Hospitalisation hors canton : l'exemple du Valais

[Table des matières] 1. Hospitalisation hors canton : Aspects juridiques (Art. 41 Lamal, Art. 124 Loi sur la santé Valais); Aspects statistiques et financiers; Comparaisons intercantonales; Statistiques médicales. 2. Les problèmes, les enjeux : Habitudes régionales; Continuité des soins; Tourisme; Choix du fournisseur de soins; Planification sanitaire; Enseignement de la médecine; Qualité des soins; Bureaucratie. 3. Solutions envisagées : Abandon de l'art. 41 al. 3; Maintien de l'art. 41 al3 aménagé; Négociations tarifaires sur la base des coûts effectifs; Maintien de l'art. 41 al. 3 avec choix pour le patient en cas de monopole; Démarche administrative indépendante des intérêts.

Essays on the Economics of Conflict and Migration

Les conflits civils sont des événements dramatiques qui poussent les individus hors de leurs pays d'origine. Mais si l'émigration était elle-même une force pacificatrice? Dans les deux premiers chapitres, je me suis intéressée à l'impact de l'émigration sur l'incidence des conflits civils dans les pays d'origine. Tout d'abord, je construis un modèle théorique d'équilibre général, dans lequel le niveau de conflit d'équilibre est déterminé par la ratio de combattants dans l'économie. Dans ce modèle, l'émigration décourage les conflits en réduisant les gains d'une rébellion, tout en augmentant le coût d'opportunité des combats. La principale prédiction du modèle est que le conflit diminue avec le niveau du salaire étranger net des coûts de migration. Dans le deuxième chapitre, je teste cette prédiction empiriquement. En utilisant une variable instrumentale, je démontre que l'émigration vers les pays développés diminue l'incidence de guerres civiles dans les pays d'origine. Ces résultats prouvent qu'en ouvrant leurs frontières, les pays d'accueil pourraient contribuer à sauver des vies, aussi bien celles des migrants que celles des habitants restés dans leur pays. De plus, les conflits civils tendent à détruire des sociétés en traumatisant les personnes touchées, augmentant ainsi le risque des conflits futurs. Afin de mieux comprendre ce cercle vicieux et de pouvoir y remédier, le troisième chapitre détermine si les enfants ayant vécu la guerre ont une tendance à être plus violent que des co-nationaux nés après la guerre. L'analyse se concentre sur les demandeurs d'asile en Suisse : Cette population est intéressante puisque l'allocation des demandeurs d'asile entre cantons est aléatoire, ce qui prévient le choix d'un canton avec un taux de criminalité plus élevé. Les résultats démontrent un effet de traumatisme causé par la guerre augmentant ainsi le risque de criminalité dans la vie adulte. Cependant, l'analyse de politiques publiques montre que la mise en place de politiques judicieuses permet d'éviter les conséquences de l'exposition à la guerre. En particulier, en offrant aux nouveaux arrivants l'accès au marché de travail ainsi que des perspectives à long-terme, la Suisse peut éliminer complètement l'effet du traumatisme sur la criminalité.

Le reflux gastro-oesophagien de l'enfant: indications chirurgicales, techniques et suivi.

Contexte: Présent sous forme physiologique chez environ 60% des nourrissons normaux de moins de quatre mois, le reflux gastro-oesophagien (RGO) n'est symptomatique que chez 10% d'entre eux. Il est également plus fréquent chez les enfants atteints de troubles neurologiques quelque soit leur âge. Non traité, il peut avoir des conséquences graves (oesophagite, sténose peptique, endobrachyoesophage (Barrett) puis adénocarcinome de l'oesophage). Il s'agit donc d'un problème qu'il faut savoir détecter et traiter précocement. Les signes et symptômes du RGO sont multiples et varient en fonction de l'âge. Ils ne se limitent pas au seul vomissement. Le traitement initial du RGO chez l'enfant est médical. En cas d'échec de celui-ci ou dans certaines indications (comme les RGO récidivants, les malformations congénitales, les anomalies morphologiques ou les pathologies neurologiques) un traitement chirurgical est nécessaire. L'évolution des traitements conservateurs et des techniques chirurgicales lors de ces dernières années en font un bon sujet pour une étude rétrospective. Objectif: Le but de cette étude est de mettre en évidence dans une population d'enfants ayant bénéficié d'une cure chirurgicale anti-reflux la fréquence relative des symptômes selon la pathologie initiale de l'enfant, puis de préciser le choix de traitement et sa durée. Nous analyserons également les risques d'échec qui s'y rapportent. Ces conclusions devraient nous permettre de proposer un algorithme décisionnel de prise en charge du RGO de l'enfant en pré et post-opératoire. Méthodologie: Étude rétrospective sur 9 ans se basant sur les dossiers médicaux-chirurgicaux de 132 enfants opérés d'un reflux gastro-oesophagien dans le Service de Chirurgie Pédiatrique du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) par le Professeur Olivier Reinberg et son équipe entre le 1er janvier 2003 et le 31 décembre 2012. Résultats: Sur les 132 enfants, 93 ont bénéficié d'une fundoplicature selon Toupet, 34 selon Nissen et 5 selon Dor. 57% des enfants présentant un déficit neurologique ont été opérés selon la technique de Nissen contre 7% des enfants "sains". Les taux de démontage et de récidive sont respectivement 5.4% et 3.5 % pour la technique selon Toupet et 2.9% et 0% pour la technique de Nissen. Le taux de démontage global de la fundoplicature est de 4.6% (N=6) Conclusions: La fundoplicature est une méthode de choix pour les enfants chez qui tous les autres traitements ont échoué ou chez qui la présence concomitante du RGO et des comorbidités est délétère à une croissance harmonieuse. Grâce à la chirurgie, la qualité de vie d'au moins 95% des enfants est grandement améliorée après la disparition de symptômes quotidiens et qui peuvent donner lieu à des complications graves.

Caractérisation des patients lausannois formeurs de calculs rénaux

La lithiase rénale est une pathologie connue depuis très longtemps. Elle est très intéressante d'un point de vue épidémiologique car elle est présente dans le monde entier et reflète les habitudes alimentaires, les conditions sanitaires et le niveau de vie des populations. En effet, sa localisation, sa nature et son âge d'apparition sont associés au niveau économique d'une population donnée. Dans les pays ayant un niveau socioéconomique bas, les enfants jusqu'à 10 ans sont plus touchés que les adultes, avec un rapport garçons/filles très élevé, atteignant plus de 10. La localisation des calculs rénaux est surtout vésicale et ils sont composés majoritairement de phosphate ou d'acide urique. Par contre, dans les populations avec un niveau socioéconomique plus élevé comme c'est le cas actuellement en Europe, les adultes entre 30 et 50 ans sont majoritairement touchés avec un rapport hommes/femmes situé entre 1.5 et 2.5. La lithiase est essentiellement rénale et composée d'oxalate de calcium. Actuellement, dans la plupart des pays du monde, le calcul a une localisation rénale et est de nature oxalo-calcique, reflétant une amélioration des conditions de vie et un meilleur niveau de médicalisation. Peu de pays possèdent les moyens d'effectuer de larges études pour estimer la prévalence de la lithiase rénale. Cependant, toutes les études effectuées confirment que les calculs rénaux sont en progression dans le monde entier. Une forte augmentation de la prévalence de la lithiase rénale a notamment été observée depuis la fin de la deuxième guerre mondiale avec une mise sur le marché plus importante ainsi qu'une consommation croissante de boissons sucrées, de protéines animales et de chocolat riche en oxalate avec en parallèle une diminution de la consommation de produits laitiers et une sédentarisation de la population. La lithiase rénale comprend en effet des facteurs de risques environnementaux et sa progression est donc en grande partie due aux changements des habitudes de vie. Au cours des dernières décennies, les changements de mode de vie ont également favorisé l'augmentation de l'hypertension artérielle, de l'obésité ainsi que du diabète dans la population générale, eux-mêmes associés à la lithiase rénale. Différentes études illustrent la prévalence croissante des calculs rénaux. Des études scandinaves datant de 1970-1980 démontrent que 19% des hommes de plus de 60 ans avaient des antécédents de lithiase urinaire. Aux États-Unis, l'étude de Stamatelou et al. (1) a démontré une progression de la lithiase rénale de 3.2% entre 1976 et 1980 et de 5.2% entre 1988 et 1994. En Allemagne, la prévalence de la lithiase rénale a augmenté de 17% entre 1980 et 2000. En 2001 en Espagne, 10% des sujets de plus de 60 ans avaient une lithiase rénale. L'étude française SU.VI.MAX a notamment révélé une prévalence de calculs rénaux de 9.5% chez les personnes de plus de 45 ans avec une prédominance masculine, 13.6% chez les hommes et 7.6% chez les femmes. Le rapport hommes/femmes était de 2.35 avec une tendance à la baisse. L'âge du premier calcul était en moyenne à 35 ans chez les hommes et à 30 ans chez les femmes. Plus de la moitié des patients lithiasiques de l'étude SU.VI.MAX récidivent au cours de leur vie, 54% des hommes et 52% des femmes. Le nombre d'épisodes dans la vie d'une personne ayant eu une fois un calcul rénal était en moyenne de 3, avec un intervalle moyen de 3.5 ans entre deux récidives.

Etude de l'évolution des patients porteurs d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) après alcoolisation septale

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la maladie cardiaque monogénique la plus fréquente, touchant environ 1 individu sur 500 dans la population (1,2). L'étiologie est familiale dans la majorité des cas avec une transmission de type autosomal dominant à pénétrance variable. Deux gènes principaux sont à l'origine de la maladie chez 70% des patients avec un test génétique positif. Il s'agit des gènes qui codent pour la chaine lourde β de la myosine (MYH7) et la protéine C liant la myosine (MYBPC3) (1-3). La CMH est définie par la présence d'une hypertrophie myocardique « inadéquate » car se développant en l'absence d'une cause d'augmentation de la post-charge (HTA, sténose aortique, membrane sous-aortique), d'une pathologie infiltrative ou d'un entrainement physique (4,5). Le plus souvent asymétrique et affectant préférentiellement le septum, cette hypertrophie s'accompagne dans près de deux tiers des cas d'une obstruction dynamique sous-aortique de la chambre de chasse du ventricule gauche par la valve mitrale (systolic anterior motion ou SAM). Cette obstruction est à la fois la conséquence du rétrécissement de la chambre de chasse par l'hypertrophie septale mais également d'un malpositionnement de la valve mitrale (6-8). On parle alors de Cardiomyopathie Hypertrophique et Obstructive (CMHO). L'obstruction - présente au repos dans 50% des cas et uniquement après manoeuvres de provocation dans l'autre moitié des cas (manoeuvre de Valsalva, test de vasodilatation par nitrite d'amyle) est à l'origine d'un gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, et donc d'une surcharge de pression pour le ventricule gauche. Cette surcharge de pression est à l'origine des symptômes classiquement rencontrés soit dyspnée et angor d'effort, présyncope voire syncopes à l'effort. Un gradient sous-aortique de plus de 50 mmHg (mesuré au repos ou après provocation) est considéré comme un gradient à valeur pronostique (6-8) et justifiant un traitement si associé à des symptômes. Le traitement médical des formes obstructives repose sur l'administration de substances inotropes négatives et/ou susceptibles de favoriser la relaxation myocardique tels que les béta-bloqueurs, les antagonistes du calcium et le disopyramide - pris isolément ou en association. Pour les nombreux patients qui deviennent réfractaires ou intolérants à ces traitements, deux interventions peuvent leur être proposées pour lever l'obstruction : une myotomie-myectomie chirurgicale du septum (9,10) ou une alcoolisation du septum par voie percutanée (7,8). Les indications à ces interventions sont les suivantes (7,8,11) : 1. Symptômes (dyspnée de classe fonctionnelle NYHA III ou IV, angor de classe fonctionnelle CCS III ou IV, syncope, ou présyncope) réfractaires au traitement médical ou intolérance du patient au traitement. Une dyspnée de classe II est considérée suffisante dans le cas de jeunes patients. 2. Obstruction sous-aortique avec gradient supérieur ou égal à 50 mmHg, au repos ou après manoeuvre de provocation, associée à une hypertrophie septale et à un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale (effet SAM) 3. Anatomiecardiaquefavorableàuntraitementinvasif(épaisseurduseptumde plus de 16 mm) Si la myectomie chirurgicale reste la méthode de référence (12-18), l'alcoolisation septale du myocarde par voie percutanée est devenue un des traitements de choix dans la thérapie de la Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive réfractaire. Elle consiste à repérer par coronarographie l'artère septale nourrissant le septum basal hypertrophié, puis à y introduire un petit ballon pour isoler ce territoire du reste du lit coronaire avant d'y injecter une dose d'alcool à 95% comprise entre 1 et 5 cc. On crée ainsi un infarctus chimique, technique qui fut dans le passé utilisée pour le traitement de certaines tumeurs. Les effets ne sont pas immédiats et nécessitent généralement 2-3 semaines avant de se manifester. On assiste alors à une diminution progressive de l'épaisseur du myocarde nécrosé (7), à la disparition progressive de l'obstruction et à l'amélioration / disparition des symptômes. La question de savoir qui de la chirurgie ou de l'alcoolisation est le plus efficace a été source de nombreux débats (7,11-13,18). Par rapport à la chirurgie, les avantages de la méthode percutanée sont les suivants (11,14,15,18,19) : - Efficacités hémodynamique et fonctionnelle jugées comparable à la chirurgie selon les études - Taux de morbidité et de mortalité très faible et non supérieure à la chirurgie - Absence de sternotomie - Diminution de la durée de l'hospitalisation et surtout de la période de convalescence, le patient pouvant reprendre une activité dès son retour à domicile Certains experts émettent néanmoins des doutes quant à l'innocuité à long terme de la méthode, les zones nécrotiques pouvant servir de terrain arythmogène. Pour ces raisons, la méthode n'est pas recommandée chez les patients de moins de 40 ans (6,8). Le risque majeur de l'alcoolisation du septum proximal réside dans l'induction d'un bloc atrio-ventriculaire complet chimique, le noeud atrio-ventriculaire étant justement situé dans cette région. Ce risque augmente avec la quantité d'alcool administrée et nécessite, si persistance après trois jours, l'implantation d'un pacemaker à demeure. Selon les centres, le taux d'implantation d'un stimulateur varie ainsi entre 7% et 20% (7,14,20). L'efficacité clinique et l'incidence des complications est donc en partie liée à la compétence technique et à l'expérience de l'opérateur (7,14), mais aussi aux choix des patients. Il peut donc varier grandement selon les centres médicaux. L'étude proposée vise à analyser les résultats de l'alcoolisation obtenus à Lausanne, jusqu'à présent pas encore été étudiés, et à les comparer à ceux de la littérature.

Angioplastie primaire par voie radiale ou fémorale dans les STEMI

Introduction La stratégie de reperfusion coronarienne par voie percutanée (PCI: percutaneous coronary intervention) est considérée comme étant la méthode de choix dans la prise en charge urgente des STEMI(H). Actuellement, les deux accès artériels principaux pour les PCI sont l'artère fémorale et l'artère radiale. La voie radiale est préconisée en première intention par les guidelines actuelles car elle serait associée à moins de complications hémorragiques. Objectif L'objectif de cette étude était de comparer la voie d'abord radiale à la voie fémorale, chez les patients admis pour un STEMI, en analysant le succès de la procédure de revascularisation, l'évolution clinique et les complications. Méthode Il s'agit d'une étude observationnelle, comprenant 268 patients admis au CHUV entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013, avec le diagnostic de STEMI. Le choix de la voie d'accès artériel (fémorale ou radiale) était laissé au cardiologue interventionnel, sans randomisation. Les patients ont été séparés en 2 groupes, selon la voie d'abord vasculaire choisie au début de la procédure de revascularisation (intention to treat). Les endpoints primaires étaient les saignements majeurs (≥ 3 selon BARC)(A), et le door to balloon time(B). Les endpoints secondaires étaient les MACE(C), les saignements mineurs(A), le taux succès des procédures(D), le temps de fluoroscopie, la quantité de produit de contraste, et le taux de crossover(E) Résultats 268 patients en STEMI ont été inclus dans cette étude, pour un geste de revascularisation en urgence. La moyenne d'âge était de 64.3 ans, avec 73.1% d'hommes. 3 cas de saignements majeurs(A) ont lieu avec la voie radiale (3.4%), et 10 avec la voie fémorale (5.6%), p=0.44. Le door to balloon time ne diffère pas de manière significative selon la voie d'accès employée : 42 min (34-57) pour le groupe radial, et 48 min (31-61) pour le groupe fémoral, p=0.09. Les taux de MACE étaient de 8.0% avec la voie radiale, et de 6.7% avec la voie fémorale, p=0.7. Le taux de crossover était de 4.5% avec la voie radiale, et 0.6% avec la voie fémorale, p=0.02. Le temps de fluoroscopie était de 7min 28sec (5min 9 sec - 12min 25) pour la voie fémorale, contre 12min 22sec (9min 30 sec - 16min 19sec) pour la voie radiale, p < 0.05. La quantité de produit de contraste nécessaire était de 120 ml (100-160) pour le groupe fémoral, et de 170 ml (140-210) pour le groupe radial, p < 0.05. Le taux de succès était comparable entres les 2 groupes : 97.7% pour le groupe radial et 96.0% pour le groupe fémoral, p=0.47. 5.7% des patients du groupe radial sont décédés, contre 5.7% du groupe fémoral, p=0.97. Conclusion Notre étude démontre que la prise en charge d'un STEMI par voie radiale est possible, puisqu'elle n'allonge pas le « door to balloon time », qu'elle n'augmente pas le taux de MACE ni les saignements majeurs, que soit au point de ponction ou non. Par contre la voie radiale augmente la quantité de produit de contraste nécessaire, et allonge le temps de fluoroscopie de manière non négligeable. De futures études permettront peut-être de mieux définir les groupes de patients qui pourraient bénéficier le plus d'une approche radiale.