Santé au travail, burnout, troubles musculosquelettiques: quelle place pour le médecin de premier recours ?

Les médecins de premiers recours (MPR) sont parmi les spécialistes les plus souvent confrontés aux problèmes de santé liés au travail. Les atteintes de l'appareil locomoteur (rachis ou extrémités) et les problèmes psychiques sont les principales pathologies liées au travail rencontrées par leur patient. Dans ce contexte, il est essentiel pour le MPR de pouvoir identifier le lien entre l'atteinte à la santé et le contexte professionnel afin de conduire une prise en charge adaptée. Cet article aborde, par deux vignettes cliniques, les aspects sémiologiques et thérapeutiques du syndrome d'épuisement professionnel (burnout) et des troubles musculosquelettiques du membre supérieur. Il propose des repères au MPR pour orienter sa pratique dans une approche multidimensionnelle tournée aussi bien vers le patient que sur son environnement professionnel.

Le lambeau musculo-cutané du grand dorsal en V-Y dans la reconstruction de pertes de substances étendues de la paroi thoracique postérieure

Les pertes de substances étendues de la paroi thoracique postérieure sont régulièrement rencontrées en chirurgie reconstructive. Les causes les plus habituelles sont les escarres, l'extirpation de lésions néoplasiques et les déhiscences de plaie dans le cadre d'une chirurgie du rachis. L'exposition fréquente des côtes ou des vertèbres rend nécessaire l'emploi d'un lambeau afin de s'assurer de la pérennité de la couverture. Le lambeau musculo-cutané du trapèze est classiquement indiqué dans les plaies du rachis cervical et dorsal haut alors que le lambeau musculo-cutané du grand dorsal l'est dans les pertes de substances dorsales basses. Lorsque la taille du lambeau prélevé rend impossible la fermeture directe du site donneur, ce dernier doit être recouvert soit par une greffe de peau, soit par un autre lambeau, ce qui majore la morbidité dans les deux cas. En 2001, Micali a proposé un nouveau tracé de la palette cutanée du lambeau du grand dorsal en utilisant l'artifice du V-Y, permettant par conséquent la fermeture directe du site de prélèvement. Cette modification s'intéressait uniquement à la paroi thoracique antérieure. Nous avons étudié la faisabilité de cette technique appliquée au thorax postérieur. Trois patients ont bénéficié de la couverture d'une perte de substance thoracique postérieure par un lambeau musculo-cutané du grand dorsal en V-Y. Il s'agissait de 2 cas de déhiscence de plaie après chirurgie de stabilisation rachidienne et d'un cas d'exérèse d'un sarcome. La palette cutanée est orientée obliquement depuis la berge externe de la plaie, son bord médial étant cranial alors que son bord latéral est caudal et forme une pointe. Le muscle grand dorsal est levé selon la technique habituelle en conservant la palette cutanée attachée afin de préserver les vaisseaux perforants nourriciers. Le lambeau est avancé postérieurement afin d'oblitérer le défect sans tension. Le site donneur est ensuite suturé en première intention. Les trois lambeaux ont intégralement survécu et ont permis une couverture cutanéo- musculaire durable sans la survenue de complications. La modification de la technique de Micali que nous proposons permet d'obtenir de façon reproductible une couverture stable de pertes de substances étendues intéressant la paroi thoracique postérieure. Contrairement au dessin habituel de la palette cutanée, l'artifice du V-Y rend obsolète l'utilisation de greffes de peau puisque le site donneur peut être suturé sans tension. La chirurgie étant courte et la morbidité faible, cette technique peut également être appliquée aux patients fragiles pour lesquels une intervention longue de type lambeau libre est contre-indiquée.

La colonne cervicale de la personne âgée. Un défi diagnostique et thérapeutique.

Les troubles dégénératifs ainsi que les lésions traumatiques constituent probablement les deux pathologies rachidiennes les plus communément rencontrées chez la personne âgée. Alors que les lésions ostéoporotiques du rachis thoracolombaire avec la sténose canalaire lombaire constituent les deux causes de consultation spécialisées les plus fréquentes chez le sujet âgé, la colonne cervicale peut être le siège de pathologies moins rares que l'on ne pense, posant en même temps des diffi cultés de diagnostic et de prise en charge.