Evolution of Y chromosomes : lessons from mammals and amphibians

RÉSUMÉ : Le sexe des individus peut être déterminé par l'environnement ou la génétique. Lorsque la détermination du sexe est génétique, il y a dans le génome, la présence de chromosomes spécifiques qui détermineront le sexe. Dans cette thèse, j'ai étudié l'évolution des chromosomes sexuels et dans quel contexte des marqueurs sur ces chromosomes peuvent être utilisés. Pour explorer la formation du chromosome Y, nous avons étudié les caractéristiques des chromosomes sexuels chez la rainette verte, Hyla arborea. Dans un premier temps, nous avons utilisé un marqueur situé sur les chromosomes sexuels X et Y chez plusieurs espèces appartenant au groupe de la rainette verte. Cela nous a permis de révéler chez toutes ces espèces une hétérogamétie mâle. Dans un deuxième temps, nous avons tiré profit de deux autres marqueurs situés sur les chromosomes sexuels pour montrer que la recombinaison est supprimée chez les mâles mais pas chez les femelles. Pour expliquer la réduction de la variabilité sur le chromosome Y, il n'est pas nécessaire d'invoquer le balayage sélectif ou la sélection d'arrière-plan : le nombre de copies plus petit du chromosome Y dans le génome et l'absence de recombinaison suffisent à l'expliquer. Nous avons également analysé plus en détail la suppression de la recombinaison chez les mâles de H. arborea. Les modèles classiques de l'évolution des chromosomes sexuels supposent que la taille de la région non-recombinante augmente progressivement pendant l'évolution du chromosome Y, due à l'accumulation de changements structuraux. Dans cette étude, nous montrons un modèle différent, à savoir que la recombinaison est supprimée ou diminuée non seulement sur les chromosomes sexuels mais aussi sur les autosomes chez les mâles, dû à l'action de modificateurs généraux. En utilisant des marqueurs localisés sur le chromosome Y, ainsi que sur l'ADN mitochondrial et le chromosome X, nous avons étudié l'histoire évolutive de la musaraigne musette, Crocidura russula. Cette étude illustre que les analyses génétiques avec plusieurs types de marqueurs génétiques peuvent faciliter l'interprétation de l'histoire évolutive des espèces, mais que l'utilisation des marqueurs sur les chromosomes X et Y pour des études phylogéographiques est limitée par le peu de polymorphisme observé sur ces deux types de marqueurs. Le même jeu de données combiné avec des simulations a été employé pour comprendre les facteurs responsables de la faible variabilité sur le chromosome Y qui peut être expliqué, dans notre étude, par la démographie et les traits d'histoire de vie de C. russula. SUMMARY The sex of an individual is determined either by its environment or its genetics. Genetic sex determination relies on the presence of specific chromosomes that will determine the sex of their bearer. In this thesis, I studied the evolution of the sex chromosomes and the context in which markers on this type of chromosomes can be used. To explore the evolution of a Y chromosome, we studied the nascent sex chromosomes in the European tree frog Hyla arborea. First; we amplified a sex specific marker in several related species of European tree frog and found a homogeneous pattern of male heterogamety. Secondly, we used two additional sex-specific markers to show that recombination is suppressed in males but not in females. There is, therefore, no need to invoke background selection or selective sweeps to explain the reduced genetic variability on the Y chromosome, because the lower number of copies of the Y chromosomes per breeding pair and the absence of recombination are sufficient. To further analyze the suppression of recombination in male European. tree frogs, we constructed a microsatellite linkage map for this species. Classical models of sex-chromosome evolution assume that the non-recombining region expands progressively during the long-term evolution of the Y chromosome, owing to the accumulation of structural changes. Here we show a strikingly different pattern: recombination is suppressed or depressed both on sex chromosomes and autosomes in the heterogametic sex, presumably due to the action of general modifiers. We investigated the evolutionary history of the greater white-toothed shrew, Crocidura russula, using markers on both sex chromosomes and mtDNA. This study illustrates that multilocus genetic analyses facilitates the interpretation of a species' evolutionary history. It also demonstrates that phylogeographic inferences from X and Y chromosomal markers are restricted by the low levels of observed polymorphism. Combining this genetic study with simulations, we determined that the demography and the life-history traits of this species can alone be responsible for the low Y diversity. In conclusion, this thesis shows that sex chromosomes, in combination with autosomes or mtDNA, are necessary to understand the evolution of sex chromosomes and to precisely infer the population history of a species.

Profound impact of uncomplicated pregnancy on diastolic, but not systolic pulse contour of aortic pressure

RESUME: L'objectif de cette étude était de déterminer l'impact de la grossesse non compliquée sur l'onde de pouls de la pression aortique centrale. Méthode 66 femmes au total avec une grossesse simple ont été réparties en trois groupes selon le stade de leur gestation: premier trimestre (T1, n=22), deuxième trimestre (T2, n=20) et troisième trimestre (T3, n=24). Le groupe contrôle (C, n=21) était constitué de femmes non enceintes, en bonne santé habituelle, prenant une contraception oestroprogestative. La tonométrie d'aplanation a été utilisée pour l'acquisition des ondes de pouls centrale un appareil disponible dans le commerce (SphygmoCor) permet l'enregistrement de l'onde de pouls périphérique avec un tonomètre d'aplanation de l'artère radiale au niveau du poignet, puis effectue sa transformation en sa forme centrale, grâce à une analyse de Fourrier et une fonction de transfert. L'influence des ondes réfléchies sur l'onde de pouls a été déterminée non seulement pendant la systole (augmentation systolique), comme on procède habituellement dans l'analyse de l'onde de pouls, mais aussi pendant la diastole (augmentation diastolique). Résultats Au cours de la grossesse, les pressions centrales systolique et diastolique sont restées inchangées et comparables aux valeurs mesurées chez les femmes qui ne sont pas enceintes. Dans le groupe contrôle, l'augmentation systolique s'élevait à 8.1±7.5% de la pression de pouls ; il n'y avait pas de différence statistiquement significative avec les valeurs obtenues chez les femmes enceintes, et ce, à n'importe quel stade de la grossesse (T1 : 4.6±11.4%, T2: 5.0±9.3%, T3 : 4.7±8.1%). Par contre, l'amplitude de l'augmentation diastolique diminuait avec la progression de la grossesse (C 6.5±2.4%, T1 : 5.2±3.1%, T2 : 3.8±2.6%; P=0.002 versus C; T3 : 2.3±2.0%; P<0.0001 versus C et P=0.004 versus T 1). Conclusion La grossesse ne modifie pas la forme de l'onde de pouls systolique centrale, ce qui implique de la part du système cardiovasculaire une adaptation fine à la demande croissante de flux sanguin, et ce, à tous les stades de la grossesse. Par contre, l'amplitude de l'onde de réflexion atteignant l'aorte pendant la diastole diminue progressivement au cours de la grossesse. Perspectives De récentes études montrent qu'une valeur anormalement haute de l'augmentation systolique de la pression centrale, comme on peut la déterminer avec la tonométrie d'aplanation, pourrait être un indice de trouble hypertensif de la grossesse débutant. Cette technique simple pourrait être d'autant plus facile à mettre en oeuvre si les valeurs normales pour l'augmentation systolique étaient indépendantes du stade de la grossesse, comme le suggèrent nos résultats, du moins pour les mesures prises en position assise.

Un horizon infini : paysage, expérience et savoir dans les voyages au Tibet de Jacques Bacot et des explorateurs français (1850-1912)

Résumé de la thèseCette étude repose sur un double constat initial : en premier lieu, les récits français d'explorationau Tibet de la période s'étendant de 1850 à 1912 relèvent d'une tradition particulière du voyagescientifique en partie irréductible aux traditions des autres nations impérialistes de la mêmeépoque, notamment la tradition britannique à laquelle on les a souvent assimilés. En second lieu,ces récits révèlent à la fois la place centrale dégagée à la description du paysage tibétain et uneévolution unique et originale des savoirs et des représentations qui lui sont liés.Ce travail montre la rapide évolution des images du Tibet que s'est façonnées l'Europe,l'interrelation de cette histoire des représentations avec une révision des connaissances sur laterre et l'homme dans les sciences du XIXe siècle, ainsi qu'une dimension différentielle entre lesobjectifs de connaissance émanant des explorateurs français et anglais, différence due à uncontexte géopolitique hétérogène. Sur le fond de cette démarche contextualisante, le recours àl'analyse textuelle met en évidence le rôle qu'ont joué les explorateurs français dans l'histoire dessavoirs sur le Tibet.Pour des raisons inhérentes à la qualité d'écriture de ses récits et à l'acuité remarquable de sonapproche du monde tibétain, une place centrale de ce travail a été ménagée à Jacques Bacot(voyages de 1906 à 1907 - Dans les Marches tibétaines - et de 1909 à 1910 - Le Tibet révolté). Il a dèslors été fructueux de replacer ses récits dans l'histoire des savoirs et des représentations du Tibetet de les comparer aux récits majeurs d'autres explorateurs français au Tibet comme GabrielBonvalot, Fernand Grenard et Henri d'Ollone.Le paysage est une notion-clé pour comprendre le regard que portent les explorateurs sur leTibet. Or le paysage revêt des acceptions variables selon les auteurs et affiche des facettesdifférentes. Il a ainsi été possible de distinguer plusieurs dimensions : une dimension cognitive, unedimension épistémique, une dimension intersubjective et, enfin, une dimension imaginaire et sacrée. Cettedimension sacrée du paysage peut également être actualisée en tant que dimension écosymbolique.C'est là l'aboutissement des voyages de Bacot. L'explorateur, attentif à la culture tibétaine, envient à réaliser la valeur sacrée qui traverse la relation des Tibétains eux-mêmes à leurenvironnement. Le paysage ainsi compris se place au fondement d'une expérience partagée avecdes acteurs issus d'une autre culture et apparaît ainsi comme un opérateur privilégié pour« comprendre les compréhensions » (Clifford Geertz) des explorateurs, mais aussi, de proche enproche, des Tibétains.D'un point de vue épistémologique, la mise au jour de ces dimensions du paysage permetd'éviter certains écueils de la critique historienne et littéraire sur les récits de voyage au Tibet, quin'y a vu tantôt que de simples documents inertes, tantôt que le reflet d'un imaginaire purementet indéfectiblement occidental. La présente étude montre au contraire la part irréductiblequ'occupe la rencontre in situ avec l'autre et l'ailleurs dans l'élaboration conjointe desreprésentations et des savoirs.

Par delà magie et psychothérapie. L'efficacité de la 'dés-historisation' mythico-rituelle

(Résumé de l'ouvrage) Celui qui s'ouvre à l'hypnose, dans un souci thérapeutique, met en jeu le désir et l'imagination, les fantasmes et les mythes, les désignant comme autant de recours possibles de son évolution psychique. L'hypnose apparaît souvent comme un théâtre de l'irrationnel, mais c'est la subjectivité même de l'être humain qu'elle exprime, une subjectivité bien malmenée par nos sociétés occidentales. Le présent ouvrage - par un regard transversal de la médecine à la psychologie, de l'anthropologie à l'histoire - étudie les sources, les implications théoriques et les applications cliniques de l'hypnose contemporaine, en éclairant le rapport fécond, si souvent mal compris, qu'elle ne cesse d'entretenir avec la pensée magique.

La médecine légale : une discipline médiatique et médiatisée

Pendant longtemps, la médecine légale est restée une discipline mal ou peu connue, en marge de la médecine conventionnelle. Actuellement, le domaine est mieux perçu par le public, notamment grâce à l'image qu'en reflètent les médias. Il n'empêche que le médecin légiste reste, à l'aune du 3e millénaire, un personnage énigmatique dont la profession attire, voire fascine, mais dont la formation et le rôle demeurent encore mal définis: est-il un vrai médecin? Un juriste? Est-il les deux à la fois? Au fil des ans, la formation de médecin légiste s'est complexifiée et son rôle s'est accru, du fait des progrès de la médecine et de la police scientifique, ainsi que de l'émergence de nouveaux besoins et domaines d'investigation.

Clinical outcome following combination of cutting balloon angioplasty and coronary β-radiation for in-stent restenosis : a report from the RENO registry

RESUME : Actuellement la brachythérapie endovasculaire reste le seul traitement efficace pour la resténose intrastent. Malgré ceci, la limitation majeure de cette technique est la resténose aux extrémités du stent (effet de bord) due à une couverture incomplète par la source radioactive (geographical miss). Le ballon coupant et qui ne glisse pas pourrait limiter le barotraumatisme engendré par la dilatation et qui avec la diminution de la radiation aux extrémités de la source radioactive, est à la base du geographical miss. Cette étude prospective a pour but d'examiner l'efficacité du traitement de la resténose intrastent par la combinaison d'angioplastie avec cutting ballon et β - irradiation. Le registre « Radiation in Europe NOvoste » (RENO) inclut tous les patients traités par β - irradiation coronaire avec le système Beta-CathTM System (Novoste Corporation, Brussels, Belgium) n'ayant pas été inclus dans une autre étude randomisée. Un premier sous-groupe de ces patients (groupe 1, n=166), représente les patients traités par cutting ballon et β - irradiation intra coronaire. Ce groupe a été défini d'une manière prospective et les résultats cliniques à 6 mois ont été comparés par rapport aux autres patients qui ont reçu un traitement par dilatation coronaire conventionnelle et β - irradiation (groupe 2, n=712). A 6 mois de suivi, on a retrouvé une différence significative entre les 2 groupes par rapport à la nécessité d'une nouvelle revascularisation du vaisseau préalablement traité (10,2% de récidive dans le groupe 1 contre 16,6 % dans le groupe 2 , p=0,04). Le nombre d'événements cardiaques majeurs (mortalité, infarctus du myocarde et revascularisation) a également été diminué de manière significative (10,8% contre 19,2% ; />=0,01). Cette observation a été confirmée par une analyse multivariée qui indique un risque diminué pour les événements cardiaques majeurs à 6 mois, (rapport de côtes : 0,49 ; intervalle de confiance 0,27-0,88 ; p=0,02). Comparé à l'angioplastie coronarienne avec ballon conventionnel, l'utilisation de cutting ballon avant la β - irradiation dans le traitement de la resténose intrastent démontre une meilleure évolution clinique à 6 mois. ABSTRACT: At present, vascular brachytherapy is the only efficient therapy for in-stent restenosis. Nevertheless edge restenosis often relat¬ed to geographical miss has been identified as a major limitation of the technique. The non-slippery cutting balloon has the potential to limit vascular barotraumas which, together with low-dose irradiation at both ends of the radioactive source, are the prerequisite for geographical miss. This prospective study aimed to examine the efficacy of combining cut¬ting balloon angioplasty and brachytherapy for in-stent restenosis. The Radiation in Europe NOvoste (RENO) registry prospectively tracked all patients who had been treated by coronary β-radiation with the Beta-CathTM System (Novoste Corporation. Brussels, Belgium) but were not included in a randomized radiation trial, A subgroup of patients with in-stent restenosis treated by cutting balloon angioplasty and coronary β-radiation (group 1, n = 166) was prospectively defined, and clinical outcomes of patients at 6 months were compared with those of patients treated by conventional angioplasty and coronary β -radiation (group 2, n = 712). At 6-month follow-up, there was a significant difference between groups 1 and 2 in- target vessel revascularization (10.2% versus 16.6% respectively; p = 0.04) and in the incidence of major adverse clinical events (MACE) including, death, myocardial infarction, and revascularization (10.8% versus 19.2%; p= 0.01). This observation was confirmed by a multivariate analysis indicating a. lower risk for MACE at 6 months (odds ratio: 0.49; confidence intervals: 0.27-0.88; p = 0.02). Compared to conventional angioplasty, cutting balloon angio¬plasty prior to coronary beta-radiation with the Beta-CathTM System seems to improve the 6-month clinical outcome in patients with in-stent restenosis.

Prise en charge des ruptures de la coiffe des rotateurs

Les lésions de la coiffe des rotateurs (CR) constituent une cause fréquente de douleurs de l'épaule. L'origine reste souvent multifactorielle et dépend de facteurs liés aux patients (dégénérescence tendineuse, ostéophyte acromial, cal vicieux, etc.) et de facteurs extérieurs (traumatisme, surcharge) consécutifs ou non aux activités professionnelle et sportive. L'efficacité de la prise en charge, qu'elle soit conservatrice ou chirurgicale, dépend autant du traitement de la lésion de la CR que de sa cause. Il apparaît donc Indispensable, avant de traiter une lésion de la CR, de poser au préalable un diagnostic lésionnel et étiopathogénique précis. Cette revue, qui s'adresse en premier lieu aux praticiens en médecine générale, a pour but de rappeler les modalités de prise en charge des lésions de la coiffe des rotateurs.

L'erreur en médecine ambulatoire: comment l'aborder. [Error in ambulatory medicine: how to deal with it?]

Medical errors compromise patient safety in ambulatory practice. These errors must be faced in a framework that reduces to a minimum their consequences for the patients. This approach relies on the implementation of a new culture without stigmatization and where errors are disclosed to the patients; this culture implies the build up of a system for reporting errors associated to an in-depth analysis of the system, looking for root causes and insufficient barriers with the aim to fix them. A useful education tool is the "critical situations" meeting during which physicians are encouraged to openly present adverse events and "near misses". Their analysis, with supportive attitude towards involved staff members, allows to reveal systems failures within the institution or the private practice.

L'apport du patient simulé dans l'apprentissage de la relation médecin-malade: résultats d'une évaluation préliminaire

Contexte : Les étudiants de 4° année des études de médecine à la faculté de biologie et de médecine de Lausanne bénéficient d'un enseignement des habiletés à la communication médecin-malade, ayant recours à un patient simulé joué par un comédien. But : Évaluer la pertinence de cette méthode active dans l'optique de renforcer cet enseignement dans le curriculum. Méthodes : Un questionnaire demande aux étudiants d'apprécier leurs apprentissages, ainsi que le dispositif d'enseignement. Un autre questionnaire évalue les compétences de l'étudiant qui mène l'entretien par l'étudiant lui-même (étudiant actif), par les étudiants observateurs, par l'enseignant et par le patient simulé. Résultats : Ce dispositif d'enseignement est apprécié des étudiants et permet aux étudiants qui ont mené l'entretien et aux étudiants observateurs d'en tirer un bénéfice. Les étudiants actifs ont tendance à évaluer leurs compétences d'entretien plus négativement que ne le font l'enseignant, le comédien et les étudiants observateurs .Conclusion : Ce dispositif d'enseignement est perçu comme pertinent par l'ensemble des participants, mais devrait être renforcé pour donner à chaque étudiant l'occasion de participer activement à l'entrevue simulée. -- Context: 4th year medicine students at the Faculty of Biology and Medicine of Lausanne were taught to develop patient-doctor communication skills, using a simulated patient played by an actor. Objective: To assess the relevance of this active method in the perspective of reinforcing this teaching approach in the curriculum. Method: This new form of teaching was assessed by questionnaires filled by all participants, i.e. students involved in the communication (active student), students who were bystanders (observer students), the tutor, as well as the actor. Results: This teaching approach was appreciated from all students, active and observer, allowing them to gain benefit from the interview on communication skills acquirement. The active students assessed their communication skills more negatively than did the teacher, the actor and the observer students. Conclusion: This teaching method seems to be relevant for all participants and should be reinforced to give the opportunity for each student to participate as an active student.

Validation of rotational thromboelastometry during cardiopulmonary bypass : a prospective, observational in-vivo study

Le ROTEM est un test de coagulation réalisable au près du malade qui permet d'objectiver la coagulopathie, de distinguer la contribution des différents éléments du système de coagulation et de cibler les produits procoagulants comme le plasma frais congelé (PFC), les plaquettes, le fibrinogène et les facteurs de coagulation purifiés ou les antifibrinolytiques. 3 des tests disponibles pour le ROTEM sont: EXTEM, INTEM, HEPTEM. Le premier test est stable sous hautes doses d'héparine alors que le deuxième est très sensible à sa présence. Dans le dernier test on rajoute de l'héparinase pour mettre en évidence l'éventuel effet résiduel de l'héparine en le comparant à l'INTEM. Idéalement, le ROTEM devrait être effectué avant la fin du bypass cardiopulmonaire (CEC), donc sous anticoagulation maximale pas héparine, afin de pouvoir administrer des produits pro¬coagulants dans les délais les plus brefs et ainsi limiter au maximum les pertes sanguines. En effet la commande et la préparation de certains produits procoagulants peut prendre plus d'une heure. Le but de cette étude est de valider l'utilisation du ROTEM en présence de hautes concentrations d'héparine. Il s'agit d'une étude observationnelle prospective sur 20 patients opérés électivement de pontages aorto-coronariens sous CEC. Méthode : l'analyse ROTEM a été réalisée avant l'administration d'héparine (TO), 10 minutes après l'administration d'héparine (Tl), à la fin de la CEC (T2) et 10 minutes après la neutralisation de l'anticoagulation avec la protamine (T3). L'état.d'héparinisation a été évalué par l'activité anti-Xa à T1,T2,T3. Résultats : Comparé à TO, la phase de polymérisation de la cascade de coagulation et l'interaction fibrine-plaquettes sont significativement détériorées par rapport à Tl pour les canaux EXTEM et HEPTEM. A T2 l'analyse EXTEM et INTEM sont comparables à celles de EXTEM et HEPTEM à T3. Conclusion: les hautes doses d'héparine utilisées induisent une coagulopathie qui reste stable durant toute la durée de la CEC et qui persiste même après la neutralisation de l'anticoagulation. Les mesures EXTEM et HEPTEM sont donc valides en présence de hautes concentrations d'héparine et peuvent être réalisés pendant la CEC avant l'administration de protamine.

Incidence et traitement des lymphocèles après greffe rénale

1.1. La greffe de rein La greffe d'organes a révolutionné la médecine. De tout le temps elle a suscité les fantasmes et les rêves : la pratique est ancestrale ; elle remonte au 3ème siècle lorsque Saint Côme et Saint Damien réalisent pour la première fois une greffe de jambe de Maure sur un patient. Il faudra néanmoins attendre le 20ème siècle pour voir la transplantation se réaliser plus concrètement avec succès et se généraliser. A Vienne, en 1902, le Dr. Ulmann (1861-1937) pratique la toute première autogreffe de rein sur un chien. Il replace le rein de l'animal au niveau du cou, pratiquant une anastomose vasculaire. Depuis, les tentatives se multiplient et peu après le Dr. Von Decastello, pratique la première transplantation chien-chien. Par la suite, en associa- tion avec le Dr. Ulmann la première greffe entre un chien et une chèvre aura lieu, avec un certain succès. En effet, elle a permis à l'animal receveur de produire de l'urine. L'avancée majeure durant ce début de siècle fut le développement d'une nouvelle technique de suture vasculaire par le Dr. Carrel, qui obtiendra le prix Nobel en 1912. Son élève, le Dr. Jaboulay (1860-1913) a réalisé plusieurs tentatives de xénogreffes rénales. Il pratiquera en 1906 les deux premières xénogreffes en utilisant un cochon et une chèvre comme donneurs. Le greffon fut respectivement placé au niveau de la cuisse et du bras des patients. La fonction rénale durera une heure. En 1909 Ernest Unger (1875-1938) transplanta un rein de fox-terrier sur un boxer, avec une production d'urine pendant 14 jours. Durant la même année le Dr. Unger a pratiqué une xénogreffe en transplantant un rein de nouveau né sur un babouin, cette intervention se terminant par la mort de l'animal. Un autre essai de greffe singe à humain, pratiqué sur une femme mourant de défaillance rénale, a fait comprendre à Unger qu'il y a des barrières biologiques dans la transplantation, mais que la greffe rénale est techniquement faisable. En 1914, J.B. Murphy découvre l'importance de la rate et de la moelle osseuse dans la réponse immune. En 1933 et 1949 en Ukraine, les premières allogreffes humaines de reins sont pratiquées par le chirurgien soviétique Yu Yu Voronoy. Malheureuse- ment aucune fonction rénale des greffons n'a été observée. Après une période de « stagnation scientifique » générale qui durera à peu près 10 ans, l'intérêt pour la transplantation refait surface dans les années 1950. Deux équipes de chirurgien se forment : une à Boston et l'autre à Paris. De nombreux cas d'allogreffes humaines sans immunosuppression sont documentés de 1950 à 1953. Malheureusement chaque opération aboutit à un échec, ceci dû aux phénomènes du rejet. M. Simonsen et WJ. Dempster découvrent qu'un mécanisme immun est à la base du rejet. Ils établissent aussi que la position pelvienne était meilleure que la position plus superficielle. Grâce aux découvertes dans le domaine du rejet et les nombreux progrès techniques, une allogreffe entre vrais jumeaux est pratiquée à Boston en 1954. L'opération est un succès total et permet de contrer toutes les hypothèses négatives avancées par certains groupes de travail. Depuis 1948, de nombreux travaux dans le domaine de l'immunosuppression ont été entrepris. La découverte de l'action immunosuppressive de la cortisone permet son instauration dans le traitement anti-rejet, malheureusement avec peu de succès. En effet, l'irradiation totale reste la méthode de choix jusqu'en 1962, date de l'apparition de l'Azaothioprine (Imuran®). La découverte de l'Azaothioprine, permet d'avancer de nouvelles hypothèses concernant le rejet : en évitant le rejet post-opératoire aigu, une protection et une adaptation au receveur pourraient être modulées par l'immunosuppression. Dans les années 1960, l'apparition des immunosuppresseurs de synthèse permet de développer de nouvelles lignes de traitement. Le Dr.Starzl et ses collègues, découvrent l'efficacité d'un traitement combiné de Prednisone et d'Azathioprine qui devient alors le standard d'immunosuppression post greffe durant cette période. Les années 60 et 70 sont des années d'optimisme. La prise en charge des patients s'améliore, le développement de la dialyse permet de maintenir en vie les patients avant la greffe, les techniques de conservation des organes s'améliorent, la transplantation élargit son domaine d'action avec la première greffe de coeur en 1968. Le typage tissulaire permet de déterminer le type d'HLA et la compatibilité entre le re- ceveur et le donneur afin de minimiser les risques de rejet aigu. Les années 1970 se caractérisent par deux amélioration majeures : celle du typage HLA-DR et l'apparition des inhibiteurs de la calcineurine (Cyclosporine A). Ce dernier restera l'agent de premier choix jusqu'aux alentours des années 1990 où apparaissaient de nouveaux immunosuppresseurs, tels que les inhibiteurs mTOR (siroli- mus) et les inhibiteurs de l'inosine monophosphate déshydrogénase (mycophénolate mofétil), par exemple. En conclusion, la transplantation rénale a été une des premières transplantations d'organes solides pratiquées sur l'homme avec de nombreux essais cliniques impliquant une multitude d'acteurs. Malgré des périodes de hauts et de bas, les avancements techniques ont été notables, ce qui a été très favorable en terme de survie pour les patients nécessitant une greffe. 1.2. Le lymphocèle La greffe rénale, comme toute autre acte chirurgical, comporte des risques et une morbidité spécifique. Le lymphocèle a la prévalence la plus élevée, qui peut aller de 0.6 à 51% 1-3 avec des variations entre les études. Le lymphocèle est défini comme une collection post opératoire de liquide lymphatique dans une cavité non épithélialisée et n'est pas causée par une fuite urinaire ou une hémorragie1, 4. Historiquement, le lymphocèle a été décrit pour la première fois dans la littérature médicale dans les années 1950, par Kobayashi et Inoue5 en chirurgie gynécologique. Par la suite Mori et al.6 en 1960 documentent la première série d'analyse de lymphocèles. En 1969 le lymphocèle est décrit pour la première fois par Inociencio et al.7 en tant que complication de greffe rénale. Sa pathogénèse n'est pas complètement élucidée, cependant plusieurs facteurs de risque ont été identifiés tels que : la ligature inadéquate des vaisseaux lymphatiques lors de la dissection des vaisseaux iliaques du donneur et de la préparation du greffon, le BMI, les diurétiques, l'anticoagulation (héparine), les hautes doses de stéoïdes, certains agents immunosuppresseurs (sirolimus), le diabète, les problèmes de cicatrisation, une hypoalbuminémie, une chirurgie rétropéritonéale préalable et le rejet aigu de greffe. (Tableau 1) Une symptomatologie peut être présente ou absente : elle découle directement de la localisation et de la taille de la collection8, 9, 10. Lorsqu'on se trouve devant un tableau de lymphocèle asymptomatique, la découverte se fait de manière fortuite lors d'un contrôle de suivi de greffe11, 12 cliniquement ou par échographie. En cas de lymphocèle non significatif cela ne requiert aucun traitement. Au contraire, lorsqu'il atteint une certaines taille il provoque un effet de masse et de compression qui provoque la symptomatologie. Cette dernière est peu spécifique et apparait en moyenne entre 2 semaines et 6 mois 13 après la greffe. Le patient va se présenter avec un tableau pouvant aller de la simple douleur abdominale en passant par un oedème du membre inférieur ou, dans de plus rares cas, une thrombose veineuse profonde sera le seul signe consécutif au lymphocèle14, 15. La plupart du temps on observera des valeurs de créatinine élevées, signant une souffrance rénale. Le diagnostic du lymphocèle peut se faire selon plusieurs techniques. La plus utilisée est la ponction à l'aiguille fine sous guidage ultrasonographique4. L'analyse du liquide ponctionné permet de différencier un lymphocèle d'un urinome. Les autres techniques existantes sont : la ponction après injection de carmin d'indigo15, un pyelogramme intraveineux et un lymphangiogramme16, le CT-Scan ou l'IRM15. Le dosage sanguin d'IL6 et IL8 est parfois utilisé pour déterminer si le lymphocèle est infecté.15 Suite à l'apparition d'une collection symptomatique; le rein transplanté peut être dans une situation à risque pour laquelle un traitement doit être entrepris. A l'heure actuelle, il n'existe pas de solution universelle dans la prévention et le traitement de ce type de complication. Les solutions sont multiples et dépendent principalement de la localisation et de la taille de la collection. Pendant de nombreuses années, le seul traitement du lymphocèle a été celui de l'aspiration percutanée simple. Cette dernière conduit cependant à un taux de récidive de presque 100%.17 Cette technique reste une solution utilisée principalement à visée diagnostique18, 19, 20, 21 ou pour soulager les patients à court terme15. Pour améliorer l'efficacité de cette technique on a fait appel à des agents sclérosants comme l'éthanol, la povidone-iodine, la tétracycline, la doxycycline ou de la colle de fibrine. Des complications chirurgicales ont cependant été rapportées, pouvant aller jusqu'au rejet de greffe22. La fenestration par laparoscopie a été décrite pour la première fois en 1991 par McCullough et al.23 Cette technique reste, de nos jours, la technique la plus utilisée pour le traitement du lymphocèle. Elle a de nombreux avantages : un temps de convalescence court, des pertes de sang minimes et une réalimentation rapide24, 25. On constate en outre la quasi absence de récidives après traitement11, 26. L'évaluation radiologique est très importante, car la marsupialisation par laparoscopie est limitée par l'emplacement et le volume de la collection. Ainsi, on évitera ce type de traite- ment lorsque la collection se situera postérieurement, à proximité de la vessie, de l'uretère ou du hile rénal. Dans ces situations, la laparotomie s'impose malgré l'augmentation de la morbidité liée à cette technique24. Actuellement on cherche à trouver une technique universelle du traitement des lymphocèles avec la chirurgie la moins invasive possible et le taux de récidive le plus faible possible. Malgré ses li- mites, la fenestration par laparoscopie apparaît comme une très bonne solution. Cette étude consiste en une évaluation rétrospective des traitements chirurgicaux de cette complication post-opératoire de la greffe rénale au CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) de 2003 à 2011. Le but est de recenser et analyser les différentes techniques que l'on observe actuellement dans la littérature et pouvoir ainsi proposer une technique idéale pour le CHUV.