Biographie du diencéphale. Revisiter l'histoire de la psychiatrie à travers le parcours d'une zone cérébrale.

Si les versions cérébralisantes de la pathologie mentale ont eu plus ou moins de succès et de partisans selon les périodes et les courants dominants de la psychiatrie, elles n'ont cessé d'intéresser les aliénistes puis les psychiatres à travers les décennies. La question n'a pas fondamentalement varié au cours de ces deux derniers siècles. Elle peut être résumée ainsi : quels sont les dysfonctionnements cérébraux dont l'influence sur le comportement humain est telle qu'ils puissent provoquer parfois des pathologies qu'aucune thérapie biologique et/ou psychothérapeutique n'est capable de totalement maîtriser? Ce travail aborde ces questionnements à travers l'étude d'une hypothèse représentative des nombreuses tentatives de la psychiatrie de désigner les dysfonctionnements cérébraux potentiellement responsables des pathologies qu'elle tente de traiter: l'hypothèse diencéphalique des pathologies mentales, élaborée durant la première moitié du vingtième siècle, illustre en effet la quête de légitimité scientifique d'une psychiatrie constamment réduite à un tâtonnement thérapeutique. Se pencher sur la biographie d'une zone cérébrale permet premièrement de proposer un autre récit que celui généralement mis en avant par les historien·ne·s de la psychiatrie : il s'agit ici de montrer l'influence de la physiologie, de l'endocrinologie, de la neurologie et de la neurochirurgie sur la manière dont les psychiatres ont envisagé la relation esprit-cerveau, tant dans leur pratique clinique que dans leurs recherches expérimentales. En outre, l'étude de cette hypothèse révèle la continuité théorique entre la période qui précède et celle qui suit la « révolution neuroleptique », continuité qui contraste avec l'idée de rupture transmise par les récits plus classiques. Enfin, cette démarche permet de mettre en relief les enjeux actuels qu'entoure l'avancée des neurosciences psychiatriques, et de les réinscrire dans une histoire fondée sur des questionnements bien antérieurs au récent essor des neurosciences. Ainsi, revisiter la période durant laquelle a émergé l'hypothèse diencéphalique des pathologies mentales ne vise pas uniquement à s'intéresser au passer de la psychiatrie, mais plutôt à mobiliser ce passé pour mieux réfléchir à la façon dont cette discipline écrit sa propre histoire au présent.

Spinal cord ischemia : clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients

RÉSUMÉ Introduction: l'histoire naturelle et la physiopathologie des infarctus de la moelle épinière restent largement inconnues. En effet, la plupart des études cliniques portent sur des patients qui ont souffert d'infarctus médullaire secondaire à des chirurgies aortiques ou des hypotensions prolongées. Méthode: ce travail analyse les données cliniques, le laboratoire, l'imagerie (IRM) et l'évolution de 27 patients souffrant d'infarctus de la moelle épinière admis dans le service de Neurologie du CHUV. Parmi ces patients, il y avait 11 hommes et 16 femmes (âge moyen de 56 ans, tranche d'âge de 19 à 80 ans). Résultats: dix patients (37%) souffraient d'infarctus de l'artère spinale antérieure, 4 (15%) d'infarctus unilatéraux antérieurs, 4 (15%) unilatéraux postérieurs, 3 (11%) d'infarctus centraux, 2 (7%) d'infarctus des artères spinales postérieures, 2 (7%) d'infarctus transverse tandis que 2 patients présentaient des tableaux cliniques inclassables. Vingt patients (74%) n'avaient pas d'étiologie identifiable. Les patients avec infarctus centraux ou transverses présentaient fréquemment (40%) des artériopathies périphériques et tous les infarctus transverses survenaient à la suite d'hypotensions artérielles prolongées. Le début de tous les autres types d'infarctus était associé à des facteurs mécaniques (p=0.02} et ces patients avaient fréquemment des pathologies du rachis (p=0.003) au niveau de la lésion médullaire. Dans ces cas, les données cliniques suggèrent une lésion d'une racine nerveuse au niveau de l'infarctus médullaire compromettant mécaniquement le flux de son artère radiculaire. L'évolution clinique était généralement favorable, seuls 13 patients (48%) présentaient une atteinte significative de la marche à la sortie de l'hôpital. Conclusion: ce travail montre qu'il existe 2 types principaux d'infarctus de la moelle épinière : d'une part les infarctus dans le territoire d'une artère radiculaire (infarctus de l'artère spinale antérieure, des artères spinales postérieures et infarctus unilatéraux) et d'autre part les hypoperfusions régionales globales de la moelle épinière (infarctus centraux et transverses). Chacune de ces 2 catégories d'infarctus ont des caractéristiques cliniques, radiologiques, physiopathologiques et pronostiques distinctes.

Dispersions dans la réalisation autonome des activités de la vie quotidienne (AVQ) dans la démence.

Un premier article présentait la réalisation autonome des activités de la vie quotidienne (AVQ) dans la démence. Cette réalisation est constituée de deux phases : l'articulation du sujet avec l'objectif et le déroulement proprement dit. Dans ce second article, nous présentons une typologie des actions-dispersions, précisant la deuxième phase. Considérant le sujet autonome en lien intentionnel avec l'activité, nous définissons les dispersions comme un désengagement de l'activité. L'analyse des dispersions vise à comprendre plus exactement et de façon différenciée la réalisation des AVQ en cas de démence. Notre approche anthropologique, qui intègre les dimensions psychologiques et comportementales, se démarque des approches comportementaliste et neuropsychologique, en ce sens qu'elle permet d'intégrer les conduites dans leur ordre de réalité et au sein de la structure d'ensemble de l'activité. A partir d'observations visant l'intentionnalité du sujet, nous avons dégagé des types de dispersion, leurs origines - dans le sens de moment d'apparition - et leurs formes. Nous illustrons cette typologie par des exemples extraits d'une prise en soin. Les deux articles se complètent pour présenter un modèle fonctionnel définissant la réalisation des AVQ en cas de démence. Il s'agit d'un schème théorique permettant d'interpréter et d'anticiper le fonctionnement du sujet dément afin de le guider, tout en lui laissant une marge de maîtrise de son milieu quotidien.

La réalisation autonome des activités de la vie quotidienne dans la démence.

A côté de la pratique psychothérapique, de la recherche en laboratoire et des travaux classificatoires, nous proposons une approche anthropologique de la démence. Cette approche combine et coordonne recherche, réhabilitation et transfert des résultats dans les soins. Les activités de la Lebenswelt nous servent de situation d'observation participante. Elles satisfont les conditions nécessaires pour comprendre le patient souffrant de démence comme sujet, agent de ses actions et animé d'une motivation qui lui est propre. C'est à partir du fonctionnement subjectif, constituant une unité Individu-Environnement, que nous pouvons à la fois évaluer l'autonomie, la respecter et la promouvoir. L'étude du cas présenté sert à illustrer cette approche fonctionnelle et à définir trois catégories ancrées dans la réalisation des activités de la vie quotidienne (AVQ) : articulation, lien intentionnel et transition critique. A partir d'extraits d'observations d'une patiente réalisant deux types d'AVQ (prise du repas et toilette-habillage), nous faisons une analyse qualitative des moments-clés correspondant à nos catégories, du point de vue des capacités de la patiente et du point de vue des aides offertes. L'ordre descriptif et catégoriel de notre travail permet de dégager une structure générale en deux phases de la réalisation autonome des AVQ dans la démence.