33% ont développé une infection (dont 30,5% de VAP) parmi lesquels 32/71 (45%) des patients qui n'ont pas reçu de prophylaxie et 17/76 (22%) de ceux qui en ont reçu une (P=0.0035). Il y a avait significativement plus de patients avec un CPIS >6 dans le groupe sans prophylaxie au jour 3 (36/65 [55%] vs. 17/69 [25%], P=0.003) et au jour 5 (24/42 [57%] vs. 17/51 [33%], P=0.02) après admission. Le CPIS médian était aussi plus bas chez les patients avec prophylaxie aux 5ème et 7ème jours (6 [range 0-10] vs. 4.5 [range 0-11], P=0.03 et 7 [range 0-10] vs. 4 [range 0-19], P=0.02, respectivement). La mortalité hospitalière était comparable entre les deux groupes (36/71 [51%] vs. 35/76 [46%], P=0.58). Conclusions: Une prophylaxie antibiotique est une mesure efficace pour réduire la survenue de VAP chez les patients avec ACR et hypothermie thérapeutique. Ce résultat devrait encourager des études à plus large échelle afin de démontrer si une antiobioprophylaxie peut également diminuer la mortalité hospitalière. Le score CPIS est un outil valide et utile dans ce contexte pour faciliter le diagnostic de pneumonie liée au ventilateur.

Intensified chemotherapy with ACVBP plus rituximab versus standard CHOP plus rituximab for the treatment of diffuse large B-cell lymphoma (LNH03-2B): an open-label randomised phase 3 trial.

BACKGROUND: The outcome of diffuse large B-cell lymphoma has been substantially improved by the addition of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab to chemotherapy regimens. We aimed to assess, in patients aged 18-59 years, the potential survival benefit provided by a dose-intensive immunochemotherapy regimen plus rituximab compared with standard treatment plus rituximab. METHODS: We did an open-label randomised trial comparing dose-intensive rituximab, doxorubicin, cyclophosphamide, vindesine, bleomycin, and prednisone (R-ACVBP) with subsequent consolidation versus standard rituximab, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, and prednisone (R-CHOP). Random assignment was done with a computer-assisted randomisation-allocation sequence with a block size of four. Patients were aged 18-59 years with untreated diffuse large B-cell lymphoma and an age-adjusted international prognostic index equal to 1. Our primary endpoint was event-free survival. Our analyses of efficacy and safety were of the intention-to-treat population. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00140595. FINDINGS: One patient withdrew consent before treatment and 54 did not complete treatment. After a median follow-up of 44 months, our 3-year estimate of event-free survival was 81% (95% CI 75-86) in the R-ACVBP group and 67% (59-73) in the R-CHOP group (hazard ratio [HR] 0·56, 95% CI 0·38-0·83; p=0·0035). 3-year estimates of progression-free survival (87% [95% CI, 81-91] vs 73% [66-79]; HR 0·48 [0·30-0·76]; p=0·0015) and overall survival (92% [87-95] vs 84% [77-89]; HR 0·44 [0·28-0·81]; p=0·0071) were also increased in the R-ACVBP group. 82 (42%) of 196 patients in the R-ACVBP group experienced a serious adverse event compared with 28 (15%) of 183 in the R-CHOP group. Grade 3-4 haematological toxic effects were more common in the R-ACVBP group, with a higher proportion of patients experiencing a febrile neutropenic episode (38% [75 of 196] vs 9% [16 of 183]). INTERPRETATION: Compared with standard R-CHOP, intensified immunochemotherapy with R-ACVBP significantly improves survival of patients aged 18-59 years with diffuse large B-cell lymphoma with low-intermediate risk according to the International Prognostic Index. Haematological toxic effects of the intensive regimen were raised but manageable. FUNDING: Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte and Amgen.