Quality of care after acute coronary syndromes in a prospective cohort with reasons for non-prescription of recommended medications.

BACKGROUND: Adherence to guidelines is associated with improved outcomes of patients with acute coronary syndrome (ACS). Clinical registries developed to assess quality of care at discharge often do not collect the reasons for non-prescription for proven efficacious preventive medication in Continental Europe. In a prospective cohort of patients hospitalized for an ACS, we aimed at measuring the rate of recommended treatment at discharge, using pre-specified quality indicators recommended in cardiologic guidelines and including systematic collection of reasons for non-prescription for preventive medications. METHODS: In a prospective cohort with 1260 patients hospitalized for ACS, we measured the rate of recommended treatment at discharge in 4 academic centers in Switzerland. Performance measures for medication at discharge were pre-specified according to guidelines, systematically collected for all patients and included in a centralized database. RESULTS: Six hundred and eighty eight patients(54.6%) were discharged with a main diagnosis of STEMI, 491(39%) of NSTEMI and 81(6.4%) of unstable angina. Mean age was 64 years and 21.3% were women. 94.6% were prescribed angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blockers at discharge when only considering raw prescription rates, but increased to 99.5% when including reasons non-prescription. For statins, rates increased from 98% to 98.6% when including reasons for non-prescription and for beta-blockers, from 82% to 93%. For aspirin, rates further increased from 99.4% to 100% and from to 99.8% to 100% for P2Y12 inhibitors. CONCLUSIONS: We found a very high adherence to ACS guidelines for drug prescriptions at discharge when including reasons for non-prescription to drug therapy. For beta-blockers, prescription rates were suboptimal, even after taking into account reason for non-prescription. In an era of improving quality of care to achieve 100% prescription rates at discharge unless contra-indicated, pre-specification of reasons for non-prescription for cardiovascular preventive medication permits to identify remaining gaps in quality of care at discharge. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT01000701.

La pharmacogénétique/pharmacogénomique en psychiatrie, perspectives théoriques et perspectives pour l'avenir

Les polymorphismes génétiques ayant un impact sur la biotransformation des xénobiotiques et sur leurs effets biologiques sont le sujet d'étude de la pharmacogénétique. Actuellement, on s'intéresse de plus en plus à la perspective de réaliser des prescriptions individualisées dans tous les domaines de la médecine et également en psychiatrie. Une telle promesse pourrait être réalisable grâce aux connaissances accumulées par l'implémentation des techniques génomiques en pharmacogénétique. Parallèlement à la baisse des coûts et de la durée des analyses, une meilleure compréhension de certains enjeux cliniques et économiques peut faciliter cette implémentation dans la pratique psychiatrique quotidienne dans un avenir proche.

Reduced ejection fraction after myocardial infarction: is it sufficient to justify implantation of a defibrillator?

BACKGROUND: Improved survival after prophylactic implantation of a defibrillator in patients with reduced left ventricular ejection fraction (EF) after myocardial infarction (MI) has been demonstrated in patients who experienced remote MIs in the 1990s. The absolute survival benefit conferred by this recommended strategy must be related to the current risk of arrhythmic death, which is evolving. This study evaluates the mortality rate in survivors of MI with impaired left ventricular function and its relation to pre-hospital discharge baseline characteristics. METHODS: The clinical records of patients who had sustained an acute MI between 1999 and 2000 and had been discharged from the hospital with an EF of < or = 40% were included. Baseline characteristics, drug prescriptions, and invasive procedures were recorded. Bivariate and multivariate analyses were performed using a primary end point of total mortality. RESULTS: One hundred sixty-five patients were included. During a median follow-up period of 30 months (interquartile range, 22 to 36 months) 18 patients died. The 1-year and 2-year mortality rates were 6.7% and 8.6%, respectively. Variables reflecting coronary artery disease and its management (ie, prior MI, acute reperfusion, and complete revascularization) had a greater impact on mortality than variables reflecting mechanical dysfunction (ie, EF and Killip class). CONCLUSIONS: The mortality rate among survivors of MIs with reduced EF was substantially lower than that reported in the 1990s. The strong decrease in the arrhythmic risk implies a proportional increase in the number of patients needed to treat with a prophylactic defibrillator to prevent one adverse event. The risk of an event may even be sufficiently low to limit the detectable benefit of defibrillators in patients with the prognostic features identified in our study. This argues for additional risk stratification prior to the prophylactic implantation of a defibrillator.

Off-label utilization of antipsychotics

Résumé Ce travail s'inscrit dans un programme de recherche centré sur la pharmacovigilance en psychiatrie. Buts de l'étude Les nouveaux antipsychotiques atypiques sont prescrits avec beaucoup de succès, parce qu'ils présentent une sécurité dans leur emploi bien supérieure à celle des antipsychotiques classiques. Cette situation a conduit à une large prescription «off-label» (hors indication admise). Le but de ce travail a été d'étudier la pratique en matière de prescription des psychiatres hospitaliers en ce qui concerne les antipsychotiques en comparant des patients traités pour des psychoses ou d'autres indications officielles aux patients recevant un traitement antipsychotique «off-label». Méthode Dans le cadre d'un programme de pharmacovigilance - pharmacoépidemiologie, tous les médicaments prescrits à 5 jours de référence (entre 1999 et 2001) à l'hôpital psychiatrique universitaire de Lausanne (98 lits) ont été enregistrés, avec des données sur l'âge, le sexe et le diagnostic des patients. Les prescriptions de 202 patients ont été évaluées. Les patients ont été classés dans 3 groupes diagnostiques : (1) patient présentant des troubles psychotiques, (2) patient présentant des épisodes maniaques et des épisodes dépressifs avec des symptômes psychotiques, et (3) patient présentant d'autres troubles. Les groupes (1) et (2) forment une classe de patients recevant un antipsychotique pour une indication officielle, et les prescriptions dans le groupe (3) ont été considérées comme «off-label». Résultats principaux Moins de patients psychotiques ont reçu un antidépresseur (p<0.05) ou des hypnotiques non-benzodiazepine (p<0.001) comparés aux patients des deux autres groupes. Les patients présentant des troubles affectifs recevaient seulement exceptionnellement une combinaison d'un antipsychotique atypique et conventionnel, tandis qu'un nombre inférieur de patients avec des indications « off-label » ont reçu moins .souvent des antipsychotiques atypiques que ceux des deux groupes de comparaison (p<0.05). L'analyse statistique (stepwise logistic regression) a révélé que les patients présentant des troubles psychotiques avaient un risque plus élevé de recevoir un médicament antipsychotique d'une dose moyenne ou élevée, (p<0.001) en comparaison aux deux autres groupes. Conclusion Les nouveaux médicaments antipsychotiques semblent être prescrits avec moins d'hésitation principalement pour des indications admises. Les médecins prescrivent de nouveaux médicaments « off-label » seulement après avoir acquis une certaine expérience dans le domaine des indications approuvées, et ils étaient plus prudents en ce qui concerne la dose en traitant sur la base «off-label». Abstract Objective The new brands of atypical antipsychotics are very successfully prescribed because of their enhanced safety profiles and their larger pharmacological profile in comparison to the conventional antipsychotic. This has led to broad off-label utilisation. The aim of the present survey was to study the prescription practice of hospital psychiatrists with regard to antipsychotic drugs, comparing patients treated for psychoses or other registered indications to patients receiving an off-label antipsychotic treatment. Method As part of a pharmacovigilance/pharmacoepidemiology program, all drugs given on 5 reference days (1999 - 2001) in the 98-bed psychiatric hospital of the University of Lausanne, Switzerland, were recorded along with age, sex and diagnosis. The prescriptions of 202 patients were assessed. Patients were classified in 3 diagnostic groups: (1) patient with psychotic disorders, (2) patients with manic episodes and depressive episodes with psychotic symptoms, and (3) patients with other disorders. Group (1) and (2) formed the class of patients receiving an antipsychotic for a registered indication, and the prescriptions in group (3) were considered as off-label. Main results A lesser number of psychotic patients received antidepressant (p<0.05) and nonbenzodiazepine hypnotics (p<0.001) compared to the patients of the other two groups. The patients with affective disorders received only exceptionally a combination of an atypical and a conventional antipsychotic, whereas a lesser number of patients with off-label indications received less often atypical antipsychotics than those of the two comparison groups (p<0.05). Stepwise logistic regression revealed that patients with psychotic disorder were at higher risk of receiving an antipsychotic medication in medium or high dose (p<0.001), in comparison to the two other groups. Conclusions The new antipsychotic drugs seem to be prescribed with less hesitation mainly for approved indications. Physicians prescribe new drugs on off-label application only after having gained some experience in the field of the approved indications, and were more cautious with regard to dose when treating on an off-label basis.

A comparison of initial antiretroviral therapy in the Swiss HIV Cohort Study and the recommendations of the International AIDS Society-USA.

BACKGROUND: In order to facilitate and improve the use of antiretroviral therapy (ART), international recommendations are released and updated regularly. We aimed to study if adherence to the recommendations is associated with better treatment outcomes in the Swiss HIV Cohort Study (SHCS). METHODS: Initial ART regimens prescribed to participants between 1998 and 2007 were classified according to IAS-USA recommendations. Baseline characteristics of patients who received regimens in violation with these recommendations (violation ART) were compared to other patients. Multivariable logistic and linear regression analyses were performed to identify associations between violation ART and (i) virological suppression and (ii) CD4 cell count increase, after one year. RESULTS: Between 1998 and 2007, 4189 SHCS participants started 241 different ART regimens. A violation ART was started in 5% of patients. Female patients (adjusted odds ratio aOR 1.83, 95%CI 1.28-2.62), those with a high education level (aOR 1.49, 95%CI 1.07-2.06) or a high CD4 count (aOR 1.53, 95%CI 1.02-2.30) were more likely to receive violation ART. The proportion of patients with an undetectable viral load (<400 copies/mL) after one year was significantly lower with violation ART than with recommended regimens (aOR 0.54, 95% CI 0.37-0.80) whereas CD4 count increase after one year of treatment was similar in both groups. CONCLUSIONS: Although more than 240 different initial regimens were prescribed, violations of the IAS-USA recommendations were uncommon. Patients receiving these regimens were less likely to have an undetectable viral load after one year, which strengthens the validity of these recommendations.

Determinants of generic drug substitution in Switzerland.

Background: Since generic drugs have the same therapeutic effect as the original formulation but at generally lower costs, their use should be more heavily promoted. However, a considerable number of barriers to their wider use have been observed in many countries. The present study examines the influence of patients, physicians and certain characteristics of the generics' market on generic substitution in Switzerland.Methods: We used reimbursement claims' data submitted to a large health insurer by insured individuals living in one of Switzerland's three linguistic regions during 2003. All dispensed drugs studied here were substitutable. The outcome (use of a generic or not) was modelled by logistic regression, adjusted for patients' characteristics (gender, age, treatment complexity, substitution groups) and with several variables describing reimbursement incentives (deductible, co-payments) and the generics' market (prices, packaging, co-branded original, number of available generics, etc.).Results: The overall generics' substitution rate for 173,212 dispensed prescriptions was 31%, though this varied considerably across cantons. Poor health status (older patients, complex treatments) was associated with lower generic use. Higher rates were associated with higher out-of-pocket costs, greater price differences between the original and the generic, and with the number of generics on the market, while reformulation and repackaging were associated with lower rates. The substitution rate was 13% lower among hospital physicians. The adoption of the prescribing practices of the canton with the highest substitution rate would increase substitution in other cantons to as much as 26%.Conclusions: Patient health status explained a part of the reluctance to substitute an original formulation by a generic. Economic incentives were efficient, but with a moderate global effect. The huge interregional differences indicated that prescribing behaviours and beliefs are probably the main determinant of generic substitution.

Estimation of glomerular filtration rate in hospitalised patients: are we overestimating renal function?

QUESTIONS UNDER STUDY AND PRINCIPLES: Estimating glomerular filtration rate (GFR) in hospitalised patients with chronic kidney disease (CKD) is important for drug prescription but it remains a difficult task. The purpose of this study was to investigate the reliability of selected algorithms based on serum creatinine, cystatin C and beta-trace protein to estimate GFR and the potential added advantage of measuring muscle mass by bioimpedance. In a prospective unselected group of patients hospitalised in a general internal medicine ward with CKD, GFR was evaluated using inulin clearance as the gold standard and the algorithms of Cockcroft, MDRD, Larsson (cystatin C), White (beta-trace) and MacDonald (creatinine and muscle mass by bioimpedance). 69 patients were included in the study. Median age (interquartile range) was 80 years (73-83); weight 74.7 kg (67.0-85.6), appendicular lean mass 19.1 kg (14.9-22.3), serum creatinine 126 μmol/l (100-149), cystatin C 1.45 mg/l (1.19-1.90), beta-trace protein 1.17 mg/l (0.99-1.53) and GFR measured by inulin 30.9 ml/min (22.0-43.3). The errors in the estimation of GFR and the area under the ROC curves (95% confidence interval) relative to inulin were respectively: Cockcroft 14.3 ml/min (5.55-23.2) and 0.68 (0.55-0.81), MDRD 16.3 ml/min (6.4-27.5) and 0.76 (0.64-0.87), Larsson 12.8 ml/min (4.50-25.3) and 0.82 (0.72-0.92), White 17.6 ml/min (11.5-31.5) and 0.75 (0.63-0.87), MacDonald 32.2 ml/min (13.9-45.4) and 0.65 (0.52-0.78). Currently used algorithms overestimate GFR in hospitalised patients with CKD. As a consequence eGFR targeted prescriptions of renal-cleared drugs, might expose patients to overdosing. The best results were obtained with the Larsson algorithm. The determination of muscle mass by bioimpedance did not provide significant contributions.

Female asylum seekers with musculoskeletal pain: the importance of diagnosis and treatment of hypovitaminosis D.

BACKGROUND: Hypovitaminosis D is well known in different populations, but may be under diagnosed in certain populations. We aim to determine the first diagnosis considered, the duration and resolution of symptoms, and the predictors of response to treatment in female asylum seekers suffering from hypovitaminosis D. METHODS: Design: A pre- and post-intervention observational study. Setting: A network comprising an academic primary care centre and nurse practitioners. Participants: Consecutive records of 33 female asylum seekers with complaints compatible with osteomalacia and with hypovitaminosis D (serum 25-(OH) vitamin D < 21 nmol/l). Treatment intervention: The patients received either two doses of 300,000 IU intramuscular cholecalciferol as well as 800 IU of cholecalciferol with 1000 mg of calcium orally, or the oral treatment only. Main outcome measures: We recorded the first diagnosis made by the physicians before the correct diagnosis of hypovitaminosis D, the duration of symptoms before diagnosis, the responders and non-responders to treatment, the duration of symptoms after treatment, and the number of medical visits and analgesic drugs prescribed 6 months before and 6 months after diagnosis. Tests: Two-sample t-tests, chi-squared tests, and logistic regression analyses were performed. Analyses were performed using SPSS 10.0. RESULTS: Prior to the discovery of hypovitaminosis D, diagnoses related to somatisation were evoked in 30 patients (90.9%). The mean duration of symptoms before diagnosis was 2.53 years (SD 3.20). Twenty-two patients (66.7%) responded completely to treatment; the remaining patients were considered to be non-responders. After treatment was initiated, the responders' symptoms disappeared completely after 2.84 months. The mean number of emergency medical visits fell from 0.88 (SD 1.08) six months before diagnosis to 0.39 (SD 0.83) after (P = 0.027). The mean number of analgesic drugs that were prescribed also decreased from 1.67 (SD 1.5) to 0.85 (SD 1) (P = 0.001). CONCLUSION: Hypovitaminosis D in female asylum seekers may remain undiagnosed, with a prolonged duration of chronic symptoms. The potential pitfall is a diagnosis of somatisation. Treatment leads to a rapid resolution of symptoms, a reduction in the use of medical services, and the prescription of analgesic drugs in this vulnerable population.

Format of medical order sheet improves security of antibiotics prescription: The experience of an intensive care unit.

OBJECTIVE: To assess whether formatting the medical order sheet has an effect on the accuracy and security of antibiotics prescription. DESIGN: Prospective assessment of antibiotics prescription over time, before and after the intervention, in comparison with a control ward. SETTING: The medical and surgical intensive care unit (ICU) of a university hospital. PATIENTS: All patients hospitalized in the medical or surgical ICU between February 1 and April 30, 1997, and July 1 and August 31, 2000, for whom antibiotics were prescribed. INTERVENTION: Formatting of the medical order sheet in the surgical ICU in 1998. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Compliance with the American Society of Hospital Pharmacists' criteria for prescription safety was measured. The proportion of safe orders increased in both units, but the increase was 4.6 times greater in the surgical ICU (66% vs. 74% in the medical ICU and 48% vs. 74% in the surgical ICU). For unsafe orders, the proportion of ambiguous orders decreased by half in the medical ICU (9% vs. 17%) and nearly disappeared in the surgical ICU (1% vs. 30%). The only missing criterion remaining in the surgical ICU was the drug dose unit, which could not be preformatted. The aim of antibiotics prescription (either prophylactic or therapeutic) was indicated only in 51% of the order sheets. CONCLUSIONS: Formatting of the order sheet markedly increased security of antibiotics prescription. These findings must be confirmed in other settings and with different drug classes. Formatting the medical order sheet decreases the potential for prescribing errors before full computerized prescription is available.

Analyse de facteurs déterminants de la substitution par des médicaments génériques en Suisse

Cadre de l'étude La part des dépenses de santé dans les budgets des pays occidentaux est importante et tend à croître depuis plusieurs décennies. Une des conséquences, notamment pour la Suisse, est une augmentation régulière des primes d'assurance maladie, dont l'impopularité incite les responsables politiques à trouver des stratégies de frein à la croissance des coûts de la santé. Les médicaments, qui contribuent notablement à l'augmentation de ces coûts, constituent l'une des cibles classiques d'interventions visant à une réduction des dépenses de santé. Le niveau de coûts des médicaments représente plus de 20% des dépenses de soins du domaine ambulatoire à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS), soit une dépense annuelle de plus de 4 milliards de francs. Différentes mesures peuvent être utilisées par le gouvernement pour contenir cette facture à charge de la collectivité : baisse du prix des médicaments, limitation du nombre de produits remboursés par l'assurance de base et incitations à la concurrence sur les prix en autorisant les importations parallèles. Depuis que de plus en plus de brevets pour des médicaments sont arrivés à échéance, un autre angle d'attaque s'est concrétisé avec l'incitation à la prescription de médicaments génériques. Les génériques sont définis comme des produits thérapeutiques chimiquement identiques à des composés déjà utilisés, appelés médicaments originaux. En principe, une économie substantielle devrait pouvoir être réalisée sur les coûts totaux des médicaments si tous les génériques disponibles sur le marché étaient systématiquement prescrits par les professionnels et acceptés par les patients. Les résultats publiés par les caisses maladie et les offices fédéraux sont des estimations globales et les montants publiés par l'industrie pharmaceutique concernent l'ensemble du marché, incluant les médicaments utilisés dans les séjours hospitaliers, sont par ailleurs exprimés en prix de fabrique. De plus, aucune étude n'a tenu compte de la substituabilité des produits d'un point de vue pharmaceutique. L'objectif général de la thèse est d'évaluer aussi précisément que possible l'économie pouvant être encore réalisée dans le secteur ambulatoire en substituant aux médicaments originaux les produits génériques présents sur le marché et de caractériser plusieurs facteurs qui influencent la substitution générique. Pour cette étude, nous avons pu disposer de l'ensemble des factures pharmaceutiques de la caisse maladie CSS, pour tous ses assurés des cantons d'Argovie, du Tessin et de Vaud, soit plus de 169'000 assurés représentant les trois régions linguistiques de la Suisse. Les 1'341'197 prescriptions médicales qui ont été analysées concernent l'année 2003. C'est un moment critique dans l'histoire des génériques en Suisse, approprié pour établir un premier bilan après l'entrée en vigueur de la première mesure relative au droit de substituer octroyé en 2001 aux pharmaciens et, pour identifier idéalement les principaux déterminants de la substitution par les praticiens avant l'introduction de la quote-part différenciée en 2006. La présence d'un même principe actif n'est pas une condition suffisante pour permettre une substitution et pour ce travail des critères tenant compte des caractéristiques pharmaceutiques des produits ont été établis et appliqués pour valider la substituabilité des originaux par les génériques disponibles sur le marché. Ces critères concernent notamment le mode d'administration, le dosage et le nombre de doses dans l'emballage. L'étude a été réalisée selon deux approches, d'abord par une analyse descriptive sur l'ensemble de la population source pour estimer le marché des génériques et ensuite par une analyse statistique (régression logit multivariée) sur 173'212 prescriptions agrégées, qui concernent spécifiquement soit un générique soit un original substituable, pour caractériser les facteurs déterminants de la substitution générique. Résultats Dans l'ensemble de la population source, les génériques et les originaux substituables représentent 17,4% du marché en termes de coûts facturés, avec 3,4% de génériques et 14,0% d'originaux substituables ce qui correspond à un taux de substitution de 19,5%. En termes de dépenses, les substitutions génériques réalisées représentent une économie de 1,3% du total du marché étudié alors qu'il reste un potentiel notable d'économie par la substitution de 4,6%. Les taux de substitution sont très variables selon les cantons : 10,1% au Tessin, 29,0% pour le canton de Vaud et 35,8% pour Argovie. L'analyse univariée des 173'212 prescriptions de génériques ou d'originaux substituables, montre des taux de substitution plus élevés chez les patients jeunes et lorsqu'il y a d'importantes différences de prix entre les originaux et les génériques. Des taux de substitution peu élevés sont observés chez les patients les plus âgés et pour ceux qui ont des traitements médicamenteux complexes. Les patients ayant plus de 10 médicaments différents durant la même année, présentent une probabilité relative de substituer inférieure (-24%) par rapport aux patients ayant 6 à 10 médicaments différents dans l'année. Cependant, l'analyse multivariée montre que l'effet négatif sur le taux de substitution de l'âge combiné à la complexité des traitements n'excède pas 3%. Bien que le niveau de franchises et la participation financière à la quote-part soient liées à une augmentation de la prescription de génériques, leurs effets sont modérés pour les patients avec des franchises supérieures à 300 francs (effet marginal de 1%) et pour les patients qui n'ont pas atteint le plafond de participation (effet marginal de 2%). La différence de taux substitution entre les médecins hospitaliers et les spécialistes est diminuée de façon notable (effet marginal de -13%) et elle est cependant moins marquée avec les médecins généralistes (effet marginal de -3%). Les facteurs associés au marché ont une influence notable sur la substitution générique et des effets positifs sont observés avec l'augmentation de la taille du marché, du nombre de génériques pour un même original substituable et de l'économie relative entre l'original et le générique. Par contre, la diversification des formes galéniques et des tailles d'emballages au niveau de l'offre des médicaments originaux a des effets fortement négatifs sur la substitution générique (-7%). Le canton de domicile a aussi un impact notable sur la substitution et le canton du Tessin présente un taux plus bas (-26%) que le canton d'Argovie. Conclusion et perspectives Ce travail a montré qu'il y a encore un important potentiel d'économies à réaliser par la substitution générique, calculé à plus de 4% des dépenses pharmaceutiques prises en charge par l'AOS en ambulatoires. Une extrapolation à l'ensemble du marché suisse, qui doit être faite avec prudence, fait apparaître un potentiel d'économies de 127 millions pour les médicaments délivrés par les pharmacies en 2003. L'étude a mis en évidence un certain nombre de déterminants qui freinent la substitution générique, notamment la prescription par un médecin hospitalier. Sur ce point la prescription en DCI (dénomination commune internationale) pourrait favoriser la dispensation de génériques moins chers. Un taux de substitution plus faible est observé chez les patients âgés avec des traitements complexes. Ce constat peut être mis en relation avec la crainte d'avoir un traitement moins efficace ou moins bien supporté et les risques de confusion lors du passage d'un original substituable à un générique ou d'un générique à un autre générique. Sur ces éléments, l'indication claire et précise du nom de la substance, aussi bien sur les emballages des originaux substituables que sur ceux des génériques, pourrait rassurer les patients et diminuer les risques d'erreurs dans la prise des médicaments. Certaines précautions à prendre lors de la prescription de génériques sont reconnues, notamment pour les médicaments à faible marge thérapeutique, et des informations sur la bioéquivalence, régulièrement mises à jour et à disposition des professionnels, pourraient augmenter la confiance dans l'utilisation des génériques. Les industries pharmaceutiques préservent par différentes tactiques leurs parts de marché et notamment avec succès en introduisant de nouvelles formes galéniques juste avant l'expiration des brevets. Des directives complémentaires sur la fixation des prix pour le remboursement, en particulier l'introduction d'un prix de référence quelle que soit la forme galénique, pourraient diminuer l'effet de barrage des médicaments originaux. Les incitations économiques, telles que la franchise et les participations sont efficaces si l'on considère l'impact sur les taux de substitution. Leur effet global reste toutefois modeste et il serait nécessaire de mesurer concrètement l'impact de l'introduction en 2006 de la quote-part différenciée. Les différences de prix entre les originaux et les génériques exigées à 50% pour les gros marchés, c'est-à-dire de plus de 16 millions, devraient aussi avoir un impact qu'il serait opportun de mesurer.

Impact of a computerized physician order entry system on compliance with prescription accuracy requirements.

OBJECTIVE: To assess the change in non-compliant items in prescription orders following the implementation of a computerized physician order entry (CPOE) system named PreDiMed. SETTING: The department of internal medicine (39 and 38 beds) in two regional hospitals in Canton Vaud, Switzerland. METHOD: The prescription lines in 100 pre- and 100 post-implementation patients' files were classified according to three modes of administration (medicines for oral or other non-parenteral uses; medicines administered parenterally or via nasogastric tube; pro re nata (PRN), as needed) and analyzed for a number of relevant variables constitutive of medical prescriptions. MAIN OUTCOME MEASURE: The monitored variables depended on the pharmaceutical category and included mainly name of medicine, pharmaceutical form, posology and route of administration, diluting solution, flow rate and identification of prescriber. RESULTS: In 2,099 prescription lines, the total number of non-compliant items was 2,265 before CPOE implementation, or 1.079 non-compliant items per line. Two-thirds of these were due to missing information, and the remaining third to incomplete information. In 2,074 prescription lines post-CPOE implementation, the number of non-compliant items had decreased to 221, or 0.107 non-compliant item per line, a dramatic 10-fold decrease (chi(2) = 4615; P < 10(-6)). Limitations of the computerized system were the risk for erroneous items in some non-prefilled fields and ambiguity due to a field with doses shown on commercial products. CONCLUSION: The deployment of PreDiMed in two departments of internal medicine has led to a major improvement in formal aspects of physicians' prescriptions. Some limitations of the first version of PreDiMed were unveiled and are being corrected.

Polymédication et personne agée: ni trop ni trop peu [Polypharmacy and the elderly: neither too much nor too little].

Elderly persons are at high risk of polypharmacy. Polypharmacy has been associated with numerous adverse outcomes, such as poorer quality of life, higher morbidity and mortality. However, deciding to stop or to continue a treatment is a difficult task, which confronts the physician to complex clinical and ethical choices. Such a decision requires a geriatric multidimensional assessment of the patient, an estimation of his or her prognosis, the definition of the goals of care and a careful assessment of the time to benefit of each drug. Diverse methods and tools to support the physician in this process are discussed in this article. However these can not replace a reflexive approach of the physician that integrates the values and representations of the patient with regard to his or her health and end of life, as well as his or her needs, fears and choices.

Improving appropriateness of antibiotic therapy: randomized trial of an intervention to foster reassessment of prescription after 3 days.

OBJECTIVES: Reassessment of ongoing antibiotic therapy is an important step towards appropriate use of antibiotics. This study was conducted to evaluate the impact of a short questionnaire designed to encourage reassessment of intravenous antibiotic therapy after 3 days. PATIENTS AND METHODS: Patients hospitalized on the surgical and medical wards of a university hospital and treated with an intravenous antibiotic for 3-4 days were randomly allocated to either an intervention or control group. The intervention consisted of mailing to the physician in charge of the patient a three-item questionnaire referring to possible adaptation of the antibiotic therapy. The primary outcome was the time elapsed from randomization until a first modification of the initial intravenous antibiotic therapy. It was compared within both groups using Cox proportional-hazard modelling. RESULTS: One hundred and twenty-six eligible patients were randomized in the intervention group and 125 in the control group. Time to modification of intravenous antibiotic therapy was 14% shorter in the intervention group (adjusted hazard ratio for modification 1.28, 95% CI 0.99-1.67, P = 0.06). It was significantly shorter in the intervention group compared with a similar group of 151 patients observed during a 2 month period preceding the study (adjusted hazard ratio 1.17, 95% CI 1.03-1.32, P = 0.02). CONCLUSION: The results suggest that a short questionnaire, easily adaptable to automatization, has the potential to foster reassessment of antibiotic therapy.

Effect of acute and chronic exercise on fat oxidation and hormonal and plasma metabolite kinetics in obese and severely obese men

Acute exercise increases energy expenditure (EE) during exercise and post-exercise recovery [excess post-exercise oxygen consumption (EPOC)] and therefore may be recommended as part of the multidisciplinary management of obesity. Moreover, chronic exercise (training) effectively promotes an increase in insulin sensitivity, which seems to be associated with increased fat oxidation rates (FORs). The main purpose of this thesis is to investigate 1) FORs and extra-muscular factors (hormones and plasma metabolites) that regulate fat metabolism during acute and chronic exercise; and 2) EPOC during acute post-exercise recovery in obese and severely obese men (class II and III). In the first study, we showed that obese and severely obese men present a lower exercise intensity (Fatmax) eliciting maximal fat oxidation and a lower reliance on fat oxidation at high, but not at low and moderate, exercise intensities compared to lean men. This was most likely related to an impaired muscular capacity to oxidize non-esterified fatty acids (NEFA) rather than decreased plasma NEFA availability or a change in the hormonal milieu during exercise. In the second study, we developed an accurate maximal incremental test to correctly and simultaneously evaluate aerobic fitness and fat oxidation kinetics during exercise in this population. This test may be used for the prescription of an appropriate exercise training intensity. In the third study, we demonstrated that only 2 wk of exercise training [continuous training at Fatmax and adapted high-intensity interval training (HIIT)], matched with respect to mechanical work, may be effective to improve aerobic fitness, FORs during exercise and insulin sensitivity, which suggest that FORs might be rapidly improved and that adapted HIIT is feasible in this population. The increased FORs concomitant with the lack of changes in lipolysis during exercise suggest an improvement in the mismatching between NEFA availability and oxidation, highlighting the importance of muscular (oxidative capacity) rather than extra-muscular (hormones and plasma metabolites) factors in the regulation of fat metabolism after a training program. In the fourth study, we observed a positive correlation between EE during exercise and EPOC, suggesting that a chronic increase in the volume or intensity of exercise may increase EE during exercise and during recovery. This may have an impact in weight management in obesity. In conclusion, these findings might have practical implications for exercise training prescriptions in order to improve the therapeutic approaches in obesity and severe obesity. -- L'exercice aigu augmente la dépense énergétique (DE) pendant l'exercice et la récupération post-exercice [excès de consommation d'oxygène post-exercise (EPOC)] et peut être utilisé dans la gestion multidisciplinaire de l'obésité. Quant à l'exercice chronique (entraînement), il est efficace pour augmenter la sensibilité à l'insuline, ce qui semble être associé à une amélioration du débit d'oxydation lipidique (DOL). Le but de cette thèse est d'étudier 1) le DOL et les facteurs extra-musculaires (hormones et métabolites plasmatiques) qui régulent le métabolisme lipidique pendant l'exercice aigu et chronique et 2) l'EPOC lors de la récupération aiguë post-exercice chez des hommes obèses et sévèrement obèses (classe II et III). Dans la première étude nous avons montré que les hommes obèses et sévèrement obèses présentent une plus basse intensité d'exercice (Fatmax) correspondant au débit d'oxydation lipidique maximale et un plus bas DOL à hautes, mais pas à faibles et modérées, intensités d'exercice comparé aux sujets normo-poids, ce qui est probablement lié à une incapacité musculaire à oxyder les acides gras non-estérifiés (AGNE) plutôt qu'à une diminution de leur disponibilité ou à un changement du milieu hormonal pendant l'exercice. Dans la deuxième étude nous avons développé un test maximal incrémental pour évaluer simultanément l'aptitude physique aérobie et la cinétique d'oxydation des lipides pendant l'exercice chez cette population. Dans la troisième étude nous avons montré que seulement deux semaines d'entraînement (continu à Fatmax et intermittent à haute intensité), appariés par la charge de travail, sont efficaces pour améliorer l'aptitude physique aérobie, le DOL pendant l'exercice et la sensibilité à l'insuline, ce qui suggère que le DOL peut être rapidement amélioré chez cette population. Ceci, en absence de changements de la lipolyse pendant l'exercice, suggère une amélioration de la balance entre la disponibilité et l'oxydation des AGNE, ce qui souligne l'importance des facteurs musculaires (capacité oxydative) plutôt que extra-musculaires (hormones et métabolites plasmatiques) dans la régulation du métabolisme lipidique après un entraînement. Dans la quatrième étude nous avons observé une corrélation positive entre la DE pendant l'exercice et l'EPOC, ce qui suggère qu'une augmentation chronique du volume ou de l'intensité de l'exercice pourrait augmenter la DE lors de l'exercice et lors de la récupération post-exercice. Ceci pourrait avoir un impact sur la gestion du poids chez cette population. En conclusion, ces résultats pourraient avoir des implications pratiques lors de la prescription des entraînements dans le but d'améliorer les approches thérapeutiques de l'obésité et de l'obésité sévère.