Prédiction de la fracture vertébrale: pouvoir discriminant de l'IMC, de la DMO, du TBS, du FRAX, seuls ou combinés. L'étude OsteoLaus.

Introduction. - L'ostéoporose est caractérisée par une diminution de la DMO et une altération de la microarchitecture (MA). La MA est évaluable en routine clinique par la mesure du Trabecular Bone Score (TBS), par simple ré-analyse de l'image lombaire de la DMO. Le TBS a démontré sa valeur diagnostique et pronostique, partiellement indépendante des FRC et le la DMO. Le but de la cohorte OsteoLaus est de combiner en routine clinique les FRC et les informations données par la DXA (DMO, TBS, VFA) et FRAX pour mieux identifier les femmes à risque de fracture. Matériels et Méthodes. - Dans la cohorte OsteoLaus (1 500 femmes, 50 à 80 ans, Lausanne, Suisse) les FRC, la DMO lombaire et de la hanche, l'IVA, le TBS et le FRAX sont relevés. La sensibilité et la spécificité des différents outils pour prédire les fractures vertébrales (FxV) de grade 2/3 ont été calculées. Résultats. - Nous avons inclus 451 femmes : âge 67,4 ± 6,7 ans, IMC 26,1 ± 4,6, DMO lombaire 0,943 ± 0,168 (T-score -1,4 SD), TBS 1,271 ± 0,103. La corrélation entre DMO et TBS est faible (r2 = 0,16). La prévalence des FxV 2/3 est de 9,3 %. Conclusion. - L'IMC a un mauvais pouvoir discriminant dans notre cohorte. Ces résultats préliminaires confirment l'indépendance partielle entre le TBS et la DMO. Une approche combinant TBS et FRAX semble être le meilleur compromis en termes de sensibilité/spécificité pour identifier les femmes avec une FxV 2/3 prévalente qui aurait pu être mal classifiée par la DMO ou le TBS ou le FRAX seuls.

Arythmies foetales : extrasystoles et tachycardies supraventriculaires [Fetal arrhythmias: premature atrial contractions and supraventricular tachycardia]

Une arythmie foetale complique 1 à 2% des grossesses et présente dans 10% des cas un risque majeur de morbidité et de mortalité pour le foetus. Les arythmies les plus fréquentes sont les extrasystoles supraventriculaires (ESSV). Elles sont bénignes et se résolvent spontanément mais nécessitent un suivi visant à exclure un passage en tachycardie supraventriculaire (TSV). Les TSV sont plus rares mais sont fréquemment compliquées de décompensation cardiaque et d'anasarque. Heureusement, elles sont traitables in utero par pharmacothérapie. Nous rapportons ici notre expérience entre 2003 et 2005 avec de telles pathologies : parmi les 26 foetus adressés au Centre de cardiologie du CHUV, à Lausanne, et présentant des ESSV et/ou une TSV, aucun n'a souffert de complication sérieuse. Six ont bénéficié d'un traitement par sotalol en raison de TSV. Fetal arrhythmias form a complicating factor in 1-2% of all pregnancies and in 10% of those cases morbidity or even mortality is encountered. The most frequent occurring arrhythmias are premature atrial contractions (PAC). These are usually benign phenomena which resolve spontaneously, but require some follow-up to exclude the development of supraventricular tachycardias (SVT). SVTs are rare but are frequently complicated by fetal congestive heart failure or even fetal death. Timely prenatal pharmacotherapeutic intervention is generally advised to return to an adequate heart rate, preferably sinus rhythm. This study reports on the local experience with these forms of pathologies: of the 26 fetuses encountered with PAC or/and SVT between 2003 and 2005, none experienced serious complications, while 6 required pharmacotherapeutic intervention with sotalol.

Ripensare l'autonomia: fondamenti critici : per una critica della nozione di autonomia nella bioetica statunitense

Résumé de la thèseLe présent travail analyse la notion d'autonomie en éthique biomédicale et en propose unecompréhension à partir des théories de la délibération éthique. La thèse s'articule en deux parties.La première partie consiste en l'examen de la conception de l'autonomie développée en éthiquebiomédicale. Notamment, on retrace les origines de la notion de l'autonomie du patient dans lecontexte états-unien, on analyse l'élaboration de l'autonomie sous la forme de principe éthique, etl'on considère les critiques qui lui ont été adressées. Cette première partie débouche sur la thèsesuivante: en éthique biomédicale, l'autonomie est pensée comme un outil pour la légitimation deschoix, des pratiques, ou des politiques de santé, non pas comme réflexion critique sur les raisonspour agir ou sur les conditions des choix. Le risque est que l'autonomie se réduise à un dispositif dereproduction des normes et des conditions de l'interaction, sans pour autant remettre en discussionla rationalité médicale qui prédispose les options de choix et qui justifie les pratiques et lespolitiques dans le contexte du soin. Cette conception de l'autonomie présuppose une théorie de ladélibération éthique «en troisième personne». Selon cette théorie, la délibération consiste en uneprise de distance du point de vue subjectif de l'agent, pour assumer un point de vue plus objectif: lepoint de vue d'un «spectateur» impartial. Ainsi, le but de la délibération éthique est l'élaboration deraisons morales objectives, partageables par toute personne raisonnable, pouvant générer unconsensus sur la justification des actions. Cette théorie de la délibération a une implicationimportante pour la conception de l'autonomie en éthique biomédicale: l'autonomie est représentéecomme un principe moral partageable, comme le résultat d'un processus d'abstraction réflexive.Selon une théorie de la délibération éthique différente, que l'on appelle «en première personne», onpeut apprécier la valeur de l'autonomie seulement du point de vue de l'«agent». Ainsi, l'autonomieest la véritable modalité de la délibération éthique, dont le but est la constitution de soi-même, deson intégrité et identité morale. Dans ce travail, on s'est donc demandé si et comment cette manièrede concevoir la délibération du point de vue de l'agent peut apporter quelque chose à lacompréhension de la valeur de l'autonomie personnelle en éthique biomédicale.La deuxième partie de la thèse explore deux modèles de l'autonomie en première personnedéveloppés dans le débat philosophique plus récent: le modèle «hiérarchique» et le modèle«constructiviste kantien». Les deux modèles débouchent sur une compréhension «monologique» del'autonomie, qui est centrée sur l'agent et qui ne tient pas suffisamment compte du contexterelationnel du soin. Pour apprécier la valeur de l'autonomie dans les relations intersubjectives il fautadopter une perspective différente, que l'on appelle «en deuxième personne». Selon cette théorie, ladélibération est un dialogue entre les agents et l'autonomie est issue d'une relation de respect etreconnaissance réciproque. Comme l'autonomie est toujours issue d'une relation de réciprocité,comme elle est essentiellement relationnelle, elle n'est pas une entreprise simplement singulièremais toujours et inévitablement plurielle, collective. Ainsi, l'autonomie peut représenter un idéalnon seulement personnel mais aussi public. Il s'agit d'un idéal qu'on peut adopter dans nos relationsréciproques, un idéal normatif qui nous demande d'interroger la praticabilité de l'autonomie, c'est-àdired'identifier les sources de sa vulnérabilité. Cette vulnérabilité se situe à trois niveaux: au niveaudes relations interpersonnelles, au niveau des pratiques et des institutions, et au niveau des liensd'appartenance à des communautés culturelles ou à des groupes sociaux, qui contribuent à définirles relations réciproques et donc l'exercice de l'autonomie. Ces trois sources de vulnérabilité del'autonomie se retrouvent, toutes les trois, dans le contexte du soin. Selon cette conception del'autonomie, le but de la délibération n'est ni l'élaboration des raisons objectives, ni simplement laconstitution de sa propre identité ou intégrité, quant plutôt la construction de notre monde social.Ainsi, l'autonomie est quelque chose dont on est responsables, quelque chose qui nous engage àentrer en dialogue avec l'autre comme interlocuteurs dans une communauté morale.

Répondre à l'augmentation des demandes et soigner ceux qui ne demandent rien: un double défi

Comment répondre à cette double exigence : soigner plus et soigner les plus réticents ? Nous nous proposons de discuter des réponses que nous essayons d'apporter à ce double défi. La première mesure a été une réduction dans les durées de séjour au CTJA (Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents), de manière à répondre à davantage de demandes de traitement. Nous verrons que c'est une mesure difficile à appliquer. D'autre part, pour répondre au désir d'être plus actifs dans les prises en charge de patients à haut risque psychopathologique, réfractaires aux soins, nous mettons progressivement en place une unité mobile d'intervention dans un milieu visant l'établissement d'une alliance permettant ensuite une prise en soin plus conséquente. Mesures intéressantes, nécessaires, mais qui complexifient le travail d'une équipe multidisciplinaire en mutation continuelle. Le fonctionnement de l'équipe, obligée de s'adapter aux diverses pressions qu'elle subit, est abordé en dernier lieu.

Prescriptions de protection incendie en Suisse : étude de leur domaine d'application et de leur respect par l'investigation d'incendies

Avant - Propos Le feu et la protection incendie Quel que soit l'usage d'un bâtiment, chaque étape de la construction est soumise à l'application de normes. Certaines, utilisées par les architectes et les ingénieurs, concernent le gros oeuvre ; en simplifiant leur rôle, elles assurent la solidité et la stabilité de l'immeuble. Si celui-ci est ouvert au public, des aménagements particuliers concernant la sécurité des personnes sont imposés. D'autres comme les prescriptions sur les installations électriques intérieures, précisent la manière de construire une alimentation, le type de matériel utilisable en fonction du courant et de la tension, les sécurités destinées à éviter toute détérioration des circuits et tout risque d'électrocution, etc. Enfin, les prescriptions en matière de protection incendie jouent évidemment un rôle préventif et, dans le domaine judiciaire, servent de références pour qualifier une éventuelle infraction ; elles évitent qu'une source de chaleur installée dans un bâtiment - tel qu'un appareil de chauffage ou des plaques de cuisson - ou susceptible d'apparaître consécutivement à l'usure d'un matériau ou à son vieillissement - disparition d'un isolant thermique, défaut d'étanchéité d'un conduit transportant les gaz chauds de combustion, par exemple - ne communiquent une partie de l'énergie calorifique dégagée à un combustible et ne l'enflamme. Le concept de protection incendie implique d'exposer et de développer les principales notions relatives à l'inflammation d'un matériau, à sa combustion ainsi qu'au transport de l'énergie calorifique. Fréquemment, le milieu dans lequel le générateur de chaleur est installé joue un rôle dans la phase d'allumage de l'incendie. Il est évident que les prescriptions de protection incendie s'appliquent à chaque élément de construction et, par conséquent, doivent être respectées par toute personne participant à la réalisation d'un ouvrage : le chauffagiste, l'électricien, l'installateur sanitaire, le constructeur de cuisine, mais également le maçon qui construit la cheminée, le peintre et le décorateur qui posent des revêtements ou des garnitures inflammables, le menuisier qui utilise le bois pour dissimuler des conduites de fumée, etc. Dès lors, tout sinistre, hormis celui qui est perpétré délibérément, ne peut s'expliquer que par : - le non-respect ou le défaut d'application d'une prescription de protection incendie; - une lacune de la norme qui ignore une source d'échauffement et/ou un mode de transfert de l'énergie calorifique. Le but premier de ce travail consiste à : - analyser les sinistres survenus durant les années 1999 à 2005 dans plusieurs cantons suisses qui ont fait l'objet d'une investigation de la part d'un service technique de la police ou d'un expert ; - examiner les éléments retenus pour expliquer la cause de l'incendie à la norme afin de répondre à la question : « l'application d'une ou de plusieurs directives lors de l'installation ou de l'utilisation du générateur d'énergie calorifique aurait-elle évité à ce dernier de communiquer une partie de la chaleur dégagée à un combustible et à l'enflammer ? » Le second objectif visé est d'apporter une solution à la question précédente : - si la norme existe, c'est un défaut d'installation ou d'utilisation de la source de chaleur qui est à l'origine de l'incendie. Il importe donc de connaître la raison pour laquelle la prescription a été ignorée ou appliquée de manière erronée ou lacunaire; - si la norme n'existe pas, ce sont les prescriptions en matière de protection incendie qui doivent être complétées. Le chapitre suivant abordera ces thèmes en proposant divers postulats destinés à évaluer l'efficacité actuelle du concept de protection incendie en Suisse.

Consommation des jeunes et des jeunes adultes les fins de semaines

[Sommaire] Résumé. - 1 Introduction (Brève description du Monitorage suisse des addictions. - Module). - 2 Questions de recherche et Méthode pour l'enquête téléphonique: module 4 (module spécifique dans l'enquête CoRolAR) (Questions de recherche. - Méthode. - Limites. - Présentation du questionnaire. - Traitements statistiques). - 3 Données sociodémographiques. - 4 Données descriptives par catégorie d'âge et de sexe (Aperçu des consommations de substances psychoactives. - Multi-consommation lors de la dernière sortie. - Détail des consommations de substances psychoactives. - Prise de risques. - Finances. - Lieu de sortie). - 5 Données descriptives par région linguistique (Consommation. - Prise de risque). - 6 Consommations excessives (Les consommateurs à risque lors de la dernière sortie de fin de semaine. - Comparaisons des données sociodémographiques dans les deux populations d'intérêt. - Comparaison des consommations de substances psychoactives dans les deux populations d'intérêt. - Prise de risques. - Finances). - 7 Les jeunes qui ne sortent pas (Comparaisons des données sociodémographiques. - des consommations de substances psychoactives dans les deux échantillons). - 8 Conclusion. - 9 Références

L'activité des professionnel-le-s de la santé comme objet de recherche : une exploration de l'erreur médicale et de la notion de centration sur le patient

Présentation La littérature montre que le problème de l'erreur médicale est loin d'être sous contrôle, malgré les efforts déployés pour améliorer la sécurité des soins. Le problème de l'erreur est éminemment complexe et doit être abordé sous différents angles. Une approche possible du problème est l'expérience des médecins face à l'erreur. A quoi les médecins attribuent-ils une erreur et comment font-ils face à une erreur dont ils se sentent responsables ? Quels mécanismes de coping sont mis en oeuvre ? Ces questions ne sont pas banales car certains médecins vont typiquement montrer des réactions défensives visant à minimiser leurs responsabilités et d'autres vont montrer des réactions constructives visant à amener des changements concrets dans leur pratique ou dans le système de soins. Enjeux Cette recherche vise à mieux comprendre les facteurs qui influencent l'expérience de l'erreur et les mécanismes de coping après une erreur. Plus spécifiquement, cette recheche vise à explorer l'influence du genre. Les études disponibles sont quantitatives et n'abordent pas en profondeur l'expérience individuelle de femmes médecins. C'est dans ce créneau-là qu'a voulu se positionner cette recherche, en proposant une approche qualitative par interview. Contexte de recherche Le contexte général est l'expérience de l'erreur vécue par des femmes médecins. Afin de resserrer le cadre du projet, le recrutement a été ciblé sur (1) des médecins particulièrement à risque d'erreurs, c'est-à-dire des médecins novices, en formation postgraduée, et (2) des femmes travaillant en médecine interne hospitalière, un passage obligé pour nombre de médecins en formation. L'étude a été conduite au sein du Service de médecine interne du CHUV, avec 8 médecins-assistantes. Conclusions L'étude a révélé que la culture de l'erreur et de la sécurité est encore insuffisamment développée dans notre contexte de formation postgraduée et que l'expérience de l'erreur reste très douloureuse pour les médecins-assistantes. Le soutien de ia hiérarchie varie beaucoup et certaines assistantes se sentent clairement stigmatisées en situation d'erreur. Quant aux statégies de coping, nos données semblent indiquer un effet « genre » dans le type de statégies privilégiées. Certaines stratégies sont ciblées sur l'émotion et visent à minimiser l'impact émotionnel de l'erreur sur l'individu ; d'autres ciblées sur le problème et visent à engager des changements destinés à prévenir une récidive. Perspectives La profession médicale et les milieux de formation doivent travailler à une culture plus transparente de l'erreur. Avec une meilleure culture et un meilleur soutien des médecins exposées à l'erreur, il sera plus facile de les amener à des changements constructifs après une erreur. Des conclusions plus précises sur un effet « genre » impliquent de procéder à une comparaison directe entre médecins- assistants et médecins-assistantes. Contribution du doctorant J'ai eu l'idée initiale du projet, tandis que la perspective genre a été proposée par la première auteure, Cindy Ottiger Mankaka. J'ai supervisé l'ensemble du projet et apporté une contribution susbtantielle au manuscript en assurant la totalité du processus de soumission-révisions.

Therapeutic drug monitoring and metabolites profil analysis of antiviral drugs

The widespread use of combination antiretroviral therapy (ARVs) has considerably improved the prognosis of patients infected with HIV. Conversely, considerable advances have been recently realized for the therapy of hepatitis C infection with the recent advent of potent new anti-HCV drugs that allow an increasing rate HCV infection cure. Despite their overall efficacy, a significant number of patients do not achieve or maintain adequate clinical response, defined as an undetectable viral load for HIV, and a sustained virological response (or cure) in HCV infection. Treatment failure therefore still remains an important issue besides drugs toxicities and viral resistance which is not uncommon in a significant percentage of patients who do not reach adequate virological suppression. The reasons of variability in drug response are multifactorial and apart from viral genetics, other factors such as environmental factors, drug- drug interactions, and imperfect compliance may have profound impact on antiviral drugs' clinical response. The possibility of measuring plasma concentration of antiviral drugs enables to guide antiviral drug therapy and ensure optimal drug exposure. The overall objective of this research was to widen up the current knowledge on pharmacokinetic and pharmacogenetic factors that influence the clinical response and toxicity of current and newly approved antiretroviral and anti-HCV drugs. To that endeavour, analytical methods using liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry have been developed and validated for the precise and accurate measurement of new antiretroviral and anti-HCV drugs . These assays have been applied for the TDM of ARVs and anti-HCV in patients infected with either HIV or HCV respectively, and co-infected with HIV- HCV. A pharmacokinetic population model was developed to characterize inter and intra-patient variability of rilpivirine, the latest marketed Non Nucleoside Reverse transcriptase (NNRTI) Inhibitor of HIVand to identify genetic and non genetic covariates influencing rilpivirine exposure. None of the factors investigated so far showed however any influence of RPV clearance. Importantly, we have found that the standard daily dosage regimen (25 mg QD) proposed for rilpivirine results in concentrations below the proposed therapeutic target in about 40% of patients. In these conditions, virologie escape is a potential risk that remains to be further investigated, notably via the TDM approach that can be a useful tool to identify patients who are at risk for being exposed to less than optimal levels of rilpivirine in plasma. Besides the last generation NNRTI rilpivirine, we have studied efavirenz, the major NNRTI clinically used so far. Namely for efavirenz, we aimed at identifying a potential new marker of toxicity that may be incriminated for the neuropsychological sides effects and hence discontinuation of efavirenz therapy. To that endeavour, a comprehensive analysis of phase I and phase II metabolites profiles has been performed in plasma, CSF and in urine from patients under efavirenz therapy. We have found that phase II metabolites of EFV constitute the major species circulating in blood, sometimes exceeding the levels of the parent drug efavirenz. Moreover we have identified a new metabolite of efavirenz in humans, namely the 8-OH-EFV- sulfate which is present at high concentrations in all body compartments from patients under efavirenz therapy. These investigations may open the way to possible alternate phenotypic markers of efavirenz toxicity. Finally, the specific influence of P-glycoprotein on the cellular disposition of a series ARVs (NNRTIs and Pis] has been studies in in vitro cell systems using the siRNA silencing approach. -- Depuis l'introduction de la thérapie antirétrovirale (ARVs) la morbidité et la mortalité liées au VIH ont considérablement diminué. En parallèle le traitement contre le virus de l'hépatite C (VHC) a connu récemment d'énormes progrès avec l'arrivée de nouveaux médicaments puissants, ce qui a permis une augmentation considérable de la guérison de l'infection par le VHC. En dépit de l'efficacité de ces traitements antiviraux, les échecs thérapeutiques ainsi que les effets secondaires des traitements restent un problème important. Une réponse imparfaite ou la toxicité du traitement est certainement multifactorielle. Le suivi thérapeutique des médicaments [Therapeutic Drug Monitoring TDM) à travers la mesure des concentrations plasmatiques constitue une approche importante pour guider le traitement médicamenteux et de s'assurer que les patients sont exposés à des concentrations optimales des médicaments dans le sang, et puissent tirer tout le bénéfice potentiel du traitement. L'objectif global de cette thèse était d'étudier les facteurs pharmacocinétiques et pharmacogénétiques qui influencent l'exposition des médicaments antiviraux (ARVs et anti- VHC) récemment approuvés. A cet effet, des méthodes de quantification des concentrations plasmatiques des médicaments antirétroviraux, anti-VHC ainsi que pour certains métabolites ont été développées et validées en utilisant la Chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse tandem. Ces méthodes ont été utilisées pour le TDM des ARVs et pour les agents anti-VHC chez les patients infectés par le VIH, et le VHC, respectivement, mais aussi chez les patients co-infectés par le VIH-VHC. Un modèle de pharmacocinétique de population a été développé pour caractériser la variabilité inter-et intra-patient du médicament rilpivirine, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase de VIH et d'identifier les variables génétiques et non génétiques influençant l'exposition au médicament. Aucun des facteurs étudiés n'a montré d'influence notable sur la clairance de la rilpivirine. Toutefois, la concentration résiduelle extrapolée selon le modèle de pharmacocinétique de population qui a été développé, a montré qu'une grande proportion des patients présente des concentrations minimales inférieures à la cible thérapeutique proposée. Dans ce contexte, la relation entre les concentrations minimales et l'échappement virologique nécessite une surveillance étroite des taux sanguins des patients recevant de la rilpivirine. A cet effet, le suivi thérapeutique est un outil important pour l'identification des patients à risque soient sous-exposés à lai rilpivirine. Pour identifier de nouveaux marqueurs de la toxicité qui pourraient induire l'arrêt du traitement, le profil des métabolites de phase I et de phase II a été étudié dans différentes matrices [plasma, LCR et urine) provenant de patients recevant de l'efavirenz. Les métabolites de phase II, qui n'avaient à ce jour jamais été investigués, constituent les principales espèces présentes dans les matrices étudiées. Au cours de ces investigations, un nouveau métabolite 8- OH-EFV-sulfate a été identifié chez l'homme, et ce dernier est. présent à des concentrations importantes. L'influence de certains facteurs pharmacogénétique des patients sur le profil des métabolites a été étudiée et ouvre la voie à de possibles nouveaux marqueurs phénotypiques alternatifs qui pourraient possiblement mieux prédire la toxicité associée au traitement par l'efavirenz. Finalement, nous nous sommes intéressés à étudier dans un modèle in vitro certains facteurs, comme la P-glycoprotéine, qui influencent la disposition cellulaire de certains médicaments antirétroviraux, en utilisant l'approche par la technologie du siRNA permettant de bloquer sélectivement l'expression du gène de cette protéine d'efflux des médicaments. -- Depuis l'introduction de la thérapie antiretrovirale (ARVs] la morbidité et la mortalité liées au VIH ont considérablement diminué. En parallèle le traitement contre le virus de l'hépatite C (VHC) a connu récemment d'énormes progrès avec l'arrivée de nouveaux médicaments puissants, ce qui a permis une augmentation considérable de la guérison de l'infection par le VHC. En dépit de l'efficacité de ces traitements antiviraux, les échecs thérapeutiques ainsi que les effets secondaires des traitements restent un problème important. Il a pu être démontré que la concentration de médicament présente dans l'organisme est corrélée avec l'efficacité clinique pour la plupart des médicaments agissant contre le VIH et contre le VHC. Les médicaments antiviraux sont généralement donnés à une posologie fixe et standardisée, à tous les patients, il existe cependant une importante variabilité entre les concentrations sanguines mesurées chez les individus. Cette variabilité peut être expliquée par plusieurs facteurs démographiques, environnementaux ou génétiques. Dans ce contexte, le suivi des concentrations sanguines (ou Therapeutic Drug Monitoring, TDM) permet de contrôler que les patients soient exposés à des concentrations suffisantes (pour bloquer la réplication du virus dans l'organisme) et éviter des concentrations excessives, ce qui peut entraîner l'apparition d'intolérence au traitement. Le but de ce travail de thèse est d'améliorer la compréhension des facteurs pharmacologiques et génétiques qui peuvent influencer l'efficacité et/ou la toxicité des médicaments antiviraux, dans le but d'améliorer le suivi des patients. A cet effet, des méthodes de dosage très sensibles et ont été mises au point pour permettre de quantifier les médicaments antiviraux dans le sang et dans d'autres liquides biologiques. Ces méthodes de dosage sont maintenant utilisées d'une part dans le cadre de la prise en charge des patients en routine et d'autre part pour diverses études cliniques chez les patients infectés soit par le HIV, le HCV ou bien coinfectés par les deux virus. Une partie de ce travail a été consacrée à l'investigation des différents facteurs démographiques, génétiques et environnementaux qui pourraient l'influencer la réponse clinique à la rilpivirine, un nouveau médicament contre le VIH. Toutefois, parmi tous les facteurs étudiés à ce jour, aucun n'a permis d'expliquer la variabilité de l'exposition à la rilpivirine chez les patients. On a pu cependant observer qu'à la posologie standard recommandée, un pourcentage relativement élevé de patients pourrait présenter des concentrations inférieures à la concentration sanguine minimale actuellement proposée. Il est donc utile de surveiller étroitement les concentrations de rilpivirine chez les patients pour identifier sans délai ceux qui risquent d'être sous-exposés. Dans l'organisme, le médicament subit diverses transformations (métabolisme) par des enzymes, notamment dans le foie, il est transporté dans les cellules et tissus par des protéines qui modulent sa concentration au site de son action pharmacologique. A cet effet, différents composés (métabolites) produits dans l'organisme après l'administration d'efavirenz, un autre médicament anti-VIH, ont été étudiés. En conclusion, nous nous sommes intéressés à la fois aux facteurs pharmacologiques et génétiques des traitements antiviraux, une approche qui s'inscrit dans l'optique d'une stratégie globale de prise en charge du patient. Dans ce contexte, le suivi des concentrations sanguines de médicaments constitue une des facettes du domaine émergent de la Médecine Personnalisée qui vise à maximiser le bénéfice thérapeutique et le profil de tolérance des médicaments antiviraux

Haut potentiel et psychopathologie: quels liens ?

Qu'on les appelle doués, surdoués ou précoces, les enfants à haut potentiel (HP) ont toujours suscité un grand intérêt, voire une fascination. Paradoxalement, si l'intelligence au sens cognitif du terme a été très étudiée et a entraîné des débats passionnés, peu de recherches se sont intéressées à l'origine des facultés particulières des enfants HP. Dans ce contexte, le regard de la psychanalyse demeure pertinent car la motivation et l'organisation de la pensée, éléments constitutifs de la cognition, sont au centre de sa théorisation. Cela dit, les enfants HP sont-ils plus à risque de développer une psychopathologie que leurs pairs à la pensée séquentielle ? Certaines psychopathologies leur sont-elles propres ?

Evaluation des effets de la campagne de prévention "Mission : possible" de l'Aide suisse contre le sida (2008)

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a donné pour mandat à l'IUMSP d'évaluer la campagne " Mission : Possible " de l'Aide suisse contre le sida (ASS), réalisée en 2008. Il s'agit d' une campagne de prévention du VIH/sida s'adressant exclusivement aux hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Elle a été mise en oeuvre par l'Aide suisse contre le sida, sur mandat de l'Office fédéral de la santé publique. L'objectif stratégique de " Mission: Possible " consiste à freiner la propagation du VIH parmi les HSH. Actuellement, une partie importante des infections à VIH sont le fait de rapports sexuels non protégés avec des partenaires sexuels en phase de primo-infection, c'est-à-dire la phase suivant directement le contage et durant laquelle la quantité de virus dans le sang est particulièrement élevée. L'ambition de la campagne Mission Possible était de briser les chaînes d'infection ainsi créées en incitant tous les HSH à observer strictement les règles du safer sex, trois mois durant, soit le temps nécessaire pour que les personnes récemment infectées sortent de la phase de primo-infection. Ainsi, le risque de nouvelles transmissions diminuerait de façon globale et l'épidémie serait ralentie. Au terme des trois mois, les HSH étaient incités à faire un test VIH gratuit (sur présentation d'un bon à présenter dans les centres de dépistage et conseils anonymes : policliniques universitaires et certaines antennes de l'ASS). La campagne reposait sur une importante mobilisation communautaire, c'est-à-dire l'implication de tous les acteurs de la scène gaie en Suisse (journaux et sites internet, associations et établissements gais). [Introd. du résumé p. 9] Site internet de la campagne "Mission : possible": http://www.missionp.ch/fr/home/

Développement d'un outil de gestion graduée des risques spécifique au cas des nanomatériaux : rapport d'appui scientifique et technique

L' évaluation quantitative des dangers et des expositions aux nanomatériaux se heurte à de nombreuses incertitudes qui ne seront levées qu'à mesure de la progression des connaissances scientifiques de leurs propriétés. L' une des conséquences de ces incertitudes est que les valeurs limites d'exposition professionnelle définies actuellement pour les poussières ne sont pas nécessairement pertinentes aux nanomatériaux. En l'absence de référentiel quantitatif et, à la demande de la DGS pour éclairer les réflexions de l' AFNOR et de l'ISO sur le sujet, une démarche de gestion graduée des risques (control banding) a été élaborée au sein de l' Anses. Ce développement a été réalisé à l'aide d'un groupe d'experts rapporteurs rattaché au Comité d'experts spécialisés évaluation des risques liés aux agents physiques, aux nouvelles technologies et aux grands aménagements. La mise en oeuvre de la démarche de gestion graduée des risques proposée repose sur quatre grandes étapes: 1. Le recueil des informations. Cette étape consiste à réunir les informations disponibles sur les dangers du nanomatériau manufacturé considéré ; ainsi que sur l'exposition potentielle des personnes aux postes de travail (observation sur le terrain, mesures, etc.). 2. L'attribution d'une bande de danger. Le danger potentiel du nanomatériau manufacturé présent, qu'il soit brut où incorporé dans une matrice (liquide ou solide) est évalué dans cette étape. La bande danger attribuée tient compte de la dangerosité du produit bulk ou de sa substance analogue à l'échelle non-nanométrique, de la bio-persistance du matériau (pour les matériaux fibreux), de sa solubilité et de son éventuelle réactivité. 3. Attribution d'une bande d'exposition. La bande d'exposition du nanomatériau manufacturé considéré ou du produit en contenant est définie par le niveau de potentiel d'émission du produit. Elle tient compte de sa forme physique (solide, liquide, poudre aérosol), de sa pulvérulence et de sa volatilité. Le nombre de travailleurs, la fréquence, la durée d'exposition ainsi que la quantité mise en oeuvre ne sont pas pris en compte, contrairement à une évaluation classique des risques chimiques. 4. Obtention d'une bande de maîtrise des risques. Le croisement des bandes de dangers et d'exposition préalablement attribuées permet de défi nir le niveau de maîtrise du risque. Il fait correspondre les moyens techniques et organisationnels à mettre en oeuvre pour maintenir le risque au niveau le plus faible possible. Un plan d'action est ensuite défi ni pour garantir l'effi cacité de la prévention recommandée par le niveau de maîtrise déterminé. Il tient compte des mesures de prévention déjà existantes et les renforce si nécessaire. Si les mesures indiquées par le niveau de maîtrise de risque ne sont pas réalisables, par exemple, pour des raisons techniques ou budgétaires, une évaluation de risque approfondie devra être réalisée par un expert. La gestion graduée des risques est une méthode alternative pour réaliser une évaluation qualitative de risques et mettre en place des moyens de prévention sans recourir à une évaluation quantitative des risques. Son utilisation semble particulièrement adaptée au contexte des nanomatériaux manufacturés, pour lequel les choix de valeurs de référence (Valeurs limites d'exposition en milieu professionnel) et des techniques de mesurage appropriées souffrent d'une grande incertitude. La démarche proposée repose sur des critères simples, accessibles dans la littérature scientifi que ou via les données techniques relatives aux produits utilisés. Pour autant, sa mise en oeuvre requiert des compétences minimales dans les domaines de la prévention des risques chimiques (chimie, toxicologie, etc.), des nanosciences et des nanotechnologies.

Treatment of suicide attempters prior to hospital admission

Résumé : De nombreux auteurs ont rapporté des sérieux problèmes dans le traitement des patients suicidaires. Cette étude a examiné le traitement que des patients, ayant commis une tentative de suicide avant leur admission à un hôpital psychiatrique en Suisse, ont eu avant leur tentamen. 31 patients ont été admis à l'hôpital pendant l'année 2000, ce qui représente 36 tentamen et cela correspond à 6,5 ci/0 du nombre annuel d'admissions. Trois de ces patients ont été admis deux fois, et un patient a été admis trois fois. Des entrevues personnelles ont permis de rassembler l'information sur le traitement précédent l'hospitalisation : la médication et son dosage, à un mois et à deux semaines avant la tentative de suicide, et si le patient avait bénéficié d'une psychothérapie. En outre, des détails sur l'aspect psychosocial du tentamen et les moyens utilisés pour la tentative de suicide ont été enregistrés. Des médicaments psychotropes avaient été prescrits dans 24 situations à 21 patients, mais seulement dans 17 événements qui concernent 15 patients, des antidépresseurs avaient été prescrits avant l'hospitalisation. Des antipsychotiques et des benzodiazépines ont été prescrits dans 6 et 21 situations (8 situations avec des hypnotiques). Aucun des patients n'avait été traité avec du lithium, pourtant connu pour diminuer la suicidalité chez des patients à risque. Dans 19 situations, 16 patients avaient reçu la psychothérapie avant l'admission. Dans 32 situations, des médicaments psychotropes ont été employés pour le tentamen. En conclusion, ces résultats confirment le sous-traitement de patients qui commettent une tentative de suicide, comme déjà rapporté par d'autres auteurs. Bien que la majorité de patients ait été soignée par un psychiatre, aucune pharmacothérapie adéquate n'avait été prescrite, en particulier pour des patients dépressifs.

Physicians' estimates of the 10-year cardiovascular risk in hypertensive patients

RESUME L'objectif de cette étude est d'évaluer comment de jeunes médecins en formation perçoivent le risque cardiovasculaire de leurs patients hypertendus en se basant sur les recommandations médicales (« guidelines ») et sur leur jugement clinique. Il s'agit d'une étude transversale observationnelle effectuée à la Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne (PMU). 200 patients hypertendus ont été inclus dans l'étude ainsi qu'un groupe contrôle de 50 patients non hypertendus présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Nous avons comparé le risque cardiovasculaire à 10 ans calculé par un programme informatique basé sur l'équation de Framingham. L'équation a été adaptée pour les médecins par l'OMS-ISH au risque perçu, estimé cliniquement par les médecins. Les résultats de notre étude ont montrés que les médecins sous-estiment le risque cardiovasculaire à 10 ans de leurs patients, comparé au risque calculé selon l'équation de Framingham. La concordance entre les deux méthodes était de 39% pour les patients hypertendus et de 30% pour le groupe contrôle de patients non hypertendus. La sous-estimation du risque. cardiovasculaire pour les patients hypertendus était corrélée au fait qu'ils avaient une tension artérielle systolique stabilisée inférieure a 140 mmHg (OR=2.1 [1.1 ;4.1]). En conclusion, les résultats de cette étude montrent que les jeunes médecins en formation ont souvent une perception incorrecte du risque cardiovasculaire de leurs patients, avec une tendance à sous-estimer ce risque. Toutefois le risque calculé pourrait aussi être légèrement surestimé lorsqu'on applique l'équation de Framingham à la population suisse. Pour mettre en pratique une évaluation systématique des facteurs de risque en médecine de premier recours, un accent plus grand devrait être mis sur l'enseignement de l'évaluation du risque cardiovasculaire ainsi que sur la mise en oeuvre de programme pour l'amélioration de la qualité.

Mort subite cardiaque dans la famille : quel bilan chez les proches ?

La mort subite est fréquemment d'origine génétique, en particulier lorsqu'elle touche les sujets jeunes. Il existe dans ces situations un risque accru pour les proches, qui devraient bénéficier d'un bilan cardiologique et d'un conseil génétique, dans la mesure où des mesures thérapeutiques et/ou préventives sont disponibles. Les analyses génétiques post-mortem, ou autopsie moléculaire, permettent de préciser le diagnostic dans un certain nombre de cas. Ces nouvelles possibilités sont susceptibles d'améliorer le dépistage des sujets à risque, même si leur mise en oeuvre suscite nombre de questions éthiques, majorées par des cicronstances psychologiques difficiles. Des protocoles spécifiques d'évaluation et une information des professionnels doivent être développés.

Cardiac and neurologic outcome of cardiac rhabdomyoma considerations for prenatal counseling

Abstract : Cardíac rhabdomyomas are benign cardiac tumors with few cardiac complications but with a known association to tuberous sclerosis that affects the neurologic outcome of the patients. Thís study analyses the long-term cardiac and neurological outcome of patients with cardiac rhabdomyomas in order to allow comprehensive prenatal counseling. qll prenatal and postnatal cases with echocardiographic diagnosis of cardiac rhabdomyomas encountered from August 1982 -September 2007 have been recorded. Independent factors, such às the number and the location of the tumors, have been analyzed for association with a diagnosis of tuberous sclerosis, in order to predict the cardiac and neurologic outcome of the patients. Cardiac complications include arrhythmias, outflow tract obstruction, secondary cardiogenic shock. Arrhythmias are the most often encountered problems during the neonatal period. Supraventricular tachycardia is the commonest rhythm disturbance identified. However, no specific dimension or location of the cardiac rhabdomyomas may predict the rhythm disturbances. The importance of the diagnosis of tuberous sclerosis in patients presenting with cardiac rhabdomyomas is exemplified by the neurodevelopmental complications showing 80% of cases with epilepsy and 63% of cases with a delayed development. The presence of multiple cardiac tumors in patients suggests a higher risk to be affected by tuberous sclerosis, compared to patients with a single tumor. Cardiac rhabdomyomas generally regress aftér birth and after the perinatal period cardiac-related problems are rare, but tuberous sclerosis and the associated neurodevelopmental complications dominate the clinical picture and should form an important aspect of the prenatal counseling of parents. Résumé : Les rhabdomyomes cardiaques sont des tumeurs cardiaques bénignes avec toutefois des complications. cardiaques possibles et surtout avec une association pour la sclérose tubéreuse de Bourneville qui détermine le pronostic neurologique. Cette étude présente une analyse du suivi cardiologique. et neurologique à long terme d'enfants avec un diagnostic de rhabdomyomes cardiaques dans le but de mieux informer les parents lors de la consultation anténatale. L'ensemble des cas de rhabdomyomes cardiaques diagnostiqués au moyen de l'échocardiographie pendant la période anténatale ainsi que postnatale a été répertorié d'août 1982 à septembre 2007. Des facteurs indépendants, tels que le nombre et la localisation des tumeurs, ont été analysés pour leur association avec le diagnostic de la sclérose tubéreuse de Bourneville, afin de prédire le pronostic cardiaque et neurologique de ces patients. Les complications cardiaques retrouvées sont les arythmies, les obstructions des voies d'éjection ventriculaire et le choc cardiogène secondaire. Les arythmies sont les problèmes les plus fréquemment rencontrés pendant la période néonatale.. La tachycardie supraventriculaire est le trouble de rythme le plus souvent identifié. Néanmoins, il n'y a pas de dimension ou de localisation.- spécifique d'un rhabdomyome cardiaque qui pourrait prédire ces troubles du rythme. L'importance de l'association au diagnostic de la sclérose tubéreuse de Bourneville chez les patients atteints de rhabdomyomes est démontrée à travers les complications du développement neurologique avec une attéinte épileptique dans 80% des cas ainsi qu'un retard de développement dans 63% des cas. La présence de multiples tumeurs cardiaques chez un patient suggère un risque accru d'être atteint de la sclérose tubéreuse de Bourneville comparé à un patient atteint d'une tumeur unique. Les rhabdomyomes cardiaques régressent après la naissance et après la période périnatale les complications cardiaques deviennent rares. Toutefois, l'association à la sclérose tubéreuse de Bourneville domine le tableau clinique avec des complications au niveau du développement neurologique et formé donc un aspect important lors de la consultation anténatale.