Lateral condyle fracture of the humerus in children treated with bioabsorbable materials

Les fractures du condyle externe de l'enfant sont un traumatisme relativement fréquent qui survient le plus souvent chez l'enfant entre 5 et 15 ans. Elles sont classées en 3 grades : le grade 1 sans déplacement qui peuvent être traitées conservativement et les grades 2 (déplacées) et 3 (disloquées) qui nécessitent une prise en charge chirurgicale par réduction ouverte et embrochage. Le traitement traditionnel de ces fractures consistent en la mise en place de broches/vis métalliques qui doivent être retirées quelques semaines plus tard lors d'une seconde intervention. Depuis les années 90, des matériaux bio-résorbables à base d'acide polyglycoliques sont apparus en chirurgie orthopédique et traumatologique. En raison de la survenue de complications telles que réactions inflammatoires, formation de séromes ou ostéolyse, l'utilisation du matériel conventionnel a été préférée. Cependant, depuis quelques années, de nouveaux matériaux en acide polylactique sont apparus sur le marché. La période de résorption étant beaucoup plus lente, ces matériaux induisent des réactions beaucoup plus faibles, sans conséquences cliniques relevées jusqu'à présent. Chez l'adulte, de récentes études ont prouvés l'efficacité et l'absence d'effets secondaires liés à ces matériaux. Par contre, chez l'enfant, peu d'études à moyen terme ont été réalisées et l'impact sur l'os en croissance est peu connu, même si pour l'heure aucune conséquence clinique n'a été relevée. Dans le cadre de notre étude, nous avons comparé 2 groupes d'enfants traités pour des fractures du condyle externe du coude. Le premier groupe traité par du matériel conventionnel et le second par matériel résorbable. Les enfants ont tous étés suivis de manière très étroite durant la première année et la récupération clinique est similaire pour les 2 groupes. A 4 ans du traumatisme, les résultats fonctionnels sont identiques pour les 2 groupes et aucune complication liée au matériel résorbable n'a été mise en évidence. Par ailleurs, à 1 et 4 ans, les clichés radiologiques montrent l'absence de lésions liées au matériel résorbable. En conclusion, dans le cadre de notre travail nous avons pu montrer l'efficacité des matériaux résorbables dans la prise en charge des fractures du condyle externe du coude chez l'enfant. Ces matériaux permettent d'optimiser la prise en charge de ce type de fracture en prévenant un risque opératoire et anesthésique liés à une seconde intervention nécessaire au retrait du matériel d'ostéosynthèse conventionnel. Par ailleurs le coût lié à la prise en charge globale de ce type de fracture est moindre lors de l'utilisation de matériel résorbable.

Psychothérapie de la dépression chronique: l'apport du modèle CBASP selon McCullough = Psychotherapy of chronic depression: Contributions of CBASP by McCullough

Les dépressions chroniques sont fréquentes et souvent traitées par des approches traditionnelles. Cet article vise à présenter la nature spécifique de la psychopathologie et un traitement spécifiquement adapté à ces patients avec dépression chronique. Nous décrirons d'abord les spécificités psychopathologiques de cette population, en nous référant aux travaux de J. Piaget et de D. Kiesler. À partir de ces théories, nous mettrons en avant le modèle Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP), selon McCullough. Cet auteur propose deux volets d'interventions spécifiquement adaptées aux patients avec dépression chronique : l'analyse situationnelle et les techniques interpersonnelles basées sur la notion de transfert et de contre-transfert. Nous soulignerons la pertinence de cette approche par le résumé de plusieurs études empiriques ayant établi l'efficacité de ce modèle, sous certaines conditions cliniques. Nous terminerons par une réflexion de l'application de ce modèle au-delà du tableau clinique de la dépression chronique en ajoutant ainsi des arguments supplémentaires en faveur de l'apport du modèle CBASP au champ actuel de la psychothérapie des troubles mentaux. © L'Encéphale, Paris, 2012.

Comparaison de l'Ambu® aScope 2 versus fibroscope conventionnel pour l'intubation trachéale des patients avec colonne cervicale immobilisée par une minerve

La prise en charge des voies aériennes est un aspect majeur de l'anesthésie dont le défaut de gestion reste la première cause de mortalité per-anesthésique. La fibroscopie reste à l'heure actuelle une technique clé pour la gestion des situations d'intubation difficiles, mais les fibroscopes standards réutilisables sont couteux, fragiles et doivent être nettoyés et désinfectés entre chaque utilisation. L'apparition sur le marché de l'Ambu ®aScope?2, vidéoscope souple à usage unique pourrait servir d'alternative si ses capacités d'intubation dans des situations cliniques difficiles étaient démontrées. Plusieurs études existaient démontrant l'efficacité de cet appareil sur des mannequins en situation standard ou difficile simulée, mais aucune n'avait testé son efficacité dans des situations difficiles sur patients réels, l'expérience dans se domaine se limitant à quelques case reports. Le but de cette étude était de comparer l'Ambu ®aScope?2 au fibroscope conventionnel dans des situations d'intubation difficiles sur patients réels. Après leur accord, 100 patients prévus pour une chirurgie élective nécessitant une intubation oro-trachéale ont été répartis de façon aléatoire en deux groupes homogènes de 50. La difficulté d'intubation était induite par la mise en place d'une minerve semi-rigide après anesthésie générale, empêchant ainsi toute mobilisation cervicale et limitant grandement l'ouverture de bouche. Les points de comparaisons étaient : Succès ou échec d'intubation, temps nécessaire pour la procédure, difficulté subjective du geste et qualité de vision des structures anatomiques. Tous les patients ont été intubés avec succès dans les deux groupes dans des délais tout à fait satisfaisant. Cependant, le temps nécessaire à l'obtention d'un positionnement correct du tube dans la trachée était significativement plus long avec l'Ambu ®aScope?2. Par ailleurs, la qualité de vision, tout en restant suffisante pour permettre l'intubation était globalement moins bonne avec l'appareil à usage unique. Quand à la difficulté subjective du geste, elle était plus souvent classée intermédiaire ou difficile dans ce groupe, sans pour autant que la différence soit significative. Les difficultés étaient principalement dues à un manque de mobilité de la partie flexible, l'absence de canal d'aspiration des sécrétions et une lentille de moins bonne qualité, troublant la vision au contacte de la salive. Bien que le taux de succès des intubations soit identique dans les deux groupes, il est probable que la solide expérience de l'anesthésiste en matière de fibroscopie ait permis de contourner les conditions plus difficiles du groupe de l'Ambu ®aScope?2 et ses performances techniques inférieures. Il est donc difficile de le recommander comme alternative équivalentes au fibroscope conventionnel pour les diverses situations d'intubation difficiles que l'on peut rencontre en clinique.

PROTEOMICS OF OXIDATIVE LESIONS OCCURRING DURING TRANSFUSION-PURPOSED STORAGE OF ERYTHROCYTE CONCENTRATES

Erythrocyte concentrates (ECs) are the major labile blood product being transfused worldwide, aiming at curing anemia of diverse origins. In Switzerland, ECs are stored at 4 °C up to 42 days in saline-adenine-glucose-mannitol (SAGM). Such storage induces cellular lesions, altering red blood cells (RBCs) metabolism, protein content and rheological properties. A hot debate exists regarding the impact of the storage lesions, thus the age of ECs on transfusion-related clinical adverse outcomes. Several studies tend to show that poorer outcomes occur in patients receiving older blood products. However, no clear association was demonstrated up to date. While metabolism and early rheological changes are reversible through transfusion of the blood units, oxidized proteins cannot be repaired, and it is likely such irreversible damages would affect the quality of the blood product and the efficiency of the transfusion. In vivo, RBCs are constantly exposed to oxygen fluxes, and are thus well equipped to deal with oxidative challenges. Moreover, functional 20S proteasome complexes allow for recognition and proteolysis of fairly oxidized protein, and some proteins can be eliminated from RBCs by the release of microvesicles. The present PhD thesis is involved in a global research project which goal is to characterize the effect of processing and storage on the quality of ECs. Assessing protein oxidative damages during RBC storage is of major importance to understand the mechanisms of aging of stored RBCs. To this purpose, redox proteomic-based investigations were conducted here. In a first part, cysteine oxidation and protein carbonylation were addressed via 2D-DIGE and derivatization-driven immunodetection approaches, respectively. Then, the oxidized sub- proteomes were characterized through LC-MS/MS identification of proteins in spots of interest (cysteine oxidation) or affinity-purified carbonylated proteins. Gene ontology annotation allowed classifying targets of oxidation according to their molecular functions. In a third part, the P20S activity was evaluated throughout the storage period of ECs, and its susceptibility to highly oxidized environment was investigated. The potential defensive role of microvesiculation was also addressed through the quantification of eliminated carbonylated proteins. We highlighted distinct protein groups differentially affected by cysteine oxidation, either reversibly or irreversibly. In addition, soluble extracts showed a decrease in carbonylation at the beginning of the storage and membrane extracts revealed increasing carbonylation after 4 weeks of storage. Engaged molecular functions revealed that antioxidant (AO) are rather reversibly oxidized at their cysteine residue(s), but are irreversibly oxidized through carbonylation. In the meantime, the 20S proteasome activity is decreased by around 40 % at the end of the storage period. Incubation of fresh RBCs extracts with exogenous oxidized proteins showed a dose-dependent and protein-dependent inhibitory effect. Finally, we proved that the release of microvesicles allows the elimination of increasing quantities of carbonylated proteins. Taken together, these results revealed an oxidative pathway model of RBCs storage, on which further investigation towards improved storage conditions will be based. -- Les concentrés érythrocytaires (CE) sont le produit sanguin le plus délivré au monde, permettant de traiter différentes formes d'anémies. En Suisse, les CE sont stocké à 4 °C pendant 42 jours dans une solution saline d'adénine, glucose et mannitol (SAGM). Une telle conservation induit des lésions de stockage qui altèrent le métabolisme, les protéines et les propriétés rhéologique du globule rouge (GR). Un débat important concerne l'impact du temps de stockage des CE sur les risques de réaction transfusionnelles, certaines études tentant de démontrer que des transfusions de sang vieux réduiraient l'espérance de vie des patients. Cependant, aucune association concrète n'a été prouvée à ce jour. Alors que les modifications du métabolisme et changement précoces des propriétés rhéologiques sont réversibles suite à la transfusion du CE, les protéines oxydées ne peuvent être réparées, et il est probable que de telles lésions affectent la qualité et l'efficacité des produits sanguins. In vivo, les GR sont constamment exposés à l'oxygène, et sont donc bien équipés pour résister aux lésions oxydatives. De plus, les complexes fonctionnels de proteasome 20S reconnaissent et dégradent les protéines modérément oxydées, et certaines protéines peuvent être éliminées par les microparticules. Cette thèse de doctorat est imbriquée dans un projet de recherche global ayant pour objectif la caractérisation des effets de la préparation et du stockage sur la qualité des GR. Evaluer les dommages oxydatifs du GR pendant le stockage est primordial pour comprendre les mécanismes de vieillissement des produits sanguin. Dans ce but, des recherches orientées redoxomique ont été conduites. Dans une première partie, l'oxydation des cystéines et la carbonylation des protéines sont évaluées par électrophorèse bidimensionnelle différentielle et par immunodétection de protéines dérivatisées. Ensuite, les protéines d'intérêt ainsi que les protéines carbonylées, purifiées par affinité, sont identifiées par spectrométrie de masse en tandem. Les protéines cibles de l'oxydation sont classées selon leur fonction moléculaire. Dans une troisième partie, l'activité protéolytique du protéasome 20S est suivie durant la période de stockage. L'impact du stress oxydant sur cette activité a été évalué en utilisant des protéines exogènes oxydées in vitro. Le potentiel rôle défensif de la microvesiculation a également été étudié par la quantification des protéines carbonylées éliminées. Dans ce travail, nous avons observé que différents groupes de protéines sont affectés par l'oxydation réversible ou irréversible de leurs cystéines. De plus, une diminution de la carbonylation en début de stockage dans les extraits solubles et une augmentation de la carbonylation après 4 semaines dans les extraits membranaires ont été montrées. Les fonctions moléculaires engagées par les protéines altérées montrent que les défenses antioxydantes sont oxydées de façon réversible sur leurs résidus cystéines, mais sont également irréversiblement carbonylées. Pendant ce temps, l'activité protéolytique du protéasome 20S décroit de 40 % en fin de stockage. L'incubation d'extraits de GR en début de stockage avec des protéines oxydées exogènes montre un effet inhibiteur « dose-dépendant » et « protéine-dépendant ». Enfin, les microvésicules s'avèrent éliminer des quantités croissantes de protéines carbonylées. La synthèse de ces résultats permet de modéliser une voie oxydative du stockage des GRs, à partir de laquelle de futures recherches seront menées avec pour but l'amélioration des conditions de stockage.

Prescriptions de protection incendie en Suisse : étude de leur domaine d'application et de leur respect par l'investigation d'incendies

Avant - Propos Le feu et la protection incendie Quel que soit l'usage d'un bâtiment, chaque étape de la construction est soumise à l'application de normes. Certaines, utilisées par les architectes et les ingénieurs, concernent le gros oeuvre ; en simplifiant leur rôle, elles assurent la solidité et la stabilité de l'immeuble. Si celui-ci est ouvert au public, des aménagements particuliers concernant la sécurité des personnes sont imposés. D'autres comme les prescriptions sur les installations électriques intérieures, précisent la manière de construire une alimentation, le type de matériel utilisable en fonction du courant et de la tension, les sécurités destinées à éviter toute détérioration des circuits et tout risque d'électrocution, etc. Enfin, les prescriptions en matière de protection incendie jouent évidemment un rôle préventif et, dans le domaine judiciaire, servent de références pour qualifier une éventuelle infraction ; elles évitent qu'une source de chaleur installée dans un bâtiment - tel qu'un appareil de chauffage ou des plaques de cuisson - ou susceptible d'apparaître consécutivement à l'usure d'un matériau ou à son vieillissement - disparition d'un isolant thermique, défaut d'étanchéité d'un conduit transportant les gaz chauds de combustion, par exemple - ne communiquent une partie de l'énergie calorifique dégagée à un combustible et ne l'enflamme. Le concept de protection incendie implique d'exposer et de développer les principales notions relatives à l'inflammation d'un matériau, à sa combustion ainsi qu'au transport de l'énergie calorifique. Fréquemment, le milieu dans lequel le générateur de chaleur est installé joue un rôle dans la phase d'allumage de l'incendie. Il est évident que les prescriptions de protection incendie s'appliquent à chaque élément de construction et, par conséquent, doivent être respectées par toute personne participant à la réalisation d'un ouvrage : le chauffagiste, l'électricien, l'installateur sanitaire, le constructeur de cuisine, mais également le maçon qui construit la cheminée, le peintre et le décorateur qui posent des revêtements ou des garnitures inflammables, le menuisier qui utilise le bois pour dissimuler des conduites de fumée, etc. Dès lors, tout sinistre, hormis celui qui est perpétré délibérément, ne peut s'expliquer que par : - le non-respect ou le défaut d'application d'une prescription de protection incendie; - une lacune de la norme qui ignore une source d'échauffement et/ou un mode de transfert de l'énergie calorifique. Le but premier de ce travail consiste à : - analyser les sinistres survenus durant les années 1999 à 2005 dans plusieurs cantons suisses qui ont fait l'objet d'une investigation de la part d'un service technique de la police ou d'un expert ; - examiner les éléments retenus pour expliquer la cause de l'incendie à la norme afin de répondre à la question : « l'application d'une ou de plusieurs directives lors de l'installation ou de l'utilisation du générateur d'énergie calorifique aurait-elle évité à ce dernier de communiquer une partie de la chaleur dégagée à un combustible et à l'enflammer ? » Le second objectif visé est d'apporter une solution à la question précédente : - si la norme existe, c'est un défaut d'installation ou d'utilisation de la source de chaleur qui est à l'origine de l'incendie. Il importe donc de connaître la raison pour laquelle la prescription a été ignorée ou appliquée de manière erronée ou lacunaire; - si la norme n'existe pas, ce sont les prescriptions en matière de protection incendie qui doivent être complétées. Le chapitre suivant abordera ces thèmes en proposant divers postulats destinés à évaluer l'efficacité actuelle du concept de protection incendie en Suisse.

Therapeutic drug monitoring and metabolites profil analysis of antiviral drugs

The widespread use of combination antiretroviral therapy (ARVs) has considerably improved the prognosis of patients infected with HIV. Conversely, considerable advances have been recently realized for the therapy of hepatitis C infection with the recent advent of potent new anti-HCV drugs that allow an increasing rate HCV infection cure. Despite their overall efficacy, a significant number of patients do not achieve or maintain adequate clinical response, defined as an undetectable viral load for HIV, and a sustained virological response (or cure) in HCV infection. Treatment failure therefore still remains an important issue besides drugs toxicities and viral resistance which is not uncommon in a significant percentage of patients who do not reach adequate virological suppression. The reasons of variability in drug response are multifactorial and apart from viral genetics, other factors such as environmental factors, drug- drug interactions, and imperfect compliance may have profound impact on antiviral drugs' clinical response. The possibility of measuring plasma concentration of antiviral drugs enables to guide antiviral drug therapy and ensure optimal drug exposure. The overall objective of this research was to widen up the current knowledge on pharmacokinetic and pharmacogenetic factors that influence the clinical response and toxicity of current and newly approved antiretroviral and anti-HCV drugs. To that endeavour, analytical methods using liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry have been developed and validated for the precise and accurate measurement of new antiretroviral and anti-HCV drugs . These assays have been applied for the TDM of ARVs and anti-HCV in patients infected with either HIV or HCV respectively, and co-infected with HIV- HCV. A pharmacokinetic population model was developed to characterize inter and intra-patient variability of rilpivirine, the latest marketed Non Nucleoside Reverse transcriptase (NNRTI) Inhibitor of HIVand to identify genetic and non genetic covariates influencing rilpivirine exposure. None of the factors investigated so far showed however any influence of RPV clearance. Importantly, we have found that the standard daily dosage regimen (25 mg QD) proposed for rilpivirine results in concentrations below the proposed therapeutic target in about 40% of patients. In these conditions, virologie escape is a potential risk that remains to be further investigated, notably via the TDM approach that can be a useful tool to identify patients who are at risk for being exposed to less than optimal levels of rilpivirine in plasma. Besides the last generation NNRTI rilpivirine, we have studied efavirenz, the major NNRTI clinically used so far. Namely for efavirenz, we aimed at identifying a potential new marker of toxicity that may be incriminated for the neuropsychological sides effects and hence discontinuation of efavirenz therapy. To that endeavour, a comprehensive analysis of phase I and phase II metabolites profiles has been performed in plasma, CSF and in urine from patients under efavirenz therapy. We have found that phase II metabolites of EFV constitute the major species circulating in blood, sometimes exceeding the levels of the parent drug efavirenz. Moreover we have identified a new metabolite of efavirenz in humans, namely the 8-OH-EFV- sulfate which is present at high concentrations in all body compartments from patients under efavirenz therapy. These investigations may open the way to possible alternate phenotypic markers of efavirenz toxicity. Finally, the specific influence of P-glycoprotein on the cellular disposition of a series ARVs (NNRTIs and Pis] has been studies in in vitro cell systems using the siRNA silencing approach. -- Depuis l'introduction de la thérapie antirétrovirale (ARVs) la morbidité et la mortalité liées au VIH ont considérablement diminué. En parallèle le traitement contre le virus de l'hépatite C (VHC) a connu récemment d'énormes progrès avec l'arrivée de nouveaux médicaments puissants, ce qui a permis une augmentation considérable de la guérison de l'infection par le VHC. En dépit de l'efficacité de ces traitements antiviraux, les échecs thérapeutiques ainsi que les effets secondaires des traitements restent un problème important. Une réponse imparfaite ou la toxicité du traitement est certainement multifactorielle. Le suivi thérapeutique des médicaments [Therapeutic Drug Monitoring TDM) à travers la mesure des concentrations plasmatiques constitue une approche importante pour guider le traitement médicamenteux et de s'assurer que les patients sont exposés à des concentrations optimales des médicaments dans le sang, et puissent tirer tout le bénéfice potentiel du traitement. L'objectif global de cette thèse était d'étudier les facteurs pharmacocinétiques et pharmacogénétiques qui influencent l'exposition des médicaments antiviraux (ARVs et anti- VHC) récemment approuvés. A cet effet, des méthodes de quantification des concentrations plasmatiques des médicaments antirétroviraux, anti-VHC ainsi que pour certains métabolites ont été développées et validées en utilisant la Chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse tandem. Ces méthodes ont été utilisées pour le TDM des ARVs et pour les agents anti-VHC chez les patients infectés par le VIH, et le VHC, respectivement, mais aussi chez les patients co-infectés par le VIH-VHC. Un modèle de pharmacocinétique de population a été développé pour caractériser la variabilité inter-et intra-patient du médicament rilpivirine, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase de VIH et d'identifier les variables génétiques et non génétiques influençant l'exposition au médicament. Aucun des facteurs étudiés n'a montré d'influence notable sur la clairance de la rilpivirine. Toutefois, la concentration résiduelle extrapolée selon le modèle de pharmacocinétique de population qui a été développé, a montré qu'une grande proportion des patients présente des concentrations minimales inférieures à la cible thérapeutique proposée. Dans ce contexte, la relation entre les concentrations minimales et l'échappement virologique nécessite une surveillance étroite des taux sanguins des patients recevant de la rilpivirine. A cet effet, le suivi thérapeutique est un outil important pour l'identification des patients à risque soient sous-exposés à lai rilpivirine. Pour identifier de nouveaux marqueurs de la toxicité qui pourraient induire l'arrêt du traitement, le profil des métabolites de phase I et de phase II a été étudié dans différentes matrices [plasma, LCR et urine) provenant de patients recevant de l'efavirenz. Les métabolites de phase II, qui n'avaient à ce jour jamais été investigués, constituent les principales espèces présentes dans les matrices étudiées. Au cours de ces investigations, un nouveau métabolite 8- OH-EFV-sulfate a été identifié chez l'homme, et ce dernier est. présent à des concentrations importantes. L'influence de certains facteurs pharmacogénétique des patients sur le profil des métabolites a été étudiée et ouvre la voie à de possibles nouveaux marqueurs phénotypiques alternatifs qui pourraient possiblement mieux prédire la toxicité associée au traitement par l'efavirenz. Finalement, nous nous sommes intéressés à étudier dans un modèle in vitro certains facteurs, comme la P-glycoprotéine, qui influencent la disposition cellulaire de certains médicaments antirétroviraux, en utilisant l'approche par la technologie du siRNA permettant de bloquer sélectivement l'expression du gène de cette protéine d'efflux des médicaments. -- Depuis l'introduction de la thérapie antiretrovirale (ARVs] la morbidité et la mortalité liées au VIH ont considérablement diminué. En parallèle le traitement contre le virus de l'hépatite C (VHC) a connu récemment d'énormes progrès avec l'arrivée de nouveaux médicaments puissants, ce qui a permis une augmentation considérable de la guérison de l'infection par le VHC. En dépit de l'efficacité de ces traitements antiviraux, les échecs thérapeutiques ainsi que les effets secondaires des traitements restent un problème important. Il a pu être démontré que la concentration de médicament présente dans l'organisme est corrélée avec l'efficacité clinique pour la plupart des médicaments agissant contre le VIH et contre le VHC. Les médicaments antiviraux sont généralement donnés à une posologie fixe et standardisée, à tous les patients, il existe cependant une importante variabilité entre les concentrations sanguines mesurées chez les individus. Cette variabilité peut être expliquée par plusieurs facteurs démographiques, environnementaux ou génétiques. Dans ce contexte, le suivi des concentrations sanguines (ou Therapeutic Drug Monitoring, TDM) permet de contrôler que les patients soient exposés à des concentrations suffisantes (pour bloquer la réplication du virus dans l'organisme) et éviter des concentrations excessives, ce qui peut entraîner l'apparition d'intolérence au traitement. Le but de ce travail de thèse est d'améliorer la compréhension des facteurs pharmacologiques et génétiques qui peuvent influencer l'efficacité et/ou la toxicité des médicaments antiviraux, dans le but d'améliorer le suivi des patients. A cet effet, des méthodes de dosage très sensibles et ont été mises au point pour permettre de quantifier les médicaments antiviraux dans le sang et dans d'autres liquides biologiques. Ces méthodes de dosage sont maintenant utilisées d'une part dans le cadre de la prise en charge des patients en routine et d'autre part pour diverses études cliniques chez les patients infectés soit par le HIV, le HCV ou bien coinfectés par les deux virus. Une partie de ce travail a été consacrée à l'investigation des différents facteurs démographiques, génétiques et environnementaux qui pourraient l'influencer la réponse clinique à la rilpivirine, un nouveau médicament contre le VIH. Toutefois, parmi tous les facteurs étudiés à ce jour, aucun n'a permis d'expliquer la variabilité de l'exposition à la rilpivirine chez les patients. On a pu cependant observer qu'à la posologie standard recommandée, un pourcentage relativement élevé de patients pourrait présenter des concentrations inférieures à la concentration sanguine minimale actuellement proposée. Il est donc utile de surveiller étroitement les concentrations de rilpivirine chez les patients pour identifier sans délai ceux qui risquent d'être sous-exposés. Dans l'organisme, le médicament subit diverses transformations (métabolisme) par des enzymes, notamment dans le foie, il est transporté dans les cellules et tissus par des protéines qui modulent sa concentration au site de son action pharmacologique. A cet effet, différents composés (métabolites) produits dans l'organisme après l'administration d'efavirenz, un autre médicament anti-VIH, ont été étudiés. En conclusion, nous nous sommes intéressés à la fois aux facteurs pharmacologiques et génétiques des traitements antiviraux, une approche qui s'inscrit dans l'optique d'une stratégie globale de prise en charge du patient. Dans ce contexte, le suivi des concentrations sanguines de médicaments constitue une des facettes du domaine émergent de la Médecine Personnalisée qui vise à maximiser le bénéfice thérapeutique et le profil de tolérance des médicaments antiviraux

L'« Intervention systémique brève » : un manuel thérapeutique

Evaluer l'efficacité d'une thérapie ne devrait pas se limiter à en étudier l'impact sur différentes dimensions pertinentes. En effet, la recherche en psychothérapie insiste sur l'importance de développer des manuels thérapeutiques, afin de décrire ce que les thérapeutes font et donc comprendre ce qui est efficace, ainsi que des protocoles d'adhérence à ces manuels, afin de pouvoir évaluer si les intervenants font effectivement ce qu'ils prétendent faire. Cet article présente le manuel thérapeutique de l'Intervention systémique brève (ISB), un modèle d'intervention en six séances, utilisé dans une consultation pour couples et familles au Département de psychiatrie du CHUV à Lausanne. Ce modèle fait l'objet d'une recherche visant à évaluer son efficacité à court et moyen termes, au moyen de questionnaires remplis par les patients, évaluant différents niveaux : 1) les symptômes individuels, 2) la satisfaction conjugale, 3) la qualité des relations parentales, 4) la qualité des relations coparentales et 5) les relations familiales. L'ISB est un modèle intégratif des principales écoles de thérapie familiale systémique. Pour élaborer le manuel de l'ISB, nous nous sommes basés sur certains principes généraux communs aux différentes approches systémiques. La difficulté d'élaborer un tel manuel thérapeutique intégratif systémique sera discutée.

On the efficiency of recursive evaluations with applications to risk theory

On the efficiency of recursive evaluations with applications to risk theoryCette thèse est composée de trois essais qui portent sur l'efficacité des évaluations récursives de la distribution du montant total des sinistres d'un portefeuille de polices d'assurance au cours d'un période donnée. Le calcul de sa fonction de probabilité ou de quantités liées à cette distribution apparaît fréquemment dans la plupart des domaines de la pratique actuarielle.C'est le cas notamment pour le calcul du capital de solvabilité en Suisse ou pour modéliser la perte d'une assurance vie au cours d'une année. Le principal problème des évaluations récursives est que la propagation des erreurs provenant de la représentation des nombres réels par l'ordinateur peut être désastreuse. Mais, le gain de temps qu'elles procurent en réduisant le nombre d'opérations arithmétiques est substantiel par rapport à d'autres méthodes.Dans le premier essai, nous utilisons certaines propriétés d'un outil informatique performant afin d'optimiser le temps de calcul tout en garantissant une certaine qualité dans les résultats par rapport à la propagation de ces erreurs au cours de l'évaluation.Dans le second essai, nous dérivons des expressions exactes et des bornes pour les erreurs qui se produisent dans les fonctions de distribution cumulatives d'un ordre donné lorsque celles-ci sont évaluées récursivement à partir d'une approximation de la transformée de De Pril associée. Ces fonctions cumulatives permettent de calculer directement certaines quantités essentielles comme les primes stop-loss.Finalement, dans le troisième essai, nous étudions la stabilité des évaluations récursives de ces fonctions cumulatives par rapport à la propagation des erreurs citées ci-dessus et déterminons la précision nécessaire dans la représentation des nombres réels afin de garantir des résultats satisfaisants. Cette précision dépend en grande partie de la transformée de De Pril associée.

Ein Instrument der parlamentarischen Mitwirkung im Bereich der schweizerischen Aussenpolitik : die Information und Konsultation gemäss Art. 152 Parlamentsgesetz

Dass der Weg der parlamentarischen Mitwirkung im Bereich der Aussenpolitik steinig werden sollte, widerspiegelte sich bereits in der Entstehungsgeschichte der Aussenpolitischen Kommissionen (APK). Diese haben zum heutigen Zeitpunkt unter anderem dafür zu sorgen, dass das Parlament seine Mitwirkungsrechte in auswärtigen Angelegenheiten frühzeitig und wirk¬sam wahrnehmen kann. Nebst verschiedensten Instrumenten auf Verfassungs- und Gesetzesebene steht den APK ein wichtiges Mitwirkungsinstrument zur Verfügung: die Information und Konsultation gemäss Art. 152 Parlamentsgesetz (ParlG). Seit Inkrafttreten dieser Bestimmung im Dezember 2003 offenbart sich jedoch, dass sich die praktische Umsetzung des Gesetzesartikels mit den damaligen Vorstellungen des Gesetzgebers anlässlich der Erarbeitung dieses parlamentarischen Instrumentes nicht deckt. Der Gesetzgeber wies seiner¬zeit auf das für die Umsetzung bedeutende Vertrauensverhältnis zwischen Bundesrat und Parlament hin. Allerdings beeinflussen nun Spannungen und Konkurrenz zwischen der Exekutive und der Legislative die Umsetzung von Art. 152 ParlG. Die vorliegende Arbeit versucht, die geschichtlichen Hintergründe, die Entstehung, den Sinn und Zweck sowie die Praxis von Art. 152 ParlG vor dem Hintergrund des erwähnten Spannungsfelds und im Zusammenspiel mit den weiteren Mitwirkungsinstrumenten im Bereich der Aussenpolitik darzulegen. Comme le montre déjà l'historique des Commissions de politique extérieure (CPE), la participation du Parlement à la politique extérieure n'est pas dénuée d'obstacles. A l'heure actuelle, les CPE doivent notamment faire en sorte que le Parlement puisse faire valoir, en amont et avec efficacité, son droit de participation dans le domaine de la politique étrangère de la Suisse. Outre divers instruments figurant dans la Constitution et les lois, les CPE disposent d'un important moyen de participation: l'information et la consultation au sens de l'art. 152 de la loi sur le Parlement (LParl). Depuis l'entrée en vigueur de cette disposition en décembre 2003, il s'avère toutefois que l'application concrète de cet article de loi ne ré¬pond pas entièrement aux attentes du législateur lors de l'élaboration de cet instrument parlementaire. En effet, le législateur s'était alors basé sur la relation de confiance entre le Conseil fédéral et le Parlement, relation essentielle à la mise en oeuvre de cet article. La pratique montre cependant que la mise en oeuvre de l'art. 152 LParl est influencée par des tensions et par une relation de concurrence existant entre l'exécutif et le législatif. Le présent travail entend exposer le contexte historique de l'art. 152 LParl, son élaboration, son but et sa mise en oeuvre, tout en tenant compte des éléments de tension et des autres instruments permettant la participation en matière de politique extérieure.

Dépistage du cancer du sein dans les cantons du Jura et de Neuchâtel, ainsi que dans le Jura bernois: évaluation du programme intercantonal, 2005-2010

Le Programme de dépistage du cancer du sein BEJUNE a démarré en mai 2005 dans le canton du Jura, s'est étendu au canton de Neuchâtel en mai 2007 et englobe le Jura bernois depuis janvier 2009. Ses buts sont de promouvoir, organiser, gérer et mener à bien une action de dépistage auprès de la population féminine dans la tranche d'âge de 50 à 69 ans révolus (environ 42'000 femmes). [...] Ce rapport constitue, après 5 ans et demi d'activité, la première évaluation épidémiologique du Programme de dépistage du cancer du sein BEJUNE. Cette évaluation a été réalisée par l'Unité d'épidémiologie du cancer (UEC) de l'Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne (IUMSP) qui jouit d'une longue expérience dans le domaine. Dans ce rapport, on analyse le fonctionnement, la participation, la qualité et l'efficacité précoce du programme. Les indicateurs de performance retenus suivent les recommandations européennes et les directives émises par la Fédération suisse des programmes de dépistage du cancer du sein. Entre mai 2005 et novembre 2010, plus de 37'000 mammographies ont été réalisées dans 11 Centres/Instituts de radiologie. Les 6750 examens effectués annuellement correspondent à un volume de 420 mammographies par radiologue: 380 pour les 1e lecteurs et 1300 pour les 2e lecteurs (auxquels s'ajoutent les lectures réalisées dans le cadre d'un autre programme cantonal). [...] [Auteurs, p. 5]

Raja-Yoga : Histoire et tradition. Vol 7 : Glossaire de culture indienne

Voici rassemblées en un ouvrage les philosophies, les origines et les filiations du Yoga, plus particulièrement du Raja-Yoga, dans une vision plurielle et chronologique. Le lecteur au fil des textes sélectionnés prend conscience des moyens extraordinaires et exigeants développés par les sages de l'Inde pour répondre aux questions universelles du sens de la vie et de sa finalité. À l'opposé de l'esprit occidental, qui s'appuie sur la dialectique pour explorer le monde, le Yoga se défie du seul intellect, et privilégie l'expérience de soi. Les témoignages et les révélations d'êtres spirituels, tels que Patanjali, Vivekananda ou Ram Chandra, montrent que le chemin de la connaissance passe par soi, le chercheur étant à la fois l'objet de l'expérience, l'observateur et la conscience transformée. S'adressant à chacun de nous dans sa quête de sens et de vérité, le Raja-Yoga est une science, une méthode de réalisation de soi vivante qui, tout en s'inscrivant dans une tradition religieuse et philosophique, reste libre d'évoluer et de répondre aux besoins de l'homme à chaque époque. Ce coffret a eu pour désir de mettre à disposition d'un public occidental la spiritualité de l'Inde vue par elle-même, sous l'angle du Raja-Yoga. L'intérêt porté par des universitaires occidentaux à cette démarche a contribué à mettre en valeur l'apport remarquable des chercheurs indiens, praticiens et érudits, autour d'un sujet sur lequel il n'existait pas d'étude approfondie. Pour la première fois, le Raja-Yoga révèle sa noblesse et son efficacité dans sa dimension de science spirituelle ouverte à tous.

"In vitro" study of the molecular mechanism of the "E.Coli" Hsp 70/Hsp40/NEF chaperone system and its interactions with ?-sinuclein

SUMMARY Under stressful conditions, mutant or post-translationally modified proteins may spontaneously misfold and form toxie species, which may further assemble into a continuum of increasingly large and insoluble toxic oligomers that may further condense into less toxic, compact amyloids in the cell Intracellular accumulation of aggregated proteins is a common denominator of several neurodegenerative diseases. To cope with the cytotoxicity induced by abnormal, aggregated proteins, cells have evolved various defence mechanisms among which, the molecular chaperones Hsp70. Hsp70 (DnaK in E. coii) is an ATPase chaperone involved in many physiological processes in the cell, such as assisting de novo protein folding, dissociating native protein oligomers and serving as pulling motors in the import of polypeptides into organelles. In addition, Hsp70 chaperones can actively solubilize and reactivate stable protein aggregates, such as heat- or mutation-induced aggregates. Hsp70 requires the cooperation of two other co-chaperones: Hsp40 and NEF (Nucleotide exchange factor) to fulfil its unfolding activity. In the first experimental section of this thesis (Chapter II), we studied by biochemical analysis the in vitro interaction between recombinant human aggregated α-synuclein (a-Syn oligomers) mimicking toxic a-Syn oligomers species in PD brains, with a model Hsp70/Hsp40 chaperone system (the E. coii DnaK/DnaJ/GrpE). We found that chaperone-mediated unfolding of two denatured model enzymes were strongly affected by α-Syn oligomers but, remarkably, not by monomers. This in vitro observed dysfunction of the Hsp70 chaperone system resulted from the sequestration of the Hsp40 proteins by the oligomeric α-synuclein species. In the second experimental part (Chapter III), we performed in vitro biochemical analysis of the co-chaperone function of three E. coii Hsp40s proteins (DnaJ, CbpA and DjlA) in the ATP-fuelled DnaK-mediated refolding of a model DnaK chaperone substrate into its native state. Hsp40s activities were compared using dose-response approaches in two types of in vitro assays: refolding of heat-denatured G6PDH and DnaK-mediated ATPase activity. We also observed that the disaggregation efficiency of Hsp70 does not directly correlate with Hsp40 binding affinity. Besides, we found that these E. coii Hsp40s confer substrate specificity to DnaK, CbpA being more effective in the DnaK-mediated disaggregation of large G6PDH aggregates than DnaJ under certain conditions. Sensibilisées par différents stress ou mutations, certaines protéines fonctionnelles de la cellule peuvent spontanément se convertir en formes inactives, mal pliées, enrichies en feuillets bêta, et exposant des surfaces hydrophobes favorisant l'agrégation. Cherchant à se stabiliser, les surfaces hydrophobes peuvent s'associer aux régions hydrophobes d'autres protéines mal pliées, formant des agrégats protéiques stables: les amyloïdes. Le dépôt intracellulaire de protéines agrégées est un dénominateur commun à de nombreuses maladies neurodégénératives. Afin de contrer la cytotoxicité induite par les protéines agrégées, les cellules ont développé plusieurs mécanismes de défense, parmi lesquels, les chaperonnes moléculaires Hsp70. Hsp70 nécessite la collaboration de deux autres co-chaperonnes : Hsp40 et NEF pour accomplir son activité de désagrégation. Hsp70 (DnaK, chez E. coli) est impliquée par ailleurs dans d'autres fonctions physiologiques telles que l'assistanat de protéines néosynthétisées à la sortie du ribosome, ou le transport transmembranaire de polypeptides. Par ailleurs, les chaperonnes Hsp70 peuvent également solubiliser et réactiver des protéines agrégées à la suite d'un stress ou d'une mutation. Dans la première partie expérimentale de cette thèse (Chapter II), nous avons étudié in vitro l'interaction entre les oligomères d'a-synucleine, responsables entre autres, de la maladie de Parkinson, et le système chaperon Hsp70/Hsp40 (système Escherichia coli DnaK/DnaJ/GrpE). Nous avons démontré que contrairement aux monomères, les oligomères d'a-synucleine inhibaient le système chaperon lors du repliement de protéines agrégées. Cette dysfonction du système chaperon résulte de la séquestration des chaperonnes Hsp40 par les oligomères d'a-synucleine. La deuxième partie expérimentale (Chapitre III) est consacrée à une étude in vitro de la fonction co-chaperonne de trois Hsp40 d'is. coli (DnaJ, CbpA, et DjlA) lors de la désagrégation par DnaK d'une protéine pré-agrégée. Leurs activités ont été comparées par le biais d'une approche dose-réponse au niveau de deux analyses enzymatiques: le repliement de la protéine agrégée et l'activité ATPase de DnaK. Par ailleurs, nous avons mis en évidence que l'efficacité de désagrégation d'Hsp70 et l'affinité des chaperonnes Hsp40 vis-à-vis de leur substrat n'étaient pas corrélées positivement. Nous avons également montré que ces trois chaperonnes Hsp40 étaient directement impliquées dans la spécificité des fonctions accomplies par les chaperonnes Hsp70. En effet, DnaK en présence de CbpA assure la désagrégation de large agrégats protéiques avec une efficacité nettement plus accrue qu'en présence de DnaJ.

La recherche en psychothérapie : impact sur la clinique et sur la formation

Jusqu'à aujourd'hui la recherche en psychothérapie a essentiellement exploré quatre questions clés : 1) la psychothérapie est-elle efficace?; 2) quelle forme de psychothérapie est la plus efficace ? ; 3) quelle forme de psychothérapie est efficace pour quel patient? et 4) qu'est-ce qui permet à la psychothérapie d'être efficace? Si l'efficacité de la psychothérapie est désormais reconnue, la recherche empirique n'a jamais permis de désigner une approche psychothérapeutique comme étant la plus efficace de toutes. Les questions de l'indication différentielle des formes de psychothérapie selon les pathologies, et celles concernant les processus de la thérapie, qui permettraient d'en prédire le résultat, n'ont pas trouvé à ce jour de réponse définitive.

Analyse économique et comportements à risque

Introduction Le cadre conceptuel de l'analyse économique considère que l'individu prend des décisions en mettant en balance les avantages et les inconvénients que ces décisions présentent pour lui. En s'appuyant sur ses préférences et en intégrant ses contraintes (matérielles, physiques, externes, etc.), il choisit d'effectuer ou non une action, d'adopter ou pas un comportement, de façon à ce que les conséquences de ses choix maximisent sa satisfaction. Le fait qu'un individu adopte un certain comportement révèle donc le caractère positif pour lui des conséquences de ce comportement. C'est le postulat méthodologique de rationalité du consommateur, fondement de toute analyse économique. L'adoption par un individu d'un comportement qui implique un risque pour son bien-être physique ou mental suit le même schéma d'analyse. Il résulte d'un arbitrage inter temporel entre la satisfaction que procure ce comportement et le coût du risque associé. Ce risque se définit par la combinaison de la probabilité d'occurrence de l'événement redouté avec la gravité de ses conséquences. En adoptant un comportement à risque, l'individu révèle donc que ce comportement a pour lui un impact net positif. Certains comportements à risque, comme la consommation de tabac et, plus largement, de psychotropes, engendrent une dépendance à même de brider le libre-arbitre du consommateur. Un individu peut être amené à consommer un produit alors même que sa raison lui dicte de ne pas le faire. Ces comportements ont longtemps été considérés par les économistes comme extérieurs au champ d'analyse de leur discipline, la dépendance paraissant antinomique avec le concept de rationalité du consommateur. Par son modèle de dépendance rationnelle, Gary Stanley Becker prend le contre-pied de cette approche en montrant qu'un comportement de dépendance pouvait parfaitement s'expliquer par la maximisation de la fonction de satisfaction d'un individu rationnel et informé. Il postule que les consommateurs de stupéfiants sont conscients des conséquences futures de leurs décisions présentes, tant du point de vue de leur santé que de celui de la dépendance. Dans ce modèle, la dépendance implique deux effets le renforcement et la tolérance. Le renforcement signifie que plus un bien a été consommé dans le passé, plus l'augmentation de sa consommation courante est valorisée. En d'autres termes, l'utilité marginale de la consommation courante augmente avec la consommation antérieure. La tolérance traduit le fait qu'un individu habitué à la consommation d'un bien tirera d'une consommation donnée une satisfaction inférieure par rapport à un individu qui a peu consommé par le passé. Dans l'exemple du tabagisme, l'effet de renforcement implique qu'un grand fumeur ressent une forte envie de fumer, mais que plus il a fumé dans le passé, plus le plaisir qu'il ressent en fumant une quantité donnée de cigarettes diminue. Le premier effet explique le phénomène de manque et le second explique pourquoi la satisfaction qu'un fumeur retire de sa consommation de cigarettes tend à diminuer avec le temps. Selon Becker, l'individu choisit de devenir dépendant : il sait que sa consommation présente de cigarettes contraint ses choix futurs et il détermine au départ sa consommation sur l'ensemble de sa vie. Cependant, ce modèle n'est pas compatible avec les regrets exprimés par de nombreux fumeurs et les tentatives infructueuses de sevrage souvent concomitantes. Un fumeur qui anticiperait parfaitement le phénomène de dépendance arrêterait de fumer à la date voulue, à sa première tentative. Partant de ce constat, Athanasios Orphanides a construit un modèle dans lequel les fumeurs peuvent se retrouver prisonniers de leur consommation par des anticipations imparfaites du pouvoir addictif du tabac. Leur théorie suppose que les individus ne sont pas tous sujets de la même manière à la dépendance, que chacun a une perception subjective de son risque de dépendance et que cette perception évolue constamment durant la période de consommation du bien addictif. Dans ce contexte, un individu qui maximise des préférences stables, mais qui sous-estime le potentiel addictif d'un produit peut devenir dépendant par accident et regretter ensuite cette dépendance. Le modèle de Becker ou celui d'Orphanides ont des conséquences très différentes sur l'action régulatrice que doit ou non jouer l'État sur le marché d'un bien addictif. Si, comme Becker, on considère que les consommateurs sont rationnels et parfaitement informés des conséquences de leurs actes, l'action du régulateur devrait se limiter à l'internalisation du coût externe que les fumeurs font peser sur la société. Si le fumeur est conscient du risque qu'il prend et que pour lui le plaisir qu'il retire de cette consommation dépasse le déplaisir engendré par ses conséquences, une intervention du régulateur reposerait sur une base paternaliste, l'État posant alors un jugement de valeur sur les préférences des individus. En revanche, si on considère, comme dans la modélisation d'Orphanides, que les fumeurs sous-estiment le phénomène de dépendance lorsqu'ils décident de se mettre à fumer, un marché non régulé conduit à une consommation supérieure à celle qui prévaudrait en information parfaite. Certains fumeurs peuvent ainsi se retrouver accrochés à leur consommation de tabac, sans que cela ait été leur but. Dans cette perspective, l'État est légitimé à intervenir par des politiques de lutte contre le tabagisme, afin de compenser les erreurs d'anticipation des individus. Cette thèse propose d'appliquer les outils de l'analyse économique à des problématiques de santé publique dans le domaine des comportements à risque et en particulier du tabagisme. Elle a pour finalité d'apporter de nouveaux éléments de connaissance permettant d'éclairer certains choix de régulation dans ce domaine. Le premier chapitre est une analyse coût-efficacité des thérapies médicamenteuses de soutien à la désaccoutumance tabagique. Comme nous l'avons vu plus haut, certains fumeurs se trouvent piégés dans leur consommation par le phénomène de dépendance et ont des difficultés à arrêter de fumer. Ces dernières années, plusieurs médicaments de soutien au fumeur en phase de sevrage ont fait leur apparition. Parmi eux, on compte des substituts nicotiniques sous forme de gomme, patch, spray ou inhalateur, mais aussi un antidépresseur ne contenant pas de nicotine. Ces traitements présentent des efficacités et des coûts différents. L'évaluation économique en santé permet de calculer un indicateur unique d'efficience qui synthétise l'efficacité d'un traitement et son coût. Cette méthode permet de comparer différents types de prises en charge médicales d'une même pathologie, mais aussi de comparer des interventions thérapeutiques dans des domaines différents. Nous développons un modèle de Markov pour estimer le gain en année de vie d'une stratégie de prévention du tabagisme. Ce modèle permet de simuler le devenir d'une cohorte de fumeurs en fonction du type de soutien à la désaccoutumance qui leur est proposé. Sur cette base, nous calculons le coût par année de vie gagnée de chaque type d'intervention. Les résultats permettent de classer les cinq types de prise en charge selon leur efficience, mais aussi de les comparer à d'autres interventions de prévention dans des domaines différents. Le deuxième chapitre traite des corrélations entre le niveau de formation des individus et leur consommation de tabac. Sur un plan épidémiologique, on constate que les personnes qui atteignent un niveau de formation plus élevé ont une propension à fumer plus faible que les autres. Peut-on en conclure qu'il existe une relation causale inverse entre formation et tabagisme ? Sous l'angle de la théorie économique, il existe deux principales hypothèses à même d'expliquer cette corrélation. La première hypothèse repose sur le modèle de capital santé développé par Michael Grossman au début des années 1970. Dans ce modèle, l'individu dispose d'un stock de santé qui se déprécie avec le temps. Ce stock peut être augmenté grâce à des dépenses en soins médicaux ou à des investissements en temps consacré à l'amélioration de sa santé. La formation a pour effet d'augmenter l'efficacité des investissements en santé. Dans le cas du tabac, Grossman considère que des individus mieux formés auront une meilleurs information sur les méfaits du tabac sur la santé, ce qui tendra à diminuer leur consommation de tabac. La seconde hypothèse ne considère pas un lien causal entre la formation et la santé, mais repose sur l'existence d'une tierce variable qui influencerait parallèlement, et dans un sens opposé, le niveau de formation et la propension à fumer. Cette tierce variable est le taux de préférence pour le présent. Pour un individu fortement tourné vers le présent, l'investissement en temps de formation a un coût relativement élevé dans la mesure où il doit sacrifier du revenu aujourd'hui pour obtenir un revenu plus élevé demain. Parallèlement, il pondère moins fortement la santé future et a donc une plus forte propension à fumer. Nous développons une méthode économétrique qui permet de séparer l'effet de causalité de l'effet de sélection. Le troisième chapitre traite du rôle des interactions sociales dans les comportements à risque des adolescents. La théorie économique considère que chaque individu définit seul ses choix de consommation en maximisant sa fonction d'utilité. Cela ne signifie pas pour autant qu'il soit insensible aux influences extérieures, notamment au comportement de son entourage. Dans certaines situations et pour certains produits, l'utilité que procure la consommation d'un bien est corrélée avec le nombre de personnes qui consomment ce même bien dans l'entourage. En d'autres termes, la consommation des autres, augmente la valeur que l'on attribue à un bien. Ce mécanisme est souvent appliqué à l'analyse des comportements à risque des adolescents et du rôle que peut y jouer le groupe des pairs. Si cet impact est bien connu du point de vue théorique, il est beaucoup plus difficile de le quantifier sur un plan empirique. Pour identifier cet effet, nous développons une méthodologie économétrique, originale dans ce contexte, qui permet de séparer l'effet individuel de l'effet d'influence des pairs dans l'adoption d'un comportement à risque. Nous appliquons cette méthode aux trois comportements à risque que sont la consommation de tabac, d'alcool et de cannabis chez les adolescents.

Thérapie par cryoablation percutanée ciblée : comment dois-je faire?

Objectifs: Etudier et décrire étape par étape les aspects techniques de la thérapie par cryoablation percutanée ciblée (CPC). Matériels et méthodes: CPC est réalisée par un : adiologue interventionnel sous guidage échographique et/ou tomodensitométrique. Résultats: CPC est un traitement peu invasif qui utilise un froid extrême pour geler et détruire des tumeurs localisées dans le foie, les reins, la prostate, les poumons, les os, les seins et la peau. L'imagerie est utilisée pour guider le placement d'un ou plusieurs applicateurs à travers la peau jusqu'au site cible et surveiller le processus de congélation. De l'azote liquide ou du gaz d'argon circule au sein d'une aiguille-applicateur (CryoPhobe) créant froid intense au contact de la cible. Une sonde indépendante surveille la température du tissu environnant. Le froid est maintenu pendant au moins 20 minutes suivi d'un dégel actif de la "boule de glace". La procédure est ensuite répétée pour maximiser la destruction tumorale. La procédure dure environ 1 heure et se fait de manière ambulatoire. Conclusion: CPC est un traitement alternatif efficace du cancer chez des patients sélectionnés. Les propriétés destructrices des tissus tumoraux sont bien établies pour le cancer du rein, cependant des investigations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer l'efficacité de CPC à long terme dans d'autres indications.