www.fevertravel.ch : an online study prototype to evaluate the safety and feasibility of computerized guidelines for fever in returning travellers and migrants

Résumé Suite à la publication des recommandations de pratiques cliniques sur la prise en soins de patients fébriles au retour des tropiques, nous avons développé un site internet de consultation www.fevertravel.ch qui comprend un arbre décisionnel et des caractéristiques diagnostiques spécifiques fournissant une assistance diagnostique aux médecins de premier recours. Nous avons ensuite intégré une composante de recherche afin d'évaluer l'implémentation de ces recommandations de pratiques cliniques informatisées. De plus, le site est capable d'enregistrer : (1) le chemin parcouru par le médecin au travers de l'arbre décisionnel, (2) les tests diagnostics effectués, (3) les diagnostics initial et final ainsi que les devenirs des patients et (4) les raisons de non-adhérence lorsque les médecins divergent de l'attitude proposée. Nous croyons que la technologie internat est un moyen puissant pour atteindre des médecins provenant de différents horizons dans leur propre environnement et qu'il pourrait se montrer être un outil de recherche efficace pour disséminer les recommandations de pratiques cliniques et évaluer leur justesse-adéquation. Dans cet article, nous décrivons le design, le contenu, l'architecture et l'implémentation du système de ce prototype d'étude interactive qui vise à intégrer une recherche opérationnelle en médecine de premier recours.

Evolution de l'intensité moyenne et de la fréquence des précipitations en Suisse de 1900 à 2009

Les précipitations moyennes et les nombres de jours de pluie par saison et par an ont été analysés pour 151 séries de mesures pluviométriques en Suisse de 1900 à 2009. Ces analyses révèlent que les précipitations moyennes ont augmenté durant le 20ème siècle pour toutes les saisons, sauf en été. Cette hausse est la plus marquée en hiver, surtout dans le Nord des Alpes et en Valais. Les nombres de jours de pluie ont également augmenté en hiver, mais moins fortement que les précipitations moyennes, alors qu'ils tendent à diminuer très légèrement durant les autres saisons. On en déduit que l'intensité moyenne des précipitations s'est accrue en Suisse durant le 20ème siècle en toutes saisons.

Migraine, céphalées de l'enfant et de l'adolescent

La migraine de l'enfant est paradoxale à plus d'un titre : lors des crises, la douleur est sévère, les enfants sont souvent livides, « cadavériques », incapables de bouger, ils sont obligés de s'allonger dans la pénombre, vomissent parfois massivement, voient, sentent, entendent des « choses bizarres » - correspondant aux auras ; mais ils se réveillent en pleine forme après avoir dormi quelques heures... et tous les examens sont normaux. Alors que 5 à 10 % des enfants sont migraineux, le diagnostic n'est posé que pour une petite partie d'entre eux. La migraine est pourtant la première cause de céphalées intenses récurrentes chez l'enfant, la plupart des professionnels cherchant vainement une cause, et évoquant « les yeux, une gastro, les sinus ou bien une origine psy... ». Cet ouvrage a pour double objectif de présenter l'état de la science (épidémiologie, physiopathologie, génétique...) qui s'est largement enrichi ces dix dernières années et d'apporter aux professionnels des outils concrets pour identifier les céphalées et améliorer la prise en charge des enfants et des adolescents migraineux. Les céphalées de tension, les céphalées chroniques, les syndromes épisodiques associés à la migraine sont aussi détaillés. Illustré de nombreuses vignettes cliniques, cet ouvrage précise les critères diagnostiques, les pièges et les idées fausses ; il décrit comment rechercher les facteurs déclenchants et particulièrement ceux d'origine psychosociale, comment utiliser et combiner les traitements médicamenteux et non médicamenteux (notamment les approches psychothérapeutiques et psychocorporelles). Telle est l'ambition de ce livre, destiné à tous les professionnels confrontés à des enfants et des adolescents migraineux, mais également accessible en grande partie aux familles.

Stroke initial severity and outcome relative to insurance status in a universal health care system in Switzerland

Contexte et but de l'étude :Le statut socio-économique est suspecté d'avoir une influence significative sur l'incidence des attaques cérébrales (AVC), sur les facteurs de risque cardio-vasculaire, ainsi que sur le pronostic. L'influence de ce statut socio-économique sur la sévérité de l'AVC et sur les mécanismes physiopathologiques sous-jacents est moins connue.Méthode :Sur une période de 4 ans, nous avons collecté de manière prospective (dans un registre) des données concernant tous les patients avec AVC aigus admis à l'Unité Cérébrovasculaire du CHUV. Les données comprenaient le statut assécurologique du patient (assurance privée ou générale), les données démographiques, les facteurs de risque cérébrovasculaires, l'utilisation de traitements aigus de recanalisation vasculaire, le délai avant l'admission à l'hôpital, ainsi que la sévérité et le pronostic de l'AVC en phase aiguë, à 7 jours et à 3 mois des symptômes. Les patients avec assurance privée ont été comparés à ceux avec assurance générale.Résultats :Sur 1062 patients avec AVC, 203 avaient une assurance privée et 859 avaient une assurance générale. Il y a avait 585 hommes et 477 femmes. Les deux populations étaient similaires en âge. Les facteurs de risque cardio-vasculaire, la médication préventive, le délai d'arrivée à l'hôpital, l'incidence du taux de thrombolyse et l'étiologie de l'AVC ne différaient pas dans les deux populations. Le score de gravité de l'AVC en phase aiguë, mesuré par le NIHSS, était significativement plus élevé chez les patients avec assurance générale. Un pronostic favorable, mesuré par le score de Rankin modifié (mRS), était plus fréquemment obtenu à 7 jours et à 3 mois chez les patients avec assurance privée.Commentaires :Un statut socio-économique bas est associé à une incidence plus élevée de maladies cérébrovasculaires ainsi qu'à un plus mauvais pronostic, comme cela a été démontré dans différents pays. Il a été suspecté que l'accès à une prise en charge spécialisée en phase aiguë ou en rééducation soit différent selon le statut socio-économique. Comme la Suisse a un système de santé universel, avec une couverture assécurologique obligatoire pour chaque habitant, il y a là une occasion unique de comparer l'influence de l'aspect socio-économique sur la sévérité et le pronostic de l'AVC. De plus, les patients ont été admis dans la même Unité Cérébrovasculaire et pris en charge par la même équipe médicale.Conclusion et perspectives :Le lien entre le statut assécurologique et le statut socio-économique a déjà été prouvé par le passé dans d'autres pays. Nous avons mis en évidence une sévérité plus importante et un plus mauvais pronostic chez les patients avec assurance générale dans la population étudiée. L'étiologie de cette différence dans un système de santé à couverture universelle comme celui de la Suisse reste peu claire. Elle devrait être étudiée à plus grande échelle.

Vade-Mecum de Pédiatrie

Ce livre qui s'adresse aux médecins et étudiants en formation de pédiatrie, mais également aux médecins de famille installés en pratique privée, traite de manière synthétique (texte court, algorithme et références essentielles) les situations d'urgences médico- chirurgicales de l'enfant, les problématiques courantes de néonatologie ainsi que les motifs de consultation les plus habituels en pédiatrie et chirurgie pédiatrique générale. Les problématiques psycho-sociales sont également évoquées. Un index thérapeutique complète l'ouvrage.

Projet de sensibilisation des médecins à la santé au travail

Cette étude visait, chez les médecins romands potentiellement confrontés à des maladies en lien avec le travail (généralistes, internistes, dermatologues, allergologues, pneumologues, ORL, rhumatologues et psychiatres des cantons de Genève, Vaud, Valais, Neuchâtel, Jura, Fribourg et de la partie francophone du canton de Berne), à identifier et à décrire : - leur perception des liens entre la santé et le travail, - leurs pratiques vis à vis des maladies liées au travail incluant les difficultés et obstacles qu'ils rencontraient pour la prise en charge thérapeutique, organisationnelle ou assurantielle de ces maladies, - leurs attentes vis à vis de services que l'IST leur fournit ou pourrait leur fournir. Sur 2570 médecins contactés, 34% ont renvoyé un questionnaire (élaboré à la suite d'entretiens semi-directifs auprès de certains d'entre eux) et 32% ont finalement été inclus dans l'étude (soit 806 médecins). Les médecins inclus sont représentatifs de l'ensemble de la population de l'étude sur 3 critères : âge, canton et spécialité. Les résultats permettent de distinguer 4 profils de médecins : - les médecins généralistes, internistes et rhumatologues, qui sont souvent confrontés aux maladies liées au travail, très actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en particulier en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances), et très demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les allergologues et les pneumologues, qui sont peu confrontés aux maladies liées au travail, mais très actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et très demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les dermatologues et les ORL, qui sont peu confrontés aux maladies liées au travail, moins actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et peu demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les psychiatres, qui sont souvent confrontés aux maladies liées au travail, peu actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et peu demandeurs de services potentiels de l'IST. En fonction de ces résultats, des actions ciblées vers les différentes spécialistes pourront être mises en place ultérieurement.

Trouble dissociatif: une clinique à l'interface de la neurologie et de la psychiatrie [Dissociative disorders: neurologists and psychiatrists working together]

Les troubles dissociatifs se présentent souvent par une clinique neurologique atypique impliquant une démarche diagnostique complexe à l'interface de la neurologie et de la psychiatrie. La restitution du diagnostic aux patients et leur prise en charge nécessitent une étroite collaboration interdisciplinaire. Les connaissances actuelles sont encore limitées, mais ce domaine est enrichi par des études récentes en neurosciences cliniques. Cet article présente les principaux aspects des troubles dissociatifs et formule un concept de prise en charge. Dissociative disorders often have an atypical neurological presentation requiring a complex diagnostic process at the interface between neurology and psychiatry. A strong interdisciplinary collaboration is needed for diagnosis restitution and patient treatment. Current knowledge is still scarce but recent studies in clinical neuroscience enrich this field. This article presents the main aspects of dissociative disorders and suggests a treatment framework

Potentiel métastatique des adénomes coliques cancérisés

Introduction :¦Alors que le risque de métastases ganglionnaires est absent pour les adénomes coliques avec dysplasie de haut degré ou adénocarcinome intramuqueux limités à la muqueuse, ce risque existe à priori pour les adénomes avec transformation adénocarcinomateuse se définissant par l'envahissement de la sous-muqueuse (pT1). Néanmoins l'importance de leur potentiel à développer des métastases reste difficile à estimer posant un réel problème pour leur prise en charge. A ce jour, près de la moitié des adénocarcinomes débutants diagnostiqués sur des polypectomies est traitée par une résection colique chirurgicale complémentaire avec un curage ganglionnaire.¦Le but de cette étude est de quantifier le risque de développement de métastases ganglionnaires pour les adénocarcinomes pT1 et de définir les critères histologiques et macroscopiques utiles pour l'évaluation de ce risque.¦Méthode :¦Il s'agit d'une revue rétrospective de 32 cas d'adénocarcinomes colo-rectaux débutants chez 31 patients et recensés entre 2000 et 2010 à l'institut de pathologie du CHUV. Pour chaque tumeur nous avons procédé à une analyse macroscopique et histologique détaillée et nous l'avons corrélée à la rechercher de métastases ou de récidives lors du suivi. Enfin nous avons comparés nos résultats à une analyse de la littérature.¦Résultats et conclusion :¦Un seul adénocarcinome parmi les 32 adénocarcinomes recensés (3.13%) a présenté une métastase ganglionnaire avec 1 ganglion métastatique sur 21 ganglions prélevés. Aucune récidive n'a été mise en évidence lors du suivi des 32 adénocarcinomes. Ces résultats sont beaucoup plus optimistes que ceux de la littérature permettant de penser que la majorité de ces tumeurs peuvent être traités par polypectomie seule avec suivi endoscopique.¦Selon la littérature, les paramètres les plus significatifs pour la prédiction du risque métastatique sont un grade 3, une clearance inférieure à 2mm, un budding marqué (petits bourgeonnements de cellules tumorales éloignées de la masse tumorale principale), l'invasion du 3ème tiers de la sous-muqueuse (sm3) et l'invasion vasculaire. Notre étude confirme l'importance de la mise en évidence d'invasion lymphatique et montre un intérêt probable de la réaction de budding et de la taille du front d'invasion tumoral dans la prédiction du risque de développement de métastases ganglionnaires

IRM de diffusion dans l'exploration des tumeurs du foie.

Messages à retenir: Connaître le principe physique de l'imagerie de diffusion (DWI) à l'IRM adaptée à l'exploration des tumeurs du foie.Savoir la bonne technique d'acquisition des séquences pour évaluer la diffusion du parenchyme hépatique ainsi que des lésions focales intra -hépatiques les plusfréquentes.Apprendre l'utilité de la DWI pour évaluer le succès d'un traitement médical oncologique ou interventionnel .Discuter les avantages et les pièges liés à la DWI hépatique susceptibles d'influencer l'interprétation des tumeurs hépatiques. Résumé: Le principe d'imagerie de diffusion (DWI) à l'IRM repose sur la mobilité des molécules d'eau dans les différents tissus. Ce «mouvement Brownien» dépend de lacellularité tissulaire , des membranes cellulaires intactes et de la vascularisation . L'augmentation de ces paramètres précités résulte en une restriction de ladiffusion moléculaire, caractérisée par un hypersignal, puis quantifié par le calcul d'un coefficient apparent de diffusion (ADC). Basée sur des séquenceséchoplanaires pondérées en T2, la technique d'acquisition est rapide et non-invasive, donc souvent intégrée à l'IRM hépatique de routine. La DWI s'est révéléetrès sensible pour la détection de tumeurs hépatiques, même à un diamètre infracentimétrique. Néanmoins, sans être très spécifique, elle ne donne pas d'information certaine sur le caractère bénin ou malin, et elle doit être interprétée avec les autres séquences d'IRM et dans le contexte clinique donné. L'informationdiagnostique résultant de la DWI est morphologique et fonctionnelle, ce qui permet d'évaluer le succès de traitements oncologiques, notamment en absence dechangement de taille ou persistance de prise de contraste des lésions hépatiques. Très sensibles aux mouvements respiratoires, la DWI hépatique peut êtreaccompagnée d'artéfacts, qui influencent le calcul de l'ADC dont la valeur dépend de la machine IRM utilisée.

Exposition professionnelle aux hydrocarbures aromatiques polycycliques dans la poussière de bois

Les tumeurs malignes des cavités naso-sinusiennes (CNS) représentent environ 3% des cancers ORL. La poussière de bois est reconnue comme cancérigène pour l'homme (IARC, classe 1A) et la maladie professionnelle formellement identifiée est le CNS ou le cancer de l'ethmoïde. L'adénocarcinome des CNS est une maladie professionnelle admise chez certains travailleurs spécialisés tels les menuisiers et les ébénistes. Selon les enquêtes WOODEX dans les 25 états membres de UE en 2006, environ 3.6 millions de travailleurs sont exposés par voie respiratoire à la poussière de bois, soit 2% de la population active. En France, 307 000 travailleurs sont exposés, et il y a environ 200 cas de cancers sino-nasaux reconnus comme maladie professionnelle par année. La forte proportion de travailleurs du bois développant un adénocarcinome des CNS a suggéré diverses pistes, tel que le tanin pour les bois durs, le formaldéhyde pour les contre-plaqués et le benzo(a)pyrène produit par le bois surchauffé. Il est reconnu que le tanin ne provoque pas de cancer dans l'exposition à la poussière de thé. Le formaldéhyde est un irritant mais il est aussi classé cancérogène. La piste des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) cancérogènes provoqués par le bois surchauffé est séduisante. Nous avons étudié leur teneur en fonction des opérations pratiquées sur le bois en cabine d'expérimentation. Les matériaux testés sont du sapin brut, du chêne et chêne imprégné de polyuréthane. La poussière de bois contient des HAP au niveau du µg/g ou ppm. Le bois imprégné de vernis PU produit 100 fois plus de HAP que le bois brut lors des opérations de ponçage.

Essays in equilibrium asset pricing

This thesis consists of four essays in equilibrium asset pricing. The main topic is investors' heterogeneity: I investigates the equilibrium implications for the financial markets when investors have different attitudes toward risk. The first chapter studies why expected risk and remuneration on the aggregate market are negatively related, even if intuition and standard theory suggest a positive relation. I show that the negative trade-off can obtain in equilibrium if investors' beliefs about economic fundamentals are procyclically biased and the market Sharpe ratio is countercyclical. I verify that such conditions hold in the real markets and I find empirical support for the risk-return dynamics predicted by the model. The second chapter consists of two essays. The first essay studies how het¬erogeneity in risk preferences interacts with other sources of heterogeneity and how this affects asset prices in equilibrium. Using perceived macroeconomic un¬certainty as source of heterogeneity, the model helps to explain some patterns of financial returns, even if heterogeneity is small as suggested by survey data. The second essay determines conditions such that equilibrium prices have analytical solutions when investors have heterogeneous risk attitudes and macroeconomic fundamentals feature latent uncertainty. This approach provides additional in-sights to the previous literature where models require numerical solutions. The third chapter studies why equity claims (i.e. assets paying a single future dividend) feature premia and risk decreasing with the horizon, even if standard models imply the opposite shape. I show that labor relations helps to explain the puzzle. When workers have bargaining power to exploit partial income insurance within the firm, wages are smoother and dividends are riskier than in a standard economy. Distributional risk among workers and shareholders provides a rationale to the equity short-term risk, which leads to downward sloping term structures of premia and risk for equity claim. Résumé Cette thèse se compose de quatre essais dans l'évaluation des actifs d'équilibre. Le sujet principal est l'hétérogénéité des investisseurs: J'étudie les implications d'équilibre pour les marchés financiers où les investisseurs ont des attitudes différentes face au risque. Le première chapitre étudie pourquoi attendus risque et la rémunération sur le marché global sont liées négativement, même si l'intuition et la théorie standard suggèrent une relation positive. Je montre que le compromis négatif peut obtenir en équilibre si les croyances des investisseurs sur les fondamentaux économiques sont procyclique biaisées et le ratio de Sharpe du marché est anticyclique. Je vérifier que ces conditions sont réalisées dans les marchés réels et je trouve un appui empirique à la dynamique risque-rendement prédites par le modèle. Le deuxième chapitre se compose de deux essais. Le première essai étudie com¬ment hétérogénéité dans les préférences de risque inter agit avec d'autres sources d'hétérogénéité et comment cela affecte les prix des actifs en équilibre. Utili¬sation de l'incertitude macroéconomique perù comme source d'hétérogénéité, le modèle permet d'expliquer certaines tendances de rendements financiers, même si l'hétérogénéité est faible comme suggéré par les données d'enquête. Le deuxième essai détermine des conditions telles que les prix d'équilibre disposer de solutions analytiques lorsque les investisseurs ont des attitudes des risques hétérogènes et les fondamentaux macroéconomiques disposent d'incertitude latente. Cette approche fournit un éclairage supplémentaire à la littérature antérieure où les modèles nécessitent des solutions numériques. Le troisième chapitre étudie pourquoi les equity-claims (actifs que paient un seul dividende futur) ont les primes et le risque décroissante avec l'horizon, mme si les modèles standards impliquent la forme opposée. Je montre que les relations de travail contribue à expliquer l'énigme. Lorsque les travailleurs ont le pouvoir de négociation d'exploiter assurance revenu partiel dans l'entreprise, les salaires sont plus lisses et les dividendes sont plus risqués que dans une économie standard. Risque de répartition entre les travailleurs et les actionnaires fournit une justification à le risque à court terme, ce qui conduit à des term-structures en pente descendante des primes et des risques pour les equity-claims.

Implication des hôpitaux en évaluation des technologies de la santé : quel rôle pour les hôpitaux? : éléments théoriques et enquête auprès d'établissements suisses et québécois

Le présent mémoire traite de l'implication des hôpitaux universitaires en évaluation des technologies de la santé. Le champ d'étude est vaste : - L'évaluation des technologies de la santé est une discipline dont l'étendue fait appel aux sciences exactes (physique, statistiques, ingénierie, méthodologie de la recherche analytique, etc.) ainsi qu'aux sciences sociales (économie, éthique, etc.) - L'hôpital universitaire est une organisation des plus complexes qui soit. Le "produit final" - l'amélioration de la santé du patient - est totalement non standardisé, il n'existe pas de modèle d'hôpital universitaire type et unique (inclusion ou non d'un centre de recherche, d'une faculté de médecine, d'un comité de gestion politique, etc.) et les corps de métiers qui le composent sont des plus variés et représentés en grand nombre Ainsi, l'étendue du champ relève des domaines interdépendants tels que la technologie (elle-même incluse dans le domaine de l'innovation aujourd'hui en développement), le management (ou administration des soins, du système de santé dans lequel s'inscrit l'hôpital universitaire), le financement de l'institution (mais aussi la rémunération des professionnels) et enfin la stratégie de l'hôpital. Le présent travail ne fait qu'effleurer ce large spectre d'investigation. La thématique de l'évaluation des technologies de la santé n'est guère connue en Suisse, ou plutôt elle n'est que peu développée et reconnue comme une science interdisciplinaire destinée à porter un jugement de valeur afin d'aider la prise de décision, sens profond qui la définit dans d'autres pays tel le Canada et plus particulièrement le Québec. Enfin, il convient de souligner que le présent travail n'a pas comme objectif de comparer les systèmes de santé québécois et suisse ou de réaliser toute autre critique de l'un ou de l'autre. Le but du stage ([à l'Université de Montréal], cf. Préambule) était d'observer des structures reconnues au niveau international et nullement de juger de l'ensemble du système de santé. Si l'on peut s'inspirer des réussites ailleurs, il convient de s'en tenir à l'inspiration de celles-ci pour ensuite, éventuellement, les contextualiser dans d'autres lieux. Ainsi, à chaque fois qu'il sera fait mention du Québec par la suite, ce sera dans l'intention de démontrer l'originalité de la démarche et d'élargir le débat dans le contexte qui nous intéresse. [Auteur p. 7]

The tobacco industry's past role in weight control related to smoking

Résumé (français)ContexteLe tabagisme est connu pour produire un effet coupe-faim chez la plupart des fumeurs. La crainte de la prise de poids à l'arrêt de la cigarette l'emporte souvent sur la perception des bénéfices sur la santé associés à l'abandon du tabac, particulièrement chez les adolescents. Nous avons examiné quel a été le rôle de l'industrie du tabac dans cet effet de la fumée sur l'appétit et sur le contrôle du poids.MéthodesNous avons réalisé une recherche systématique dans les archives de six grandes compagnies de tabac américaines et du Royaume-Uni (American Tobacco, Philip Morris, RJ Reynolds, Lorillard, Brown & Williamson et British American Tobacco) qui avaient été mises en cause dans les procès du tabac en 1998 aux Etats-Unis. Les résultats concernent les années 1949 à 1999.RésultatsLes archives de ces industries montrent qu'elles ont mis au point et ont utilisé diverses stratégies pour améliorer les effets du tabagisme sur le poids et l'appétit, la plupart du temps en réalisant des modifications chimiques des cigarettes. Des substances coupe-faim, telles que l'acide tartrique et le 2-acétylpyridine ont notamment été ajoutées aux cigarettes.ConclusionEn tout cas par le passé, ces compagnies de tabac ont activement modifié leurs cigarettes afin d'en augmenter l'effet de diminution de l'appétit, notamment en y ajoutant des substances coupe-faim.

La mystique de l'apôtre Paul

(Résumé de l'ouvrage) Depuis une vingtaine d'années, des perspectives assez neuves ont fait leur apparition dans les études pauliniennes. Au congrès de l'ACFEB tenu à Strasbourg en 1995, dont sont issus les travaux rassemblés ici, on a tenté une présentation critique des apports récents de la recherche tout en dégageant aussi des ouvertures pour les travaux futurs. Dans la première partie de l'ouvrage est prise en compte la diversité des méthodes et des approches. La deuxième partie aborde les textes pauliniens d'un point de vue qui relève de l'histoire des religions ou de l'histoire de la culture. La dernière partie part de la reconsidération récente portée sur le judaïsme ancien pour réexaminer la position de l'Apôtre sur la loi et la justification.