Le tempérament de l'enfant et ses réactions émotionnelles

En clinique infantile, la singularité des réactions émotionnelles d'un enfant passe parfois inaperçue. Reconnaître le tempérament d'un enfant est pourtant une étape souvent utile à la construction d'une alliance thérapeutique avec la famille. Le modèle en neuf traits de Thomas et Chess et l'épigenèse probabiliste de Gottlieb nous semblent offrir des repères utiles au clinicien. Il est alors possible, dans un second temps, d'aborder les problématiques personnelles des parents qui desservent leur ajustement aux besoins spécifiques de l'enfant.

Rôle de l'inactivité physique dans l'étiologie de l'obésité [The role of physical inactivity in the etiology of obesity].

The activity-related energy expenditure mainly depends upon body weight, the type, intensity and duration of the exercise as well as the mechanical efficiency with which the subjects perform the work. Controversy still exist about the role of hypoactivity in the aetiology of obesity both in adolescence and adulthood. A number of experimental studies based on indirect assessment of physical activity (such as pedometers, accelerometers, cinematography and heart rate) have demonstrated a significant reduction in spontaneous physical activity in certain obese groups as compared to lean matched controls. On the other hand, direct measurements of energy expenditure (by indirect calorimetry) have shown a linear relationship between body weight and 24-hour (or activity-related) energy expenditure. It therefore appears that despite the greater placidity characterising some grossly obese subjects, the absolute rate of energy expenditure - particularly in weight bearing activities - is not lower than in lean subjects, since the hypoactivity does not fully compensate for the greater gross energy cost of a given activity.

Evaluation de l'efficacité d'un entraînement métacognitif chez des adolescents souffrant de psychose

Contexte :¦La formation et le maintien d'idées délirantes et des hallucinations, qui sont des symptômes clé de la psychose, s'expliquent en partie par la présence de biais cognitifs. La faisabilité, l'adhérence au traitement, l'utilité subjective et également l'efficacité d'un entraînement métacognitif (EMC) permettant de corriger ces biais cognitifs ont été démontrées chez des adultes schizophrènes. Par contre, aucune étude ne s'est intéressée à ces aspects dans une population adolescente atteinte de psychose.¦Objectifs : Déterminer la faisabilité d'un EMC et son effet bénéfique présumé sur les symptômes psychotiques et dépressifs, le fonctionnement social et l'estime de soi chez des adolescents psychotiques.¦Méthode :¦La présente étude porte sur 5 adolescents fréquentant le Centre Thérapeutique de Jour pour Adolescents de Lausanne (CTJA), âgés de 16 à 18 ans, souffrant de psychose. L'intervention effectuée est un EMC correspondant à 2x8 modules en groupe, d'une durée de 45 à 60 minutes, à une fréquence d'une fois par semaine. La mesure de l'efficacité des modules emploie l'échelle Positive And Negative Syndrome Scale (PANSS), l'Echelle Globale de Fonctionnement Social (SOFAS), l'estime de soi de Rosenberg, l'échelle de dépression de Calgary et le Health of Nation Outcome Scale for Children and Adolescent (HoNOSCA). Le groupe contrôle (GC) est formé de 9 adolescents de 13 à 17 ans du CTJA atteints de psychose et ayant suivi un programme de remédiation cognitive sans participation à l'EMC.¦Résultats :¦L'EMC est praticable sur des adolescents atteints de psychose. L'adhérence est mitigée et mérite une souplesse dans l'adaptation du calendrier des séances selon la disponibilité des participants. L'EMC possède globalement la même efficacité que la remédiation cognitive dans le domaine des symptômes psychotiques et dépressifs, le fonctionnement social et l'estime de soi.¦Conclusions :¦L'EMC représente une alternative intéressante et/ou un bon complément de traitement, permettant de réduire les symptômes psychotiques et dépressifs et d'améliorer le fonctionnement social et l'estime de soi. De futures études à plus large échelle devraient être entreprises afin de confirmer cette conclusion et étoffer les données spécifiques à cette population.

Pré-éclampsie et troubles électrolytiques: à propos d'un cas [Electrolyte disorders in preeclampsia. A case report].

The occurrence of electrolyte disorders as hypocalcemia and/or hyponatremia is an uncommon event in preeclampsia, which can be the sign of serious situation, with potentially unfavourable consequences for the mother and her foetus. Hyponatremia in the setting of preeclampsia is an indicator of severity, and requires the understanding of the etiologic mechanisms to initiate an appropriate treatment. Indeed the often-considered fluid restriction is rarely a treatment option for pregnant women. Hypocalcemia is a complication that must be monitored when a treatment with high doses of intravenous magnesium sulphate is introduced. In this context, hypocalcemia must be sought, with the exclusion of other etiologies as vitamin D deficiency, hypoparathyroidism or renal and extrarenal loss of calcium. A replacement therapy, intravenous or oral according to circumstances, should be considered in case of severe or symptomatic hypocalcemia.

Les sourires à trois: une entrée dans l'alliance père-mère-bébé et thérapeute-couple: implications pour la clinique

L'étude de l'alliance familiale entre père, mère et nourrisson peut servir de modèle pour comprendre les conditions qui favorisent ou défavorisent la formation de l'alliance thérapeutique entre un thérapeute et un couple ou d'autres systèmes plus complexes. La communication implicite qui passe par les signaux affectifs y joue un rôle fondamental. Nos recherches ont montré quel 'analyse des épisodes de sourires à trois est une voie d'entrée pour l'évaluation de l'alliance père-mère-nourrisson et l'alliance thérapeute-couple.

Analyse de facteurs déterminants de la substitution par des médicaments génériques en Suisse

Cadre de l'étude La part des dépenses de santé dans les budgets des pays occidentaux est importante et tend à croître depuis plusieurs décennies. Une des conséquences, notamment pour la Suisse, est une augmentation régulière des primes d'assurance maladie, dont l'impopularité incite les responsables politiques à trouver des stratégies de frein à la croissance des coûts de la santé. Les médicaments, qui contribuent notablement à l'augmentation de ces coûts, constituent l'une des cibles classiques d'interventions visant à une réduction des dépenses de santé. Le niveau de coûts des médicaments représente plus de 20% des dépenses de soins du domaine ambulatoire à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS), soit une dépense annuelle de plus de 4 milliards de francs. Différentes mesures peuvent être utilisées par le gouvernement pour contenir cette facture à charge de la collectivité : baisse du prix des médicaments, limitation du nombre de produits remboursés par l'assurance de base et incitations à la concurrence sur les prix en autorisant les importations parallèles. Depuis que de plus en plus de brevets pour des médicaments sont arrivés à échéance, un autre angle d'attaque s'est concrétisé avec l'incitation à la prescription de médicaments génériques. Les génériques sont définis comme des produits thérapeutiques chimiquement identiques à des composés déjà utilisés, appelés médicaments originaux. En principe, une économie substantielle devrait pouvoir être réalisée sur les coûts totaux des médicaments si tous les génériques disponibles sur le marché étaient systématiquement prescrits par les professionnels et acceptés par les patients. Les résultats publiés par les caisses maladie et les offices fédéraux sont des estimations globales et les montants publiés par l'industrie pharmaceutique concernent l'ensemble du marché, incluant les médicaments utilisés dans les séjours hospitaliers, sont par ailleurs exprimés en prix de fabrique. De plus, aucune étude n'a tenu compte de la substituabilité des produits d'un point de vue pharmaceutique. L'objectif général de la thèse est d'évaluer aussi précisément que possible l'économie pouvant être encore réalisée dans le secteur ambulatoire en substituant aux médicaments originaux les produits génériques présents sur le marché et de caractériser plusieurs facteurs qui influencent la substitution générique. Pour cette étude, nous avons pu disposer de l'ensemble des factures pharmaceutiques de la caisse maladie CSS, pour tous ses assurés des cantons d'Argovie, du Tessin et de Vaud, soit plus de 169'000 assurés représentant les trois régions linguistiques de la Suisse. Les 1'341'197 prescriptions médicales qui ont été analysées concernent l'année 2003. C'est un moment critique dans l'histoire des génériques en Suisse, approprié pour établir un premier bilan après l'entrée en vigueur de la première mesure relative au droit de substituer octroyé en 2001 aux pharmaciens et, pour identifier idéalement les principaux déterminants de la substitution par les praticiens avant l'introduction de la quote-part différenciée en 2006. La présence d'un même principe actif n'est pas une condition suffisante pour permettre une substitution et pour ce travail des critères tenant compte des caractéristiques pharmaceutiques des produits ont été établis et appliqués pour valider la substituabilité des originaux par les génériques disponibles sur le marché. Ces critères concernent notamment le mode d'administration, le dosage et le nombre de doses dans l'emballage. L'étude a été réalisée selon deux approches, d'abord par une analyse descriptive sur l'ensemble de la population source pour estimer le marché des génériques et ensuite par une analyse statistique (régression logit multivariée) sur 173'212 prescriptions agrégées, qui concernent spécifiquement soit un générique soit un original substituable, pour caractériser les facteurs déterminants de la substitution générique. Résultats Dans l'ensemble de la population source, les génériques et les originaux substituables représentent 17,4% du marché en termes de coûts facturés, avec 3,4% de génériques et 14,0% d'originaux substituables ce qui correspond à un taux de substitution de 19,5%. En termes de dépenses, les substitutions génériques réalisées représentent une économie de 1,3% du total du marché étudié alors qu'il reste un potentiel notable d'économie par la substitution de 4,6%. Les taux de substitution sont très variables selon les cantons : 10,1% au Tessin, 29,0% pour le canton de Vaud et 35,8% pour Argovie. L'analyse univariée des 173'212 prescriptions de génériques ou d'originaux substituables, montre des taux de substitution plus élevés chez les patients jeunes et lorsqu'il y a d'importantes différences de prix entre les originaux et les génériques. Des taux de substitution peu élevés sont observés chez les patients les plus âgés et pour ceux qui ont des traitements médicamenteux complexes. Les patients ayant plus de 10 médicaments différents durant la même année, présentent une probabilité relative de substituer inférieure (-24%) par rapport aux patients ayant 6 à 10 médicaments différents dans l'année. Cependant, l'analyse multivariée montre que l'effet négatif sur le taux de substitution de l'âge combiné à la complexité des traitements n'excède pas 3%. Bien que le niveau de franchises et la participation financière à la quote-part soient liées à une augmentation de la prescription de génériques, leurs effets sont modérés pour les patients avec des franchises supérieures à 300 francs (effet marginal de 1%) et pour les patients qui n'ont pas atteint le plafond de participation (effet marginal de 2%). La différence de taux substitution entre les médecins hospitaliers et les spécialistes est diminuée de façon notable (effet marginal de -13%) et elle est cependant moins marquée avec les médecins généralistes (effet marginal de -3%). Les facteurs associés au marché ont une influence notable sur la substitution générique et des effets positifs sont observés avec l'augmentation de la taille du marché, du nombre de génériques pour un même original substituable et de l'économie relative entre l'original et le générique. Par contre, la diversification des formes galéniques et des tailles d'emballages au niveau de l'offre des médicaments originaux a des effets fortement négatifs sur la substitution générique (-7%). Le canton de domicile a aussi un impact notable sur la substitution et le canton du Tessin présente un taux plus bas (-26%) que le canton d'Argovie. Conclusion et perspectives Ce travail a montré qu'il y a encore un important potentiel d'économies à réaliser par la substitution générique, calculé à plus de 4% des dépenses pharmaceutiques prises en charge par l'AOS en ambulatoires. Une extrapolation à l'ensemble du marché suisse, qui doit être faite avec prudence, fait apparaître un potentiel d'économies de 127 millions pour les médicaments délivrés par les pharmacies en 2003. L'étude a mis en évidence un certain nombre de déterminants qui freinent la substitution générique, notamment la prescription par un médecin hospitalier. Sur ce point la prescription en DCI (dénomination commune internationale) pourrait favoriser la dispensation de génériques moins chers. Un taux de substitution plus faible est observé chez les patients âgés avec des traitements complexes. Ce constat peut être mis en relation avec la crainte d'avoir un traitement moins efficace ou moins bien supporté et les risques de confusion lors du passage d'un original substituable à un générique ou d'un générique à un autre générique. Sur ces éléments, l'indication claire et précise du nom de la substance, aussi bien sur les emballages des originaux substituables que sur ceux des génériques, pourrait rassurer les patients et diminuer les risques d'erreurs dans la prise des médicaments. Certaines précautions à prendre lors de la prescription de génériques sont reconnues, notamment pour les médicaments à faible marge thérapeutique, et des informations sur la bioéquivalence, régulièrement mises à jour et à disposition des professionnels, pourraient augmenter la confiance dans l'utilisation des génériques. Les industries pharmaceutiques préservent par différentes tactiques leurs parts de marché et notamment avec succès en introduisant de nouvelles formes galéniques juste avant l'expiration des brevets. Des directives complémentaires sur la fixation des prix pour le remboursement, en particulier l'introduction d'un prix de référence quelle que soit la forme galénique, pourraient diminuer l'effet de barrage des médicaments originaux. Les incitations économiques, telles que la franchise et les participations sont efficaces si l'on considère l'impact sur les taux de substitution. Leur effet global reste toutefois modeste et il serait nécessaire de mesurer concrètement l'impact de l'introduction en 2006 de la quote-part différenciée. Les différences de prix entre les originaux et les génériques exigées à 50% pour les gros marchés, c'est-à-dire de plus de 16 millions, devraient aussi avoir un impact qu'il serait opportun de mesurer.

Actualités en hépatologie : nouveautés en médecine 2007 [Highlights in hepatology]

Cette revue évoque principalement les nouveautés dans le traitement de l'hépatite B chronique, les problèmes de résistance qui émergent et les recommandations internationales pour le suivi du patient. Sont également discutées la prophylaxie postexposition de l'hépatite A, la durée de traitement des hépatites C chroniques, la vaccination contre l'hépatite E, ainsi qu'une étude contrôlée qui a évalué l'efficacité de la pioglitazone dans la stéatohépatite non alcoolique. Des études utiles pour la pratique clinique concernant l'hépatite alcoolique, les effets secondaires hépatiques du paracétamol à dose thérapeutique et la révision des critères diagnostiques et de la prise en charge du syndrome hépato-rénal sont également discutés. This review highlights new treatment options in chronic hepatitis B, issues related to antiviral resistance and current recommendations for the monitoring of patients on treatment. We also discuss post-exposure prophylaxis of hepatitis A, treatment duration in chronic hepatitis C and recent studies exploring vaccination against hepatitis E and pioglitazone for nonalcoholic steatohepatitis. Finally, we will briefly comment new findings in alcoholic hepatitis as well as acetaminophen hepatotoxicity and summarize revised criteria for the diagnosis and management of hepatorenal syndrome

Le syndrome hépatorénal chez le patient cirrhotique [Hepatorenal syndrome in patients with liver cirrhosis].

Hepatorenal syndrome is a particular form of functional renal failure which may develop in patients with liver cirrhosis. On a clinical standpoint, precise diagnostic criteria have been established to clearly define this entity, whereas recent advances in the understanding of the biology of vasoactive mediators and the physiology of microcirculation have allowed to better anticipate its pathophysiological mechanisms. During the course of cirrhosis, sinusoidal portal hypertension leads to splanchnic and systemic vasodilation, responsible for a reduction of effective arterial blood volume. As a result, a state of intense renal vasoconstriction develops, leading to renal failure in the absence of any organic renal disease. At this stage, liver transplantation is the only definitive therapy able to reverse renal dysfunction. In recent years, innovative therapies have shown promise to prolong survival in patients with hepatorenal syndrome, including the administration of analogs of vasopressin (mainly terlipressin), the insertion of transjugular intrahepatic portosystemic shunts and the use of novel techniques of dialysis. On a preventive viewpoint, several simple measures have been shown to reduce the risk of hepatorenal syndrome in cirrhotic patients, including the appropriate use of diuretics, the avoidance of nephrotoxic drugs, the prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis and optimal fluid management in patients undergoing large volume paracentesis.

Rôle de l'exercice dans l'approche multidisciplinaire de la lombalgie chronique

RÉSUMÉ L'exercice est utilisé dans le traitement de la lombalgie depuis plus de cent ans. La recherche dans ce domaine a commencé au milieu du XXème siècle puis s'est développée exponentiellement jusqu'à nos jours. La première étude de cette thèse a eu pour but de passer en revue cette abondante littérature scientifique. Il en est ressorti que l'exercice est un moyen efficace de prévention primaire et secondaire de la lombalgie. En tant que modalité de traitement, l'exercice permet de diminuer l'incapacité et la douleur et d'améliorer la condition physique et le statut professionnel des patients lombalgiques subaigus et chroniques. Parmi les caractéristiques de l'exercice, la supervision est essentielle. Des investigations ultérieures sont nécessaires afin d'identifier des sous-groupes de patients répondant favorablement à d'autres caractéristiques de l'exercice. L'exercice est souvent utilisé dans l'optique de maintenir les résultats obtenus à la suite d'un traitement, bien que peu d'études s'y soient penchées. La deuxième partie de cette thèse a eu pour objectifs d'évaluer l'efficacité d'un programme d'exercice (PE) suivi par des patients lombalgiques chroniques ayant complété une restauration fonctionnelle multidisciplinaire (RFM), en comparaison avec le suivi classique (SC) consistant simplement à encourager les patients à adopter un quotidien aussi actif que possible par la suite. Les résultats ont montré que les améliorations obtenues au terme de RFM étaient maintenues par les deux groupes à un an de suivi. Bien qu'aucune différence n'ait été obtenue entre les deux groupes, seul le groupe PE améliorait significativement l'incapacité et l'endurance isométrique des muscles du tronc. Une analyse économique a ensuite été réalisée afin d'évaluer la rentabilité de PE. L'évaluation de la qualité de vie des patients au terme de RFM et à un an de suivi permettait d'estimer les années de vie ajustées par leur qualité (QALYs) gagnées par chaque groupe. Les coûts directs (visites chez le médecin, spécialiste, physio, autres) et indirects (jours d'absence au travail) étaient estimés avant RFM et à un an de suivi à l'aide d'un agenda. Aucune différence significative n'était obtenue entre les groupes. Une mince différence de QALYs en faveur de PE ne se traduisait néanmoins pas en bénéfices mesurables. La recherche future devrait s'attacher à identifier un ou des sous-groupe(s) de patients pour lesquels SC ne permet pas de maintenir à long terme les améliorations obtenues au terme de RFM, et pour lesquels l'efficacité thérapeutique et la rentabilité économique de PE pourraient être accrues. ABSTRACT Exercise is used to treat low back pain for over a hundred years. Research in this area began in the mid-twentieth century and then grew exponentially until nowadays. The first study of this thesis was aimed to review this abundant scientific literature. It showed that exercise is effective in the primary and secondary prevention of low back pain. As a modality of treatment, exercise can reduce disability and pain and improve physical fitness and professional status of patients with subacute and chronic low back pain. Among different exercise characteristics, supervision is essential. Further investigations are needed to identify subgroups of patients responding positively to other characteristics of exercise. Exercise is often used as a post-treatment modality in order to maintain results over time, although only a few studies addressed this issue directly. The purpose of the second part of this thesis was to evaluate the effectiveness of an exercise program (EP) for patients with chronic low back pain who completed a functional multidisciplinary rehabilitation (FMR), compared to the routine follow-up (RF) which simply consisted of encouraging patients to adopt an active daily life thereafter. The results showed that improvements obtained at the end of FMR were maintained by both groups at one year follow-up. Although no difference was obtained between both groups, only the EP group significantly improved disability and isometric endurance of trunk muscles. An economic analysis was then carried out to assess the cost-effectiveness of EP. Based on the evaluation of patients' quality of life after FMR and at one year follow-up, an estimation of adjusted life years for their quality (QALYs) gained by each group was done. Direct costs (physician, specialist, physiotherapist, other therapists visits) and indirect costs (days off work) were measured before FMR and at one year follow-up using a cost diary. No significant difference was obtained between both groups. A slight difference in QALYs in favour of EP did yet not translate into measurable benefits. Future research should focus on identifying subgroups of patients for which RF is insufficient to reach long-term improvements after FMR, and for which the therapeutic effectiveness and cost-effectiveness of EP could be increased.

Missed appointments in an adolescent outpatient clinic : descriptive analyses of consultations over eight years ; et, Missed appointments in an outpatient clinic for adolescents, an approache to predict the risk of missing

Rapport de synthèse: Les rendez-vous manqués représentent un problème important, tant du point de vue de la santé des patients que du point de vue économique. Pourtant peu d'études se sont penchées sur le sujet, particulièrement dans une population d'adolescents. Les buts de cette étude étaient de caractériser les adolescents qui sont à risque de manquer ou d'annuler leurs rendez-vous dans une clinique ambulatoire de santé pour adolescents, de comparer les taux des rendez-vous manqués et annulés entre les différents intervenants et d'estimer l'efficacité d'une politique de taxation des rendez-vous manqués non excusés. Finalement, un modèle multi-niveau markovien a été utilisé afin de prédire le risque de manquer un rendez-vous. Ce modèle tient compte du passé de l'adolescent en matière de rendez-vous manqués et d'autres covariables et permet de grouper les individus ayant un comportement semblable. On peut ensuite prédire pour chaque groupe le risque de manquer ou annuler et les covariables influençant significativement ce risque. Entre 1999 et 2006, 32816 rendez-vous fixés pour 3577 patients âgés de 12 à 20 ans ont été analysés. Le taux de rendez-vous manqués était de 11.8%, alors que 10.9% avaient été annulés. Soixante pour cent des patients n'ont pas manqué un seul de leur rendezvous et 14% en ont manqué plus de 25%. Nous avons pu mettre en évidence plusieurs variables associées de manière statistiquement significative avec les taux de rendez-vous manqués et d'annulations (genre, âge, heure, jour de la semaine, intervenant thérapeutique). Le comportement des filles peut être catégorisé en 2 groupes. Le premier groupe inclut les diagnostiques psychiatriques et de trouble du comportement alimentaire, le risque de manquer dans ce groupe étant faible et associé au fait d'avoir précédemment manqué un rendez-vous et au délai du rendez-vous. Les autres diagnostiques chez les filles sont associés à un second groupe qui montre un risque plus élevé de manquer un rendez-vous et qui est associé à l'intervenant, au fait d'avoir précédemment manqué ou annulé le dernier rendez-vous et au délai du rendez-vous. Les garçons ont tous globalement un comportement similaire concernant les rendez-vous manqués. Le diagnostic au sein de ce groupe influence le risque de manquer, tout comme le fait d'avoir précédemment manqué ou annulé un rendez-vous, le délai du rendez-vous et l'âge du patient. L'introduction de la politique de taxation des rendez-vous non excusés n'a pas montré de différence significative des tàux de rendez-vous manqués, cependant cette mesure a permis une augmentation du taux d'annulations. En conclusion, les taux de présence des adolescents à leurs rendez-vous sont dépendants de facteurs divers. Et, même si les adolescents sont une population à risque concernant les rendez-vous manqués, la majorité d'entre eux ne manquent aucun de leurs rendez-vous, ceci étant vrai pour les deux sexes. Etudier les rendez-vous manqués et les adolescents qui sont à risque de rater leur rendez-vous est un pas nécessaire vers le contrôle de ce phénomène. Par ailleurs, les moyens de contrôle concernant les rendez-vous manqués devraient cibler les patients ayant déjà manqué un rendez-vous. La taxation des rendez-vous manqués permet d'augmenter les rendez-vous annulés, ce qui a l'avantage de permettre de fixer un nouveau rendez-vous et, de ce fait, d'améliorer la continuité des soins.

Pathogenèse, dépistage et prise en charge de l'anévrysme de l'aorte abdominale

RESUME L'anévrysme de l'aorte abdominale est une dilatation permanente et localisée de l'aorte abdominale d'un diamètre transverse supérieur à 30 mm. Il s'agit d'une maladie dégénérative et inflammatoire fréquente de l'aorte, présente chez environ 5% des hommes de 65 à 74 ans de la population générale, et chez 10% des hommes hospitalisés pour une revascularisation coronarienne chirurgicale. En effet, bien que la pathogenèse de l'anévrysme de l'aorte abdominale diffère de celle du processus d'athérosclérose, les deux maladies partagent de nombreux facteurs de risque, en particulier l'âge, l'hypertension artérielle et le tabagisme. L'anévrysme de l'aorte abdominale est une maladie silencieuse, et dans 20% des cas, sa première manifestation clinique est la rupture aiguë avec choc hémorragique. La mortalité totale d'une telle complication dépasse 90% et sa mortalité strictement opératoire est d'environ 50%. Ces chiffres contrastent étonnamment avec une mortalité inférieure à 5% en cas de cure chirurgicale élective de l'anévrysme, justifiant un programme de dépistage systématique de cette maladie par ultrasonographie abdominale. Plusieurs études ont actuellement prouvé l'efficience de tels programmes, tant du point de vue de leur impact sur la mortalité que de leur rapport coût-efficacité. La question d'un dépistage systématique de la population générale ou de celui de souspopulations sélectionnées en fonction de leurs facteurs de risque reste toutefois débattue. La prise en charge de l'anévrysme de l'aorte abdominale est en principe conservatrice pour les anévrysmes de faibles diamètres, la mortalité d'une telle approche étant comparable à celle d'une attitude d'emblée chirurgicale. L'indication opératoire est par contre posée pour les anévrysmes d'un diamètre supérieur à 55 mm en raison du risque inacceptable de rupture, la valeur du diamètre transverse de l'aorte représentant le facteur prédictif de rupture le plus fréquemment utilisé en pratique quotidienne. La cure chirurgicale ouverte est le traitement de référence de l'anévrysme de l'aorte abdominale, mais la cure minimale invasive par endoprothèse, disponible depuis le début des années 1990, représente une alternative attrayante. Le choix de l'approche thérapeutique dépend fortement des caractéristiques anatomiques de l'aorte, ainsi que des comorbidités et de la préférence du patient.

Vade-Mecum de Pédiatrie

Ce livre qui s'adresse aux médecins et étudiants en formation de pédiatrie, mais également aux médecins de famille installés en pratique privée, traite de manière synthétique (texte court, algorithme et références essentielles) les situations d'urgences médico- chirurgicales de l'enfant, les problématiques courantes de néonatologie ainsi que les motifs de consultation les plus habituels en pédiatrie et chirurgie pédiatrique générale. Les problématiques psycho-sociales sont également évoquées. Un index thérapeutique complète l'ouvrage.

Projet de sensibilisation des médecins à la santé au travail

Cette étude visait, chez les médecins romands potentiellement confrontés à des maladies en lien avec le travail (généralistes, internistes, dermatologues, allergologues, pneumologues, ORL, rhumatologues et psychiatres des cantons de Genève, Vaud, Valais, Neuchâtel, Jura, Fribourg et de la partie francophone du canton de Berne), à identifier et à décrire : - leur perception des liens entre la santé et le travail, - leurs pratiques vis à vis des maladies liées au travail incluant les difficultés et obstacles qu'ils rencontraient pour la prise en charge thérapeutique, organisationnelle ou assurantielle de ces maladies, - leurs attentes vis à vis de services que l'IST leur fournit ou pourrait leur fournir. Sur 2570 médecins contactés, 34% ont renvoyé un questionnaire (élaboré à la suite d'entretiens semi-directifs auprès de certains d'entre eux) et 32% ont finalement été inclus dans l'étude (soit 806 médecins). Les médecins inclus sont représentatifs de l'ensemble de la population de l'étude sur 3 critères : âge, canton et spécialité. Les résultats permettent de distinguer 4 profils de médecins : - les médecins généralistes, internistes et rhumatologues, qui sont souvent confrontés aux maladies liées au travail, très actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en particulier en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances), et très demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les allergologues et les pneumologues, qui sont peu confrontés aux maladies liées au travail, mais très actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et très demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les dermatologues et les ORL, qui sont peu confrontés aux maladies liées au travail, moins actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et peu demandeurs de services potentiels de l'IST ; - les psychiatres, qui sont souvent confrontés aux maladies liées au travail, peu actifs dans la prise en charge spécifique de ces maladies (en ce qui concerne le travail du patient et les démarches auprès des assurances) et peu demandeurs de services potentiels de l'IST. En fonction de ces résultats, des actions ciblées vers les différentes spécialistes pourront être mises en place ultérieurement.

Pronostic factors in solitary plasmacytoma of the bone: A Rare Cancer Network study

Contexte Le plasmocytome isolé osseux est une tumeur maligne rare des cellules plasmocytaires. Les données issues de la littérature ne permettent pas de se déterminer sur la dose radiothérapeutique optimale. Dans cette perspective nous avons conduit une vaste étude rétrospective dans le but d'évaluer l'évolution, les facteurs pronostiques aunsi que la dose radiothérapeutique optimale chez les patients présentant un plasmocytome isolé. Méthodes Nous avons réunis les données de 206 patients présentant un plasmocytome isolé osseux sans évidence de myélome multiple. Chaque cas a été documenté histopathologiquement. La majorité des patients (n=169) ont été traités par radiothérapie seule, 32 par une combinaison radiothérapie-chimiothérapie, et 5 par chirurgie. La durée de suivi médiane fut de 54 mois (7-245) Résultats A 5 ans, la survie globale est de 70%, la survie sans maladie de 46% et le contrôle local de 88%. La durée médiane de développement vers une myélome multiple est de 21 mois (2-135) avec une probabilité à 5 ans de 51 %. Les analyses multivariées indiquent l'âge (<60 ans) et la taille de la tumeur (<5cm) comme facteur favorables pour survie. L'âge (<60ans) se dégage comme facteur favorable pour la survie sans maladie. La localisation de la tumeur (vertébrale vs autre) indique la probabilité de contrôle local. L'âge plus avancé (>60 ans) est le seul prédicteur de myélome multiple. Aucune relation dose-réponse n'est mise en évidence pour les doses supérieures à 30 Gy, même pour lés tumeurs les plus étendues. Conclusions Les patients les plus jeunes, principalement ceux présentant une localisation vertébrale, présentent la meilleure évolution sous traitement radiothérapeutique modéré. La progression vers le myélome multiple reste le problème thérapeutique principal. Les futures investigations devraient se focaliser sur les chimiothérapies adjuvantes ainsi que sur les nouveaux agents thérapeutiques.