EZ-IO intraosseous device implementation in a pre-hospital emergency service : a prospective study and review of the literature

Introduction : La prise en charge des patients critiques nécessite dans la majorité des situations l'obtention rapide d'un accès vasculaire, afin d'administrer des médicaments, des solutés de remplissage, ou des produits sanguins. La mise en place d'un accès vasculaire peut s'avérer difficile chez ces patients. En cas d'échec de pose d'une voie veineuse périphérique, des abords vasculaires alternatifs existent. Il s'agit essentiellement de la pose d'une voie veineuse centrale, la réalisation d'une dénudation veineuse, ou la pose d'une voie intra-osseuse. Depuis le développement de dispositifs d'insertion « semi-automatique » à la fin des années 90, la voie intra-osseuse, traditionnellement réservée aux cas pédiatriques, est de plus en plus fréquemment utilisée chez les patients adultes. Le Service des Urgences du CHUV a introduit en 2009 les dispositifs d'insertion d'aiguilles intra-osseuses de type EZ-IO® (perceuse électrique), en salle de réanimation des urgences vitales (déchoquage), ainsi qu'au sein du secteur préhospitalier pour les interventions du SMUR de Lausanne et de l'hélicoptère REGA de la base de Lausanne. Par cette étude, nous voulions mettre en évidence les aspects épidémiologiques des patients ayant dû être perfusés par cet abord dans un contexte préhospitalier, ainsi que les circonstances cliniques ayant justifié un tel usage, le taux de succès, les éventuelles complications, les médicaments perfusés et la mortalité des patients ayant bénéficié de ce dispositif. Méthode: Chaque patient ayant bénéficié de la mise en place d'une voie intra-osseuse par EZ-IO® du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2011 a été inclus. Les données récoltées étaient l'âge, le sexe, l'indication à la mise en place de l'intra-osseuse, la localisation, le taux de succès, les médicaments et fluides administrés, les complications, la mortalité à 48 heures et à la sortie de l'hôpital. Tous les articles mentionnant l'utilisation de ΙΈΖ-ΙΟ® dans des situations cliniques ont également été analysés par une revue de littérature structurée exhaustive, afin de comparer nos résultats avec les données de la littérature. Résultats : Cinquante-huit patients, représentant 60 intra-osseuses EZ-IO®, ont été inclus. Leur âge moyen (47 ans), le taux de succès (90%), les indications, la localisation de l'aiguille (98% au niveau du tibia proximal) et le taux de complications (0%) correspondent aux valeurs trouvées dans la littérature. Le taux de survie de nos patients est de 38% à 48 heures et de 29% à la sortie de l'hôpital. De nombreux médicaments ou solutés de perfusion ont été administrés; l'adrénaline restant le médicament le plus fréquemment administré par cette voie. Dans 7 cas, les patients ont bénéficié d'une induction d'anesthésie par voie intra-osseuse. La revue de littérature a permis de compiler 30 études distinctes, représentant un total de 1603 accès vasculaires de type EZ-IO®. Conclusion : La voie intra-osseuse s'avère fiable et rapide pour obtenir un accès vasculaire, avec un taux de complications très faible et permet l'administration d'un grand nombre de substances. D'autres études sont nécessaires pour évaluer l'impact de la voie intra osseuse, notamment en termes de mortalité, de complications tardives, ainsi que d'analyse coût/bénéfice de ce matériel.

Study and modelling of the effect of herbicides pulse exposure on freshwater microalgae

De plus en plus de substances chimiques sont émises et détectées dans l'environnement.Parmi ces substances, on trouve les herbicides qui sont utilisés en agriculture pour luttercontre la présence des mauvaises herbes. Après leur application sur les sols, les herbicidespeuvent être entrainés par les eaux de pluie jusque dans les ruisseaux et les rivières. Lesconcentrations de ces substances varient donc de manière importante dans les systèmesaquatiques en période de pluie ou en période de temps sec. Des pics élevés de concentrationssont suivis de période de concentrations très faibles ou nulles. Les herbicides présents dans lescours d'eau peuvent engendrer des effets toxiques sur les algues et les plantes aquatiques. Orles tests classiques d'écotoxicologie effectués en laboratoire sont réalisés en exposant lesespèces vivantes à des polluants de manière continue. Ils ne permettent donc pas d'évaluer leseffets des concentrations fluctuantes comme celles des herbicides. Le but de cette thèse estd'étudier et de modéliser les effets des concentrations fluctuantes d'herbicide sur les espècesde microalgues vertes Scenedesmus vacuolatus et Pseudokirchneriella subcapitata. Desexpériences en laboratoire ont également été effectuées dans le but de valider le modèle.Quatre herbicides ont été testés. Il s'agit de l'atrazine (utilisé jusqu'à récemment pour lemaïs), du diuron (utilisé dans la vigne), de l'isoproturon (utilisé pour les céréales) et du Smétolachlore(utilisé pour le maïs). Les résultats de ce travail de thèse indiquent que les effetsdes concentrations fluctuantes d'herbicide peuvent être modélisés sur des algues d'eau douce.Le modèle est relativement simple pour les inhibiteurs de la photosynthèse tels que l'atrazine,le diuron ou l'isoproturon. Il nécessite la connaissance de deux paramètres, le taux decroissance de l'algue sans polluant et la courbe dose-réponse pour chaque substance.Cependant, des expériences supplémentaires doivent être réalisées si la substance étudiéeinduit un délai de l'effet et du rétablissement ou si une algue est cultivée avec une autre alguedans le même milieu de croissance. Le modèle pourrait également être adapté pour tenircompte des mélanges de substances. Appliqué pour prédire les effets sur les algues descénarios réels, le modèle montre que les longs pics de concentrations jouent le rôle le plusimportant. Il est donc crucial de les mesurer lors du monitoring des cours d'eau. D'autre part,une évaluation du risque effectuée avec ce modèle montre que l'impact des pics deconcentrations sur les espèces les plus sensibles est total. Cela met en évidence, une fois deplus, l'importance de tenir compte de ces concentrations fluctuantes dans l'évaluation durisque environnemental des herbicides, mais également des autres polluants.

Aetiologies of pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrests:A retrospective study and analysis of specific causes

Background: Pulseless electrical activity (PEA) cardiac arrest is defined as a cardiac arrest (CA) presenting with a residual organized electrical activity on the electrocardiogram. In the last decades, the incidence of PEA has regularly increased, compared to other types of CA like ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia. PEA is frequently induced by reversible conditions. The "4 (or 5) H" & "4 (or 5) T" are proposed as a mnemonic to asses for Hypoxia, Hypovolemia, Hypo- /Hyperkalaemia, Hypothermia, Thrombosis (cardiac or pulmonary), cardiac Tamponade, Toxins, and Tension pneumothorax. Other pathologies (intracranial haemorrhage, severe sepsis, myocardial contraction dysfunction) have been identified as potential causes for PEA, but their respective probability and frequencies are unclear and they are not yet included into the resuscitation guidelines. The aim of this study was to analyse the aetiologies of PEA out-of-hospital CA, in order to evaluate the relative frequencies of each cause and therefore to improve the management of patients suffering a PEA cardiac arrest. Method: This retrospective study was based on data routinely and prospectively collected for each PEMS intervention. All adult patients treated from January 1st 2002 to December 2012 31st by the PEMS for out-of-hospital cardiac arrest, with PEA as the first recorded rhythm, and admitted to the emergency department (ED) of the Lausanne University Hospital were included. The aetiologies of PEA cardiac arrest were classified into subgroups, based on the classical H&T's classification, supplemented by four other subgroups analysis: trauma, intra-cranial haemorrhage (ICH), non-ischemic cardiomyopathy (NIC) and undetermined cause. Results: 1866 OHCA were treated by the PEMS. PEA was the first recorded rhythm in 240 adult patients (13.8 %). After exclusion of 96 patients, 144 patients with a PEA cardiac arrest admitted to the ED were included in the analysis. The mean age was 63.8 ± 20.0 years, 58.3% were men and the survival rate at 48 hours was 29%. 32 different causes of OHCA PEA were established for 119 patients. For 25 patients (17.4 %), we were unable to attribute a specific cause for the PEA cardiac arrest. Hypoxia (23.6 %), acute coronary syndrome (12.5%) and trauma (12.5 %) were the three most frequent causes. Pulmonary embolism, Hypovolemia, Intoxication and Hyperkaliemia occurs in less than 10% of the cases (7.6 %, 5.6 %, 3.5%, respectively 2.1 %). Non ischemic cardiomyopathy and intra-cranial haemorrhage occur in 8.3 % and 6.9 %, respectively. Conclusions: According to our results, intra-cranial haemorrhage and non-ischemic cardiomyopathy represent noticeable causes of PEA in OHCA, with a prevalence equalling or exceeding the frequency of classical 4 H's and 4 T's aetiologies. These two pathologies are potentially accessible to simple diagnostic procedures (native CT-scan or echocardiography) and should be included into the 4 H's and 4 T's mnemonic.