Atrovastatin-loaded hydrogel affects the smooth muscle cells of human veins

Les pontages veineux restent actuellement un traitement de choix dans les pathologies vasculaires occlusives. Cependant, plusieurs problèmes sont liés à ce type de revascularisation. Premièrement, l'hyperplasie intimale (HI) qui cause une resténose dans 20 à 50% des pontages, conduisant à un échec de la revascularisation. Ce processus est dû à la prolifération et à la migration des cellules musculaires lisses vasculaires vers l'intima, ainsi qu'à une sécrétion de protéines de la matrice extracellulaire conduisant à un épaississement de l'intima, principalement au niveau des anastomoses. Deuxièmement, bien qu'il existe des substances connues pour inhiber l'HI, leur administration systémique répétée est associée à une augmentation de leurs effets secondaires. Aucun dispositif ne permet actuellement la libération d'une telle substance localement au site d'une anastomose vasculaire. Nous avons donc développé un hydrogel d'acide hyaluronique compatible avec une application locale au niveau des anastomoses vasculaires et pouvant être chargé en atorvastatine (ATV) (inhibiteur de la 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA réductase), substance connue pour inhiber l'HI, dans le but de diminuer le fléau de la resténose. Nous avons tout d'abord testé l'effet de ce gel chargé en ATV sur la prolifération, la migration et la transmigration de cellules musculaires lisses primaires en culture provenant de veines saphènes humaines. Ensuite, nous avons étudié son effet sur différents gènes impliqués dans l'HI. Ceci a permis de montrer que l'ATV diminue la prolifération, la migration et la transmigration des cellules musculaires lisses humaines de façon similaire qu'elle soit ajoutée directement au milieu de culture ou qu'elle soit libérée par l'hydrogel chargé. De même, l'ATV régule de manière simultanée mais différentielle les gènes, en interférant avec le développement de l'HI. Nos expériences montrent que l'HI peut être diminuée in vitro grâce à cet hydrogel d'acide hyaluronique chargé en ATV. Ceci ouvre la porte au développement de futur dispositif permettant de relâcher des substances antisténotiques de façon continue, sur une durée prolongée, et in vivo.

Les commissions d'enquête parlementaires. Cadre juridique d'une procédure politique. Étude de droit suisse fédéral et cantonal

SECTION III PLAN Cette étude sera divisée en six chapitres. Le premier retracera l'évolution historique des enquêtes parlementaires, aux niveaux fédéral et cantonal. Ce survol servira de cadre empirique pour les discussions plus spécifiques qui le suivront. A cette occasion, une attention particulière sera accordée au principe de séparation des pouvoirs et aux fonctions que cette institution remplit au sein de notre système démocratique. L'objet de l'enquête sera défini de manière plus détaillée dans un chapitre second. Il s'agira d'étudier l'étendue du champ d'investigation ouvert aux députés, afin de déterminer si certaines thématiques sont, dès l'abord, soustraites à leur compétence. La troisième partie de ce travail portera sur l'établissement des faits. Les diverses possibilités s'offrant aux parlementaires pour élucider les événements litigieux seront répertoriées puis analysées, afin d'évaluer leur importance réelle dans la pratique des commissions. A ces moyens d'investigation seront opposées les garanties de procédure reconnues au représentant du Gouvernement et aux personnes concernées par l'enquête. Le quatrième chapitre s'intéressera ainsi au droit d'être entendu et aux règles assurant l'équité de la procédure. Le cinquième chapitre sera le complément procédural des deux précédents. Il s'intéressera aux diverses voies de droit, judiciaires ou non, permettant d'obtenir un contrôle sur les travaux de la commission. Il sera conçu comme un catalogue des moyens de redressement qu'un particulier ou une autorité peuvent utiliser, lorsqu'une contestation les oppose aux parlementaires enquêteurs. Ce chapitre donnera aussi l'occasion d'étudier certains mécanismes introduits par la récente révision de l'organisation judiciaire fédérale. Enfin, le sixième et dernier chapitre traitera des problèmes de coordination posés par la poursuite, parallèlement aux recherches parlementaires, de procédures concurrentes portant sur le même objet. Un concours sera tour à tour envisagé avec une instruction pénale puis avec des procédures internes à l'administration, telles qu'une procédure disciplinaire ou une enquête administrative.

AT-RISK ALCOHOL USE IN YOUNG ADULTS - EFFECTIVENESS AND MECHANISMS OF BRIEF MOTIVATIONAL INTERVENTION AS A PRIMARY AND SECONDARY PREVENTION MEASURE

SummaryThe alcohol use of adolescents and young adults is one of the world's most important and costliest health problems. Particularly, binge drinking (i.e. drinking an important amount of alcohol in one occasion) among young people increase the risk of detrimental consequences such as blackouts, injuries, at-risk sexual behaviors, involvement in violent acts, academic failure, and suicide attempts. In countries with mandatory conscription mechanisms, such as Switzerland, the army provides a unique opportunity to reach a large portion of this high risk population. We used this sample to evaluate the prevalence of binge drinking among young men, to test the efficacy of brief motivational interventions (BMI) as a primary and secondary preventive measure, and to examine the mechanisms underlying BMI in this age group.We showed that binge drinking among young French-speaking Swiss men is less of an exception than it is the norm. Of those using alcohol, 75.5% had a binge drinking episode at least monthly, and 69.3% of all consumption reported in a one-week diary was due to binge drinking days.We used two different inclusion modes to evaluate the success of alcohol BMI. In the first randomized controlled trial, inclusion relied on a random selection of conscripts. BMI efficacy was evaluated in a sample of conscripts who visited the army recruitment centre that is potentially generalizable to the entire population. In the second randomized controlled trial, we included subjects voluntarily participating in BMI. This venue might be more realistic for young adults; it is more akin to the MI spirit, in which it is crucial for individuals to control their own decisions.Regarding BMI efficacy as a secondary prevention measure (i.e. to help decrease alcohol use among at-risk drinkers, defined here as those having a binge drinking episode at least monthly), it was effective among randomly selected at-risk drinkers, whereas it was not effective among at-risk drinkers who voluntarily showed up. Individuals who showed interest in BMI had more severe patterns of alcohol use, which may have made change more difficult and calls for treatment that is more intensive. BMI demonstrated a 20% reduction in weekly alcohol use among randomly selected participants, indicating potential interest in BMI implementation within similar community settings.Regarding BMI efficacy as a primary prevention measure (i.e. to help maintain low levels of use among low-risk drinkers), it had significant protective effects among low-risk drinkers voluntarily showing up whereas it was not effective among low-risk drinkers randomly selected. This suggests that BMI might help young individuals keep their drinking at low levels, especially when they are interested in discussing their alcohol use. Therefore, BMI has potentially promising uses in primary prevention efforts. The content of these interventions for low-risk drinkers who do not seek BMI on their own should be further evaluated.BMI mechanisms were addressed since little is known about exactly which elements of it work, or which of the counselor and subject communication behaviors are most effective in triggering behavior changes. The causal chain hypothesis developed in the motivational interviewing (MI) theory was followed, and it was found that counselor behaviors consistent with the MI approach (MICO) were significantly more likely to be followed by participant language in favor of change (change talk, CT), while behaviors inconsistent with MI (MIIN) were significantly less likely to do so. Several CT dimensions measured during BMI (particularly Ability, Desire, and Need to change) were predictive of change in alcohol use. Our findings lend strong support for the use of MICO behaviors and the avoidance of MIIN behaviors in eliciting CT, and point out that particular attention should be paid to the utterances in several sub-dimensions of CT and to the strength of expression, since these are good indicators of potential actual behavior change in future.RésuméLa consommation d'alcool chez les adolescents et les jeunes adultes est un des problèmes de santé les plus importants et les plus coûteux dans le monde. En particulier, les consommations importantes d'alcool en une occasion (binge drinking) parmi les jeunes adultes ont été liées à des conséquences telles que pertes de connaissance, accidents et blessures, comportements sexuels à risque, violences, difficultés scolaires et tentatives de suicide. Les pays qui, comme la Suisse, connaissent un processus de recrutement obligatoire pour l'armée offrent une opportunité unique d'atteindre une large portion de cette population à hauts risques. Nous avons utilisé cet échantillon pour évaluer la prévalence du binge drinking parmi les jeunes hommes, pour tester l'efficacité de l'intervention brève motivationnelle (IBM) comme mesure de prévention primaire et secondaire, et pour examiner les mécanismes sous-tendant ce type d'interventions.La première partie de cette étude montre que le binge drinking est moins une exception que la norme parmi les jeunes hommes suisses francophones. 75.5% des personnes consommant de l'alcool avaient au moins un épisode de binge drinking par mois et 69.3% du total des boissons alcoolisées reportées comme consommation de la semaine précédant le questionnaire avaient été consommées lors d'épisodes de binge drinking.Pour évaluer l'efficacité de l'IBM dans ce cadre, nous avons utilisé deux modes d'inclusion. Dans une première étude randomisée contrôlée, nous avons inclus des personnes sélectionnées au hasard parmi toutes celles se présentant au centre de recrutement, créant ainsi un groupe potentiellement représentatif de l'ensemble du collectif. Dans la deuxième étude randomisée contrôlée, nous avons inclus des sujets se présentant volontairement pour recevoir une IBM, prendre des volontaires pouvant être plus proche de la réalité et plus proche de l'esprit motivationnel dans lequel il est crucial que l'individu contrôle ses décisions.En regardant l'IBM comme mesure de prévention secondaire (c'est-à-dire aider à diminuer la consommation d'alcool chez les consommateurs à risque, définis ici comme au moins un épisode de binge drinking par mois), l'IBM était efficace lorsque les participants étaient inclus au hasard et inefficace lorsqu'ils étaient volontaires. Les jeunes hommes volontaires pour un IBM avaient un mode de consommation particulièrement sévère qui pourrait être plus difficile à changer et nécessiter un traitement plus intensif. Parmi les personnes sélectionnées au hasard, l'IBM permettait une diminution de 20% de la consommation hebdomadaire d'alcool, montrant l'intérêt potentiel d'une implémentation de ce type de mesures dans des contextes communautaires similaires.En ce qui concerne l'IBM comme mesure de prévention primaire (c'est-à-dire aider à maintenir une consommation à bas risque chez les consommateurs à bas risque), l'IBM avaient un effet protectif significatif parmi les jeunes hommes volontaires pour une IBM, mais pas d'effet chez ceux sélectionnés au hasard. Ces résultats suggèrent que l'IBM pourrait aider de jeunes personnes à maintenir un niveau de consommation à bas risque si celles-ci s'intéressent à discuter cette consommation et aurait ainsi un potentiel intéressant comme mesure de prévention primaire. Le contenu de l'IBM pour des consommateurs à bas risque non-volontaires pour une IBM devra encore être évalué.Nous avons ensuite examiné les mécanismes de l'IBM car son fonctionnement est encore peu expliqué et les comportements de l'intervenant et du sujet les plus à même de provoquer le changement ne sont pas bien définis. En suivant l'hypothèse d'une chaine causale développée dans la littérature de l'entretien motivationnel (EM), nous avons pu montrer qu'un discours en faveur du changement chez le sujet était plus probable après des comportements de l'intervenant recommandés dans l'EM et moins probable après des comportements à éviter dans l'EM ; et que plusieurs dimensions de ce discours en faveur du changement (notamment la capacité, le désir et le besoin de changer) prédisaient un changement effectif dans la consommation d'alcool. Ces résultats encouragent donc à utiliser des comportements recommandés dans l'EM pour favoriser un discours en faveur du changement. Ils montrent aussi qu'une attention particulière doit être portée à la fréquence et à la force avec laquelle sont exprimées certaines dimensions de ce discours car ceux-ci indiquent un potentiel changement effectif de comportement.Résumé vulgariséLa consommation d'alcool chez les adolescents et les jeunes adultes est un des problèmes de santé les plus importants et les plus coûteux dans le monde. En particulier, les consommations importantes d'alcool en une occasion (binge drinking) parmi les jeunes adultes augmentent fortement les risques de conséquences telles que pertes de connaissance, accidents et blessures, comportements sexuels à risque, violences, difficultés scolaires et tentatives de suicide. Les pays qui, comme la Suisse, connaissent un processus de recrutement obligatoire pour l'armée offrent une opportunité unique d'atteindre une large portion de cette population à hauts risques. Nous avons utilisé cet échantillon pour évaluer l'importance du phénomène de binge drinking, pour tester l'efficacité de l'intervention brève motivationnelle (IBM) comme mesure de prévention de la consommation à risque d'alcool, et pour examiner comment fonctionne ce type d'interventions.La première partie de cette étude montre que le binge drinking est moins une exception que la norme parmi les jeunes hommes suisses francophones. Trois quart des personnes consommant de l'alcool avaient au moins un épisode de binge drinking par mois. Presque 70% du total des boissons alcoolisées consommées durant la semaine précédant le questionnaire avaient été consommées lors d'épisodes de binge drinking.Nous avons ensuite mené deux études pour évaluer l'efficacité de l'IBM dans ce cadre. Dans une première étude, nous avons sélectionné des personnes au hasard parmi toutes celles se présentant au centre de recrutement, créant ainsi un groupe potentiellement représentatif de l'ensemble du collectif. Dans la deuxième étude, nous avons inclus toutes les personnes se présentant volontairement pour recevoir une IBM, prendre des volontaires pouvant être plus proche de la réalité et plus proche de l'approche motivationnelle dans laquelle il est crucial que l'individu contrôle ses décisions. Dans les deux études, nous testions l'efficacité de l'IBM comme mesure de prévention primaire et secondaire (voir ci-dessous).En regardant l'IBM comme mesure de prévention secondaire (c'est-à-dire aider à diminuer la consommation d'alcool chez les consommateurs à risque, définis ici comme au moins un épisode de binge drinking par mois), l'IBM était efficace lorsque les participants étaient inclus au hasard et inefficace lorsqu'ils étaient volontaires. Les jeunes hommes volontaires pour un IBM avaient un mode de consommation particulièrement sévère qui pourrait être plus difficile à changer et nécessiter un traitement plus intensif. Parmi les personnes sélectionnées au hasard, l'IBM permettait une diminution de 20% de la consommation hebdomadaire d'alcool, montrant l'intérêt potentiel de la mise en place de ce type de mesures dans des contextes communautaires similaires.En ce qui concerne l'IBM comme mesure de prévention primaire (c'est-à-dire aider à maintenir une consommation à bas risque chez les consommateurs à bas risque), l'IBM avaient un effet protectif parmi les jeunes hommes volontaires pour une IBM, mais pas d'effet chez ceux sélectionnés au hasard. Ces résultats suggèrent que l'IBM pourrait aider de jeunes personnes à maintenir un niveau de consommation à bas risque si celles-ci s'intéressent à discuter de cette consommation. Le contenu de l'IBM pour des consommateurs à bas risque non-volontaires pour une IBM devra encore être évalué.Nous avons ensuite examiné le fonctionnement de l'IBM et cherché quels comportements de l'intervenant et du jeune homme pouvaient être les plus à même d'amener à un changement dans la consommation. Nous avons pu montrer que 1) un discours en faveur du changement chez le jeune homme était plus probable après des comportements de l'intervenant recommandés dans l'approche motivationnelle et moins probable après des comportements non-recommandés ; et 2) plusieurs dimensions de ce discours en faveur du changement (notamment la capacité, le désir et le besoin de changer) prédisaient un changement effectif dans la consommation d'alcool. Ces résultats encouragent donc à utiliser des comportements recommandés dans l'EM pour favoriser un discours en faveur du changement. Ils montrent aussi qu'une attention particulière doit être portée à certaines dimensions de ce discours car celles-ci indiquent un potentiel changement effectif de comportement.

Equipes mobiles de psychiatrie de l'âge avancé : création de deux équipes mobiles dans les régions nord et ouest vaudoises

Le vieillissement de la population et ses conséquences psychologiques occupent une place grandissante dans les systèmes de santé. Les efforts de maintien à domicile des personnes âgées, même à des âges très avancés, s'accompagnent d'une présence plus importante des problèmes physiques et psychiatriques nécessitant des soins et un accompagnement continu par une pluralité de professionnels. A Lausanne, l'Equipe mobile (EM) de psychiatrie de l'âge avancé a été créée en 2004. Son maintien et son développement ont permis d'offrir un outil de prise en charge psychiatrique hautement spécialisé, avec une logique de proximité, à la communauté des personnes âgées et de ses soignants. L'extension du programme EM de psychiatrie de l'âge avancé dans les régions Nord et Ouest du canton de Vaud à Yverdon et Prangins respectivement, est née d'une volonté commune d'harmonisation au niveau cantonal des pratiques psychiatriques en psychiatrie de l'âge avancé. Cet article retrace la mise en place de ces deux équipes mobiles en psychiatrie de l'âge avancé, ses objectifs et sa spécificité conceptuelle. A l'aide d'un système de collecte des données, déjà utilisé par l'EM lausannoise, cet article donne les premiers résultats chiffrés en termes de problématiques rencontrées par les usagers, les types d'intervention, les diagnostics plus fréquemment relevés et les indices de satisfaction des partenaires. Cette expérience pionnière à Yverdon et Prangins pour le développement des soins psychiatriques de proximité aux personnes âgées se veut une première étape pratique dans le recensement des besoins des personnes âgées de ces régions. Elle veut aussi favoriser la mise en place d'autres projets comme les centres de la mémoire ou encore les programmes de soutien aux aidants naturels.

Critères de qualité des recherches qualitatives en sciences de la santé. À propos d'une analyse comparative de huit grilles de critères de qualité en psychiatrie/psychologie et en médecine

Les recherches qualitatives dans les sciences de la santé sont de plus en plus nombreuses, cependant elles restent difficiles à publier et font souvent l'objet d'une moindre reconnaissance de la part des commanditaires et/ou des experts des revues. Devant cet état de fait, les chercheurs anglo-saxons ont développé un ensemble de grilles et critères qui devraient permettre d'établir les « standards » de qualité d'une recherche qualitative. Dans un premier temps, les auteurs proposent un bref état des lieux concernant les critères de qualité de la recherche qualitative dans les sciences de la santé. Dans un deuxième temps, ils présentent huit grilles, dont la traduction française est inédite, issues de la psychologie/psychiatrie et de la médecine générale. Les auteurs mettent en perspective ces grilles et montrent les difficultés à trouver des accords dans les définitions des critères entre les divers auteurs. Ces difficultés mettent en évidence l'écart entre ces grilles tant au point de vue de l'épistémologie qui les sous-tend, qu'au point de vue des critères retenus (nombre, type, forme, contenus). Les différences entre elles correspondent à la diversité des paradigmes auxquels se réfèrent les créateurs des grilles, sans jamais le mentionner explicitement dans leurs textes de référence. Les auteurs concluent que l'augmentation des travaux de recherche et des publications de type qualitatif n'a pas permis de dépasser les difficultés à établir des critères définis et partagés, et que cette grande hétérogénéité des concepts soulève des problèmes majeurs, non seulement méthodologiques, mais surtout épistémologiques et théoriques.

Role of the serine protease CAP1/Prss8 and its inhibitor in the skin

The skin is the largest organ of the human body and protects it from water loss and mechanical damage. This barrier function is mainly provided by the epidermis, the outermost layer of the skin. This balance is regulated by several factors, including serine proteases, serine protease inhibitors and protease target substrates, such as receptors. Any mutations or alterations in the expression of these factors can lead to skin diseases. One of the players in this skin balance is the serine protease CAP1/Prss8, whose over-expression causes ichthyosis, hyperplasia and inflammation. This phenotype can be completely restored in the absence of PAR2 (protease-activated receptor 2) (Frateschi et al., 2011). During my thesis, I demonstrated that CAP1/Prss8 induces skin disease even if its catalytic triad is mutated. Additionally, I demonstrated an inhibitory effect of the serine protease-inhibitor nexin-1 (also called serpinE2, PN-1) on CAP1/Prss8, since nexin-1 negated the effects of both catalytically active and inactive CAP1/Prss8 over-expression. Indeed, CAP1/Prss8 and nexin-1 interact in vitro, but independent of the catalytic triad of CAP1/Prss8. These results demonstrate a novel mechanism of interaction between CAP1/Prss8 and nexin-1, and indicate that the catalytic triad of CAP1/Prss8 is dispensable for nexin-1 inhibition and PAR2 activation. These observations in vivo and in vitro could be helpful to specifically target drugs to treat ichthyoses-like skin diseases, like e.g. atopic dermatitis. - La peau est l'un des organes les plus importants du corps humain au regard de sa surface et de sa masse. Ses principales fonctions sont de nous protéger contre l'entrée de pathogènes et de former une barrière imperméable qui empêche la déshydratation. Ces fonctions sont principalement assurées par l'épiderme, la couche la plus superficielle de la peau, et garanties par plusieurs "acteurs", comme par exemple les sérine-protéases, les inhibiteurs de sérine- protéases ou les protéases cibles comme les récepteurs. Toute mutation ou altération de l'un de ces "acteurs" peut aboutir au déclanchement de maladies de la peau. Pour mieux comprendre les conséquences biologiques résultant d'une altération d'expression de CAP1/Prss8, une serine-protéase normalement exprimée au niveau de l'épiderme, nous avons généré des souris transgéniques surexprimant CAP1/Prss8 au niveau de la peau. Ces dernières présentent une peau squameuse, un épiderme hypertrophique, des processus inflammatoires et des prurits conséquents. Ces symptômes disparaissent si le gène du récepteur PAR2, qui régule l'activité des cellules de l'épiderme, est inactivé. Dans le but de vérifier si le phénotype observé chez les souris CAP1/Prss8 résulte de l'action du site catalytique de CAP1/Prss8, nous avons généré des souris CAP1/Prss8 chez lesquelles nous avons muté les trois acides aminés du site catalytique en alanine. Etonnement ces souris ont développé les mêmes problèmes de peau que les souris CAP1/Prss8, démontrant que l'effet de CAP1/Prss8, dans ce modèle animal, n'est pas lié à son site catalytique. Nous avons également montré in vivo, que la sérine-protéase nexin-1 (aussi appelée SERPINE2, PN-1) est capable d'exercer un effet inhibiteur sur CAP1/Prss8 indépendamment de l'activité du site catalytique de CAP1/Prss8. De plus, nous avons remarqué in vitro que CAP1/Prss8 et nexin-1 interagissent bien que la triade catalytique de CAP1/Prss8 soit enzymatiquement inactivée. Ces observations, in vivo et in vitro, pourraient être utilisées dans l'élaboration de médicaments contenant nexin-1, pour le traitement de pathologies de la peau telles l'ichthyose et la dermatite atopique.

La réinsertion professionnelle des bénéficiaires de l'aide sociale en Suisse et en Allemagne

Parmi les régimes sociaux pour les personnes sans emploi en âge de travailler, l'aide sociale compte parmi ceux qui ont été confrontés aux plus grands changements au cours des vingt dernières années. Durant cette période, le nombre et le profil des bénéficiaires a évolué à un tel point qu'il devient aujourd'hui difficile de considérer l'aide sociale uniquement sous le prisme d'un dernier filet de protection sociale intervenant pour une minorité d'individus fortement marginalisés socialement. Aujourd'hui, accompagnant une hausse régulière du nombre de bénéficiaires, le public de l'aide sociale est devenu beaucoup plus hétérogène, incorporant une frange de plus en plus importante de personnes pour qui le chômage de longue durée ou le sous-emploi constituent de fait le principal problème. Loin d'être un phénomène typiquement suisse, la transformation radicale du public touchant des prestations d'aide sociale a en fait touché l'ensemble des pays européens. Ces développements questionnent fondamentalement la mission de l'aide sociale. Traditionnellement, deux missions ont été au centre de l'aide sociale : garantir le minimum vital et favoriser l'intégration sociale des personnes les plus marginalisées socialement. Toutefois, aujourd'hui, avec l'émergence de nouveaux publics, se pose crucialement la question de la réorientation des régimes d'aide sociale vers une prise en charge visant le retour sur le premier marché du travail à plus ou moins long terme. De quels types de mesures de réinsertion professionnelle et de services de placement les bénéficiaires de l'aide sociale disposent-ils en Suisse ? Quels dispositifs organisationnels permettent-ils de garantir une prise en charge orientée vers l'emploi adaptée aux bénéficiaires de l'aide sociale ? En Suisse, bien que la réinsertion professionnelle soit désormais considérée comme une mission intégrale de l'aide sociale au niveau politique, il existe encore peu d'études empiriques sur les pratiques effectives mises en place dans les différents cantons en matière d'aide à la réinsertion professionnelle des bénéficiaires de l'aide sociale. Sans prétendre à l'exhaustivité, cette étude dresse un état des lieux de la situation actuelle en Suisse sur la base des quelques études existantes et d'une enquête par questionnaire réalisée auprès des responsables cantonaux en 2011. Malgré d'importantes différences entre et à l'intérieur des cantons et de nombreuses lacunes dans les données statistiques, un des principaux résultats qui ressort de cette étude est que l'accès des bénéficiaires de l'aide sociale à une prise en charge orientée emploi en Suisse reste problématique à plusieurs égards. En effet, alors que l'offre développée par les services sociaux en matière de mesures de réinsertion professionnelle reste souvent restreinte, d'autres pratiques telles que la collaboration interinstitutionnelle ou le recours aux ORP pour les services de placement présentent aussi plusieurs limites. Une comparaison avec la situation en Allemagne, qui a complètement réorganisé la prise en charge de ses chômeurs de longue durée en 2005 en créant une prestation financière et une structure de prise en charge spécifique à cette catégorie de sans-emplois, confirme le potentiel d'amélioration des efforts réalisés en Suisse, particulièrement en ce qui concerne l'importance accordée au retour à l'emploi et l'accès aux mesures de réinsertion professionnelle les plus prometteuses. Toutefois, et malgré une réduction significative du nombre de chômeurs de longue durée depuis l'introduction de la réforme Hartz IV en 2005, l'expérience allemande indique que la mise sur pied d'une structure spécialisée n'est pas non plus sans créer des problèmes, et que, plus généralement, il est difficile d'imputer le succès d'une politique de réinsertion professionnelle pour les bénéficiaires de l'aide sociale uniquement à son modèle organisationnel.

Santé au travail, burnout, troubles musculosquelettiques: quelle place pour le médecin de premier recours ?

Les médecins de premiers recours (MPR) sont parmi les spécialistes les plus souvent confrontés aux problèmes de santé liés au travail. Les atteintes de l'appareil locomoteur (rachis ou extrémités) et les problèmes psychiques sont les principales pathologies liées au travail rencontrées par leur patient. Dans ce contexte, il est essentiel pour le MPR de pouvoir identifier le lien entre l'atteinte à la santé et le contexte professionnel afin de conduire une prise en charge adaptée. Cet article aborde, par deux vignettes cliniques, les aspects sémiologiques et thérapeutiques du syndrome d'épuisement professionnel (burnout) et des troubles musculosquelettiques du membre supérieur. Il propose des repères au MPR pour orienter sa pratique dans une approche multidimensionnelle tournée aussi bien vers le patient que sur son environnement professionnel.

L'accès des consommateurs à la justice: de la résolution extrajudiciaire des conflits de consommation à la procédure collective : étude de droit suisse et droit comparé

INTRODUCTION : 1. L'OBJET ET L'INTÉRÊT DE LA THÈSE : DES BARRIÈRES D'ACCÈS À LA JUSTICE L'accès à la justice est un droit fondamental garanti par les art. 29a Cst. et 6 CEDH. Il s'agit d'un droit social mis en place par l'avènement de l'Etat providence qui accorde à chacun le droit à ce qu'un tribunal connaisse de toute contestation relative à ses droits et obligations de caractère civil. Aussi a-t-il pour effet de rendre efficace la législation mise en place par un Etat. Ainsi dans le cas particulier du droit de la consommation, l'élaboration des règles de droit matériel ne suffirait pas à concrétiser la protection des consommateurs voulue par le constituant et le législateur fédéral si une voie d'accès à la justice n'était pas ouverte afin de permettre aux consommateurs dont les droits sont violés d'en obtenir réparation. Si le droit formel permet à chacun de poursuivre la réalisation de ses droits par la voie judiciaire, y compris pour les consommateurs, il n'en demeure pas moins que ces derniers, dans la pratique, rencontrent plusieurs obstacles qui, souvent, les découragent de faire valoir leurs droits en justice. En effet, les tribunaux, victimes de leur succès, ont de plus en plus de peine à faire face à la masse des litiges qui leur sont soumis. L'engorgement de l'institution judiciaire est responsable de longs délais avant qu'une affaire soit jugée. A cela s'ajoutent des problèmes d'ordre financier : le coût de la justice comprenant le coût de la consultation juridique et de la représentation, des frais de consultation d'experts qui, parfois, peuvent dépasser le montant même du litige, sans oublier le risque, pour le consommateur, de devoir assurer, en cas d'échec du procès, les frais de l'autre partie. Puis on trouve des barrières d'ordre psychologique liées à la complexité et au formalisme qui accompagnent certaines procédures judiciaires civiles. Enfin, il y a la situation très complexe du litige revêtant un caractère intercantonal ou international (litiges transfrontaliers). S'agissant de litiges de faible valeur litigieuse (petits litiges ou small claims en anglais), ces barrières prennent une importance telle que de nombreux consommateurs renoncent tout simplement à faire valoir leurs droits en justice et subissent parfois la violation de ceux-ci. La valeur limitée de l'enjeu économique du litige peut rendre la durée de la procédure judiciaire démesurée et son coût disproportionné. En ce qui concerne le coût de la justice, nous illustrons ce propos par l'exemple reproduit sous l'annexe I ci-dessous. Il est également bon de signaler une étude couvrant 15 Etats membres de l'Union européenne réalisée en 1995 par la Commission européenne selon laquelle " le coût moyen (frais de justice + frais d'avocat, hors TVA) d'un règlement judiciaire d'un litige intracommunautaire portant sur un montant de 2'000 écus s'élève, dans la meilleure des hypothèses pour la partie demanderesse, à un montant d'environ 2'500 écus ". Après avoir relevé l'importance de l'accès à la justice pour le consommateur et les différents obstacles qui se dressent sur son chemin, nous allons nous intéresser aux solutions proposées pour minimiser voire supprimer ces barrières. A cet égard, on se posera la question de savoir dans quelle mesure les moyens extrajudiciaires, tels que des institutions d'ombudsmans et des organismes paritaires existant dans certains secteurs de la consommation, peuvent constituer des alternatives efficaces à la saisine des tribunaux. Puis on se demandera de quelle manière il faut alléger les formalités de procédure afin de permettre aux consommateurs non assistés de mandataires professionnels de saisir la justice et par-là même de diminuer le coût lié à celle-ci. Enfin, vu les difficultés qu'affrontent les consommateurs agissant individuellement, la question de l'opportunité de procédures collectives sera abordée. Comme ces interrogations touchent de près ou de loin les alinéas 2 et 3 de l'art. 97 Cst. nous avons jugé opportun d'exposer à titre liminaire la genèse de cette disposition. De plus, comme celui qui entreprend de traiter l'accès des consommateurs à la justice se doit de commencer par définir ce que l'on entend par consommateur, nous aborderons les notions de consommateur et de litige de consommation avant d'entrer dans le vif de la matière.

Tableaux de bord et de suivi : conception détaillée

Le présent cahier définit les modalités pratiques du suivi des performances. I1 est avant tout destiné aux responsables d'unités cliniques des Hospices qui rencontreraient des problèmes d'interprétation. Le dispositif s'appuie aujourd'hui sur les éléments suivants : - un tableau de bord ; - un tableau synoptique ; - des tableaux de suivi des patients ; - des tableaux de suivi des activités ; - des tableaux de suivi des ressources ; - des tableaux de suivi des effets. [P. 3]

Clinical uses of anti-Müllerian hormone assays : pitfalls and promises

Rapport de synthèse : OBJECTIF : étudier si les fluctuations sériques du taux d'hormone anti-müllérienne (AMH) sont liées à des différences méthodologiques entre les deux tests ELISA commercialement disponibles le kit de Beckman Coulter Immunotech (Fullerton, CA) et le kit de Diagnostic Systems Laboratories (Webster, TX). DESIGN : étude prospective au sein de deux services universitaires de médecine de la reproduction. POPULATION ETUDIEE : cent soixante-huit échantillons sanguins provenant de trois populations différentes ainsi que des dosages itératifs au cours du même cycle menstruel dans une population de dix volontaires. INTERVENTIONS : doubles mesures en aveugle des taux sériques d'AMH dans les 168 sera avec les deux kits commercialement disponibles. Sept dosages itératifs au cours du même cycle menstruel chez 10 volontaires normo-ovulantes. ANALYSE STATISTIQUE : régression linéaire pour l'étude de la corrélation entre les deux méthodes de dosage. Analyse des variances pour les dosages sériés en cours de cycle menstruel. RÉSULTATS : nous avons démontré une relation linéaire entre les deux méthodes, avec un coefficient de corrélation de 0,88 ainsi qu'une diminution faible mais statistiquement significative et concomitante avec l'ovulation du taux d'AMH sérique. CONCLUSION : les variations en cours de cycle menstruel rapportées par certains auteurs ne sont pas liées à des problèmes méthodologiques. La chute du taux d'AMH lors de l'ovulation est faible mais statistiquement significative. Les variations observées en cours de cycle restent toutefois inférieures aux variations intercycles et ne représentent de ce fait pas un obstacle au dosage de l'AMH à n'importe quel jour du cycle menstruel.

Parasites and sociality in ants

SUMMARY : Parasites and sociality in ants This thesis investigates the complex relationships between sociality, defences against parasites and the regulation of social structures. We studied how fungal parasites influenced colony organization, collective defences and social immunity in the ant Formica selysi. We first describe the diversity and prevalence of fungal pathogens associated with ant nests. The richness of fungal parasites community may increase the risk of multiple infections and select for a diversification of anti-parasitic defences in ants. Collective defences are powerful means to combat parasites, but can also increase the risk of disease transmission. Here, we showed that allo-grooming (mutual cleaning) was directed towards every returning individuals, be they contaminated or not. This collective behaviour removed conidia more efficiently than self-grooming but did not improve the survival of contaminated individuals. This suggests that allo-grooming may rather protect the group than cure contaminated individuals. It may also permit "social vaccination" if a contact with contaminated ants protects groomers frorn a second fungal exposure. Social transfer of immunity is an emerging theme in insect immunology. Here, we showed that ants in contact with an ant from a different genetic lineage had a higher disease resistance. We also found that naïve ants had a higher resistance after a contact with an immunized ant. This suggests that a transfer of resistance is possible and that "social vaccination" may improve the resistance of the group. However, it remains unclear whether repeated exposure to parasites may also increase the resistance of infected individuals themselves. lmmune memory in invertebrates is still debated. We tested whether immune priming against fungal parasite arose in ants and whether it was strain-specific. We found no evidence of immune priming. Naïve and immunized ants had a similar survival when infected. Together with our previous results, this suggests that ants have evolved efficient collective anti-fungal defences but that these defences aim at protecting the group rather than the contaminated individuals. ln colonies of our study population, there is a strong variation in the number of breeders. This is associated with important changes in life-history traits like demography or queen and worker body size. In the second part of the thesis, we investigated how social structures evolved and were maintained. We showed that queens from monogyne and polygyne colonies were able to found new colonies both alone or in association. We also found that there was no difference between monogyne and polygyne colonies in the acceptance of additional queens. These results suggest that a high plasticity has been maintained in this population, which may permit to adapt rapidly to changing environmental conditions. RESUME : Parasites et socialité chez les fourmis Durant cette thèse, nous avons étudié comment la socialité apporte de nouvelles réponses a des problèmes complexes telle que la défense contre les parasites ou l'organisation de la vie en groupe. Nous avons choisi comme modèle la fourmi Formica selysi et ses champignons pathogènes. Nous avons d'abord montré que la diversité et la prévalence de champignons pathogènes associés aux nids de fourmis étaient très élevées. Cela a pu pousser les fourmis à diversifier le champ de leur défenses anti-parasitaires afin d'éviter les infections multiples, La socialité a en particulier permis l'évolution de défenses collectives qui pourraient être plus efficaces que les défenses individuelles. Nous nous sommes donc intéressés de plus près aux défenses collectives et avons étudié quels en étaient les coûts et les bénéfices pour le groupe et pour ses membres. Nous avons trouvé que les fourmis nettoyaient tous les individus entrant dans la colonie, qu'ils soient contaminés ou non. Cela permettait d'ôter plus de spores que le nettoyage individuel et n'augmentait pas la transmission de maladie. Cependant, le nettoyage mutuel n'augmentait pas non plus la survie des individus contaminés. ll se pourrait donc que ce comportement serve plutôt a éviter une dissémination de la maladie qu'à soigner les individus contaminés. Le nettoyage mutuel pourrait aussi permettre aux individus sains d'avoir un premier contact non-létal avec un parasite et d'être vaccinés contre une future exposition. Cette hypothèse a été soutenue par une expérience dans laquelle nous avons montré que le contact avec une fourmi immunisée permettait d'augmenter la résistance d'individus naïfs. Les fourmis avaient aussi une meilleure résistance lorsqu'elles étaient en contact avec une fourmi provenant d'une autre lignée génétique. Cette "vaccination sociale" pourrait permettre d'une part d'augmenter le nombre d'espèce de parasites contre lesquelles le groupe serait protégé et d'autre part de faire l'économie d'autres défenses individuelles telles que la réponse immunitaire. Nous avons testé si les fourmis étaient elles-mêmes "vaccinées", c'est-à-dire, si elles exprimaient une mémoire immunitaire après un premier contact avec un champignon parasite. Nous n'avons trouvé aucune différence de survie entre les individus naïfs et immunisés ce qui suggère les fourmis favorisent d'autres défenses que la mémoire immunitaire contre les champignons entomopathogènes. Cela suggère également que les comportements coopératifs anti-parasitaires pourraient compléter, voire remplacer les défenses individuelles. La socialité telle qu'elle est pratiquée par les fourmis pose un autre problème de poids qui est celui de savoir combien d'individus se reproduisent. En effet, si les ouvrières sont stériles, le nombre de reines assurant la reproduction peut varier considérablement. Dans la population de E sebrsi étudiée, les colonies monogynes (une reine) co-existent avec des colonies polygynes (plusieurs reines) dans le même habitat. Nous nous sommes demandés si ces structures sociales étaient fixes ou si un changement de l'une à l'autre était possible. Pour cela nous avons comparé la fondation de nouvelles colonies par les jeunes reines issues de colonies monogynes et polygynes. Nous avons également observé si l'acceptation de nouvelles reines était possible dans les deux types de colonies. Nous n'avons trouvé aucune différence entre les deux types de colonies. Cela suggère qu'un changement est possible et que l'évolution des structures sociales est un processus dynamique. Cela pourrait être dû à l'habitat particulièrement changeant dans lequel se trouve notre population qui exigerait d'être capable de s'adapter très rapidement a de nouvelles conditions.

Geochemical evolution of active porphyry copper tailings impoundments : from alkaline deposition towards acidification

J. Smuda: Geochemical evolution of active porphyry copper tailings impoundments Thesis abstract Mine waste is the largest volume of materials handled in the world. The oxidation of sulfidic mine waste may result in the release of acid mine drainage (AMD) rich in heavy metals and arsenic to the environment, one of the major problems the mining industry is facing today. To control and reduce this environmental impact, it is crucial to identify the main geochemical and hydrological processes influencing contaminant liberation, transport, and retention. This thesis presents the results of a geochemical, mineralogical and stable isotope study (δ2H, δ18O, δ34S) from two active porphyry copper tailings impoundments in Mediterranean (Carén tailings impoundment, El Teniente mine, Central Chile) and hyper-arid climate (Talabre tailings impoundment, Chuquicamata, Northern Chile) from the deposition in alkaline environment (pH 10.5) towards acidification after several years of exposure. The major hydrological results were the identification of vertical contaminant and water transport in the uppermost, not water-saturated zone, triggered by capillary rise due to evaporation, and infiltration downwards due to new tailings deposition, and of horizontal transport in the groundwater zone. At the surface of the sedimented tailings, evaporation of pore water led to the precipitation of Na-Ca-Mg sulfates (e.g., gypsum, tenorite), in hyper-arid climate also halite. At the Carén tailings impoundment, renewed deposition in a 4-week interval inhibited a pH decrease below neutral values and the formation of an efflorescent salt crust. At the Talabre tailings impoundment, deposition breaks of several years resulted in the formation of acidic oxidation zones in the timeframe of less than 4 years. This process enabled the transport of liberated Cu, Zn, and Fe via capillary rise to the surface, where these metals precipitated as heavy-metal sulfates (e.g., devilline, krohnkite) and chlorides (eriochalcite, atacamite). Renewed depositing may dissolve efflorescent salts and transport liberated elements towards the groundwater zone. This zone was found to be highly dynamic due to infiltration and mixing with water from different sources, like groundwater, catchment water, and infiltration from superficial waters. There, Cu was found to be partially mobile due to complexation with Cl (in Cl-rich groundwater, Talabre) and dissolved organic matter (in zones with infiltration of catchment water rich in dissolved organic matter, Carén). A laboratory study on the isotopic fractionation of sulfur and oxygen of sulfate in different minerals groups (water-soluble sulfates, low- and high-crystalline Fe(III) oxyhydroxides) contributed to the use of stable isotopes as tracer of geochemical and transport processes for environmental studies. The results highlight that a detailed geochemical, stable isotope and mineralogical study permits the identification of contamination processes and pathways already during the deposition of mine tailings. This knowledge allows the early planning of adequate actions to reduce and control the environmental impact during tailings deposition and after the closing of the impoundment. J. Smuda: Geochemical evolution of active porphyry copper tailings impoundments Résumé de these Les déchets miniers constituent les plus grands volumes de matériel gérés dans le monde. L'oxydation des déchets miniers sulfuriques peut conduire à la libération de drainages miniers acides (DMA) riches en métaux et arsenic dans l'environnement, ce qui est l'un des principaux problèmes de l'industrie minière aujourd'hui. Pour contrôler et réduire ces impacts sur l'environnement, il est crucial d'identifier les principaux processus géochimiques et hydrologiques influençant la libération, le transport et la rétention des contaminants. Cette thèse présente les résultats d'une étude géochimique, minéralogique et des isotopes stables (δ2H, δ18O, δ34S) sur des déchets miniers de 2 sites de dépôt actifs en climat méditerranéen (Dépôt de déchets de Carén, mine de El Teniente, Centre du Chili) et en climat hyper-aride (Dépôt de déchets de Talabre, mine de Chuquicamata, Nord du Chili). L'objectif était d'étudier l'évolution des déchets de la déposition en milieu alcalin (pH = 10.5) vers l'acidification après plusieurs années d'exposition. Le principal résultat hydrologique a été l'identification de 2 types de transport : un transport vertical de l'eau et des contaminants dans la zone non saturée en surface, induit par la montée capillaire due à l'évaporation et par l'infiltration subséquente de la déposition de sédiments frais ; et un transport horizontal dans la zone des eaux souterraines. À la surface des déchets, l'évaporation de l'eau interstitielle conduit à la précipitation de sulfates de Na-Ca-Mg (ex. gypse, ténorite) et halite en climat hyper-aride. Dans le site de Carén, une nouvelle déposition de déchets frais à 4 semaines intervalle a empêché la baise du pH en deçà des valeurs neutres et la formation d'une croûte de sels efflorescentes en surface. Dans le site de Talabre, les fentes de dessiccation des dépôts ont entraîné la formation d'une zone d'oxydation à pH acide en moins de 4 ans. Ce processus a permis la libération et le transport par capillarité de Cu, Zn, Fe vers la surface, où ces éléments précipitent sous forme de sulfates de métaux lourds (ex., dévilline, krohnkite) de chlorures (ex. ériochalcite, atacamite). Une nouvelle déposition de sédiments frais pourrait dissoudre ces sels et les transporter vers la zone des eaux souterraines. Cette dernière zone était très dynamique en raison du mélange d'eaux provenant de différentes sources, comme les eaux souterraines, l'eau de captage et l'infiltration des eaux superficielles. Egalement dans cette zone, le cuivre était partiellement mobile à cause de la formation de complexe avec le chlore (dans les zone riche en Cl, Talabre) et avec la matière organique dissoute (dans les zones où s'infiltre l'eau de captage riche en matière organique, Carén). Une étude en laboratoire sur le fractionnement des isotopes stables de sulfure et d'oxygène des sulfates dans différents groupes de minéraux (sulfates hydrosolubles, sulfures de oxy-hydroxyde de Fe(III) faiblement ou fortement cristallins) a permis d'apporter une contribution à leur utilisation comme traceurs dans l'étude des processus géochimiques et de transport lors d'études environnementales. Les résultats montrent qu'une étude détaillée de la géochimie, des isotopes stables et de la minéralogie permet d'identifier les processus et les voies de contamination déjà pendant la période de dépôt des déchets miniers. Cette connaissance permet de planifier, dès le début de l'exploitation, des mesures adéquates pour réduire et contrôler l'impact sur l'environnement pendant la période de dépôts de déchets miniers et après la fermeture du site.

Subclinical hyperthyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality

Contexte L'hyperthyroïdie infra-clinique est une perturbation de la fonction thyroïdienne, définie par une thyrotropine (TSH) basse et des taux normaux de thyroxine libre (T4L) et triiodothyronine (T3). Cette dysfonction affecte de 1% à 5% des adultes de plus de 65 ans, surtout les femmes, et pourrait être associée avec les maladies cardiovasculaires, la fibrillation auriculaire et l'insuffisance cardiaque. Toutefois, les conclusions des différentes études de cohortes sont contradictoires, avec des limites méthodologiques empêchant leur comparaison de manière formelle. L'objet du travail de thèse était d'estimer le risque de mortalité de toute cause, le risque de mortalité de cause cardiovasculaire, le risque d'événements cardiovasculaires et le risque de fibrillation auriculaire associés à l'hyperthyroïdie infra-clinique dans toutes les grandes études de cohorte prospectives disponibles à ce jour. Méthode et Résultats Les données individuelles de 52'674 participants provenant de 10 études de cohorte prospectives des Etats-Unis, d'Europe, du Brésil et d'Australie ont été analysées pour évaluer les risques à long-terme de l'hyperthyroïdie infra-clinique. L'euthyroïdie était définie par une TSH entre 0.45 et 4.49 mUI/l et l'hyperthyroïdie infra-clinique par une TSH inférieure à 0.45 mUI/l avec un taux normal de T4L, après exclusion des participants prenant des médicaments pouvant perturber la thyroïde. Sur les 52'674 participants, 2188 (4.2%) avaient une hyperthyroïdie infra-clinique. Pendant un suivi de plus de 8 ans, 8527 participants sont décédés (dont 1896 de cause cardiovasculaire), 3653 sur 22'437 ont eu un événement cardiovasculaire et 785 sur 8711 ont développé une fibrillation auriculaire. Dans des analyses ajustées pour l'âge et le sexe, l'hyperthyroïdie infra-clinique était associée à une hausse de la mortalité de toute cause (hazard ratio [HR] 1.24, intervalle de confiance à 95% [IC] 1.06-1.46), de la mortalité cardiovasculaire (HR 1.29, IC 1.02-1.62), des événements cardiovasculaires (HR 1.21, IC 0.99- 1.46) ainsi qu'une hausse de l'incidence de fibrillation auriculaire (HR 1.68, IC 1.16-2.43). Les risques ne différaient pas significativement dans les analyses stratifiées selon l'âge, le sexe ou la présence de maladies cardiovasculaires préexistantes, et étaient similaires après ajustement multiple pour les facteurs de risque cardiovasculaire. Le risque de mortalité cardiovasculaire et de fibrillation auriculaire était plus élevé avec une TSH très basse (< 0.10 Ul/I) comparé à une TSH modérément abaissée (0.10-0.44 mUI/l, valeurs ρ for trend < 0.03). Conclusions et perspectives L'hyperthyroïdie infra-clinique est associée à un risque augmenté de mortalité de toute cause, de cause cardiovasculaire et de fibrillation auriculaire, avec un risque plus élevé quand la TSH est inférieure à 0.10 mUI/l. Ces résultats sont cohérents avec les dernières recommandations internationales conseillant de considérer un traitement de l'hyperthyroïdie infra-clinique pour les adultes de plus de 65 ans ou les patients avec maladie cardiaque, en particulier si la TSH est inférieure à 0.10 mUI/l. Toutefois, des études cliniques randomisées sont encore nécessaires pour prouver l'efficacité du traitement et déterminer si l'on devrait dépister les problèmes de thyroïde dans la population générale.

Le holter implantable: Reveal®

Mise au point sur le hotter implantable (Reveal®). Connaissances actuelles et implications thérapeutiques. La syncope est un problème fréquent touchant environ un tiers des adultes durant leur vie. C'est un motif de consultation habituel aux urgences et ses causes sont souvent multiples et rendent son diagnostic difficile. Malgré des investigations extensives et coûteuses la cause syncopale reste dans environ 30% des cas d'étiologie indéterminée. Les progrès récents dans le monitoring cardiaque à long terme ont permis d'inclure dans le choix des tests diagnostiques un outil très intéressant dans l'investigation de la syncope d'étiologie indéterminée (SOI). Il s'agit du moniteur ECG implantable (MEI) ou Reveal®. Il y a un peu plus de 10 ans un prototype de MEI a été implanté dans un petit collectif de patients souffrants de SOI récidivantes et a permis d'établir un diagnostic chez la plupart d'entre eux. Dès lors le système s'est modernisé avec une diminution importante de la taille et du poids permettant actuellement d'enregistrer le rythme cardiaque sur une durée de 18 à 24 mois. Le système peut stocker dans sa mémoire un tracé ECG soit à l'aide d'un activateur externe déclenché par le patient, soit de façon spontanée en présence d'un rythme cardiaque lent ou rapide. Son implantation se fait en anesthésie locale, en position sous-cutanée pectorale gauche. Les complications et les problèmes infectieux sont rares. Plusieurs études récentes se sont intéressées à l'apport diagnostique du MEI dans la prise en charge de la SOI. La plus grande porte sur un collectif de 206 patients. L'apport diagnostique des différentes études varie de 40% à 64%. Cependant la plupart de ces études ne comportaient pas de prise en charge standardisée ou avaient des critères d'inclusion précis. Nous nous sommes intéressés aux résultats de notre prise en charge de la syncope au cours de ces 6 dernières années. Une consultation spécialisée de la syncope a été mise en place en 1999. La consultation offre l'accès à tout le plateau technique propre à l'investigation de syncopes à savoir un tilt-test avec mesure continue non invasive de la pression artérielle, examens échocardiographiques et test d'effort. Si nécessaire, le bilan peut être complété par une étude électrophysiologique (EEP) et/ou une coronarographie: Tous les patients bénéficient d'une anamnèse ciblée suivi d'un examen clinique et d'un électrocardiogramme. Une échocardiographie n'est effectuée qu'en cas de suspicion de cardiopathie sous-jacente. Un holter ou R-test ne sont réalisés qu'en présence de syncopes ou palpitations fréquentes. Les investigations se poursuivent par un tilt test suivi d'un massage du sinus carotidien en position debout et couchée. Un test d'hyperventilation n'est pratiqué que chez les patients avec traits phobiques, dépressifs ou troubles de type panique. L'EEP n'est pratiquée que chez les patients dont la syncope reste d'étiologie indéterminée après investigations initiales et chez ceux souffrant d'une cardiopathie sous jacente documentée ; elle est aussi indiquée chez ceux dont le coeur est normal mais chez qui la syncope est associée à des traumatismes ou à l'origine d'un accident de voiture. Le MEI est proposé lorsque toutes les investigations initiales restent négatives, généralement chez les sujets ayant souffert de plus d'une syncope ou de complications sérieuses. Notre expérience pratique d'une consultation de la syncope ouverte au tout venant nous montre qu'une prise en charge standardisée non invasive permet d'identifier une cause syncopale chez plus de 60% des patients. Chez les patients souffrant de syncopes récidivantes ou traumatiques d'étiologie indéterminée après investigations conventionnelles, l'apport diagnostique du MEI est élevé (64%) durant un suivi moyen de 9 mois, ce qui permet d'identifier certaines causes syncopales écartées précédemment par des tests ciblés. Parmi ces dernières, retenons plus particulièrement les tachycardies nodales et crises d'épilepsie.