Intoxication alcoolique aux urgences : dilemmes de prise en charge. Deux situations cliniques fréquentes. [The dilemma of defining "adequate" ED care for acute alcohol intoxication. About two case reports]

L'intoxication éthylique aiguë (IEA) est un motif de recours fréquent en médecine d'urgence. Bien qu'évoluant de manière spontanément favorable dans la majorité des cas, un certain nombre de complications sont susceptibles de survenir dans ce contexte, entrainant des répercussions significatives sur le pronostic des patients. Or, les altérations neurocomportementales accompagnant classiquement ce type d'intoxication mettent régulièrement les cliniciens face à des dilemmes de prise en charge complexes à résoudre. D'autre part, si les propriétés de l'éthanol peuvent atténuer l'expression clinique de certaines pathologies, un certain nombre d'affection de nature métabolique ou neurologique sont susceptibles d'être interprétées à tort comme des IEA. La littérature médicale ne fournissant que peu d'outils d'aide à la décision dans ce domaine, il est souvent difficile de trouver un compromis acceptable entre recours excessif aux examens complémentaires et banalisation face aux patients alcoolisés. A partir de situations cliniques, le présent article propose une approche pragmatique de deux problématiques régulièrement associées à une IEA et sources d'erreur diagnostique, le traumatisme crânien et l'état d'agitation. Ainsi, une meilleure définition des conditions de recours au scanner cérébral en cas de traumatisme crânien et l'adoption d'un protocole de sédation précoce dans l'ivresse excito-motrice doivent permettre de contourner en partie les difficultés soulevées par ces patients.

Abcès pulmonaires: évolution dans la prise en charge [Lung abscess: changes in the management?].

L'abcès pulmonaire se présente de manière très pléomorphe selon les germes initialement impliqués. Des symptômes gé­ néraux et une évolution souvent subaiguë sont retrouvés en cas d'aspiration de la flore oropharyngée, chez des patients avec des troubles de l'état de conscience ou de la déglutition. L'infection est très souvent polymicrobienne, avec présence de germes anaérobes dans deux tiers des cas. La prise en charge consiste en un traitement antibiotique prolongé, jusqu'à résolution ou stabilité de l'image radiologique. En cas d'état toxique ou d'absence de drainage bronchique spontané, un drainage de l'abcès est à discuter. Les sanctions chirurgicales sont peu souvent nécessaires et envisagées indépendamment de la taille de l'abcès excepté lors de néoplasie sous-jacente. Lung abscess occurs in very pleomorphic according to germs initially involved. The mechanism commonly found is an aspiration of the oropharyngeal flora in patients with disorders of consciousness or swallowing. The infection is polymicrobial, with presence of anaerobic germs in 2/3 of the cases. The support consists of a prolonged antibiotic treatment, as well as anaerobic until resolution or stability of the radiological image. In case of prolonged toxic state, drainage of the abscess is to be discussed especially if there is no airways drainage. Surgical sanctions is rarely needed regardless of the size of the abscess, unless underlying carcinoma is present.

Sedation palliative: aspects cliniques pratiques [Clinical and practical aspects of palliative sedation]

Un certain nombre de patients palliatifs en fin de vie présentent des symptômes qui ne peuvent pas être soulagés malgré la mise en oeuvre de tous les moyens traditionnels à disposition. Pour ces patients, lorsque des symptômes réfractaires induisent une souffrance intolérable, la sédation palliative est un moyen de dernier recours qui peut leur offrir un soulagement transitoire ou même définitif. Tout en présentant les enjeux éthiques, cet article explore les dimensions cliniques d'ordre pratique qui peuvent se présenter lors d'une sédation palliative chez un patient en fin de vie. Patients at the end-of-life may present with refractory symptoms which cannot be adequately relieved despite the use of all traditional means. When refractory symptoms lead to intolerable suffering, palliative sedation is a last recourse temporary or definitive treatment. While discussing ethical issues, clinical practice dimensions of palliative sedation are explored in this article

Soins à domicile, soins en EMS: de quelles alternatives dispose la personne âgée dépendante de soins?

La dépendance de soins due à l'âge est un phénomène dont l'importance n'a cessé de croître ces dernières années. Différentes alternatives s'offrent aux personnes dépendantes. Les principales sont le recours à des prestations d'aide et de soins à domicile ou le long séjour dans un établissement médico-social (EMS). Au vu des coûts occasionnés par leur dépendance, il est relativement fréquent que les personnes âgées bénéficient d'aides financières ; celles-ci prennent la forme de prestations complémentaires à l'AVS/AI et peuvent être complétées, au besoin, par diverses aides cantonales.

Iterative reconstruction in CT : using mathematical model observers to determine low dose images' trustworthiness

La tomodensitométrie (TDM) est une technique d'imagerie pour laquelle l'intérêt n'a cessé de croitre depuis son apparition au début des années 70. De nos jours, l'utilisation de cette technique est devenue incontournable, grâce entre autres à sa capacité à produire des images diagnostiques de haute qualité. Toutefois, et en dépit d'un bénéfice indiscutable sur la prise en charge des patients, l'augmentation importante du nombre d'examens TDM pratiqués soulève des questions sur l'effet potentiellement dangereux des rayonnements ionisants sur la population. Parmi ces effets néfastes, l'induction de cancers liés à l'exposition aux rayonnements ionisants reste l'un des risques majeurs. Afin que le rapport bénéfice-risques reste favorable au patient il est donc nécessaire de s'assurer que la dose délivrée permette de formuler le bon diagnostic tout en évitant d'avoir recours à des images dont la qualité est inutilement élevée. Ce processus d'optimisation, qui est une préoccupation importante pour les patients adultes, doit même devenir une priorité lorsque l'on examine des enfants ou des adolescents, en particulier lors d'études de suivi requérant plusieurs examens tout au long de leur vie. Enfants et jeunes adultes sont en effet beaucoup plus sensibles aux radiations du fait de leur métabolisme plus rapide que celui des adultes. De plus, les probabilités des évènements auxquels ils s'exposent sont également plus grandes du fait de leur plus longue espérance de vie. L'introduction des algorithmes de reconstruction itératifs, conçus pour réduire l'exposition des patients, est certainement l'une des plus grandes avancées en TDM, mais elle s'accompagne de certaines difficultés en ce qui concerne l'évaluation de la qualité des images produites. Le but de ce travail est de mettre en place une stratégie pour investiguer le potentiel des algorithmes itératifs vis-à-vis de la réduction de dose sans pour autant compromettre la qualité du diagnostic. La difficulté de cette tâche réside principalement dans le fait de disposer d'une méthode visant à évaluer la qualité d'image de façon pertinente d'un point de vue clinique. La première étape a consisté à caractériser la qualité d'image lors d'examen musculo-squelettique. Ce travail a été réalisé en étroite collaboration avec des radiologues pour s'assurer un choix pertinent de critères de qualité d'image. Une attention particulière a été portée au bruit et à la résolution des images reconstruites à l'aide d'algorithmes itératifs. L'analyse de ces paramètres a permis aux radiologues d'adapter leurs protocoles grâce à une possible estimation de la perte de qualité d'image liée à la réduction de dose. Notre travail nous a également permis d'investiguer la diminution de la détectabilité à bas contraste associée à une diminution de la dose ; difficulté majeure lorsque l'on pratique un examen dans la région abdominale. Sachant que des alternatives à la façon standard de caractériser la qualité d'image (métriques de l'espace Fourier) devaient être utilisées, nous nous sommes appuyés sur l'utilisation de modèles d'observateurs mathématiques. Nos paramètres expérimentaux ont ensuite permis de déterminer le type de modèle à utiliser. Les modèles idéaux ont été utilisés pour caractériser la qualité d'image lorsque des paramètres purement physiques concernant la détectabilité du signal devaient être estimés alors que les modèles anthropomorphes ont été utilisés dans des contextes cliniques où les résultats devaient être comparés à ceux d'observateurs humain, tirant profit des propriétés de ce type de modèles. Cette étude a confirmé que l'utilisation de modèles d'observateurs permettait d'évaluer la qualité d'image en utilisant une approche basée sur la tâche à effectuer, permettant ainsi d'établir un lien entre les physiciens médicaux et les radiologues. Nous avons également montré que les reconstructions itératives ont le potentiel de réduire la dose sans altérer la qualité du diagnostic. Parmi les différentes reconstructions itératives, celles de type « model-based » sont celles qui offrent le plus grand potentiel d'optimisation, puisque les images produites grâce à cette modalité conduisent à un diagnostic exact même lors d'acquisitions à très basse dose. Ce travail a également permis de clarifier le rôle du physicien médical en TDM: Les métriques standards restent utiles pour évaluer la conformité d'un appareil aux requis légaux, mais l'utilisation de modèles d'observateurs est inévitable pour optimiser les protocoles d'imagerie. -- Computed tomography (CT) is an imaging technique in which interest has been quickly growing since it began to be used in the 1970s. Today, it has become an extensively used modality because of its ability to produce accurate diagnostic images. However, even if a direct benefit to patient healthcare is attributed to CT, the dramatic increase in the number of CT examinations performed has raised concerns about the potential negative effects of ionising radiation on the population. Among those negative effects, one of the major risks remaining is the development of cancers associated with exposure to diagnostic X-ray procedures. In order to ensure that the benefits-risk ratio still remains in favour of the patient, it is necessary to make sure that the delivered dose leads to the proper diagnosis without producing unnecessarily high-quality images. This optimisation scheme is already an important concern for adult patients, but it must become an even greater priority when examinations are performed on children or young adults, in particular with follow-up studies which require several CT procedures over the patient's life. Indeed, children and young adults are more sensitive to radiation due to their faster metabolism. In addition, harmful consequences have a higher probability to occur because of a younger patient's longer life expectancy. The recent introduction of iterative reconstruction algorithms, which were designed to substantially reduce dose, is certainly a major achievement in CT evolution, but it has also created difficulties in the quality assessment of the images produced using those algorithms. The goal of the present work was to propose a strategy to investigate the potential of iterative reconstructions to reduce dose without compromising the ability to answer the diagnostic questions. The major difficulty entails disposing a clinically relevant way to estimate image quality. To ensure the choice of pertinent image quality criteria this work was continuously performed in close collaboration with radiologists. The work began by tackling the way to characterise image quality when dealing with musculo-skeletal examinations. We focused, in particular, on image noise and spatial resolution behaviours when iterative image reconstruction was used. The analyses of the physical parameters allowed radiologists to adapt their image acquisition and reconstruction protocols while knowing what loss of image quality to expect. This work also dealt with the loss of low-contrast detectability associated with dose reduction, something which is a major concern when dealing with patient dose reduction in abdominal investigations. Knowing that alternative ways had to be used to assess image quality rather than classical Fourier-space metrics, we focused on the use of mathematical model observers. Our experimental parameters determined the type of model to use. Ideal model observers were applied to characterise image quality when purely objective results about the signal detectability were researched, whereas anthropomorphic model observers were used in a more clinical context, when the results had to be compared with the eye of a radiologist thus taking advantage of their incorporation of human visual system elements. This work confirmed that the use of model observers makes it possible to assess image quality using a task-based approach, which, in turn, establishes a bridge between medical physicists and radiologists. It also demonstrated that statistical iterative reconstructions have the potential to reduce the delivered dose without impairing the quality of the diagnosis. Among the different types of iterative reconstructions, model-based ones offer the greatest potential, since images produced using this modality can still lead to an accurate diagnosis even when acquired at very low dose. This work has clarified the role of medical physicists when dealing with CT imaging. The use of the standard metrics used in the field of CT imaging remains quite important when dealing with the assessment of unit compliance to legal requirements, but the use of a model observer is the way to go when dealing with the optimisation of the imaging protocols.

Actualisation de la théorie d'action du projet Girasole et proposition d'indicateurs en vue de l'évaluation

Face au fardeau croissant que représentent les maladies non transmissibles, et face à une proportion plus élevée de sa population qui est insuffisamment active physiquement par rapport au reste de la Suisse, le canton du Tessin (Service de promotion et d'évaluation sanitaire, SPVS) lance le projet pilote « Girasole » qui s'adresse aux médecins de premier recours et à leurs patients sédentaires. Ce projet s'appuie sur le concept « Coaching Santé », porté par le Collège de médecine de premier recours, et sur le concept « Paprica », développé notamment par la Policlinique médicale universitaire de Lausanne. Le projet s'appuie sur une vision de prise en charge qui s'inspire du « Chronic care model ». Le réseau de soin, centré autour des compétences et des ressources du patient et de sa communauté, comprend le médecin de premier recours ainsi que les éventuels autres professionnels et les structures existantes susceptibles de faciliter la mise en oeuvre du changement de comportement visé par le patient. Les patients présentant des atteintes à leur santé ou des risques particuliers pourront également bénéficier d'un conseil adapté à leur situation (activité physique adaptée).

Interruptions de grossesse dans le canton de Vaud en 2014

Sur mandat du médecin cantonal, les interventions effectuées dans le canton de Vaud font l'objet d'un monitorage continu et détaillé effectué par l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive. En 2014, 1520 interruptions de grossesse ont été déclarées dans le canton de Vaud, soit deux de plus que l'année précédente. Dans un peu plus de huit cas sur dix, la femme enceinte était domiciliée sur le territoire vaudois, soit un total de 1298 femmes. Dans l'ensemble, les statistiques restent très stables. Rapporté à la population féminine en âge de procréer, le taux d'interruption de grossesse chez les résidentes vaudoises est de 6.8 pour mille femmes âgées de 15 à 49 ans (8.5 pour mille femmes âgées de 15 à 44 ansa). L'écart entre femmes de nationalité étrangère et femmes de nationalité suisse continue à diminuer légèrement avec un taux respectivement de 8.50/00 et 5.60/00, contre 9.20/00 et 5.50/00 respectivement en 2013. En 2014, comme en 2013, on enregistre environ une interruption de grossesse pour six naissances. Les deux tiers des interruptions de grossesse concernent des femmes entre 20 et 34 ans, ainsi l'âge médian au moment de l'intervention est de 28 ans. Dix femmes avaient moins de 16 ans.

Nouvelle jurisprudence concernant le traitement des subventions au regard de la TVA

La Commission fédérale de recours en matière de contributions (ci-après «CRC») vient de rendre deux décisions relatives à la TVA en matière de subventions et leur impact sur la récupération de l'impôt préalable. Ces deux jugements s'inscrivent dans la ligne de la jurisprudence de la CRC en matière de subventions. Ils conduisent à un résultat conforme au principe même de la TVA, en ce sens que, selon le type de subventions, leur traitement TVA et en particulier leur influence sur le droit à la récupération de l’impôt préalable varie. Ces deux jugements ont toutefois une portée plus large que pour les seules subventions. En effet, le projet de loi sur la TVA qui reprend la réglementation prévue dans l’OTVA, applique le même traitement aux dons. Compte tenu de l’importance des concepts relatifs aux subventions développés dans les deux décisions de la CRC, il nous a paru opportun de retranscrire de manière détaillée les considérants des deux décisions, avant d’ajouter quelques remarques et commentaires sur ces deux arrêts et de les mettre en relation avec le projet de loi sur la TVA.

Enjeux de l'introduction du parcours de soins coordonné en France par la Loi du 13 août 2004

Pour répondre à ces questions sur les enjeux du parcours de soins, nous allons estimer les recours aux médecins ambulatoires en 2003 à partir de l'enquête Santé Insee. Nous nous attacherons plus particulièrement à l'étude de la demande de consultations hors parcours de soins en fonction des déterminants sociodémographiques, économiques et éducatifs. L'objectif est d'évaluer si le cadre de la loi à la potentialité de bouleverser les pratiques de recours aux médecins ambulatoires, et d'évaluer les personnes qui ne s'inscrivent pas dans le schéma du parcours de soins coordonné et d'estimer les impacts possibles des incitations financières mises en place. Nous essayerons ensuite, au regard de nos résultats, de comprendre les objectifs de politique publique de cette réforme. [P. 15]

Prévention et dépistage du cancer en Suisse : fréquence et déterminants

Contexte : Après les maladies cardiovasculaires, le cancer est la deuxième cause de mortalité en Suisse. Les cancers de la prostate, du sein, du côlon-rectum, du col utérin et le mélanome cutané représentent, en termes d'incidence et de mortalité, la moitié du fardeau du cancer en Suisse. Des moyens de prévention primaire et/ou secondaire contribuent à réduire la fréquence et la mortalité due à ces cinq cancers. Cependant, l'attitude face à la prévention diffère selon les individus et dépend de multiples facteurs socio-économiques, environnementaux, culturels et comportementaux. Objectif : Évaluer la fréquence et identifier les déterminants des pratiques de dépistage des cancers de la prostate, du sein, du côlon-rectum, du col utérin et du mélanome cutané en Suisse. Matériel et méthode : Les données utilisées sont issues de l'Enquête suisse sur la santé 2007. Une pondération statistique permet d'extrapoler les résultats à la population générale. Des modèles de régression logistique multivariée ont été construits afin de décrire l'association entre pratique du dépistage et facteurs sociodémographiques, style de vie, état de santé, recours aux prestations de santé et soutien social. Résultats : En 2007, selon les méthodes et fréquences recommandées en Suisse et dans les tranches d'âge concernées, 49% des hommes ont effectué un dépistage du cancer prostatique, 13% du cancer colorectal et 33,7% du mélanome cutané. Chez les femmes, 17,9% ont réalisé un dépistage du cancer du sein, 8,7% du cancer colorectal, 36,8% du mélanome cutané et 50,2% du cancer du col utérin. Globalement et pour les deux sexes, l'âge, le lieu de résidence, le niveau de formation, la classe socioprofessionnelle, le revenu d'équivalence du ménage, la pratique d'autres dépistages des cancers, le nombre de visites médicales et de jours d'hospitalisation au cours des 12 mois précédents déterminent le recours au dépistage des cancers d'intérêt. Chez les hommes, la présence d'un médecin de famille et, chez les femmes, la franchise annuelle, influencent aussi la pratique du dépistage. Conclusion : Les prévalences du dépistage varient notablement selon le type de cancer. Le recours aux dépistages des cancers dépend de facteurs sociodémographiques, de l'utilisation des services de santé et de la pratique d'autres dépistages, mais peu, voire pas, du style de vie, de l'état de santé et de la sécurité et du soutien sociaux. Les facteurs identifiés sont souvent communs aux différents types de cancer et rendent possible l'établissement d'un profil général d'utilisateurs du dépistage des cancers. Les stratégies visant à améliorer la compliance aux examens de dépistage devraient considérer les facteurs qui en déterminent le recours et mieux cibler les segments de la population qui les sous-utilisent.

Consultation pluridisciplinaire "Souffrance au travail": une expérience romande [Multidisciplinary consultation "Suffering at work": an experience in western Switzerland].

Les problèmes de santé mentale au travail constituent un défi à la fois clinique, professionnel, économique et de santé publique. Les coûts totaux qu'ils génèrent en Suisse équivalent à 3,2 % du produit intérieur brut (PIB) suisse et ils aboutissent très souvent à un licenciement. La grande majorité des personnes sont soignées par un médecin de premier recours. L'Institut de Santé au Travail propose une consultation spécialisée dans les questions de souffrance au travail, offrant aux soignants de première ligne un avis ou un soutien pluridisciplinaire, dans une perspective collaborative des soins. Son action, adaptée aux besoins de chaque situation, va d'un avis à une orientation vers des spécialistes pouvant étoffer durablement le réseau (suivi psychiatrique, programme de soutien à l'emploi, avis juridique ou social). Mental health problems at work constitute a challenge in the clinical feld, as well in the professional, the economic and the public health perspective. The total costs they generate in Switzerland are equivalent to 3.2% of the Swiss gross domestic product and they very often lead to dismissal. The vast majority of people are treated by their primary care physician. The Institute for Work and Health features a specialized consultation on the topic of suffering at work, offering the primary care physicians a pluridisciplinary advice or support, in a collaborative care prospect. Its action, adapted to each situation's needs, goes from an advice to a referral to specialists that can strengthen the network on a long-term basis (mental health follow-up, supported employment program, legal or social advice).

Etude de l'évolution des patients porteurs d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) après alcoolisation septale

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la maladie cardiaque monogénique la plus fréquente, touchant environ 1 individu sur 500 dans la population (1,2). L'étiologie est familiale dans la majorité des cas avec une transmission de type autosomal dominant à pénétrance variable. Deux gènes principaux sont à l'origine de la maladie chez 70% des patients avec un test génétique positif. Il s'agit des gènes qui codent pour la chaine lourde β de la myosine (MYH7) et la protéine C liant la myosine (MYBPC3) (1-3). La CMH est définie par la présence d'une hypertrophie myocardique « inadéquate » car se développant en l'absence d'une cause d'augmentation de la post-charge (HTA, sténose aortique, membrane sous-aortique), d'une pathologie infiltrative ou d'un entrainement physique (4,5). Le plus souvent asymétrique et affectant préférentiellement le septum, cette hypertrophie s'accompagne dans près de deux tiers des cas d'une obstruction dynamique sous-aortique de la chambre de chasse du ventricule gauche par la valve mitrale (systolic anterior motion ou SAM). Cette obstruction est à la fois la conséquence du rétrécissement de la chambre de chasse par l'hypertrophie septale mais également d'un malpositionnement de la valve mitrale (6-8). On parle alors de Cardiomyopathie Hypertrophique et Obstructive (CMHO). L'obstruction - présente au repos dans 50% des cas et uniquement après manoeuvres de provocation dans l'autre moitié des cas (manoeuvre de Valsalva, test de vasodilatation par nitrite d'amyle) est à l'origine d'un gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte, et donc d'une surcharge de pression pour le ventricule gauche. Cette surcharge de pression est à l'origine des symptômes classiquement rencontrés soit dyspnée et angor d'effort, présyncope voire syncopes à l'effort. Un gradient sous-aortique de plus de 50 mmHg (mesuré au repos ou après provocation) est considéré comme un gradient à valeur pronostique (6-8) et justifiant un traitement si associé à des symptômes. Le traitement médical des formes obstructives repose sur l'administration de substances inotropes négatives et/ou susceptibles de favoriser la relaxation myocardique tels que les béta-bloqueurs, les antagonistes du calcium et le disopyramide - pris isolément ou en association. Pour les nombreux patients qui deviennent réfractaires ou intolérants à ces traitements, deux interventions peuvent leur être proposées pour lever l'obstruction : une myotomie-myectomie chirurgicale du septum (9,10) ou une alcoolisation du septum par voie percutanée (7,8). Les indications à ces interventions sont les suivantes (7,8,11) : 1. Symptômes (dyspnée de classe fonctionnelle NYHA III ou IV, angor de classe fonctionnelle CCS III ou IV, syncope, ou présyncope) réfractaires au traitement médical ou intolérance du patient au traitement. Une dyspnée de classe II est considérée suffisante dans le cas de jeunes patients. 2. Obstruction sous-aortique avec gradient supérieur ou égal à 50 mmHg, au repos ou après manoeuvre de provocation, associée à une hypertrophie septale et à un mouvement systolique antérieur de la valve mitrale (effet SAM) 3. Anatomiecardiaquefavorableàuntraitementinvasif(épaisseurduseptumde plus de 16 mm) Si la myectomie chirurgicale reste la méthode de référence (12-18), l'alcoolisation septale du myocarde par voie percutanée est devenue un des traitements de choix dans la thérapie de la Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive réfractaire. Elle consiste à repérer par coronarographie l'artère septale nourrissant le septum basal hypertrophié, puis à y introduire un petit ballon pour isoler ce territoire du reste du lit coronaire avant d'y injecter une dose d'alcool à 95% comprise entre 1 et 5 cc. On crée ainsi un infarctus chimique, technique qui fut dans le passé utilisée pour le traitement de certaines tumeurs. Les effets ne sont pas immédiats et nécessitent généralement 2-3 semaines avant de se manifester. On assiste alors à une diminution progressive de l'épaisseur du myocarde nécrosé (7), à la disparition progressive de l'obstruction et à l'amélioration / disparition des symptômes. La question de savoir qui de la chirurgie ou de l'alcoolisation est le plus efficace a été source de nombreux débats (7,11-13,18). Par rapport à la chirurgie, les avantages de la méthode percutanée sont les suivants (11,14,15,18,19) : - Efficacités hémodynamique et fonctionnelle jugées comparable à la chirurgie selon les études - Taux de morbidité et de mortalité très faible et non supérieure à la chirurgie - Absence de sternotomie - Diminution de la durée de l'hospitalisation et surtout de la période de convalescence, le patient pouvant reprendre une activité dès son retour à domicile Certains experts émettent néanmoins des doutes quant à l'innocuité à long terme de la méthode, les zones nécrotiques pouvant servir de terrain arythmogène. Pour ces raisons, la méthode n'est pas recommandée chez les patients de moins de 40 ans (6,8). Le risque majeur de l'alcoolisation du septum proximal réside dans l'induction d'un bloc atrio-ventriculaire complet chimique, le noeud atrio-ventriculaire étant justement situé dans cette région. Ce risque augmente avec la quantité d'alcool administrée et nécessite, si persistance après trois jours, l'implantation d'un pacemaker à demeure. Selon les centres, le taux d'implantation d'un stimulateur varie ainsi entre 7% et 20% (7,14,20). L'efficacité clinique et l'incidence des complications est donc en partie liée à la compétence technique et à l'expérience de l'opérateur (7,14), mais aussi aux choix des patients. Il peut donc varier grandement selon les centres médicaux. L'étude proposée vise à analyser les résultats de l'alcoolisation obtenus à Lausanne, jusqu'à présent pas encore été étudiés, et à les comparer à ceux de la littérature.

Identification des dermatophytes en cultures sur la base de leurs critères macroscopiques et microscopiques

Contexte : Les dermatophytes sont des champignons filamenteux parasites spécialisés qui dégradent les tissus kératinisés. Ils sont responsables de la plupart des mycoses de la peau, du cuir chevelu et des cheveux, et des ongles. Le choix du traitement des dermatophytoses dépend des symptômes et du dermatophyte incriminé parmi une quinzaine d'espèces possibles. L'identification des dermatophytes se fait en général sur la base des caractères macroscopiques et microscopiques des cultures. L'identification est parfois difficile ou reste incertaine car il peut y avoir des variations d'un isolat à l'autre au sein d'une même espèce. Cependant, les espèces sont facilement identifiées sur la base de séquences d'ADN. En pratique, des séquences d'ADN ribosomique suffisamment polymorphes sont le plus souvent utilisées pour discriminer les espèces de dermatophytes. Des méthodes spécialisées et sophistiquées telles que les séquences d'ADN et la spectrométrie de masse sont de plus en plus proposées dans la littérature pour identifier les dermatophytes. Toutefois, ces méthodes ne peuvent pas être utilisées directement par un médecin dans un cabinet médical. C'est pourquoi des méthodes plus simples basées sur l'observation de caractères phénotypiques des champignons en culture ne devraient pas être abandonnées. Objectif : Etablir une clé d'identification dichotomique se basant sur des caractères macroscopiques et microscopiques permettant une identification fiable du dermatophyte par la culture. Des clés d'identification des espèces seront élaborées et testées pour leur validation en parallèle avec leur identification par des méthodes de Biologie Moléculaire. Créer un outil simple qui pourra être utilisé au laboratoire par des médecins ou des biologistes non spécialisés en mycologie pour identifier les dermatophytes sans avoir recours à une technologie sophistiquée. Méthodes : Inventaire des espèces isolées de 2001 à 2012 au laboratoire de dermatologie du CHUV. Inventaire des caractères phénotypiques permettant de caractériser chaque espèce. Création d'un système dichotomique sur la base des caractères phénotypiques pour séparer et identifier les espèces (clé d'identification des espèces). Résultats attendus : Les résultats attendus sont définis au niveau des objectifs. L'outil doit être accessible pour des personnes inexpérimentées qui pourront alors identifier les dermatophytes. Plus-value : Les dermatophytoses sont fréquemment diagnostiquées. Cet outil est destiné à tous les dermatologues installés et au personnel de laboratoire qui ne sont pas nécessairement spécialisés en la matière.

Survie à long terme de l'octogénaire traité par angioplasde

Introduction Selon les recommandations internationales, l'angioplastie primaire est le traitement de choix de l'infarctus transmural aigu du myocarde (STEMI). L'évidence de ce constat reste peu claire en ce qui concerne certaines sous-­‐populations. C'est le cas, par exemple, des personnes d'âge avancé. La problématique du traitement de l'infarctus du myocarde chez le sujet âgé semble essentielle à une époque de vieillissement démographique mondial, et ce car le patient type présentant un STEMI évolue parallèlement à ce phénomène. L'objectif de la présente étude était d'observer la survie à long terme des octogénaires résidant en Suisse après traitement d'un infarctus de type STEMI selon les recommandations internationales. Méthodologie Inclusion rétrospective de tous les patients âgés de ≥ 80 ans victimes d'un STEMI entre janvier 2008 et novembre 2011. Informations démographiques et pathologiques récoltées à partir des archives et dossiers informatisés du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Critère d'évaluation principal : mortalité à 3 ans, toutes causes confondues. Données de mortalité obtenues par le dossier informatisé (si décès intra-­‐hospitalier) ou par contact avec les autorités administratives de la Suisse romande. Critères d'évaluation secondaire : réussite de l'intervention et événements intra-­‐hospitaliers (informations obtenues grâce au dossier informatisé). Ce\e recherche clinique a reçu l'aval de la Commission d'éthique cantonale vaudoise. Résultats 108 patients correspondaient à nos critères dans la période sélectionnée ; 5 ont été exclus car non domiciliés en Suisse. Collectif final (103 patients) âgé en moyenne de 84.3 ans. Une majorité de femmes (51.4%) et une plus faible proportion de tabagiques étaient les divergences par rapport à la population STEMI générale. À 3 ans, une mortalité supérieure à 32% fut enregistrée dont plus du tiers des décès survenant dans le premier mois suivant l'infarctus. Discussion et conclusion La mortalité objectivée chez l'octogénaire traité par angioplastie pour un STEMI est particulièrement élevée, inattendue et semble plus importante que celle d'un octogénaire non coronarien. Ce constat devra être confirmé par d'autres auteurs car les études concernant cette problématique sont encore rares.