Traumatismes précoces et réponses de stress, leur association aves la santé mentale, l'attachement et l'ocytocine

Lorsqu'un individu est confronté à une situation stressante, une des réponses les plus saillantes est l'activation de l'axe HPA, caractérisée par le déclenchement d'un taux élevé de glucocorticoïdes dans le sang. De manière générale, cette réponse hormonale est adaptative et elle a pour but la mobilisation des ressources physiques et cognitives de l'individu pour une action spécifique (Axelrod & Reisine, 1984; Chrousos & Gold, 1992; N. M. Kaplan, 1988; McEwen, 2004). Cependant, lorsque une personne est confrontée très tôt dans son développement, et de manière répétée, à des situations de stress, cette réponse physiologique peut s'altérer, devenir inadaptée (Anand, 1993; Bremner et al., 1995; Meaney et al., 1996; Mirescu, Peters, & Gould, 2004; Plotsky & Meaney, 1993; Sapolsky, 2000) et être associée à des troubles cognitifs (McEwen & Sapolsky, 1995) et émotionnels (McEwen, 2000). A l'âge adulte, le résultat de ces altérations psychoneuroendocriniennes se traduit au cours de l'activation de l'axe HPA et elles sont visibles lors de situations de stress moins intenses (Graham, Heim, Goodman, Miller, & Nemeroff, 1999; Mirescu et al., 2004; Stam, Bruijnzeel, & Wiegant, 2000; A. Taylor, Fisk, & Glover, 2000). La dysregulation de l'axe HPA semble représenter un facteur de vulnérabilité lié à des dysfonctionnements psychiques et physiologiques chez les adultes (Heim, Ehlert, & Hellhammer, 2000; Heim & Nemeroff, 1999; Heim, Newport, Mletzko, Miller, & Hemeroff, 2008). Cependant, des facteurs de protection peuvent influencer à leur tour ces vulnérabilités. La littérature, basée sur des études translationnelles (animaux, humains), converge vers le postulat selon lequel la dimension relationnelle apportée par l'environnement est fondamentale dans le développement des vulnérabilités physiologiques et psychiques du sujet. Dans ce sens, les relations d'attachement ont été particulièrement étudiées. A l'âge adulte, par exemple, la qualité des représentations d'attachement semble influencer directement l'expression de gènes impliqués dans les réponses hormonales de stress (Biagini, Pich, Carani, Marrama, & Agnati, 1998; Caldji, Diorio, & Meaney, 2000; Dallman, 2000; De Kloet, Rosenfeld, Van Eekelen, Sutanto, & Levine, 1988; Rincon-Cortes & Sullivan, 2014; Romeo, Tang, & Sullivan, 2009; van Oers, de Kloet, Whelan, & Levine, 1998), illustrant ainsi une perspective épigénétique. Traumatismes précoces et réponses de stress, leur association avec la santé mentale, l'attachement et l'ocytocine Deux objectifs principaux définissent ce travail de doctorat. Le premier est de comprendre comment un événement à portée traumatique, qui a eu lieu pendant la période périnatale, l'enfance ou l'adolescence, peut s'inscrire au niveau physiologique (axe hypotalamico- hypophysaire-surrénalien - axe HPA), au niveau psychopathologique ou encore au niveau de la régulation émotionnelle au cours de l'âge adulte. A ce propos, nous avons évalué les réponses physiologiques (telles que le Cortisol, l'ACTH et l'ocytocine), la présence de psychopathologies (relatives à l'axe I du DSM-IV) et les réponses émotionnelles (telles que la perception au stress) au cours d'une situation de stress de nature psychosociale, induite en laboratoire. Le deuxième objectif de ce travail est de savoir si les représentations d'attachement peuvent médiatiser ces effets, chez des individus exposés à différents événements à portée traumatique. Dans ce but, trois populations ont été considérées. La première est relative à des jeunes adultes nés grands prématurés ; la deuxième, concerne des femmes adultes ayant vécu un ou plusieurs abus sexuels au cours de leur enfance ou de leur adolescence et enfin la troisième est constituée de personnes adultes qui ont survécu à une maladie grave (cancer) pendant leur enfance ou leur adolescence. Enfin, ces trois populations sont comparées à des groupes contrôle. La prise en considération de différents types de traumatismes a permis de relever : premièrement, qu'un événement à portée traumatique de nature différente, peut influencer de manière semblable les structures neuronales, par exemple l'hypocortisolémie ; deuxièmement, qu'un dysfonctionnement de l'axe HPA n'aboutit pas nécessairement à la présence de signes de souffrance mentale ; enfin, des effets protecteurs ont été mis en évidence. Ces facteurs sont sous-tendus, d'un point de vue psychologique, par les représentations d'attachement et, d'un point de vue physiologique, par la sécrétion d'ocytocjne périphérique. Traumatismes précoces et réponses de stress, leur association avec la santé mentale, l'attachement et l'ocytocine -- When an individual is faced by a stressful situation, one of the most notable responses is the activation of the HPA axis, which is characterized by a heightened level of glucocortisoids in the blood. In general, this is an adaptive hormonal response which prepares the individual both physically and cognitively for a specific action (Axelrod & Reisine, 1984; Chrousos & Gold, 1992; N. M. Kaplan, 1988; McEwen, 2004). However, should a person be confronted to stressful situations very early and repeatedly in their development, this physiologic response may be altered and become maladapted (Anand, 1993; Bremner et al., 1995; Meaney et al., 1996; Mirescu et al., 2004; Plotsky & Meaney, 1993; Sapolsky, 2000) which can be associated to emotional (McEwen, 2000) and cognitive disorders(McEwen & Sapolsky, 1995). Throughout adulthood, the result of these psychoneuroendocrine alterations affects the activation of the HPA axis and are noticeable during less intense stressful situations (Graham et al., 1999; Mirescu et al., 2004; Stam et al., 2000; A. Taylor et al., 2000). HPA axis dysregulation appears to represent a factor of vulnerability linked to psychological and physical disorders in adults (Heim, Ehlert, et al., 2000; Heim & Nemeroff, 1999; Heim, Newport, et al., 2008). Nonetheless, these vulnerabilities may be influenced by further protection factors. The literature, based on translational studies (animals and humans), suggests that relationships formed in the context of the individual's environment are fundamental in the development of their physiological and psychological vulnerabilities. Thus, attachment relationships have been particularly studied. In adulthood, for example, the quality of attachment representations appear to influence directly the expression of genes involved in the hormonal responses to stress (Biagini et al., 1998; Caldji et al., 2000; Dallman, 2000; De Kloet et al., 1988; Rincon-Cortes & Sullivan, 2014; Romeo et al., 2009; van Oers et al., 1998). With the goal to study these dimensions, two principal objectives define these doctoral study. The first is to understand how an event considered to be traumatic, which took place during early infancy, infancy, or adolescence, could influence physiology (HPA axis), psychopathology or emotional regulation during adulthood. Therefore we have evaluated the presence of psychopathologies (relative to axis I of the DSM), physiological responses (such as Cortisol, ACTH and oxytocin) and emotional responses (such as perception of stress) throughout a psychosocial stress situation, conducted in a laboratory setting. The second objective of this study is to understand if attachment representations can mediate these effects, in individuals exposed to three different types of traumatic events. Therefore, three populations have been considered. The first is young adults who were born prematurely; the second concerns adult women who have suffered sexual abuse, on one or more occasions, during their childhood or adolescence; finally the third group is constituted of people who have survived a grave childhood illness. These populations were all compared to control groups. The consideration of different types of traumatic events has demonstrated, firstly, that different events which are considered to be traumatic can similarly influence neuronal structures, for example hypocortisolism. Secondly, that an HPA axis disorder does not necessarily lead to the presence of mental signs of distress, as is the case for those born very prematurely. Finally, protective effects were demonstrated, distinctively from a psychological point of view, by attachment representations and furthermore by peripheral oxytocin secretion from a physiological perspective.

Réflexions sur le travail collégial en expertise psychiatrique

Les attentes judiciaires concernant l'évaluation de la dangerosité sont aujourd'hui très importantes. La pratique collégiale de l'expertise psychiatrique pénale permet de déployer une méthode d'évaluation du risque de récidive qui intègre les indicateurs empiriques (statistiques), fournis par des instruments spécialisés (outils actuariels, jugements professionnels structurés, etc.), et les aspects issus de la clinique (rencontre avec la personne expertisée, etc.). Les auteurs présentent cette pratique, développée au Centre d'expertises psychiatriques de l'Institut de psychiatrie légale du Département de psychiatrie du CHUV et ses bénéfices.

Précarité au cabinet du médecin de premier recours : perceptions de la précarité deleurs patients par 47 médecins romands

Introduction La précarité définit ce dont l'avenir, la durée ou la solidité ne sont pas assurés. Elle se développe notamment lorsque le niveau socio-économique est défavorable. Elle se définit par rapport à la communauté et peut être matérielle ou relationnelle. Le rapport entre précarité et santé peut se comprendre sous l'angle des déterminants sociaux de la santé, énoncés en 2004 par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : les conditions et les habitudes de vie influencent l'état de santé. Ayant un large accès à la population, les médecins de premier recours (MPR) sont des témoins privilégiés de la précarité et des inégalités sociales. La littérature définit la mission des MPR, mais il est essentiel de connaître leurs points de vue sur la question de la précarité, dans la réalité pratique. Méthode Ce travail de recherche a débuté par une revue approfondie de la littérature concernant les problématiques psychosociales en médecine. Une approche qualitative était ensuite nécessaire, sous forme d'entrevues semidirigées avec cinq différents médecins de la région lausannoise, afin de réaliser un questionnaire à soumettre à 47 autres médecins de premier recours, dans l'ensemble de la Suisse Romande, après validation par la commission cantonale vaudoise d'éthique. Résultats Cette enquête met en évidence l'existence et l'importance de la problématique de la précarité au sein du système de santé en Suisse Romande. Difficile à cerner, complexe et multifactorielle, certains ont tenté de la définir mais chacun l'apprécie différemment selon son vécu et sa sensibilité. Hormis ceux qui renoncent aux soins ou qui recourent aux urgences en dernier recours, la population qui consulte les MPR comporte entre 10 et 20% de patients précaires, proportion en augmentation ces dernières années et dépendant de la localisation. Les MPR détectent la précarité grâce à l'anamnèse psychosociale et certains marqueurs extérieurs. Leurs points de vue sont au coeur de notre question initiale. Pour eux, c'est leur rôle de détecter et prendre en charge, du moins partiellement, la précarité. Ils réfèrent ensuite souvent les patients vers d'autres structures ou corps de métiers mieux spécialisés. Ils ressentent, selon les situations, de la frustration, du surmenage, de l'impuissance mais aussi de la satisfaction personnelle dans ce type de prise en charge. La précarité complique souvent la prise en charge médicale : elle influence la survenue ou l'évolution du problème de santé, augmente le temps de consultation pour les patients précaires, induit une tendance chez les MPR à adapter le traitement ou réaliser moins d'investigations complémentaires en raison des difficultés économiques des patients et entraîne souvent des factures impayées. Les pathologies ou problèmes de santé les plus fréquemment rencontrés dans ces populations sont les troubles dépressifs, les addictions, les douleurs chroniques et le syndrome métabolique. Enfin, au delà du simple constat, les MPR expriment certains besoins pour mieux faire face à la précarité : ils souhaiteraient entre autres un carnet d'adresses utiles, un score mesurant la précarité et une formation continue à ce sujet. Conclusion La précarité est un sujet d'actualité et peut notamment influencer l'état de santé des populations, et inversement. Les MPR sont des témoins essentiels de cette problématique et la clé de sa détection, de par leur accès à une large population. Connaître leurs points de vue paraît donc essentiel si l'on souhaite imaginer des interventions visant à réduire les inégalités en matière de santé, pour une meilleure équité des soins. Entre ce qu'ils ressentent et les problèmes concrets d'organisation des consultations de patients précaires, le risque est un certain renoncement aux soins de la part des médecins, qui accentuerait celui des patients déjà existant. Finalement, la pénurie grandissante des MPR nécessite également de mieux comprendre leur mission et leurs conditions de travail, afin d'aider à redéfinir l'avenir du métier, pour continuer à exister et détecter ces situations à prendre en charge, visant à restaurer une santé solide et équilibrée, physique, mentale et sociale.

Du retraité méritant au senior actif : genèse et transformations de la figure sociale de la vieillesse en Suisse

«Crise de l'assurance-vieillesse », «déséquilibre démographique», «vieillissement de la population », « faillite des systèmes de retraite », voilà des expressions qui occupent une place prépondérante dans tes discours portant sur l'avenir de la sécurité sociale aujourd'hui. Les autorités politiques suisses comme européennes font part de leur inquiétude face à la situation d'urgence que présenteraient les « sociétés vieillissantes ». En effet, alors que F assurance-vieillesse s'adressait initialement à une catégorie résiduelle de personnes qui parvenait à vivre plusieurs années au-delà de 65 ans, elle couvre maintenant près d'un cinquième de la population globale. Partant, les autorités fédérales appellent à une restriction des conditions d'accès à la rente de vieillesse. À première vue, les débats qui portent sur cette question dans l'arène politique relèvent de considérations essentiellement techniques liées aux conditions économiques de perpétuation de l'assurances-vieillesse. Il s'agit de modifier les règles d'accès à l'assurance ainsi que le montant des prestations afin d'assainir les caisses tout en faisant face à l'augmentation du nombre de retraités. Ce travail de thèse aborde cette question par une autre approche. Nous partons du postulat que les débats portant sur l'avenir de la politique de la vieillesse sont révélateurs d'une lutte entre acteurs du champ de régulation sociale qui participent d'un travail d'élaboration d'une pensée d'Etat, au sens de P Bourdieu. Cette lutte a pour objet l'imposition de catégories de pensées, soit la définition de ce qu'est un âgé aujourd'hui et de ce qu'il est moralement acceptable d'attendre de lui Nous montrons que cette question peut être comprise à l'aune de l'histoire du traitement social de la vieillesse dont nous relatons ici la genèse et les transformations. Nous soulignons également combien cette pensée d'Etat marque la manière dont les retraités aujourd'hui cherchent à se valoriser face à la déstabilisation de leur statut social. Summary "Crisis of social insurance for older people", "demographic imbalance", "aging of the population", "bankruptcy of pensions systems" ; these are some of the many expressions that today play a importance part in discussion about the future of social security. The Swiss and European political authorities show they are concerned about the crisis that "aging societies" are said to be facing. Indeed, while social insurance for old age used to concern a residual category of people who managet! to live to more than 65 years old, it now covers about a fifth of the global population. Hence, the Federal authorities are calling for a tightening of the conditions for access to retirement benefits. At first glance, the debates in the political arena »elated to (his question mainly deal with technical considerations linked to the economic conditions for the perpetuation of the insurance for old age. Ease of access and the level of the benefits have to be reduced in order to balance the funds, in the face of the rise of the number beneficiaries. This thesis study addresses this question through a different approach. We start from the proposition that debates concerning the future of social policy for old age reveal a struggle between those involved in (he field of social regulation ; this struggle is part of the development of the thought of the State as conceived by P. Bourdieu. The aim of this fight is to impose normative categories of thought, that is to say in relation to our subject, the definition of what an older person is today and what is morally acceptable to expect of him or her. We show that this question can be understood in the light of the the history of the social treatment of old age that we report here. Moreover, we show that this thought of the State explains the way retired people seek to value themselves and confront the destabilisation of their social status.

Phimosis et corticostéroïdes topiques : une alternative au traitement chirurgical? : revue Cochrane pour le praticien

Question clinique: Une mère vous consulte avec son fils âgé de 6 ans, en bonne santé habituelle mais connu pour un phimosis. Il ne présente pas de troubles mictionnels, ni d'antécédents de balanite ou de paraphimosis. Sa mère est inquiète de voir le phimosis persister et vous demande s'il existe une alternative au traitement chirurgical. Contexte: Présent dès la naissance, le phimosis physiologique se résout spontanément dans la majorité des cas. Alors que 10% des garçons présentent un phimosis à l'âge de 3 ans, cette prévalence diminue à 6-8% à l'âge de 7 ans, pour atteindre 1% à l'âge de 16 ans. On parle de phimosis pathologique lorsque le prépuce présente des cicatrices fibreuses suite à des inflammations répétées ou des décalottages forcés. Cependant, la distinction clinique entre un phimosis pathologique et physiologique est difficile et le traitement chirurgical reste fréquent. Un traitement par corticostéroïdes topiques est utilisé depuis de nombreuses années pour son action anti-inflammatoire et immunosuppressive (diminution de la production de collagène). Pourtant, il n'existe pas de preuve quant à l'efficacité et la sécurité de ce traitement.