La Calypso: nos offres en soins

Après ses premiers 8 mois de fonctionnement, présentation de La Calypso, unité de soins spécifique de prise en charge pour des sevrages Haut Seuil

La délégation d'activités étatiques au secteur privé

L'État s'appuie aujourd'hui sur le secteur privé pour déployer les nombreuses activités qui sont les siennes et cela suivant de multiples formules : en tant que client ou partenaire, dans le cadre de collaborations ou au sein de structures communes (sociétés d'économie mixte), voire dans le modèle de la privatisation. La 18e Journée de droit administratif, organisée à Lausanne le 10 février 2015, a ainsi choisi pour thème une modalité particulière de cette collaboration, fréquente aujourd'hui, celle de la délégation d'activités étatiques au secteur privé. Elle implique un transfert - partiel - de responsabilité de l'État au bénéficiaire de la délégation, pour un ensemble d'activités déterminées ; tel est le cas par exemple de celles accomplies par une caisse maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale, une association interprofessionnelle investie de tâches de formation professionnelle ou encore le concessionnaire d'une ligne de transport public. Dans un premier temps, l'ouvrage revisite brièvement le phénomène dans une approche non juridique. Il s'agit en particulier d'en repérer les justifications (managériales ou, plus largement, économiques) et de prendre la mesure des objections qu'on lui oppose, notamment sur le plan démocratique. Le coeur de l'analyse porte sur le régime juridique applicable à ce mécanisme. Après une introduction générale, les principaux thèmes liés à la délégation de tâches publiques sont abordés. Comment, tout d'abord, prend naissance la relation entre l'administration et le délégataire, par quel type d'acte (décision, contrat) et selon quelle procédure intervient le choix du délégataire ? Sont traitées ensuite des relations de ce dernier avec les particuliers, plus spécialement sous l'angle des droits fondamentaux. L'ouvrage présente en outre le cadre juridique pertinent lorsque la délégation porte respectivement sur une activité étatique classique (ministérielle ; non économique) ou, au contraire, sur une activité à caractère économique ; les divergences, on le verra, sont nombreuses entre ces deux grandes catégories de délégations. Une étude sectorielle, consacrée au cas spécifique de la délégation aux hôpitaux (qui porte plus précisément sur les prestations de soins aigus en milieu stationnaire, à charge de l'assurance-maladie de base), complète la perspective. Le présent ouvrage dresse en définitive un « état de la question » du droit suisse sur le thème très actuel de la délégation ; une synthèse finale permet encore de nouer la gerbe dans une approche comparative.

Percutaneous drainage versus emergency cholecystectomy for the treatment of acute cholecystitis in critically ill patients : does it matter ?

RESUME DE THESEContexte de l'étudeLe but de cette étude est de comparer le drainage percutané (DP) et la chirurgie d'urgence (CU) de la vésicule biliaire (VB) pour le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique/alithiasique dans un groupe homogène de patients gravement malades et hospitalisés aux soins intensifs (SI).Patients et méthodeEntre les années 2001 et 2007, tous les patients successivement traités par DP ou CU pour cholécystite aiguë aux SI ont été rétrospectivement analysés. Les cas ont été collectés à partir d'une base de données prospective. Le DP était effectué par voie trans-hépatique et la chirurgie par voie ouverte ou laparoscopique. L'état général des patients et la dysfonction des organes étaient évalués par deux scores validés (SAPS Π et SOFA, respectivement). L'analyse des données s'est portée sur les complications à court terme (morbidité, mortalité hospitalière) et à long terme (récurrence des symptômes) après drainage ou chirurgie en urgence.RésultatsQuarante-deux patients (âge médian 65 ans, 32-94 ans) ont été inclus dans l'étude ; 45% ont eu une CU (10 laparoscopics, 9 voies ouvertes) et 55% un DP (n=23) de la vésicule biliaire. Le DP et la CU ont eu des taux de succès respectifs de 91 et 100% pour la résolution du sepsis lié à la cholécystite aigiie. Après drainage et chirurgie de la VB, la dysfonction des organes secondaire au sepsis s'est résolue dans les 3 jours. Malgré le drainage, deux patients ont nécessité une cholécystectomie en urgence pour cholécystite gangréneuse. Le taux de conversion de la laparoscopic à la voie ouverte était de 20%. La morbidité majeure était de 0% après drainage et 21% après chirurgie en urgence (p=0.034). Finalement, la mortalité hospitalière était similaire (13% après DP vs. 16% après CU, p=1.0) et uniquement liée aux co-morbidités des patients. La récurrence des symptômes liés à la VB n'est apparue que chez des patients initialement drainés pour cholécystite lithiasique.ConclusionsChez les patients gravement malades des soins intensifs, le drainage percutané et la chirurgie en urgence de la VB sont tous deux efficaces pour la résolution d'un sepsis lié à une cholécystite aigiie. Cependant, la chirurgie d'urgence est associée à une morbidité majeure accrue et l'approche par laparoscopic n'est pas toujours réalisable. Le drainage percutané de la VB est donc une modalité de traitement valable, mais nécessite à distance de l'épisode aigu une cholécystectomie par laparoscopic, surtout après une cholécystite lithiasique.

Statistique des coûts et des prestations

On connaît le manque de données permettant de s'assurer que les prestations prises en charge par la LAMal sont adéquates, efficaces et économiques. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a décidé de proposer et faire valider quelques nouveaux indicateurs. Le but du présent article est de présenter les projets qui vont être mis en oeuvre entre l'été 2008 et 2011. [Intertitres] Identification des maladies. Episodes ambulatoires. Mesure de l'impact des soins sur l'état de santé. Prévention. Etablissement de profils de pratique médicaux. Hospitalisations potentiellement évitables. Calendrier et coût des projets.

Molecular mechanisms for the regulation of skin homeostasis

L'ubiquitination est une modification des protéines conservée, consistant en l'addition de résidus « ubiquitine » et régulant le destin cellulaire des protéines. La protéine « TRAF-interacting protein » TRAIP (ou TRIP) est une ligase E3 qui catalyse l'étape finale de l'ubiquitination. TRAIP est conservé dans l'évolution et est nécessaire au développement des organismes puisque l'ablation de TRAIP conduit à la mort embryonnaire aussi bien de la drosophile que de la souris. De plus, la réduction de l'expression de TRAIP dans des kératinocytes épidermiques humains réprime la prolifération cellulaire et induit un arrêt du cycle cellulaire en phase Gl, soulignant le lien étroit entre TRAIP et la prolifération cellulaire. Comme les mécanismes de régulation de la prolifération jouent un rôle majeur dans l'homéostasie de la peau, il est important de caractériser la fonction de TRAIP dans ces mécanismes. En utilisant des approches in vitro, nous avons déterminé que la protéine TRAIP est instable, modifiée par l'addition d'ubiquitine et ayant une demi-vie d'environ 4 heures. Nos analyses ont également révélé que l'expression de TRAIP est dépendante du cycle cellulaire, atteignant un pic d'expression en phase G2/M et que l'induction de son expression s'effectue principalement au cours de la transition Gl/S. Nous avons identifié le facteur de transcription E2F1 comme en étant le responsable, en régulant directement le promoteur de TRAIP. Aussi, TRAIP endogène ou surexprimée est surtout localisée au niveau du nucléole, une organelle nucléaire qui est désassemblée pendant la division cellulaire. Pour examiner la localisation subcellulaire de TRAIP pendant la mitose, nous avons imagé la protéine TRAIP fusionnée à une protéine fluorescente, à l'intérieur de cellules vivantes nommées HeLa, à l'aide d'un microscope confocal. Dans ces conditions, TRAIP est majoritairement localisée autour des chromosomes en début de mitose, puis est arrangée au niveau de l'ADN chromosomique en fin de mitose. La détection de TRAIP endogène à l'aide d'un anticorps spécifique a confirmé cette localisation. Enfin, l'inactivation de TRAIP dans les cellules HeLa par interférence ARN a inhibé leur capacité à s'arrêter en milieu de mitose. Nos résultats suggèrent que le mécanisme sous-jacent peut être lié au point de contrôle de l'assemblage du fuseau mitotique. - Ubiquitination of proteins is a post-translational modification which decides the cellular fate of the protein. The TRAF-interacting protein (TRAIP, TRIP) functions as an E3 ubiquitin ligase mediating addition of ubiquitin moieties to proteins. TRAIP interacts with the deubiquitinase CYLD, a tumor suppressor whose functional inactivation leads to skin appendage tumors. TRAIP is required for early embryonic development since removal of TRAIP either in Drosophila or mice by mutations or knock¬out is lethal due to aberrant regulation of cell proliferation and apoptosis. Furthermore, shRNA- mediated knock-down of TRAIP in human epidermal keratinocytes (HEK) repressed cell proliferation and induced a Gl/S phase block in the cell cycle. Additionally, TRAIP expression is strongly down- regulated during keratinocyte differentiation supporting the notion of a tight link between TRAIP and cell proliferation. We thus examined the biological functions of TRAIP in epithelial cell proliferation. Using an in vitro approach, we could determine that the TRAIP protein is unstable, modified by addition of ubiquitin moieties after translation and exhibits a half-life of 3.7+/-1-6 hours. Our analysis revealed that the TRAIP expression is modulated in a cell-cycle dependent manner, reaching a maximum expression level in G2/M phases. In addition, the expression of TRAIP was particularly activated during Gl/S phase transition and we could identify the transcription factor E2F1 as an activator of the TRAIP gene promoter. Both endogenous and over-expressed TRAIP mainly localized to the nucleolus, a nuclear organelle which is disassembled during cell division. To examine the subcellular localization of TRAIP during M phase, we performed confocal live-cell imaging of a functional fluorescent protein TRAIP-GFP in HeLa cells. TRAIP was distributed in the cytoplasm and accumulated around mitotic chromosomes in pro- and meta-phasic cells. TRAIP was then confined to chromosomal DNA location in anaphase and later phases of mitosis. Immune-detection of endogenous TRAIP protein confirmed its particular localization in mitosis. Finally, inactivating TRAIP expression in HeLa cells using RNA interference abrogated the cells ability to stop or delay mitosis progression. Our results suggested that TRAIP may involve the spindle assembly checkpoint.

Face à la fragmentation des savoirs et des pratiques : l'apport de l'anthropologie clinique

Dans notre société caractérisée par l'« individualisme démocratique », on assiste à un développement effréné de savoirs et de pratiques, qui menace le lien social. Le monde de la science n'y échappe pas : construction de disciplines hyperspécialisées, revendiquant un territoire et une reconnaissance toujours plus difficiles à obtenir.L'anthropologie clinique, en particulier d'inspiration phénoménologique, se veut - au plus près de son étymologie - une pensée sur la pratique des soins auprès de l'homme en souffrance. Sa visée : d'une part, réinscrire une clinique des fonctions de l'organisme dans une clinique du sujet humain incarné dans son monde quotidien et, d'autre part, proposer une méthode (la réduction phénoménologique) dans le but de dégager la vision de l'homme toujours très partielle que véhicule tout modèle scientifique.L'anthropologie clinique peut-elle ainsi contribuer à l'échange entre praticiens habitant des mondes séparés ?

Non-remboursement de la fécondation in vitro : il est temps de changer d'avis

La fécondation in vitro (FIV) n'est pas remboursée. Le Tribunal fédéral le répète inlassablement depuis bientôt 30 ans. Néanmoins, les assurées ne baissent pas les bras et périodiquement resoumettent la question, espérant que de nouvelles données scientifiques sauront infléchir la Haute Cour. En vain. Le tribunal l'a redit en octobre 2012:1 cette prestation n'est pas à charge des caisses.2 L'ordonnance sur les prestations de l'assurance-maladie (OPAS3) le prévoit explicitement, et il n'y a simplement pas lieu d'examiner une disposition d'une ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le raisonnement est toutefois un peu court. Premièrement, le refus du Tribunal fédéral d'examiner si l'ordonnance respecte le cadre de la délégation législative ne convainc pas. Deuxièmement, la FIV remplit les critères imposés à la prise en charge tels que décidés par le législateur dans la loi sur l'assurance-maladie (LAMal4). Enfin, les assurés qui décident de recourir contre un refus de remboursement sont privés des garanties minimales de procédure que leur garantit pourtant la Convention européenne des droits de l'homme. La présente contribution commence par une brève description de la FIV. Elle expose ensuite la législation applicable (partie 2) et la jurisprudence fédérale qui en découle (partie 3). La partie suivante critique la position du Tribunal fédéral au regard des principes énoncés dans la législation. Une comparaison avec l'insémination intra-utérine (IIU), pour laquelle le Tribunal fédéral a admis le remboursement, met en lumière les incohérences de la jurisprudence. La compatibilité de la jurisprudence fédérale avec l'art. 6 de la Convention européenne sur les droits de l'homme est évaluée. La conclusion plaide pour une réforme partielle du système procédural gouvernant la prise en charge des prestations de soins, mais aussi des techniques médicales alternatives.

Intégrer les proches dans l'abord des addictions aux jeux d'argent : l'expérience d'une unité spécialisée en Suisse romande

Cet article décrit les procédures de soins mises en place depuis 10 ans au Centre de jeu excessif à Lausanne pour intégrer les proches dans le traitement des addictions aux jeux d'argent. Ce bilan permet de dégager également des pistes pour améliorer cette prise en compte des proches, que ce soit au niveau de la formation ou au niveau politique. (réd.).

Influence des génériques sur le marché des médicaments

Ce rapport décrit le marché des médicaments remboursés par l'assurance obligatoire des soins (AOS) avec une intention particulière des génériques. En premier lieu, l'évolution des coûts et des quantités de médicaments entre 2006 et 2011; et présente la part de marché des génériques dans le marché des médicaments. Ensuite les économies résiduelles des génériques sont estimées dans l'hypothèse d'une utilisation plus étendue de ces derniers. Enfin le rapport montre l'influence des mesures des autorités fédérales dans le domaine des médicaments et de l'incidence de la commercialisation de génériques sur le prix des médicaments.

Évaluation d'une structure gériatrique entre l'ambulatoire et l'hospitalier [Geriatric institutions, between ambulatory and hospital care: patients' description and performance assessment].

Introduction : Décrire les patients d'une structure gériatrique offrant des hospitalisations de courte durée, dans un contexte ambulatoire, pour des situations gériatriques courantes dans le canton de Genève (Suisse). Mesurer les performances de cette structure en termes de qualité des soins et de coûts. Méthodes : Des données relatives au profil des 100 premiers patients ont été collectées (huit mois), ainsi qu'aux prestations, aux ressources et aux effets (réadmissions, décès, satisfaction, complications) de manière à mesurer différents indicateurs de qualité et de coûts. Les valeurs observées ont été systématiquement comparées aux valeurs attendues, calculées à partir du profil des patients. Résultats : Des critères d'admission ont été fixés pour exclure les situations dans lesquelles d'autres structures offrent des soins mieux adaptés. La spécificité de cette structure intermédiaire a été d'assurer une continuité des soins et d'organiser d'emblée le retour à domicile par des prestations de liaison ambulatoire. La faible occurrence des réadmissions potentiellement évitables, une bonne satisfaction des patients, l'absence de décès prématurés et le faible nombre de complications suggèrent que les soins médicaux et infirmiers ont été délivrés avec une bonne qualité. Le coût s'est révélé nettement plus économique que des séjours hospitaliers après ajustement pour la lourdeur des cas. Conclusion : L'expérience-pilote a démontré la faisabilité et l'utilité d'une unité d'hébergement et d'hospitalisation de court séjour en toute sécurité. Le suivi du patient par le médecin traitant assure une continuité des soins et évite la perte d'information lors des transitions ainsi que les examens non pertinents. INTRODUCTION: To describe patients admitted to a geriatric institution, providing short-term hospitalizations in the context of ambulatory care in the canton of Geneva. To measure the performances of this structure in terms of quality ofcare and costs. METHOD: Data related to the clinical,functioning and participation profiles of the first 100 patients were collected. Data related to effects (readmission, deaths, satisfaction, complications), services and resources were also documented over an 8-month period to measure various quality and costindicators. Observed values were systematically compared to expected values, adjusted for case mix. RESULTS: Explicit criteria were proposed to focus on the suitable patients, excluding situations in which other structures were considered to be more appropriate. The specificity of this intermediate structure was to immediately organize, upon discharge, outpatient services at home. The low rate of potentially avoidable readmissions, the high patient satisfaction scores, the absence of premature death and the low number of iatrogenic complications suggest that medical and nursing care delivered reflect a good quality of services. The cost was significantly lower than expected, after adjusting for case mix. CONCLUSION: The pilot experience showed that a short-stay hospitalization unit was feasible with acceptable security conditions. The attending physician's knowledge of the patients allowed this system tofocus on essential issues without proposing inappropriate services.

La veille bibliographique. Partie 4, Un élément de surveillance

Voici la quatrième et dernière partie des résultats d'une veille bibliographique sur la surveillance biologique de l'exposition aux produits chimiques en milieu de travail (SBEPCMT) mise en place par un réseau francophone multidisciplinaire.

La communication médicale avec les patients migrants allophones : difficultés de compréhension dans les consultations spécialisées centrées sur les douleurs musculo-squelettiques chroniques

Les suivis spécialisés de douleurs chroniques comportent des enjeux communicationnels sensibles liés notamment à la subjectivité des ressentis douloureux et aux fréquentes divergences de vue entre médecins et patients quant à l'origine du problème de santé et à son traitement. Centré sur ces suivis, ce travail de thèse a cherché à appréhender comment les situations sociolinguistiques des patients migrants allophones se répercutent sur la communication médicale et, plus particulièrement, sur la compréhension mutuelle dans les consultations. Il a emprunté une approche discursive s'appuyant sur l'analyse interactionnelle de consultations filmées et sur un riche corpus de données contextuelles recueillies dans des interviews de patients et de cliniciens. Les analyses réalisées ont, entre autres, mis en évidence que les difficultés de compréhension non résolues se concentrent dans les consultations des patients les moins à l'aise en français et que ces difficultés renferment pour la plupart une charge problématique certaine en termes de qualité des soins. Il apparaît également que lorsque des malentendus ou incompréhensions cliniquement pertinents ne peuvent être résolus, le caractère limité des compétences de français de base des patients migrants n'est jamais seul en cause. Des facteurs de complexité médicaux (ex. surestimations des connaissances médicales de base des patients), relationnels (ex. non-signalement de malentendus par les patients pour éviter de faire perdre la face au médecin) et discursifs (ex. nécessité de traiter de discours ou « voix » venant de l'extérieur de la consultation dans le cadre d'une polyphonie particulièrement marquée) jouent également des rôles de premier plan dans les difficultés non résolues les plus problématiques au plan clinique et sont généralement étroitement intriqués avec le langagier au sens strict. En termes pratiques, les résultats soulignent le rôle décisif de l'autoréflexivité chez les médecins, ainsi que de leur capacité à ajuster de manière flexible leurs styles communicationnels afin, par exemple, d'éviter le cumul de facteurs de complexités favorisant des malentendus ou incompréhensions problématiques. Les observations effectuées rappellent également l'importance du recours à des ressources d'interprétariat.