Fonction surrénalienne après bolus d'étomidate en chirurgie cardiaque: une étude rétrospective [Adrenal function after induction of cardiac surgery patients with etomidate: a retrospective study]

OBJECTIVE: A single bolus dose of etomidate decreases cortisol synthesis by inhibiting the 11-beta hydroxylase, a mitochondrial enzyme in the final step of cortisol synthesis. In our institution, all the patients undergoing cardiac surgery receive etomidate at anesthesia induction. The purpose of this study was to assess the incidence of adrenocortical dysfunction after a single dose of etomidate in selected patients undergoing major cardiac surgery and requiring high-dose norepinephrine postoperatively. STUDY DESIGN: Retrospective descriptive study in the surgical ICU of a university hospital. PATIENTS AND METHODS: Sixty-three patients presented acute circulatory failure requiring norepinephrine (>0,2 microg/kg/min) during the 48 hours following cardiac surgery. Absolute adrenal insufficiency was defined as a basal cortisol below 414 nmo/l (15 microg/dl) and relative adrenal insufficiency as a basal plasma cortisol between 414 nmo/l (15 microg/dl) and 938 nmo/l (34 microg/dl) with an incremental response after 250 microg of synthetic corticotropin (measured at 60 minutes) below 250 nmol/l (9 microg/dl). RESULTS: Fourteen patients (22%) had normal corticotropin test results, 10 (16%) had absolute and 39 (62%) relative adrenal insufficiency. All patients received a low-dose steroid substitution after the corticotropin test. Substituted patients had similar clinical outcomes compared to patients with normal adrenal function. CONCLUSION: A high incidence of relative adrenal failure was observed in selected cardiac surgery patients with acute postoperative circulatory failure.

Actualités en hépatologie : nouveautés en médecine 2007 [Highlights in hepatology]

Cette revue évoque principalement les nouveautés dans le traitement de l'hépatite B chronique, les problèmes de résistance qui émergent et les recommandations internationales pour le suivi du patient. Sont également discutées la prophylaxie postexposition de l'hépatite A, la durée de traitement des hépatites C chroniques, la vaccination contre l'hépatite E, ainsi qu'une étude contrôlée qui a évalué l'efficacité de la pioglitazone dans la stéatohépatite non alcoolique. Des études utiles pour la pratique clinique concernant l'hépatite alcoolique, les effets secondaires hépatiques du paracétamol à dose thérapeutique et la révision des critères diagnostiques et de la prise en charge du syndrome hépato-rénal sont également discutés. This review highlights new treatment options in chronic hepatitis B, issues related to antiviral resistance and current recommendations for the monitoring of patients on treatment. We also discuss post-exposure prophylaxis of hepatitis A, treatment duration in chronic hepatitis C and recent studies exploring vaccination against hepatitis E and pioglitazone for nonalcoholic steatohepatitis. Finally, we will briefly comment new findings in alcoholic hepatitis as well as acetaminophen hepatotoxicity and summarize revised criteria for the diagnosis and management of hepatorenal syndrome

Assessment of the capacity to consent to treatment in patients admitted to acute medical wards

RAPPORT DE SYNTHÈSE : Introduction: L'évaluation de la capacité de discernement est importante d'un point de vue légal et éthique dans l'activité médicale quotidienne. Dans cette étude, nous avons évalué attentivement la capacité de discernement chez les patients admis dans un service médical aigu en utilisant l'évaluation du personnel médical, le score spécifique de Silberfeld, le MMSE ainsi que l'évaluation du psychiatre. Méthode : Pendant 3 mois, 195 patients admis dans un service de médecine interne d'un hôpital universitaire ont été inclus et leur capacité de discernement a été évaluée durant les premières 72 heures d'admission. Résultats : Sur les 195 patients, 38 furent incapables de discernement manifestement (patients inconscients ou avec des déficits cognitifs sévères) et 14 furent considérés incapables de discernement par le psychiatre (prévalence de l'incapacité de discernement de 26.7%). La corrélation entre l'évaluation du psychiatre et le questionnaire de Silberfeld fut faible (sensibilité 35.7%, spécificité 91.6%). Les cliniciens expérimentés montrèrent une plus haute corrélation (sensibilité 57.1 %, spécificité 96.5%). L'avis partagé par l'assistant, par le chef de clinique et l'infirmière se révéla le meilleur indicateur de l'évaluation psychiatrique (sensibilité 78.6%, spécificité 94.3%). Conclusion : La prévalence de l'incapacité de discernement chez les patients admis dans un service de médecine interne est élevée. Alors que le questionnaire de Silberfeld et le MMSE ne sont pas indiqués pour évaluer la capacité de discernement dans cette étude, l'évaluation par une équipe médicale multidisciplinaire reflète le mieux l'évaluation du psychiatre.

Missed appointments in an adolescent outpatient clinic : descriptive analyses of consultations over eight years ; et, Missed appointments in an outpatient clinic for adolescents, an approache to predict the risk of missing

Rapport de synthèse: Les rendez-vous manqués représentent un problème important, tant du point de vue de la santé des patients que du point de vue économique. Pourtant peu d'études se sont penchées sur le sujet, particulièrement dans une population d'adolescents. Les buts de cette étude étaient de caractériser les adolescents qui sont à risque de manquer ou d'annuler leurs rendez-vous dans une clinique ambulatoire de santé pour adolescents, de comparer les taux des rendez-vous manqués et annulés entre les différents intervenants et d'estimer l'efficacité d'une politique de taxation des rendez-vous manqués non excusés. Finalement, un modèle multi-niveau markovien a été utilisé afin de prédire le risque de manquer un rendez-vous. Ce modèle tient compte du passé de l'adolescent en matière de rendez-vous manqués et d'autres covariables et permet de grouper les individus ayant un comportement semblable. On peut ensuite prédire pour chaque groupe le risque de manquer ou annuler et les covariables influençant significativement ce risque. Entre 1999 et 2006, 32816 rendez-vous fixés pour 3577 patients âgés de 12 à 20 ans ont été analysés. Le taux de rendez-vous manqués était de 11.8%, alors que 10.9% avaient été annulés. Soixante pour cent des patients n'ont pas manqué un seul de leur rendezvous et 14% en ont manqué plus de 25%. Nous avons pu mettre en évidence plusieurs variables associées de manière statistiquement significative avec les taux de rendez-vous manqués et d'annulations (genre, âge, heure, jour de la semaine, intervenant thérapeutique). Le comportement des filles peut être catégorisé en 2 groupes. Le premier groupe inclut les diagnostiques psychiatriques et de trouble du comportement alimentaire, le risque de manquer dans ce groupe étant faible et associé au fait d'avoir précédemment manqué un rendez-vous et au délai du rendez-vous. Les autres diagnostiques chez les filles sont associés à un second groupe qui montre un risque plus élevé de manquer un rendez-vous et qui est associé à l'intervenant, au fait d'avoir précédemment manqué ou annulé le dernier rendez-vous et au délai du rendez-vous. Les garçons ont tous globalement un comportement similaire concernant les rendez-vous manqués. Le diagnostic au sein de ce groupe influence le risque de manquer, tout comme le fait d'avoir précédemment manqué ou annulé un rendez-vous, le délai du rendez-vous et l'âge du patient. L'introduction de la politique de taxation des rendez-vous non excusés n'a pas montré de différence significative des tàux de rendez-vous manqués, cependant cette mesure a permis une augmentation du taux d'annulations. En conclusion, les taux de présence des adolescents à leurs rendez-vous sont dépendants de facteurs divers. Et, même si les adolescents sont une population à risque concernant les rendez-vous manqués, la majorité d'entre eux ne manquent aucun de leurs rendez-vous, ceci étant vrai pour les deux sexes. Etudier les rendez-vous manqués et les adolescents qui sont à risque de rater leur rendez-vous est un pas nécessaire vers le contrôle de ce phénomène. Par ailleurs, les moyens de contrôle concernant les rendez-vous manqués devraient cibler les patients ayant déjà manqué un rendez-vous. La taxation des rendez-vous manqués permet d'augmenter les rendez-vous annulés, ce qui a l'avantage de permettre de fixer un nouveau rendez-vous et, de ce fait, d'améliorer la continuité des soins.

Le rôle de la matérialité dans l'apprentissage de la lecture : aspects du curriculum enseigné, pratique enseignante et développement chez l'élève : une étude de cas à l'école primaire française

Notre étude consiste en une recherche longitudinale pour laquelle une cohorte d'élèves a été suivie depuis la Grande Section de l'école maternelle française (élèves de 5-6 ans) jusqu'au Cours Élémentaire 1re année de l'école élémentaire française (élèves de 7-8 ans) dans des situations ordinaires de classe. À ces niveaux scolaires, l'un des principaux objectifs du curriculum est l'apprentissage de la lecture. Nous considérons que l'élève construit les compétences de lecture à acquérir, i.e. les compétences caractérisant son développement potentiel, en s'appuyant sur les compétences caractérisant son développement actuel (Vygotski, 1934/1997). Lorsqu'il apprend à lire, l'élève a à sa disposition des moyens sémiotiques relatifs à la connaissance des objets et leurs usages, ainsi qu'aux gestes et leur signification (Moro & Rodriguez, 2005), ce que nous appelons globalement la matérialité. En conséquence, dans cette recherche, nous faisons l'hypothèse que ces premières habiletés relatives à la matérialité, constituent une ressource dans les situations d'enseignement- apprentissage de la lecture. Nous réalisons une étude de cas dont le recueil des données, à caractère ethnographique, est constitué de moments de classe enregistrés en vidéo, et ce, quatre fois par année scolaire. Ces douze enregistrements vidéo sont complétés par deux entretiens semi-directifs et un entretien d'auto- confrontation ; ils sont aussi mis en lien avec les Instructions officielles (programmes scolaires). L'analyse est à la fois macrogénétique et microgénétique. Pour chaque observation, concernant l'analyse macrogénétique, nous réalisons le synopsis à partir duquel nous sélectionnons des épisodes significatifs porteurs de matérialité. Les épisodes significatifs sont constitués des événements remarquables dont les analyses microgénétiques nécessitent l'utilisation d'outils, à savoir les tableaux des matérialités et les photogrammes. Notre étude montre que la matérialité permet aux élèves de devenir lecteurs et que les formes de cette matérialité changent en fonction de l'avancée des acquisitions des élèves et des dimensions de la lecture (code et compréhension) à apprendre. - Our research consists of a longitudinal study in which one group of pupils in ordinary classroom situations has been followed from the top level of French pre-elementary school (5- to 6 year-old pupils) to the second level of French primary school (7- to 8 year-old pupils). For these three school grades, one of the main objectives in the curriculum is learning to read. We consider that pupils build their new reading skills, i.e. the skills characterizing their potential development, by relying on skills characterizing their actual development (Vygotski, 1934/1997). When learning to read, pupils yet have at their disposal semiotic abilities related to knowledge both of material objects and their uses, and of basic gestures and their meaning (Moro & Rodriguez, 2005), all of this we sum up under the term of materiality. Consequently, in our research, we make the hypothesis that the children's basic abilities related to materiality constitute a resource in teaching-learning situations. We have chosen to carry out a case study. The data collected consist of videos of class sequences carried out four times a year for three years. These twelve videos are supplemented by two semi- structured interviews with the teacher, one "self-confronting" interview in which the teacher is brought to discuss her actions and by the analysis of the ministry's school curricula. Our analysis is both macrogenetic and microgenetic. For each teaching sequence, on the level of macrogenetic analysis, we have made up the synopsis from which we have selected significant episodes in terms of materiality. The significant episodes are composed of remarkable events the microgenetic analysis of which requires the use of tools such as materiality boards and photograms. Our study shows that materiality enables pupils to develop reading skills and that the forms that materiality takes on change according to the pupils' acquisition progress and the aspects of reading (code and comprehension) still to be learned.

Usage et utilité clinique de la CRP dans le diagnostic, le pronostic et le suivi de patients hospitalisés pour une pneumonie acquise dans la communauté. Enquête auprès des médecins du CHUV

Introduction: L'utilisation de marqueurs de l'inflammation comme la CRP pour le diagnostic, le pronostic et le suivi lors de pneumonie acquise dans la communauté (PAC) est une méthode rapide et bon marché. Cependant son utilité reste controversée etles avis d'expert divergent. Au CHUV, la CRP est dosée systématiquement chez les patients hospitalisés avec une PAC. L'objectif de ce travail est double: 1) effectuer une revue systématique de la littérature; 2) mieux comprendre l'usage et la perception de l'utilité clinique de la CRP en analysant la pratique des médecins du CHUV. Méthode: Nous avons envoyé un questionnaire par email à 2 reprises à tous les médecins assistants et chefs de clinique du service de médecine interne (SMI) et du centre interdisciplinaire des urgences (CIU) du CHUV. Les questions portaient sur la pratique clinique et sur la perception de l'utilité de la CRP dans le diagnostic, le pronostic et le suivi de patients hospitalisés pour une PAC. Résultats: Les résultats de la revue systématique sont présentés et analysés en intégrant les réponses issues du questionnaire. Nous avons reçu 53 réponses sur les 125 questionnaires envoyés. 62% des médecins interrogés demandent un dosage de la CRP dans >90% des cas lors d'une suspicion de PAC basée sur la clinique contre 45% si en plus la radiologie parle en faveur d'une PAC. 75% des médecins répètent ce dosage 1 à 4 fois durant le suivi. La raison principale évoquée est la suspicion d'une évolution défavorable et, plus rarement, la présence de comorbidités. Quand on questionne les médecins sur l'utilité de la CRP,on observe que seulement 30% pensent que la CRP est utile pour le diagnostic de PAC et 28% pour exclure une PAC lors de suspicion clinique. De même, 25% des médecins pensent qu'elle est utile dans le suivi des patients et 9% pour évaluer le pronostic de la PAC. On ne trouve pas d'association entre le niveau de formation et l'usage ou l'appréciation de l'utilité de la CRP. Conclusion: Les médecins assistants et les chefs de clinique du SMI et du CIU du CHUV dosent très souvent la CRP chez les patients hospitalisés pour une PAC. Leur motivation n'est ni liée à l'éventuelle valeur diagnostique de cet examen biologique,ni à son hypothétique valeur pour le pronostic et le suivi.

Voix inouïes : étude comparative de l'enchâssement dans "Leucippé et Clitophon" d'Achille Tatius et les "Métamorphoses" d'Apulée

Cette thèse de doctorat propose une analyse comparative détaillée du phénomène de l'enchâssement narratif dans deux textes antiques du IIe s. apr. J.-C. : Leucippé et Clitophon d'Achille Tatius, écrit en grec ancien, et les Métamorphoses d'Apulée, en latin. Ces deux oeuvres sont rattachées par la critique moderne à un genre désigné comme le roman antique.Si le corpus est abordé de façon minutieuse, ce travail n'a pas la forme du commentaire philologique traditionnel, mais d'une nouvelle forme de commentaire, inspirée du Narratological Commentary de VOdyssée par Irene de Jong. L'analyse est sous-tendue par divers mouvements de synthèse et de comparaison ; cela est fait en recourant à diverses méthodes provenant de différents domaines de recherche : philologie grecque et latine, rhétorique antique, narratologie moderne et comparaison différentielle, telle que proposée par Ute Heidmann, qui défend une approche des textes non-hiérarchisante, focalisée autant sur les ressemblances que les dissemblances et les différences entre les textes étudiés.A la croisée de ces différents domaines de recherche, la thèse tente d'offrir de nouveaux apports. Sur le plan philologique, cette étude comparative de l'enchâssement dans deux textes antiques porte l'attention sur des voix et des récits qui étaient encore restés « in-ouïs » par la critique ; en ce sens qu'ils n'avaient pas encore été tous étudiés. Appliquant une comparaison non-hiérarchisante et différentielle, cette thèse va à l'encontre de deux opinions communes en philologie classique. Elle nuance l'idée générale d'une séparation étanche entre roman grec et roman latin, ainsi que l'idée reçue selon laquelle le dialogue entre la culture grecque et latine serait unilatéral, allant seulement du grec au latin et non pas aussi vice-versa. En ce qui concerne la critique sur l'enchâssement en philologie classique et plus concrètement dans les travaux sur le roman antique, l'apport de cette thèse peut être résumé par les termes « contextualisant » et « englobant ». Le contexte culturel de la Seconde Sophistique, mouvement fortement marqyé par la performance, l'oralité et la rhétorique, est pris en compte en prenant appui, en particulier, sur les traités d'art oratoire et les exercices de rhétorique. Si l'importance de ces derniers a été récemment reconnue et leur intérêt renouvelé par la critique, un rapprochement explicite avec le phénomène de l'enchâssement n'avait pas encore été effectué. Par ailleurs, l'étude du récit enchâssé dans deux romans antiques est ici, pour la première fois, effectuée dans son intégralité, en vue de mieux comprendre le procédé de l'enchâssement au sein des oeuvres étudiées, mais aussi en tant que phénomène à part entière.Sur le plan narratologique, la prise en considération de tous les récits enchâssés a permis de proposer l'ébauche d'une « grammaire de l'enchâssement narratif », applicable aussi à d'autres textes. Pour ce faire, le dispositif conceptuel proposé, entre autres, par Genette a été étendu et affiné. Les notions de récit et d'histoire ont également été élargies. Considérant l'histoire comme tout contenu comportant des séquences logico-temporelles, la narrativité a été étendue à tout discours portant sur cette histoire, ce qui a permis d'intégrer dans l'étude des rêves, oracles, plans, lamentations aussi bien que des actes comme les menaces, promesses, reproches, et même les énumérations et descriptions.Soulignant le dialogue entre la culture grecque et latine, la comparaison menée dans ce travail peut être qualifiée d'interculturelle et d'interdisciplinaire, en raison de l'intégration dialogique des philologies grecque et latine, de la narratologie et de la rhétorique.

Primary spinal epidural lymphoma: patients' profile, outcome, and prognostic factors: a multicenter Rare Cancer Network study

RESUME Objectif : Les lymphomes épiduraux primaires représentent moins de 10% des tumeurs épidurales et de 0,1 à 3,3% de tous les lymphomes. Le but de cette étude a été d'évaluer le profil clinique de cette maladie rare, son traitement, ses résultats ainsi que ses facteurs de pronostic. Matériel et méthode : Entre 1982 et 2002, 52 patients présentant un lymphome épidural primaire ont été traités dans neuf institutions membres du Rare Cancer Network. Les critères d'inclusion comprenaient : une biopsie confirmant le lymphome non-hodgkinien, un stade IE et IIE selon la classification de Ann Arbor, un traitement à visée curative de radiothérapie combinée ou non à une chimiothérapie et un suivi d'au moins six mois. Selon la Working Formulation, 12 patients (23%) présentaient un lymphome de bas grade, 28 (54%) un grade intermédiaire et 12 (23%) un haut grade. Les hommes étaient atteints 1.9 fois plus fréquemment que les femmes. L'âge moyen était de 61 ans (intervalle : 21 à 96). Le bilan incluait un Ct-scan spinal (98%), une IRM (52%), un CT-scan thoraco-abdominal (77%) et une aspiration ou biopsie de moelle osseuse (96%). Les symptômes les plus fréquents comprenaient des douleurs dorsales (79% des patients), une faiblesse musculaire (92%) et des déficits sensoriels (71 %). Quarante-huit patients ont subi une laminectomie de décompression avec résection partielle ou complète (42% et 13% des cas respectivement), tous ont reçu une radiothérapie seule (20 patients) ou en combinaison avec une chimiothérapie (32 patients). La dose médiane totale était de 36 Gy (intervalle 6-50 Gy) avec une moyenne de 20 Gy par fraction (intervalle : 1-25). Le suivi moyen était de 71 mois (intervalle : 22-165 mois). Résultats : Suite au traitement, une progression locale a été observée chez 6 patients après un temps de latence moyen de 6 mois. Le taux de rechute systémique a été de 42% (22 patients) le plus souvent dans les ganglions lymphatiques (n=9) après un intervalle de temps moyen de 20 mois. Lors du dernier contrôle, 28 patients étaient vivants et 24 patients étaient décédés. Le taux de survie à 5 ans, le taux de survie sans maladie et le contrôle local étaient de 69%, 57% et 88% respectivement. En analyse univariée, les facteurs pronostics favorables statistiquement significatifs concernant la survie sans maladie étaient un âge inférieur à 63 ans, ainsi qu'une réponse neurologique complète. Pour la survie à 5 ans, les facteurs favorables étaient un âge inférieur à 63 ans. En analyse multivariée, les facteurs pronostics favorables pour la survie globale à 5 ans étaient une réponse neurologique complète, un traitement combiné, un volume de radiothérapie plus que focal, une dose totale de radiothérapie supérieure à 36 Gy et une résection partielle ou complète de la tumeur. En ce qui concerne la survie sans maladie, les facteurs pronostics favorables étáient un âge inférieur à 63 ans et un traitement combiné. Conclusion : Ce qui ressort de cette analyse est que le bilan diagnostic devrait inclure une IRM ou un CT-scan, un échantillon de tissu pour poser le diagnostic pathologique définitif de la lésion, une histoire médicale et un examen physique complet, une chimie sanguine, un CTscan thoraco-abdominal et une biopsie de la moelle osseuse, un PET-scan devrait également faire partie du bilan. Le traitement devrait consister, dans la phase aiguë, en une chirurgie de décompression avec ou sans résection, suivie d'une radiothérapie d'au moins 36Gy en 2 Gy par fraction et d'une chimiothérapie. Tous les patients présentant un lymphome de haut grade ou de grade intermédiaire devraient pouvoir bénéficier d'un traitement combiné.

Monitoring de la problématique du cannabis en Suisse: étude sentinelle 2004-2009

Le monitoring de la problématique du cannabis en Suisse constitue un ensemble de travaux qui permettent le suivi de la situation au niveau national et qui sont mis en oeuvre par un consortium d'institutions de recherche. Ce monitoring comprend l'étude présentée dans ce rapport, l'étude sentinelle. Celle-ci s'intéresse à l'évolution de la situation en matière de cannabis ainsi qu'à la gestion de cette situation au niveau local. Il s'agit de répondre aux questions suivantes : - quelle est la situation en matière de consommation de cannabis et de marché et quelle est son évolution ? - quels sont les principaux problèmes rencontrés sur le terrain ? - quelles sont les mesures et interventions qui ont été développées dans ce domaine ? Pour y répondre, on a choisi de suivre la situation dans quatre cantons suisses dits "sentinelle" (St-Gall, Tessin, Vaud, Zurich). Les critères de choix de ces cantons font appel à leur taille, au rapport ville/campagne et à la présence de frontière avec des états voisins, à la langue, au type de politique drogue pratiqué. Dans chaque canton on a constitué des panels d'experts formés par des profes-sionnels de terrain dans trois domaines différents (santé et social, école, police et justice). Leurs observations ainsi que les données cantonales disponibles sont récoltées et discutées lors d'un workshop et analysées sur plusieurs années. Le présent rapport fait état des résultats des quatre workshops de suivi (2005, 2006, 2008, 2009). [Résumé, p. 5]

Apports des modèles numériques d'altitude pour la géologie et l'étude des mouvements de versant

L'avènement des modèles numériques d'altitude (MNA) de haute résolution améliore considérablement la connaissance du territoire offrant de nouvelles représentations du paysage et de sa morphologie et ouvrant la voie à de nouvelles méthodes d'investigation. Cet article illustre quelques exemples concrets d'utilisation des MNA de haute résolution dans le domaine de la cartographie géologique, de l'analyse structurale et des dangers naturels. Les quelques exemples choisis montrent qu'à l'avenir de telles données devraient faire partie des outils de base de tout spécialiste en géosciences amené à aborder une problématique de terrain. Ces données devraient ainsi permettre d'optimiser la préparation de campagnes de terrain, de mieux formuler des hypothèses de travail et ainsi de faciliter toute approche basée sur le terrain comme la cartographie.