Implication of DNA methylation and PAX5 factor in the transcriptional regulation of hTERT, the human telomerase reverse transcriptase gene

RESUME La télomérase est une enzyme dite "d'immortalité" qui permet aux cellules de maintenir la longueur de leurs télomères, ce qui confère une capacité de réplication illimitée aux cellules reproductrices et cancéreuses. A l'inverse, les cellules somatiques normales, qui n'expriment pas la télomérase, ont une capacité de réplication limitée. La sous-unité catalytique de la télomérase, hTERT, est définie comme le facteur limitant l'activité télomérasique. Entre activateurs et répresseurs, le rôle de la méthylation de l'ADN et de l'acétylation des histones, de nombreux modèles ont été suggérés. La découverte de l'implication de CTCF dans la régulation transcriptionnelle de hTERT explique en partie le mécanisme de répression de la télomérase dans la plupart des cellules somatiques et sa réactivation dans les cellules tumorales. Dans les cellules télomérase-positives, l'activité inhibitrice de CTCF est bloquée par un mécanisme dépendent ou non de la méthylation. Dans la plupart des carcinomes, une hyperméthylation de la région 5' de hTERT bloque l'effet inhibiteur de CTCF, alors qu'une petite région hypométhylée permet un faible niveau de transcription du gène. Nous avons démontré que la protéine MBD2 se lie spécifiquement sur la région 5' méthylée de hTERT dans différentes lignées cellulaires et qu'elle est impliquée dans la répression partielle de la transcription de hTERT dans les cellules tumorales méthylées. Par contre, nous avons montré que dans les lymphocytes B normaux et néoplasiques, la régulation de hTERT est indépendante de la méthylation. Dans ces cellules, le facteur PAX5 se lie sur la région 5' de hTERT en aval du site d'initiation de la traduction (ATG). L'expression exogène de PAX5 dans les cellules télomérase-négatives active la transcription de hTERT, alors que la répression de PAX5 dans les cellules lymphomateuses inhibe la transcription du gène. PAX5 est donc directement impliqué dans l'activation de l'expression de hTERT dans les lymphocytes B exprimant la télomérase. Ces résultats révèlent des différences entre les niveaux de méthylation de hTERT dans les cellules de carcinomes et les lymphocytes B exprimant la télomérase. La méthylation de hTERT en tant que biomarqueur de cancer a été évaluée, puis appliquée à la détection de métastases. Nous avons ainsi montré que la méthylation de hTERT est positivement corrélée au diagnostic cytologique dans les liquides céphalorachidiens. Nos résultats conduisent à un modèle de régulation de hTERT, qui aide à comprendre comment la transcription de ce gène est régulée par CTCF, avec un mécanisme lié ou non à la méthylation du gène hTERT. La méthylation de hTERT s'est aussi révélée être un nouveau et prometteur biomarqueur de cancer. SUMMARY Human telomerase is an "immortalizing" enzyme that enables cells to maintain telomere length, allowing unlimited replicative capacity to reproductive and cancer cells. Conversely, normal somatic cells that do not express telomerase have a finite replicative capacity. The catalytic subunit of telomerase, hTERT, is defined as the limiting factor for telomerase activity. Between activators and repressors, and the role of DNA methylation and histone acetylation, an abundance of hTERT regulatory models have been suggested. The discovery of the implication of CTCF in the transcriptional regulation of hTERT in part explained the mechanism of silencing of telomerase in most somatic cells and its reactivation in neoplastic cells. In telomerase-positive cells, the inhibitory activity of CTCF is blocked by methylation-dependent and -independent mechanisms. In most carcinoma cells, hypermethylation of the hTERT 5' region has been shown to block the inhibitory effect of CTCF, while a short hypomethylated region allows a low transcription level of the gene. We have demonstrated that MBD2 protein specifically binds the methylated 5' region of hTERT in different cell lines and is therefore involved in the partial repression of hTERT transcription in methylated tumor cells. In contrast, we have shown that in normal and neoplastic B cells, hTERT regulation is methylation-independent. The PAX5 factor has been shown to bind to the hTERT 5'region downstream of the ATG translational start site. Ectopic expression of PAX5 in telomerase-negative cells or repression of PAX5 expression in B lymphoma cells respectively activated and repressed hTERT transcription. Thus, PAX5 is strongly implicated in hTERT expression activation in telomerase-positive B cells. These results reveal differences between the hTERT methylation patterns in telomerase-positive carcinoma cells and telomerase-positive normal B cells. The potential of hTERT methylation as a cancer biomarker was evaluated and applied to the detection of metastasis. We have shown that hTERT methylation correlates with the cytological diagnosis in cerebrospinal fluids. Our results suggest a model of hTERT gene regulation, which helps us to better understand how hTERT transcription is regulated by CTCF in methylation-dependant and independent mechanisms. Our data also indicate that hTERT methylation is a promising new cancer biomarker.

Bacterial flagellin elicits innate immune defenses and cardiac dysfunction in vivo

Résumé Les agents pathogènes responsables d'infection entraînent chez l'hôte deux types de réponses immunes, la première, non spécifique, dite immunité innée, la seconde, spécifique à l'agent concerné, dite immunité adaptative. L'immunité innée, qui représente la première ligne de défense contre les pathogènes, est liée à la reconnaissance par les cellules de l'hôte de structures moléculaires propres aux micro-organismes (« Pathogen-Associated Molecular Patterns », PAMPs), grâce à des récepteurs membranaires et cytoplasmiques (« Pattern Recognition Receptors », PRRs) identifiant de manière spécifique ces motifs moléculaires. Les récepteurs membranaires impliqués dans ce processus sont dénommés toll-like récepteurs, ou TLRS. Lorsqu'ils sont activés par leur ligand spécifique, ces récepteurs activent des voies de signalisation intracellulaires initiant la réponse inflammatoire non spécifique et visant à éradiquer l'agent pathogène. Les deux voies de signalisation impliquées dans ce processus sont la voie des « Mitogen-Activated Protein Kinases » (MAPKs) et celle du « Nuclear Factor kappaB » (NF-κB), dont l'activation entraîne in fine l'expression de protéines de l'inflammation dénommées cytokines, ainsi que certaines enzymes produisant divers autres médiateurs inflammatoires. Dans certaines situations, cette réponse immune peut être amplifiée de manière inadéquate, entraînant chez l'hôte une réaction inflammatoire systémique exagérée, appelée sepsis. Le sepsis peut se compliquer de dysfonctions d'organes multiples (sepsis sévère), et dans sa forme la plus grave, d'un collapsus cardiovasculaire, définissant le choc septique. La défaillance circulatoire du choc septique touche les vaisseaux sanguins d'une part, le coeur d'autre part, réalisant un tableau de «dysfonction cardiaque septique », dont on connaît mal les mécanismes pathogéniques. Les bactéries à Gram négatif peuvent déclencher de tels phénomènes, notamment en libérant de l'endotoxine, qui active les voies de l'immunité innée par son interaction avec un toll récepteur, le TLR4. Outre l'endotoxine, la plupart des bactéries à Gram négatif relâchent également dans leur environnement une protéine, la flagelline, qui est le constituant majeur du flagelle bactérien, organelle assurant la mobilité de ces micro-organismes. Des données récentes ont indiqué que la flagelline active, dans certaines cellules, les voies de l'immunité innée en se liant au récepteur TLRS. On ne connaît toutefois pas les conséquences de l'interaction flagelline-TLRS sur le développement de l'inflammation et des dysfonctions d'organes au cours du sepsis. Nous avons par conséquent élaboré le présent travail en formulant l'hypothèse que la flagelline pourrait déclencher une telle inflammation et représenter ainsi un médiateur potentiel de la dysfonction d'organes au cours du sepsis à Gram négatif, en nous intéressant plus particulièrement àl'inflammation et à la dysfonction cardiaque. Dans la première partie de ce travail, nous avons étudié les effets de la flagelline sur l'activation du NF-κB et des MAPKs, et sur l'expression de cytokines inflammatoires au niveau du myocarde in vitro (cardiomyocytes en culture) et in vivo (injection de flagelline recombinante à des souris). Nous avons observé tout d'abord que le récepteur TLRS est fortement exprimé au niveau du myocarde. Nous avons ensuite démontré que la flagelline active la voie du NF-κB et des MAP kinases (p38 et JNK), stimule la production de cytokines et de chemokines inflammatoires in vitro et in vivo, et entraîne l'activation de polynucléaires neutrophiles dans le tissu cardiaque in vivo. Finalement, au plan fonctionnel, nous avons pu montrer que la flagelline entraîne une dilatation et une réduction aiguë de la contractilité du ventricule gauche chez la souris, reproduisant les caractéristiques de la dysfonction cardiaque septique. Dans la deuxième partie, nous avons déterminé la distribution du récepteur TLRS dans les autres organes majeurs de la souris (poumon, foie, intestin et rein}, et avons caractérisé dans ces organes l'effet de la flagelline sur l'activation du NF-κB et des MAPKs, l'expression de cytokines, et l'induction de l'apoptose. Nous avons démontré que le TLRS est exprimé de façon constitutive dans ces organes, et que l'injection de flagelline y déclenche les cascades de l'immunité innée et de processus apoptotiques. Finalement, nous avons également déterminé que la flagelline entraîne une augmentation significative de multiples cytokines dans le plasma une à six heures après son injection. En résumé, nos données démontrent que la flagelline bactérienne (a) entraîne une inflammation et une dysfonction importantes du myocarde et (b) active de manière très significative les mécanismes d'immunité innée dans les principaux organes et entraîne une réponse inflammatoire systémique. Par conséquent, la flagelline peut représenter un médiateur puissant de l'inflammation et de la dysfonction d'organes, notamment du coeur, au cours du choc septique déclenché par les bactéries à Gram négatif. Summary Pathogenic microorganisms trigger two kinds of immune responses in the host. The first one is immediate and non-specific and is termed innate immunity, whereas the second one, specifically targeted at the invading agent, is termed adaptative immunity. Innate immunity, which represents the first line of defense against invading pathogens, confers the host the ability to recognize molecular structures common to many microbial pathogens, ("Pathogen-Associated Molecular Patterns", PAMPs), through cytosolic or membrane-associated receptors ("Pattern Recognition Receptors", PRRs), the latter being represented by a family of receptors termed "toll-like receptors or TLRs". Once activated by the binding of their specific ligand, these receptors activate intracellular signaling pathways, which initiate the non-specific inflammatory response aimed at eradicating the pathogens. The two pathways implicated in this process are the mitogen-activated protein kinases (MAPK) and the nuclear factor kappa B (NF-κB) signaling pathways, whose activation elicit in fine the expression of inflammatory proteins termed cytokines, as well as various enzymes producing a wealth of additional inflammatory mediators. In some circumstances, the innate immune response can become amplified and dysregulated, triggering an overwhelming systemic inflammatory response in the host, identified as sepsis. Sepsis can be associated with multiple organ dysfunction (severe sepsis), and in its most severe form, with cardiovascular collapse, defming septic shock. The cardiovascular failure associated with septic shock affects blood vessels as well as the heart, resulting in a particular form of acute heart failure termed "septic cardiac dysfunction ", whose pathogenic mechanisms remain partly undefined. Gram-negative bacteria can initiate such phenomena, notably by releasing lipopolysaccharide (LPS), which activates innate immune signaling by interacting with its specific toll receptor, the TLR4. Besides LPS, most Gram-negative bacteria also release flagellin into their environment, which is the main structural protein of the bacterial flagellum, an appendage extending from the outer bacterial membrane, responsible for the motility of the microorganism. Recent data indicated that flagellin activate immune responses upon binding to its receptor, TLRS, in various cell types. However, the role of flagellin/TLRS interaction in the development of inflammation and organ dysfunction during sepsis is not known. Therefore, we designed the present work to address the hypothesis that flagellin might trigger such inflammatory responses and thus represent a potential mediator of organ dysfunction during Gram-negative sepsis, with a particular emphasis on cardiac inflammation and contractile dysfunction. In the first part of this work, we investigated the effects of flagellin on NF-κB and MAPK activation and the generation of pro-inflammatory mediators within the heart in vitro (cultured cardiomyocytes) and in vivo (injection of recombinant flagellin into mice). We first observed that TLRS protein is strongly expressed by the myocardium. We then demonstrated that flagellin activates NF-κB and MAP kinases (p38 and JNK), upregulates the transcription of pro-inflammatory cytokines and chemokines in vitro and in vivo, and stimulates the activation of polymorphonuclear neutrophils within the heart in vivo. Finally, we demonstrated that flagellin triggers acute cardiac dilation, and a significant reduction of left ventricular contractility, mimicking characteristics of clinical septic cardiac dysfunction. In the second part, we determined the TLRS distribution in other mice major organs (lung, liver, gut and kidney) and we characterized in these organs the effects of flagellin on NF-κB and MAPK activation, on the expression of pro-inflammatory çytokines, and on the induction of apoptosis. We demonstrated that TLRS protein is constitutively expressed and that flagellin activates prototypical innate immune responses and pro-apoptotic pathways in all these organs. Finally, we also observed that flagellin induces a significant increase of multiple cytokines in the plasma from 1 to 6 hours after its intravenous administration. Altogether, these data provide evidence that bacterial flagellin (a) triggers an important inflammatory response and an acute dysfunction of the myocardium, and (b) significantly activates the mechanisms of innate immunity in most major organs and elicits a systemic inflammatory response. In consequence, flagellin may represent a potent mediator of inflammation and multiple organ failure, notably cardiac dysfunction, during Gram-negative septic shock.

Critical evaluation of outcome scales assessment of lateral ankle ligament reconstruction

Introduction: Les résultats d'une chirurgie du pied et de la cheville peuvent être évalués par des scores spécifiques à la région anatomique ainsi que par des scores spécifiques à la pathologie. Beaucoup de scores existent rendant la comparaison entre les études difficile. La présente étude se focalise sur une pathologie fréquente du pied et de la cheville et compare les résultats obtenu par deux scores spécifiques à la région et deux scores spécifiques à la pathologie. Méthode: Nous avons revu 41 patients ayant bénéficié d'une plastie ligamentaire externe de la cheville. Quatre scores ont été administrés simultanément: the Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) et the Chronic Ankle Instability Scale (CAIS), spécifiques à la pathologie, the American Orthopedic Foot & Ankle Society (AOFAS) hindfoot scale et the Foot and Ankle Ability Measure comprenant deux parties (FAAM1 et FAAM2), spécifiques à la région anatomique. Le degré de corrélation entre les scores a été évalué par le coefficient de corrélation de Pearson. L'analyse graphique des variances a été utilisée pour le choix de tests paramétriques versus non paramétriques. Des tests non paramétriques, le Kruskal-Wallis pour éliminer l'hypothèse nulle et le Mann-Whitney pour la comparaison entre les scores deux à deux, ont été utilisés. Résultats: Une différence significative (p<.005) a été démontrée entre le CAIS et l'AOFAS (p=.0002), entre le CAIS et le FAAM1 (p=.0001) et entre le CAIT et l'AOFAS (p=.0003) Conclusions: Cette étude compare les performances de quatre scores dont deux spécifiques à la région anatomique et deux spécifiques à la pathologie. Nous avons démontré une bonne corrélation entre les scores ainsi que des différences significatives entre les résultats obtenus par chacun d'eux. Les résultats obtenus par les scores spécifiques à la pathologie semblent être plus précis que ceux obtenus par les scores spécifiques à la région anatomique. De plus, nous avons mis en évidence une forte corrélation entre l'AOFAS et les autres scores. Le FAAM semble être un bon compromis car il offre la possibilité, du fait de ses deux parties, d'évaluer le résultat en fonction de la demande fonctionnelle du patient. Perspectives: Un algorithme est proposé qui permet d'évaluer la littérature spécifique de manière plus critique et peut s'adapter également à la recherche et à la clinique relative à d'autres pathologies du pied et de la cheville

Potentiel métastatique des adénomes coliques cancérisés

Introduction :¦Alors que le risque de métastases ganglionnaires est absent pour les adénomes coliques avec dysplasie de haut degré ou adénocarcinome intramuqueux limités à la muqueuse, ce risque existe à priori pour les adénomes avec transformation adénocarcinomateuse se définissant par l'envahissement de la sous-muqueuse (pT1). Néanmoins l'importance de leur potentiel à développer des métastases reste difficile à estimer posant un réel problème pour leur prise en charge. A ce jour, près de la moitié des adénocarcinomes débutants diagnostiqués sur des polypectomies est traitée par une résection colique chirurgicale complémentaire avec un curage ganglionnaire.¦Le but de cette étude est de quantifier le risque de développement de métastases ganglionnaires pour les adénocarcinomes pT1 et de définir les critères histologiques et macroscopiques utiles pour l'évaluation de ce risque.¦Méthode :¦Il s'agit d'une revue rétrospective de 32 cas d'adénocarcinomes colo-rectaux débutants chez 31 patients et recensés entre 2000 et 2010 à l'institut de pathologie du CHUV. Pour chaque tumeur nous avons procédé à une analyse macroscopique et histologique détaillée et nous l'avons corrélée à la rechercher de métastases ou de récidives lors du suivi. Enfin nous avons comparés nos résultats à une analyse de la littérature.¦Résultats et conclusion :¦Un seul adénocarcinome parmi les 32 adénocarcinomes recensés (3.13%) a présenté une métastase ganglionnaire avec 1 ganglion métastatique sur 21 ganglions prélevés. Aucune récidive n'a été mise en évidence lors du suivi des 32 adénocarcinomes. Ces résultats sont beaucoup plus optimistes que ceux de la littérature permettant de penser que la majorité de ces tumeurs peuvent être traités par polypectomie seule avec suivi endoscopique.¦Selon la littérature, les paramètres les plus significatifs pour la prédiction du risque métastatique sont un grade 3, une clearance inférieure à 2mm, un budding marqué (petits bourgeonnements de cellules tumorales éloignées de la masse tumorale principale), l'invasion du 3ème tiers de la sous-muqueuse (sm3) et l'invasion vasculaire. Notre étude confirme l'importance de la mise en évidence d'invasion lymphatique et montre un intérêt probable de la réaction de budding et de la taille du front d'invasion tumoral dans la prédiction du risque de développement de métastases ganglionnaires

Etude des mécanismes de la calcification artérielle des membres inférieurs dans le diabète dans une perspective thérapeutique "Etude DIACART"

1. Contexte La physiopathologie de l'artériopathie diabétique a fait l'objet de nombreuses études qui ont révélé l'importance des voies de l'ostéogenèse et de la glycation. Ces nouvelles connaissances s'avèrent prometteuses, notamment dans une perspective thérapeutique. Mais peu d'études se sont intéressées à l'artériopathie des membres inférieurs en présence de diabète. 2. Objectifs L'objectif principal est d'étudier l'association entre marqueurs de remodelage osseux, glycation avancée et calcification artérielle des membres inférieurs en présence de diabète afin de pouvoir par la suite et sur la base d'un bon niveau de preuves, mettre en place des protocoles à visée thérapeutique ciblant spécifiquement ces mécanismes physiopathologiques. Le processus ciblé est la calcification artérielle, particulièrement prévalente en présence de diabète, mais dont la localisation aux membres inférieurs est encore peu étudiée en clinique. Nous étudions également la relation de la calcification artérielle avec de nombreux autres paramètres, notamment des marqueurs inflammatoires, l'adiponectine, le métabolisme phosphocalcique et la neuropathie diabétique. 3. Méthodologie Notre protocole est intitulé DIACART (« DIAbète et Calcification ARTérielle »). Il s'agit d'une étude transversale et prospective menée par le groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière (GHPS) à Paris, sous la direction du Professeur Agnès Hartemann, cheffe du service de diabétologie. J'ai été le médecin responsable des visites d'inclusion. Ma thèse se décline en 3 parties : la 1ère partie s'intéresse aux données actuelles de la littérature sur l'artériopathie diabétique : épidémiologie, facteurs de risque, traitement, physiopathologie ; la 2e partie décrit la mise en oeuvre du protocole DIACART et présente les résultats de la partie transversale de cette étude. La 3e partie présente les 3 études ancillaires au protocole DIACART, qui ont donné lieu à 3 articles dont l'un a été accepté pour publication le 3.02.2013, alors que les 2 autres ont été soumis en mars 2013 et sont en revue. 4. Résultats et conclusion Les résultats transversaux de notre étude suggèrent que l'ostéoprotégérine (OPG), la fétuine A et la glycation avancée sont impliquées dans le processus de calcification des artères des membres inférieurs chez les patients diabétiques. Par ailleurs, nous observons une relation positive très forte entre adiponectine et artériopathie périphérique. Notre étude confirme également le lien connu entre calcification artérielle et différents marqueurs et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (RCV) : âge, sexe, durée du diabète, tabagisme, neuropathie, néphropathie, rétinopathie. L'analyse prospective apportera des notions complémentaires quant aux liens dynamiques de ces variables avec la calcification artérielle, aidera à préciser leur rôle comme marqueurs et/ou facteurs de RCV, et permettra peut-être la mise en place d'essais thérapeutiques ciblant ces mécanismes.

Immune response mechanisms and protection against "Plasmodium falciparum" and "Plasmodium berghei"

Malaria is one of the most important tropical and infectious diseases causing many deaths and enormous social and economic consequences, particularly in the developing countries. Despite of widely use of anti-malaria drugs and insecticide, the development of successful vaccines constitutes one of the main strategies to control malaria transmission. Several proteins expressed from blood stage such as merozoite surface proteins (MSP] or liver stage as circumsporozoite protein (CSP) are shown to be the targets of immune responses in humans and in animals. Thus, several studies have illustrated that natural infection and laboratory immunizations of humans and animals with Plasmodium sporozoite (SPZ) and its derivate-proteins (peptides) can elicit protection and control of parasite infection. However, a clear understanding of immune response against defined Plasmodium proteins should be the prerequisite conditions before any development of appropriate vaccines. In this order, our study focused on the immune responses to MSP2 (dimorphic and C-terminal fragments) in human and mice; and the mechanisms by which mouse infected hepatocytes present Plasmodium antigens to CD8+ T-cells to induce protective immunity in mice.¦The first part of this work shows that infected hepatocytes can present Plasmodium antigens to PbCSP-specific CD8+ T-cells and induce a protective immunity in mice. Here, this was addressed in vivo and showed that the infected hepatocytes were able of stimulating of primed-and naive-CD8+ T-cell clones and induced fully protective immunity against SPZ challenge. The role of infected hepatocytes in antigen presentation was illustrated here by their graft into immuno-deficient mice and depletion of cosspresenting dentritic cells (DCs) that are known to have key role in the activation of CD8+ T-cells during the liver cycle stage of Plasmodium.¦The second part of this project concerned the fine specificity of Ab responses regarding D and C regions of the two allelic families of MSP2 (3D7 and FC27). Covering of the two regions by overlapping-20 mers led to delineate the epitopes in the different endemic areas and different age groups of donors. The major epitopes characterizing D or C regions were conserved in different endemic areas (P12/P13 and P15/P16 for the 3D7-D, P23/24 and P25/26 for the FC27-D; P29/P30 for the C region). This offers thus, the possibility of a multi-epitope vaccine design including the major epitopes from the two domains of the two allelic MSP2 families. On the other, the 20 mers, particularly some major epitopes of the 3D7-Dregion (P12, P13 and P16) belonged to the epitopes that presented a high probability to be associated with protection in the children group [1 to 5 year-old). In addition, D and C LSP purified Abs (pAbs) recognized merozoite derived polypeptides and native proteins. A crossreactivity activity of homologous pAbs against the heterologous was also illustrated between the two allelic MSP2 parasites. Finally, the functional analysis of D regions pAbs showed an inhibition of Plasmodium falciparum growth suggesting the functional biological activity of the D region pAbs in the control of malaria.¦The last part of this project aimed the evaluation of the immunogenicity of the D and C region LSPs of the two allelic MSP2 families in the presence of adjuvants for the possible use in clinical trial study in humans. The MSP2 LSP mixture showed that D and C were immunogenic and defined limited epitopes (whose intensity of immune responses) depending on the adjuvants and mouse strain for the D regions. The major epitopes characterizing the C region were usually conserved in different strains of mouse and adjuvants used. Furthermore, the single region (either with D or C) immunization of mice confirmed the immunogenicity and the presence of their limited epitopes. We concluded that the possibility to finely delineate in animals the immune responses to antigens might help to select optimal antigen/adjuvant combinations to be tested later in clinical trials. Thus, formulation of glucopyranosyl-lipid A stable emulsion, GLA-SE (toll like receptor (TLR) 4 agonist) and its different combination (CpG: TLR9 agonist and GDQ: LR7 agonist) with MSP2 LSP was better than with alum, montanide ISA 720 (Mt) and virosome. Immunization of mice with allelic LSP did not show a crossreactivity between the two allelic MSP2 parasites unlike as humans, suggesting that the crossreactivity could be acquired during natural infection of the population who are usually exposed to both allelic parasite forms (3D7 and FC27).¦Nevertheless, similar epitope of D (P12, P13 and P25) and C (P29) regions have been found both in mice and human. This offers an opportunity to compare their epitopes in naïve immunized donors with LSPs and naturally infected populations in the endemic areas.

Clinical characteristics and outcome of patients admitted to a medico- surgical ICU requiring non invasive ventilation (NIV) for hypercapnic respiratory failure

Introduction Because it decreases intubation rate and mortality, NIV has become first-line treatment in case of hypercapnic acute respiratory failure (HARF). Whether this approach is equally successful for all categories of HARF patients is however debated. We assessed if any clinical characteristics of HARF patients were associated with NIV intensity, success, and outcome, in order to identify prognostic factors. Methods Retrospective analysis of the clinical database (clinical information system and MDSi) of patients consecutively admitted to our medico-surgical ICU, presenting with HARF (defined as PaCO2 > 50 mmHg), and receiving NIV between May 2008 and December 2010. Demographic data, medical diagnoses (including documented chronic lung disease), reason for ICU hospitalization, recent surgical interventions, SAPS II and McCabe scores were extracted from the database. Total duration of NIV and the need for tracheal intubation during the 5 days following the first hypercapnia documentation, as well as ICU, hospital and one year mortality were recorded. Results are reported as median [IQR]. Comparisons were carried out with Chi2 or Kruskal-Wallis tests, p<0.05 (*). Results Two hundred and twenty patients were included. NIV successful patients received 16 [9-31] hours of NIV for up to 5 days. Fifty patients (22.7%) were intubated 11 [2-34] hours after HARF occurence, after having receiving 10 [5-21] hours of NIV. Intubation was correlated with increased ICU (18% vs. 6%, p<0.05) and hospital (42% vs. 31%, p>0.05) mortality. SAPS II score was related to increasing ICU (51 [29-74] vs. 23 [12-41]%, p<0.05), hospital (37% [20-59] vs 20% [12-37], p<0.05) and one year mortality (35% vs 20%, p<0.05). Surgical patients were less frequent among hospital fatalities (28.8% vs. 46.3%, p<0.05, RR 0.8 [0-6-0.9]). Nineteen patients (8.6%) died in the ICU, 73 (33.2%) during their hospital stay and 108 (49.1%) were dead one year after HARF. Conclusion The practice to start NIV in all suitable patients suffering from HARF is appropriate. NIV can safely and appropriately be used in patients suffering from HARF from an origin different from COPD exacerbation. Beside usual predictors of severity such as severity score (SAPS II) appear to be associated with increased mortality. Although ICU mortality was low in our patients, hospital and one year mortality were substantial. Surgical patients, although undergoing a similar ICU course, had a better hospital and one year outcome.

The role of CTCFL/BORIS in Meiosis

The complexity of mammalian genome organization demands a complex interplay of DNA and proteins to orchestrate proper gene regulation. CTCF, a highly conserved, ubiquitously expressed protein has been postulated as a primary organizer of genome architecture because of its roles in transcriptional activation/repression, insulation and imprinting. Diverse regulatory functions are exerted through genome wide binding via a central eleven zinc finger DNA binding domain and an array of diverse protein-protein interactions through N- and C- terminal domains. CTCFL has been identified as a paralog of CTCF expressed only in spermatogenic cells of the testis. CTCF and CTCFL have a highly homologous DNA-binding domain, while the flanking amino acid sequences exhibit no significant similarity. Genome- wide mapping of CTCF binding sites has been carried out in many cell types, but no data exist for CTCFL apart from a few identified loci. The lack of high quality antibodies prompted us to generate an endogenously flag-tagged CTCFL mouse model using BAC recombination. IHC staining using anti-flag antibodies confirmed CTCFL localization to type Β spermatogonia and preleptotene spermatocytes and a mutually exclusive pattern of expression with CTCF. ChIP followed by high-throughput sequencing identified 10,382 binding sites showing 70% overlap but representing only 20% of CTCF sites. Consensus sequence analysis identified a significantly longer binding motif with prominently less ambiguity of base calling at every position. The significant difference between CTCF and CTCFL genomic binding patterns proposes that their binding to DNA is differentially regulated. Analysis of CTCFL binding to methylated regions on a genome wide scale identified approximately 1,000 loci. Methylation-independent binding of CTCFL might be at least one of the mechanisms that ensures distinct binding patterns of CTCF and CTCFL since CTCF binding is methylation- sensitive. Co-localization of CTCF with cohesin has been well established and analysis of CTCFL and SMC3 overlap identified around 3,300 binding sites from which two related but distinct consensus sequence motifs were derived. Because virtually all data for cohesin binding originate from mitotically proliferating cells, the anticipated overlap is expected to be considerably higher in meiotic cells. Meiosis-specific cohesin subunit Rec8 is specific for spermatocytes and 6 out of the 12 identified binding sites are also bound by CTCFL. In conclusion, this was the first genome-wide mapping of CTCFL binding sites in spermatocytes, the only cell type where CTCF is not expressed. CTCFL has a unique binding site repertoire distinct from CTCF, binds to methylated sequences and shows a significant overlap with cohesin binding sites. Future efforts will be oriented towards deciphering the role CTCFL plays in conversion of chromatin structure and function from mitotic to meiotic chromosomes. - La complexité de l'organisation du génome des mammifères exige une interaction particulière entre ADN et protéines pour orchestrer une régulation appropriée de l'expression des gènes. CTCFL, une protéine ubiquitaire très conservée, serait le principal organisateur de l'architecture du génome de par son rôle dans l'activation / la répression de la transcription, la protection et la localisation des gènes. Diverses régulations sont opérées, d'une part au travers d'interactions à différents endroits du génome par le biais d'un domaine protéique central de liaison à l'ADN à onze doigts de zinc, et d'autre part par des interactions protéine-protéine variées au niveau de leur domaine N- et C-terminal. CTCFL a été identifié comme un paralogue de CTCF exprimé uniquement dans les cellules spermatiques du testicule. CTCFL et CTCF ont un domaine de liaison à l'ADN très homologue, tandis que les séquences d'acides aminés situées de part et d'autre de ce domaine ne présentent aucune similitude. Une cartographie générale des sites de liaison au CTCF a été réalisée pour de nombreux types cellulaires, mais il n'existe aucune donnée pour CTCFL à l'exception de l'identification de quelques loci. L'absence d'anticorps de bonne qualité nous a conduit à générer un modèle murin portant un CTCFL endogène taggué grâce à un procédé de recombinaison BAC. Une coloration IHC à l'aide d'anticorps anti-FLAG a confirmé la présence de CTCFL au niveau des spermatogonies de type Β et des spermatocytes au stade préleptotène, et une distribution mutuellement exclusive avec CTCF. Une méthode de Chromatine Immunoprecipitation (ChIP) suivie d'un séquençage à haut débit a permis d'identifier 10.382 sites de liaison montrant 70% d'homologie mais ne représentant que 20% des sites CTCF. L'analyse de la séquence consensus révèle un motif de fixation à l'ADN nettement plus long et qui comporte bien moins de bases aléatoires à chaque position nucléotidique. La différence significative entre les séquences génomiques des sites de liaison au CTCF et CTCFL suggère que leur fixation à l'ADN est régulée différemment. Appliquée à l'échelle du génome, l'étude de l'interaction de CTCFL avec des régions méthylées de l'ADN a permis d'identifier environ 1.000 loci. Contrairement à CTCFL, la liaison de CTCF dépend de l'état de méthylation de l'ADN ; cette modification épigénétique constitue donc au moins un des mécanismes de régulation expliquant une localisation de CTCF et CTCFL à des sites distincts du génome. La co- localisation de CTCF avec la cohésine étant établie, l'analyse de la superposition des séquences de CTCFL avec la sous-unité SMC3 identifie environ 3.300 sites de liaison parmi lesquels deux mêmes motifs consensus distincts par leur séquence sont mis en évidence. La presque quasi-totalité des données sur la cohésine ayant été établie à partir de cellules en prolifération mitotique, il est probable que la similitude au sein des séquences consensus soit encore plus grande dans le cas des cellules en méiose. La sous-unité Rec8 de la cohésine propre à l'état de méiose est spécifiquement exprimée dans les spermatocytes. Or 6 des 12 sites de liaison identifiés sont également utilisés par CTCFL. Pour conclure, ce travail constitue la première cartographie à l'échelle du génome des sites de liaison de CTCFL dans les spermatocytes, seul type cellulaire où CTCFL n'est pas exprimé. CTCFL possède un répertoire unique de sites de fixation à l'ADN distinct de CTCF, se lie à des séquences méthylées et présente un nombre important de sites de liaison communs avec la cohésine. Les perspectives futures sont d'élucider le rôle de CTCFL dans le remodelage de la structure de la chromatine et de définir sa fonction dans le processus de méiose.

Study of conformational changes of ASIC1a by voltage-clamp fluorometry

Le fonctionnement du système nerveux est sensible aux variations de la concentration d'acide. Une acidification des tissus peut se produire pendant une activité neuronale intense ou dans des situations physiopathologiques telles que l'inflammation ou les lésions cérébrales. Les canaux ioniques sensibles à l'acide (ASIC) sont activés par acidification et jouent un rôle important dans la détection des changements d'acide. Les ASICs contribuent à la dégénérescence neuronale après une lésion cérébrale, puisque leur inhibition limite la lésion neuronale. L'acidification induite par une inflammation du tissu nerveux conduit à des stimuli de douleur, qui sont détectés par ces canaux. En effet, les toxines qui bloquent spécifiquement les ASICs montrent des effets analgésiques dans des modèles animaux. La structure 3D d'ASIC peut être comparée à une main qui tient une boule entre son pouce et le doigt. Les différents domaines d'ASIC sont appelés doigt, pouce, jointure, boule-ß et paume. Les domaines transmembranaires représentent le poignet de cette main. Mon projet de thèse vise à décrire les mouvements survenant sur ce canal pendant son activité. A cet effet, j'ai utilisé une technique combinée qui permet la mesure des mouvements en temps réel durant l'activité du canal. J'ai montré les réarrangements des domaines extracellulaires pendant l'activité ASIC. Ces mouvements sont transmis au pore du canal, ou ils contrôlent sa fermeture et ouverture. La direction de ces mouvements a été évaluée pour les domaines doigt et jointure, et nous avons montré qu'ils s'éloignent de la boule-ß lors de l'acidification. J'ai également été en mesure de décrire les mouvements qui se produisent dans la poche acidique, une zone qui est considérée comme importante, car elle représente le site de liaison de certaines toxines de venin qui agissent sur les ASICs. J'ai ainsi pu montrer que les domaines doigt et le pouce qui forment la poche acidique se rapprochent l'un de l'autre pendant l'activation du canal. Ces résultats sont en accord avec des observations précédentes réalisées sur les ASICs par d'autres chercheurs. Enfin, cette analyse approfondie permet d'améliorer les connaissances sur le contrôle de l'activité ASIC; de plus, les mécanismes trouvés ici sont probablement partagés entre les canaux de la famille à laquelle appartiennent les ASICs. -- Les acid-sensing ion channels (ASICs) sont des canaux sodiques ouverts par les protons et principalement exprimés dans le système nerveux. Ils sont impliqués dans la détection des protons dans de nombreux états physiologiques et pathologiques comme l'ischémie et la perception de la douleur. La structure cristalline de l'isoforme ASIC1 de poulet a été déterminée dans l'état désensibilisé et ouvert. Les études fonctionnelles indiquent que la protonation des résidus clés dans la boucle extracellulaire déclenche des changements de conformation conduisant à l'ouverture du canal. Cependant, les mécanismes moléculaires qui relient la protonation à l'ouverture et la fermeture du canal n'ont pas encore été clarifiés. Dans cette étude, nous avons utilisé la voltage-clamp fluorimétrie (VCF) pour révéler les mouvements de l'activité associée qui se produisent dans les différents domaines de l'ASICla. Les fluorophores positionnés dans le pouce, la paume, le doigt, l'articulation et dans les domaines de l'entrée du pore extracellulaire ont montré des signaux de VCF liés à des changements de conformation au cours de l'activité du canal. La synchronisation des changements de fluorescence indique une séquence complexe de mouvements en fonction du pH. La cinétique de la fluorescence et des signaux de courant ont été comparés les uns aux autres afin de déterminer si le mouvement détecté par le signal de fluorescence correspond à une transition fonctionnelle définie du canal. Certains des résidus testés se sont révélés être étroitement liés à la désensibilisation du canal ou au rétablissement après la désensibilisation. En outre, nous avons trouvé qu'un tryptophane endogène de la boule-ß diminue le signal de fluorescence des sondes positionnées dans les domaines doigt et jointure. L'augmentation observée de ces signaux indique que ces domaines s'éloignent à une distance à partir de la boucle de la boule-ß. Sur la base de ce principe, nous avons généré des paires Trp-Cys « quencher», dans lequel le Cys est utilisé comme site d'ancrage pour attacher le fluorophore. Ensuite, nous avons évalué les changements de conformation qui se produisent au niveau de la poche acide, une zone importante pour la fonction et la régulation d'ASIC. Les signaux de fluorescence indiquent un mouvement de l'hélice supérieure du pouce vers le doigt et une rotation de la boule-ß dans le sens horaire. L'analyse de la cinétique indique que les mouvements des sous-domaines qui composent la poche acide se produisent pendant la désensibilisation du canal. Mon projet de doctorat représente la première analyse approfondie des changements conformationnels dépendants de l'activité des ASICs et fournit des informations sur les mécanismes de contrôle de l'activité du canal qui sont probablement partagés avec d'autres canaux proches.

Characterization of root apoplastic barriers in Arabidopsis thaliana

In vascular plants, the best-known feature of a differentiated endodermal cell is the "Casparian Strip" (CS). This structure refers to a highly localized cell wall impregnation in the transversal and anticlinal walls of the cell, which surrounds the cell like a belt/ring and is tightly coordinated with respect to neighboring cells. Analogous to tight junctions in animal epithelia, CS in plants act as a diffusion barrier that controls the movement of water and ions from soil into the stele. Since its first description by Robert Caspary in 1865 there have been many attempts to identify the chemical nature of the cell wall deposition in CS. Suberin, lignin, or both have been claimed to be the important components of CS in a series of different species. However, the exact chemical composition of CS has remained enigmatic. This controversy was due to the confusion and lack of knowledge regarding the precise measurement of three developmental stages of the endodermis. The CS represent only the primary stage of endodermal differentiation, which is followed by the deposition of suberin lamellae all around the cellular surface of endodermal cells (secondary developmental stage). Therefore, chemical analysis of whole roots, or even of isolated endodermal tissues, will always find both of the polymers present. It was crucial to clarify this point because this will guide our efforts to understand which cell wall biosynthetic component becomes localized in order to form the CS. The main aim of my work was to find out the major components of (early) CS, as well as their spatial and temporal development, physiological roles and relationship to barrier formation. Employing the knowledge and tools that have been accumulated over the last few years in the model plant Arabidopsis thaliana, various histological and chemical assays were used in this study. A particular feature of my work was to completely degrade, or inhibit formation of lignin and suberin biopolymers by biochemical, classical genetic and molecular approaches and to investigate its effect on CS formation and the establishment of a functional diffusion barrier. Strikingly, interference with monolignol biosynthesis abrogates CS formation and delays the formation of function diffusion barrier. In contrast, transgenic plants devoid of any detectable suberin still develop a functional CS. The combination of all these assays clearly demonstrates that the early CS polymer is made from monolignol (lignin monomers) and is composed of lignin. By contrast, suberin is formed much later as a secondary wall during development of endodermis. These early CS are functionally sufficient to block extracellular diffusion and suberin does not play important role in the establishment of early endodermal diffusion barrier. Moreover, suberin biosynthetic machinery is not present at the time of CS formation. Our study finally concludes the long-standing debate about the chemical nature of CS and opens the door to a new approach in lignin research, specifically for the identification of the components of the CS biosynthetic pathway that mediates the localized deposition of cell walls. I also made some efforts to understand the patterning and differentiation of endodermal passage cells in young roots. In the literature, passage cells are defined as a non- suberized xylem pole associated endodermal cells. Since these cells only contain the CS but not the suberin lamellae, it has been assumed that these cells may offer a continued low-resistance pathway for water and minerals into the stele. Thus far, no genes have been found to be expressed specifically in passage cells. In order to understand the patterning, differentiation, and physiological role of passage it would be crucial to identify some genes that are exclusively expressed in these cells. In order to identify such genes, I first generated fluorescent marker lines of stele-expressed transporters that have been reported to be expressed in the passage cells. My aim was to first highlight the passage cells in a non-specific way. In order to find passage cell specific genes I then adapted a two-component system based on previously published methods for gene expression profiling of individual cell types. This approach will allow us to target only the passage cells and then to study gene expression specifically in this cell type. Taken together, this preparatory work will provide an entry point to understand the formation and role of endodermal passage cells. - Chez les plantes vasculaires, la caractéristique la plus commune des cellules différentiées de l'endoderme est la présence de cadres de Caspary. Cette structure correspond à une imprégnation localisée des parties transversales et anticlinales de la paroi cellulaire. Cela donne naissance, autour de la cellule, à un anneau/cadre qui est coordonné par rapport aux cellules voisines. De manière analogue aux jonctions serrées des épithéliums chez les animaux, les cadres de Caspary agissent chez les plantes comme barrière de diffusion, contrôlant le mouvement de l'eau et des ions à travers la racine entre le sol et la stèle. Depuis leur première description par Robert Caspary en 1865, beaucoup de tentatives ont eu pour but de définir la nature chimique de ces cadres de Caspary. Après l'étude de différentes espèces végétales, à la fois la subérine, la lignine ou les deux ont été revendiquées comme étant des composants importants de ces cadres. Malgré tout, leur nature chimique exacte est restée longtemps énigmatique. Cette controverse provient de la confusion et du manque de connaissance concernant la détermination précise des trois stades de développement de l'endoderme. Les cadres de Caspary représentent uniquement le stade primaire de différentiation de l'endoderme. Celui-ci est suivi par le second stade de différentiation, la déposition de lamelles de subérine tout autour de la cellule endodermal. De ce fait, l'analyse chimique de racines entières ou de cellules d'endoderme isolées ne permet pas de séparer les stades de différentiation primaire et secondaire et aboutit donc à la présence des deux polymères. Il est également crucial de clarifier ce point dans le but de connaître quelle machinerie cellulaire localisée à la paroi cellulaire permet l'élaboration des cadres de Caspary. En utilisant les connaissances et les outils accumulés récemment grâce à la plante modèle Arabidopsis thaliana, divers techniques histologiques et chimiques ont été utilisées dans cette étude. Un point particulier de mon travail a été de dégrader ou d'inhiber complètement la formation de lignine ou de subérine en utilisant des approches de génétique classique ou moléculaire. Le but étant d'observer l'effet de l'absence d'un de ces deux polymères sur la formation des cadres de Caspary et l'établissement d'une barrière de diffusion fonctionnelle. De manière frappante, le fait d'interférer avec la voie de biosynthèse de monolignol (monomères de lignine) abolit la formation des cadres de Caspary et retarde l'élaboration d'une barrière de diffusion fonctionnelle. Par contre, des plantes transgéniques dépourvues d'une quantité détectable de subérine sont quant à elles toujours capables de développer des cadres de Caspary fonctionnels. Mises en commun, ces expériences démontrent que le polymère formant les cadres de Caspary dans la partie jeune de la racine est fait de monolignol, et que de ce fait il s'agit de lignine. La subérine, quant à elle, est formée bien plus tard durant le développement de l'endoderme, de plus il s'agit d'une modification de la paroi secondaire. Ces cadres de Caspary précoces faits de lignine suffisent donc à bloquer la diffusion extracellulaire, contrairement à la subérine. De plus, la machinerie de biosynthèse de la subérine n'est pas encore présente au moment de la formation des cadres de Caspary. Notre étude permet donc de mettre un terme au long débat concernant la nature chimique des cadres de Caspary. De plus, elle ouvre la porte à de nouvelles approches dans la recherche sur la lignine, plus particulièrement pour identifier des composants permettant la déposition localisée de ce polymère dans la paroi cellulaire. J'ai aussi fais des efforts pour mettre en évidence la formation ainsi que le rôle des cellules de passage dans les jeunes racines. Dans la littérature, les cellules de passage sont définies comme de la cellule endodermal faisant face aux pôles xylèmes et dont la paroi n'est pas subérisée. Du fait que ces cellules contiennent uniquement des cadres de Caspary et pas de lamelle de subérine, il a été supposé qu'elles ne devraient offrir que peu de résistance au passage de l'eau et des nutriments entre le sol et la stèle. Le rôle de ces cellules de passage est toujours loin d'être clair, de plus aucun gène s'exprimant spécifiquement dans ces cellules n'a été découvert à ce jour. De manière à identifier de tels gènes, j'ai tout d'abord généré des marqueurs fluorescents pour des transporteurs exprimés dans la stèle mais dont l'expression avait également été signalée dans l'endoderme, uniquement dans les cellules de passage. J'ai ensuite développé un système à deux composants basé sur des méthodes déjà publiées, visant principalement à étudier le profil d'expression génique dans un type cellulaire donné. En recoupant les gènes exprimés spécifiquement dans l'endoderme à ceux exprimés dans la stèle et les cellules de passage, il nous sera possible d'identifier le transriptome spécifique de ces cellules. Pris dans leur ensemble, ces résultats devraient donner un bon point d'entrée dans la définition et la compréhension des cellules de passage.

Gastrostomies endoscopiques percutanées chez l'enfant.

RESUME Une gastrostomie est un montage chirurgical d'ouverture d'un orifice cutané donnant un accès direct à l'estomac pour permettre l'alimentation et la décompression gastrique. La gastrostomie est indiquée au cours de certaines maladies chroniques de patients ayant un tube digestif fonctionnel. La gastrostomie percutanée par endoscopie (Percutaneous Endoscopie Gastrostomy PEG) a été décrite en 1977 par Michael W. Gauderer. La méthode est sûre et rapide. Peuvent en bénéficier les patients très affaiblis par leur maladie, pour lesquels une longue anesthésie est à éviter. La réalisation d'une PEG nécessite la collaboration d'un chirurgien, d'un gastro- entérologue et d'un anesthésiste, tous trois spécialisés en pédiatrie. La partie théorique de cette thèse est consacrée à l'historique des gastrostomies et aux diverses techniques de nutrition entérale. La partie pratique de la PEG est étudiée avec ses variantes, ses indications, contre-indications et complications. Cette partie pratique est basée sur 12 ans d'expérience du Service de Chirurgie Pédiatrique du CHUV. Il s'agit d'une étude rétrospective de dossiers, associée à un questionnaire adressé aux patients en mars 2000. 55 PEG ont été posées selon la technique de Gauderer entre 1989 et 2000. Les indications sont les maladies oncologiques (13), neurologiques (13), la mucoviscidose (12), les maladies métaboliques (6) et d'autres indications variées (11). Le bénéfice nutritionnel est étudié pour chaque type d'indications par l'évolution du gain pondéral après la PEG. Les problèmes rencontrés sont principalement des complications mineures de type inflammation de l'orifice. Nous avons observé 2 complications majeures, en ce que leurs conséquences auraient pu être graves. Le respect strict des contre-indications est nécessaire : 3 cas ont été récusés pour raison de sécurité. Le reflux gastro-oesophagien reste une affection concomitante, principalement chez les patients dont la maladie de base est d'origine neurologique. La qualité de vie de l'enfant et de sa famille est investiguée par des questions précises combinées à des plages de commentaires. Nous avons ainsi évalué le degré de satisfaction des enfants et de leur entourage. En conclusion la gastrostomie endoscopique percutanée est une opération simple, rapide et sûre, susceptible d'apporter un gain pondéral. Son utilisation pourrait être plus répandue. Elle apporte aussi une meilleure qualité de vie aux enfants qui en bénéficient, avec une amélioration de leurs performances et une diminution des conflits associés à des repas laborieux.

Première hospitalisation en psychiatrie à l'âge avancé

Résumé : Cette étude a concerné un groupe de patients séjournant pour la première fois en milieu psychiatrique à l'âge avancé. La moitié étaient âgés de quatre-vingt ans ou plus et deux tiers étaient des femmes. Deux tiers provenaient de leur domicile et un quart étaient sous protection légale. L'admission a été faite pour une dépression dans la moitié des cas, pour une démence dans un tiers des cas, pour une symptomatologie anxieuse dans un quart des cas. Les diagnostics psychiatriques à la sortie de l'hôpital étaient différents de ceux annoncés à l'admission. Le syndrome démentiel concernait la moitié des patients et la maladie d'Alzheimer prédominait chez la femme, alors que les démences vasculaires et celles associées à d'autres maladies étaient deux fois plus fréquentes chez l'homme. Les troubles de l'humeur ne concernaient qu'un cinquième des cas et les troubles de l'adaptation un sixième des cas. Presque une moitié des patients présentaient deux ou trois diagnostics psychiatriques concomitants. La co-morbidité somatique était dominée par les maladies cardio-vasculaires, notamment chez l'homme. Un tiers des femmes et autant d'hommes présentaient au moins quatre diagnostics somatiques concomitants. La durée moyenne d'hospitalisation de quatre-vingt-cinq jours a été prolongée ou raccourcie par certains facteurs: le placement en Etablissement Médico-Social prolonge de plus de deux mois l'hospitalisation. Les personnes mariées restent presque deux mois de moins à l'hopital. Le trouble de la personnalité et du comportement et le trouble dépressif récurrent prolongent de presque six mois, respectivement trois mois, la durée de l'hospitalisation. Plus de la moitié des- patients sont placés en Etablissement Médico-Social. Certains facteurs augmentent le risque de placement: la démence d'Alzheimer accroît le risque de quatre fois ; avec chaque année en plus, le risque d'être placé en institution augmente de 20% ; il en va de même pour les hospitalisations prolongées. Les patients qui rentrent à domicile (moins de la moitié, surtout des femmes) ont besoin d'aide : suivi médico-infirmier, aide .aux tâches ménagères. Le suivi ambulatoire a été assuré par l'hôpital de jour avant tout, la Consultation ambulatoire en collaboration avec les centres médico-sociaux jouant un rôle important. Les ré-hospitalisations à l'Hôpital de Psychiatrie de l'Age Avancé dans l'année suivant la sortie ont concerné un quart de femmes et un septième d'hommes, avec une durée de séjour plus courte que celle lors de la première hospitalisation.