La "satisfaction" du médecin lors d'une première consultation diffère-t-elle selon l'origine du patient? Une étude prospective. [Does physician's satisfaction with an initial consultation differ according to the patient's origin? A prospective study].

Difficulties in the doctor-patient relationship may arise because of differences in socio-cultural background. The aim of this study was to evaluate the doctors' satisfaction in an ambulatory care setting when confronted with 3 different cultural groups (Swiss, foreign residents, refugees) and to review some preconceived ideas. Actually, the foreign population did not consult more often in emergencies than the Swiss population, nor did it present more frequently with somatizations in first interview. However, the doctors felt globally less satisfied with the refugees than with the other patients, mainly because of communication difficulties and therefore a less satisfying doctor-patient relationship. Nevertheless, the doctors felt they had the same diagnostic accuracy in the 3 groups. Studies on the satisfaction of primary care doctors are important, because the quality of the doctor-patient relationship directly influences the quality of medical care.

Marqueurs biologiques des statuts vitaminiques B12 et D: aspects analytiques d'importance clinique [Biological markers for the status of vitamins B12 and D: the importance of some analytical aspects in relation to clinical interpretation of results].

Biological markers for the status of vitamins B12 and D: the importance of some analytical aspects in relation to clinical interpretation of results When vitamin B12 deficiency is expressed clinically, the diagnostic performance of total cobalamin is identical to that of holotranscobalamin II. In subclinical B12 deficiency, the two aforementioned markers perform less well. Additional analysis of a second, functional marker (methylmalonate or homocysteine) is recommended. Different analytical approaches for 25-hydroxyvitamin D quantification, the marker of vitamin D deficiency, are not yet standardized. Measurement biases of up to +/- 20% compared with the original method used to establish threshold values are still observed.

Deuxième contribution é l'étude de Formica bruni Kutter (Hymenoptera, Formicidae)

Formica bruni décrite en 1966 par Kutter appartient au sous-genre Coptoformica Müll. connue de Forel sous le nom de Formica pressilabris "un peu exsecta ". La biologie de cette espèce est demeurée inconnue jusqu'à nous jours. La découverte d'une nouvelle station au Bois de Chênes, près de Nyon (Vaud, Suisse), nous a poussé à entreprendre une série de travaux afin de savoir dans quelle mesure cette espèce diffère des autres espèces de Coptoformica. La zone étudiée comportait 61 nids en 1978, 18 nids habités par 7 sociétés en 1983 et 2 nids occupés par deux sociétés en juillet 1984. F. bruni est une espèce vraisemblablement polygyne et facultativement polycalique; aucune agressivité n'a été observée entre les sociétés qui, d'autre part, exploitent en commun un même territoire trophique. Les sociétés sont de petites tailles et leur territoire exploité ainsi que leur taux d'activité dépendent principalement de la quantité de nourriture à disposition. Différents facteurs susceptibles de la quasi extinction de cette espèce dans cette station sont discutés (fauchage, pâturage, etc...).

Urgences gériatriques pré-hospitalières: étude rétrospective des interventions des ambulances et des SMUR sur 5 ans

Introduction: Les personnes âgées de 65 ans ou plus représentent 15% de la population générale dans les pays occidentaux. Le vieillissement de cette population va accroître encore cette proportion pour atteindre 20% dès 2030. Les urgences gériatriques représentent environ 15% des admissions dans les services d'accueil et de traitement des urgences (SAU), mais peu de données pré-hospitalières existent. Méthode: Etude rétrospective entre 2003 et 2007 des interventions des services d'urgences pré-hospitaliers (ambulances, SMUR) de notre région (env. 670'000 habitants) à partir des rapports de missions effectués pour chaque intervention par ces entités (n = 42'000). Extraction des données démographiques (âge, sexe), des lieux de prise en charge, des degrés de gravité (score NACA) et des catégories diagnostiques de la population âgée de 65 ans ou plus. Résultats: Les urgences gériatriques représentent entre 40 et 50% des interventions pré-hospitalières totales (ambulances, SMUR). Ces chiffres sont encore entre 4 et 8% pour les sujets très âgés de 90 ans et plus. Le sexe ratio H : F est de 0,72 pour les interventions des ambulances, alors qu'il est de 1,03 pour celles des SMUR. Le lieu de prise en charge est le domicile dans près de 70% des cas. Près des ¾ des interventions sont bénignes (degrés de gravité NACA 0-3), avec plus de 92% des interventions relevant de problèmes de type maladies (et non d'accidents). Pour les cas pris en charge par les SMUR, près de 70% sont de nature cardio-vasculaires. Discussion: La charge que représente les urgences gériatriques pour le secteur pré-hospitalier n'est pas négligeable et nécessite dès aujourd'hui une réflexion afin de dimensionner ce secteur aux exigences de ce type d'urgences pour le futur proche. Non seulement les moyens (personnel, véhicules, matériel) devront être proportionnés, mais aussi les particularités de la prise en charge, la formation spécifique et les aspects éthiques. Ce dernier aspect qui n'est pas des moindres et les limites de la prise en charge devront également être abordés. Conclusion: Les urgences gériatriques représentent près de la moitié des interventions des services pré-hospitaliers (ambulances, SMUR). Le vieillissement à venir de la population risque de mettre encore plus ces services sous «haute tension» et doit faire réfléchir ses acteurs et ses décideurs à s'adapter à cette évolution incontournable.

Evaluating appropriateness of treatment for Crohn's disease : feasibility of an explicit approach

Résumé Dans la maladie de Crohn, le clinicien ne dispose pas toujours d'études prospectives randomisées ou autres preuves solides sur lesquelles appuyer sa décision thérapeutique. Pour pallier ce manque, la méthode RAND, qui combine une revue détaillée de la littérature et une synthèse méthodique de l'opinion d'experts, a été utilisée pour développer des critères détaillés d'adéquation de traitements pour les différentes présentations cliniques de la maladie de Crohn. La présente étude a eu pour but d'examiner la faisabilité d'une utilisation rétrospective de ces critères dans une cohorte de patients souffrant de maladie de Crohn. Les dossiers médicaux des patients ayant consulté leur spécialiste au moins une fois dans les 6 mois précédents ont été revus à la recherche des éléments établis par les experts. Pour les dossiers contenant tous les éléments nécessaires, l'adéquation des divers traitements a été évaluée. Les dossiers médicaux de 260 patients suivis par 22 gastro-entérologues ont été examinés. 116 patients ont été exclus pour absence de consultation dans les 6 mois précédents. 136 patients (53%) représentant 148 consultations ont été retenus. Dans plus de 90% des cas, les éléments nécessaires à l'évaluation de l'adéquation du traitement étaient disponibles, cette proportion variant quelque peu selon la catégorie de la maladie. En appliquant les critères lorsque les éléments nécessaires étaient présents dans le dossier médical, 18% des indications aux traitements étaient appropriées, 29% inappropriées et pour 38% l'indication était incertaine. Pour 15% des cas, la situation clinique rencontrée n'avait pas été explicitement évaluée par les experts. Les informations nécessaires à l'évaluation des indications aux divers traitements de la maladie de Crohn sont disponibles dans la très grande majorité des dossiers médicaux, permettant ainsi l'évaluation de l'adéquation des traitements. Cette étude ouvre la voie à l'utilisation prospective de ces critères.

Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients

Résumé Introduction : Les patients nécessitant une prise en charge prolongée en milieu de soins intensifs et présentant une évolution compliquée, développent une réponse métabolique intense caractérisée généralement par un hypermétabolisme et un catabolisme protéique. La sévérité de leur atteinte pathologique expose ces patients à la malnutrition, due principalement à un apport nutritionnel insuffisant, et entraînant une balance énergétique déficitaire. Dans un nombre important d'unités de soins intensifs la nutrition des patients n'apparaît pas comme un objectif prioritaire de la prise en charge. En menant une étude prospective d'observation afin d'analyser la relation entre la balance énergétique et le pronostic clinique des patients avec séjours prolongés en soins intensifs, nous souhaitions changer cette attitude et démonter l'effet délétère de la malnutrition chez ce type de patient. Méthodes : Sur une période de 2 ans, tous les patients, dont le séjour en soins intensifs fut de 5 jours ou plus, ont été enrôlés. Les besoins en énergie pour chaque patient ont été déterminés soit par calorimétrie indirecte, soit au moyen d'une formule prenant en compte le poids du patient (30 kcal/kg/jour). Les patients ayant bénéficié d'une calorimétrie indirecte ont par ailleurs vérifié la justesse de la formule appliquée. L'âge, le sexe le poids préopératoire, la taille, et le « Body mass index » index de masse corporelle reconnu en milieu clinique ont été relevés. L'énergie délivrée l'était soit sous forme nutritionnelle (administration de nutrition entérale, parentérale ou mixte) soit sous forme non-nutritionnelle (perfusions : soluté glucosé, apport lipidique non nutritionnel). Les données de nutrition (cible théorique, cible prescrite, énergie nutritionnelle, énergie non-nutritionnelle, énergie totale, balance énergétique nutritionnelle, balance énergétique totale), et d'évolution clinique (nombre des jours de ventilation mécanique, nombre d'infections, utilisation des antibiotiques, durée du séjour, complications neurologiques, respiratoires gastro-intestinales, cardiovasculaires, rénales et hépatiques, scores de gravité pour patients en soins intensifs, valeurs hématologiques, sériques, microbiologiques) ont été analysées pour chacun des 669 jours de soins intensifs vécus par un total de 48 patients. Résultats : 48 patients de 57±16 ans dont le séjour a varié entre 5 et 49 jours (motif d'admission : polytraumatisés 10; chirurgie cardiaque 13; insuffisance respiratoire 7; pathologie gastro-intestinale 3; sepsis 3; transplantation 4; autre 8) ont été retenus. Si nous n'avons pu démontrer une relation entre la balance énergétique et plus particulièrement, le déficit énergétique, et la mortalité, il existe une relation hautement significative entre le déficit énergétique et la morbidité, à savoir les complications et les infections, qui prolongent naturellement la durée du séjour. De plus, bien que l'étude ne comporte aucune intervention et que nous ne puissions avancer qu'il existe une relation de cause à effet, l'analyse par régression multiple montre que le facteur pronostic le plus fiable est justement la balance énergétique, au détriment des scores habituellement utilisés en soins intensifs. L'évolution est indépendante tant de l'âge et du sexe, que du status nutritionnel préopératoire. L'étude ne prévoyait pas de récolter des données économiques : nous ne pouvons pas, dès lors, affirmer que l'augmentation des coûts engendrée par un séjour prolongé en unité de soins intensifs est induite par un déficit énergétique, même si le bon sens nous laisse penser qu'un séjour plus court engendre un coût moindre. Cette étude attire aussi l'attention sur l'origine du déficit énergétique : il se creuse au cours de la première semaine en soins intensifs, et pourrait donc être prévenu par une intervention nutritionnelle précoce, alors que les recommandations actuelles préconisent un apport énergétique, sous forme de nutrition artificielle, qu'à partir de 48 heures de séjour aux soins intensifs. Conclusions : L'étude montre que pour les patients de soins intensifs les plus graves, la balance énergétique devrait être considérée comme un objectif important de la prise en charge, nécessitant l'application d'un protocole de nutrition précoce. Enfin comme l'évolution à l'admission des patients est souvent imprévisible, et que le déficit s'installe dès la première semaine, il est légitime de s'interroger sur la nécessité d'appliquer ce protocole à tous les patients de soins intensifs et ceci dès leur admission. Summary Background and aims: Critically ill patients with complicated evolution are frequently hypermetabolic, catabolic, and at risk of underfeeding. The study aimed at assessing the relationship between energy balance and outcome in critically ill patients. Methods: Prospective observational study conducted in consecutive patients staying 5 days in the surgical ICU of a University hospital. Demographic data, time to feeding, route, energy delivery, and outcome were recorded. Energy balance was calculated as energy delivery minus target. Data in means+ SD, linear regressions between energy balance and outcome variables. Results: Forty eight patients aged 57±16 years were investigated; complete data are available in 669 days. Mechanical ventilation lasted 11±8 days, ICU stay 15+9 was days, and 30-days mortality was 38%. Time to feeding was 3.1 ±2.2 days. Enteral nutrition was the most frequent route with 433 days. Mean daily energy delivery was 1090±930 kcal. Combining enteral and parenteral nutrition achieved highest energy delivery. Cumulated energy balance was between -12,600+ 10,520 kcal, and correlated with complications (P<0.001), already after 1 week. Conclusion: Negative energy balances were correlated with increasing number of complications, particularly infections. Energy debt appears as a promising tool for nutritional follow-up, which should be further tested. Delaying initiation of nutritional support exposes the patients to energy deficits that cannot be compensated later on.

Perfusion and diffusion MRI of glioblastoma progression in a four-year prospective temozolomide clinical trial

RESUME BUT Cette étude a été menée sur le suivi de patients traités pour un glioblastome nouvellement diagnostiqué. Son objectif a été de déterminer l'impact des séquences de perfusion et de diffusion en imagerie par résonance magnétique (IRM). Un intérêt particulier a été porté au potentiel de ces nouvelles techniques d'imagerie dans l'anticipation de la progression de la maladie. En effet, l'intervalle de temps libre de progression est une mesure alternative de pronostic fréquemment utilisée. MATERIEL ET METHODE L'étude a porté sur 41 patients participant à un essai clinique de phase II de traitement par temozolomide. Leur suivi radiologique a comporté un examen IRM dans les 21 à 28 jours après radiochimiothérapie et tous les 2 mois par la suite. L'évaluation des images s'est faite sur la base de l'évaluation de l'effet de masse ainsi que de la mesure de la taille de la lésion sur les images suivantes : T1 avec produit de contraste, T2, diffusion, perfusion. Afin de déterminer la date de progression de la maladie, les critères classiques de variation de taille adjoints aux critères cliniques habituels ont été utilisés. RESULAT 311 examens IRM ont été revus. Au moment de la progression (32 patients), une régression multivariée selon Cox a permis de déterminer deux paramètres de survie : diamètre maximal en T1 (p>0.02) et variation de taille en T2 (p<0.05). L'impact de la perfusion et de la diffusion n'a pas été démontré de manière statistiquement significative. CONCLUSION Les techniques de perfusion et de diffusion ne peuvent pas être utilisées pour anticiper la progression tumorale. Alors que la prise de décision au niveau thérapeutique est critique au moment de la progression de la maladie, l'IRM classique en T1 et en T2 reste la méthode d'imagerie de choix. De manière plus spécifique, une prise de contraste en T1 supérieure à 3 cm dans son plus grand diamètre associée à un hypersignal T2 en augmentation forment un marqueur de mauvais pronostic.

Relation entre glucose cérébral et systémique chez le sujet neurolésé: une étude par microdialyse cérébrale

Introduction: Le glucose est le principal substrat énergétique cérébral. Sa concentration dans le cerveau est étroitement liée à la glycémie. Chez le patient neurolésé, du fait de l'augmentation des besoins énergétiques, les réserves cérébrales de glucose sont limitées. Une glycémie suffisamment élevée paraît nécessaire pour assurer un apport adéquat de glucose au cerveau. Objectifs : Le but de cette étude est de mieux comprendre la relation entre glucose cérébral et glycémie lors de lésion cérébrale en analysant la physiologie cérébrale chez des patients neurolésés. Plus précisément nous investiguerons: La relation entre le glucose cérébral et le glucose systémique et son association avec le pronostic vital, l'association entre la neuroglucopénie et différents paramètres cérébraux tel que l'hypertension intracrânienne (HTIC) ou la dysfonction énergétique et finalement l'effet d'une perfusion de glucose 10% sur le glucose cérébral lors d'état de neuroglucopénie. Méthodologie : Analyse d'une base de données prospective comportant des patients souffrant d'un traumatisme crânio-cérébral (TCC) ou une hémorragie sous- arachnoïdienne (HSA) sévères. Les patients comateux sont monitorés par un dispositif intra-parenchymateux avancé, comprenant un cathéter de microdialyse cérébrale et un capteur de PbO2. Résultats : 34 patients consécutifs (moyenne d'âge 42 ans, moyenne de temps jusqu'au début du monitoring : 1.5 jours ± 1 ; moyenne de la durée maximale du monitoring : 6 jours ± 3) ont été étudiés, 25 patients souffrant d'un TCC et 9 patients avec une HSA. Nous avons obtenu une corrélation individuelle entre le glucose cérébral et la glycémie chez 52.9 % des patients. Lorsque la glycémie est inférieure à 5 mmol/l, on observe plus fréquemment des épisodes de neuroglucopénie en comparaison aux valeurs intermédiaires de glycémie (5 - 9.9 mmol/l). Les épisodes d'HTIC (pression intracrânienne (PIC) > 20 mmHg) sont plus fréquemment associés à des épisodes de neuroglucopénie que lorsque la pression intracrânienne est normale 75 % vs. 35%. La dysfonction énergétique est plus souvent associés à des épisodes de neuroglucopénie que lorsque le LPR est normal: 55% contre 36%. Un coefficient de corrélation entre glucose cérébral et glycémie significativement plus élevé a été obtenu chez les survivants que chez les non-survivants (0.1 [interquartile range 0.02- 0.3] contre 0.32 [0.17-0.61]). Chez les patients neuroglucopéniques ayant une corrélation entre glucose cérébral et glycémie, la perfusion de glucose i.v. fait monter le glucose cérébral jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Conclusion : Malgré une étroite relation entre glycémie et glucose cérébral en conditions stables, cette relation peut être altérée par des causes cérébrales chez les patients neurolésés montrant que la diminution de la disponibilité du glucose extracellulaire ne résulte pas uniquement d'une hypoglycémie relative mais également de causes cérébrales tel que l'hypoperfusion, l'HTIC ou la dysfonction énergétique.

Évaluation d'un score simplifié de bas débit cardiaque chez l'enfant.

1.1 Objectifs Le syndrome de bas débit cardiaque est une appréciation clinique (Hoffman et al.) dont les signes sont peu sensibles, peu spécifiques, souvent tardifs et dont la mesure chez l'enfant est rendue impossible en clinique pour des raisons techniques et de fiabilités des systèmes de mesures. Aucun score n'est applicable à l'heure actuelle chez l'enfant. C'est pourquoi, ces 10 dernières années, de nombreuses équipes se sont penchée activement sur ce problème afin de définir des marqueurs performants prédisant la survenue du LCOS après chirurgie cardiaque chez l'enfant. Cette étude s'est attachée à réunir ses marqueurs cardiaques, de les combiner et de les inclure dans un score de bas débit cardiaque. 1.2 Méthode Enfants et nouveau-nés ayant subit une chirurgie cardiaque au CHUV, après malformation cardiaque congénitale, entre janvier 2010 et octobre 2011 (N=48). Age : 8 jours à 13 ans (médiane : 16.3 mois). Deux scores développés. Soumission à l'aveugle de la liste des patients à un comité d'expert pour identifier les patients en LCOS à 48h post-chirurgie, puis comparaison avec le résultat du score. Les paramètres du premier score (SCORE 1), sont agendées de manière ordinales, alors que dans le deuxième score (SCORE 2) elles le sont de manière dichotomiques. Valeurs cut-off supérieures et inférieures des scores choisies selon une recherche extensive dans la littérature. Les valeurs cut-off intermédiaires (SCORE 1) ont été choisies au hasard. 1.3 Résultats La régression logistique multivariée pour la prédiction d'un LCOS à 48h, démontre que seul le score d'amine durant les 24 premières heures et un prédicteur indépendant de LCOS (OR 16.6 [2.6- 105.5] p<0.0001). Ce paramètre est bien corrélé avec le résultat des experts avec un coefficient de corrélation r=0.57 (p<0.0001). Les spécificités des deux scores (AUC=0.78 (p<0.0001) respectivement AUC=0.81 (p<0.0001)) sont de 71% respectivement 93.5%, les sensibilités de 70.6% respectivement 41.2 %, VPP de 57.1% respectivement 77.8%, VPN de 81.5 % respectivement 74.4%. Les tests du khi2 valent 7.7 (p=0.006) respectivement 8.69 (p=003), rejettent l'hypothèse nulle d'indépendance entre le résultat des experts et celui prédit par le score. 1.4 Conclusions Les scores développés dans le cadre de cette étude ne montrent pas une corrélation significative avec l'apparition d'un bas débit cardiaque. Même si le choix des paramètres permettant de quantifier l'apparition d'un bas débit cardiaque à 48h fût réalisé selon une recherche extensive dans la littérature, le design rétrospectif de l'étude, n'a pas permit de vérifier efficacement la relation entre l'apparition d'un bas débit cardiaque et le score de bas débit cardiaque.

Evaluation des campagnes de prévention contre le SIDA en Suisse : étude du Groupe "dragueurs(euses)" : janvier 1988

But de la recherche: évaluation semi-quantitative et qualitative concernant le groupe "Dragueurs/Dragueuses" (partainaires multiples et occasionnels) considéré comme pouvant avoir ou ayant des comportements à risques face au Sida. Quatre préoccupations distinctes à savoir : -> 1) Définir, mieux connaître cette population; -> 2) Evaluation semi-quantitative: cette population a-t-elle modifié ses pratiques (safer-sexe) avant et après les campagnes STOP-SIDA/OFSP/ASS ? oui, non, comment et pourquoi ? -> 3) Evaluation semi-qualitative: comment les informations, les thèmes, les émetteurs, les codes utilisés, les objectifs de la campagne ont-ils été reçus, acceptés, mis en pratique; -> 4) Evaluation qualitative: études des résistances aux changements...

Voir et analyser le gouvernement de la foule en liesse. Eléments pour l'étude des rassemblements festifs à l'aide de matériaux sonores et visuels

Seeing and analyzing crowd control : considerations on the study of festive gatherings through the use of audiovisual material. The goal of our research project was to analyze the mechanisms of crowd control on the occasion of the 2008 European Football Championship held in Geneva. In this article, we describe the necessary ambiguity of these occasions for public authorities. On the one hand, they must guarantee that the occasion is sufficiently secure to avoid infractions or incivilities by fans ; on the other hand, they must create the conditions for a festive event of which exuberance is a central part. Police forces aim not to eliminate excesses but to contain them, since some degree of excess is indispensable to ensure the accomplishment of the event. How does the police deal with this complicated situation ? Where is the limit between preventive and repressive measures ? How do they implement management of the public order in the setting of a sports event ? We aim to render visible the practical conditions of the event by making use of video sequences recorded during a match in Geneva. The empirical materials collected will be used to describe three different situations that highlight how quickly fan action can radically switch natures and how complex it is for the police to face a jubilant crowd. In such a context, we show that assuring the smooth progress of the event requires a redefinition of the role of the police, whose interventions must tread a fine line between permissiveness and prohibition.