Stereotactic body radiation therapy with helical tomotherapy for medical inoperable early-stage primary and second-primary non-small cell lung neoplasm : one-year outcome and toxicity analysis

Le cancer du poumon est la première cause de mortalité associée au cancer dans le monde. Le traitement curatif des tumeurs pulmonaires non-à-petites-cellules (NSCLC) diagnostiquées à un stade précoce se base sur une approche chirurgicale. Cependant, étant donné les comorbidités liées à la consommation de tabac, dont la bronchopneumopathie chronique occupe la première place, l'éligibilité chirurgicale pour ce type de cancer se trouve fréquemment limitée. Dans ce contexte, l'emploi de la radiothérapie stéréotaxique (SBRT) est une alternative valable chez les patients atteints d'un NSCLC primaire de stade précoce, et qui sont considérés inopérables à cause de leurs comorbidités. Depuis peu seulemement, le spectre de la SBRT a été élargi aux patients atteints d'un deuxième NSCLC primaire (SPLC), faisant suite à un premier NSCLC, traité avec un but curatif. Ils concernent donc des patients ayant déjà subits une intervention chirurgicale au préalable et qui présentent une réserve fonctionnelle pulmonaire extrêmement réduite. Le succès croissant de la SBRT résulte soit d'une efficacité thérapeutique comparables à la chirurgie, soit de sa toxicité qui semble limitée. À notre connaissance, seulement une étude a reporté des issues cliniques de patients affectés par des NSCLC primaires traités par SBRT. Cette dernière a utilisé la tomothérapie comme système d'irradiation (T-SBRT), sur un faible échantillon de patients (n = 27). Concernant l'irradiation des patients présentant des SPLC, la littérature disponible est pauvre et aucune publication a décrit l'utilisation de la T-SBRT. Ces éléments innovants ont donc motivé la rédaction d'un travail de thèse concernant les premières données cliniques de l'expérience faite au CHUV. Du point de vue des effets secondaires, si la pneumonie actinique précoce et tardive survenant au niveau du champ d'irradiation est désormais une complication iatrogène bien connue de la SBRT, une seule étude s'est intéressée à ce sujet dans le cadre de la T-SBRT. De plus, une entité bénigne et transitoire de pneumonie ( ?) a été reconnue depuis peu : la pneumonie organisée radio-induite (OP). Celle-ci semble se chevaucher comme un autre effet iatrogène à l'extérieur du champ d'irradiation. Originellement, cette dernière avait été rapportée dans les suites de la radiothérapie pour les cancer du sein. Elle a été décrite comme étant initialement limitée au champ d'irradiation et successivement pouvant s'étendre dynamiquement en dehors de celui-ci. Nous avons donc supposé que des infiltrats de OP peuvent être présents chez des patients asymptomatiques, et que ce dynamisme pourrait être identifié déjà au sein du champ d'irradiation. Notre étude a démontré que le traitement par T-SBRT garde des issues cliniques très encourageantes, aussi bien pour les tumeurs primaires que pour les SPLC. Entre autre, ce traitement semble avoir une toxicité limitée, et l'existence vraisemblable de la OP, déjà au sein du champ d'irradiation, peut aider les radiologues à différencier les infiltrats radio-induits d'une une récidive tumorale.

Are open mandibular fractures still an emergency?

INTRODUCTION: Early surgical management is often advocated for fractures of the tooth-bearing portion of the mandible. A 6-hour delay has been mentioned for the fixation of these fractures. Our aim was to bring this paradigm into question. METHODS: All patients referred to our department from September 2012 to May 2014 for fractures of the tooth-bearing portion of the mandible were retrospectively included. For each patient, age, gender, aetiology of the fracture, and characteristics of the fractures were recorded. Tobacco and/or alcohol addictions, diabetes and mandibular dental condition were taken into account. We also noticed the preoperative delay and the occurrence of complications such as: haematoma, infection, wound dehiscence, osteosynthesis failure and pseudarthrosis. RESULTS: Among the 47 patients referred, 36 were treated with a delay of more than 6hours (76.6%). In 88.8% of the cases, the reason for this delay was unavoidable. The mean delay time from trauma to surgery was 52hours (range: 7-312). Forty-nine percent of the patients had comorbidities. Complications occurred in 6 patients leading to an overall complication rate of 16.67%. A statistically significant higher complication rate was observed among smokers (P=0.006). No statistical relationship was found between the delay and the occurrence of complications (P=0.994). This study suggests that fractures of the tooth-bearing portion of the mandible should no longer be considered as an emergency that must be treated within a 6-hour delay.

Chirurgie de l'hyperparathyroïdie primaire

L'HPT primaire est une affection de plus en plus souvent diagnostiquée, grâce au dosage de routine du calcium. Près de la moitié des patients opérés le sont à la suite de la découverte fortuite d'une hypercalcémie. S'il est possible d'abaisser temporairement le taux de alcium par des moyens médicamenteux (diphosphonates par exemple), il n'y a pas qujourd'hui de traitement médical à long terme d'une HPT primaire qui, si on la laisse évoluer, peut aboutir à des lésions rénales et osseuses invalidantes, ainsi qu'à des troubles plus ou moins bien systématisés, essentiellement psychiatriques et digestifs. L'opération est grevée d'une morbidité très faible, avec un taux de succès de plus de 90%. Les seuls problèmes chirurgicaux sont liés à l'existence d'adénomes ectopiques (5-10%) ainsi qu'à la présence d'une hyperplasie primaire pouvant toucher les parathyroïdes asymétriquement.

Rôle de la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la maladie de reflux gastro-oesophagien [Laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease]

Un certain nombre de malades ne sont toujours pas soulagés de manière satisfaisante par le traitement médical de la maladie de de reflux gastro-oesophagien (MR). Ce travail rapport notre expérience de 55 malades ayant bénéficié d'un montage anti-reflux réalisé par laparoscopie entre février 1992 et février 1997. La durée opératoire moyenne a été de 181 minutes, et tend à diminuer. La médiane de s&jour postopératoire a été de 4 jours. Quatre-vingt-neuf pour-cent des malades ont eu un suivi complet de 2 à 62 mois. Nonante-deux pour-cent d'entre eux étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat. L'enthousiasme lié au traitement laparoscopique de la MR est justifié. Les résultats dépendent de la maîtrise technique du chirurgien, de sa connaissance de la MR, et de ses capacités à adapter le type de montage anti-reflux en fonction de l'évaluation préopératoire. L'intervention donne alors un résultat prévisible, ce qui incite à la proposer aux malades mal contrôlés médicalement, ou qui préfèrent éviter les contraintes d'un traitement de maintien à long terme.

Evolution à long term du syndrom de Widal après chirurgie endoscopique endonasale

Ce travail de recherche a été effectué dans le cadre d'une formation post-graduée à l'Hôpital de La Chaux-de-Fonds, dans lequel le service ORL bénéficie d'un recrutement significatif pour les pathologies naso-sinusiennes, en particulier les polyposes. Ces pathologies sont grevées d'un handicap fonctionnel considérable, de par l'obstruction nasale, la limitation des efforts physiques et les troubles olfactifs comme principales répercussions. J'ai ainsi répertorié 303 interventions endonasales pour ablation de polypes et drainage des cavités sinusales. effectuées entre 1987 et 2006. L'étude s'est focalisée sur les 33 patients atteints d'une polypose nasale mais également d'un asthme et d'une intolérance à l'aspirine, réalisant la triade de Widal. La prévalence en Europe pour la polypose nasale est de 1 à 2 %, dont 10 à 20 % de syndromes de Widal. Cette entité est grevée d'une morbidité plus sévère en raison des mécanismes métaboliques induisant des récidives de polypes précoces, rendant la maladie plus difficile à contrôler. Ces patients ont été évalués d'une part subjectivement par une échelle visuelle analogique pour les symptômes rhinologiques et généraux, et d'autre part via une analyse objective du status endonasal de la polypose à la fin du suivi. Pour chaque patient, les troubles fonctionnels résiduels (obstruction nasale, rhinorrhée, troubles olfactifs, céphalées, éternuements, larmoiement) ainsi que le status endonasal à la fin du suivi ont été analysés pour détecter d'éventuelles associations significatives avec les caractéristiques pré-opératoires (âge, sexe, allergies, antécédants de chirurgie endonasale, données scanographiques, status endonasal). Deux groupes ont été identifiés selon la sévérité de l'atteinte fonctionnelle résiduelle. La valeur moyenne de la gêne à la fin du suivi pour l'ensemble du collectif est de 3.9/10 sur l'échelle visuelle analogique (0= absence de gêne, 10= gêne maximale). Les facteurs de mauvais pronostic qui ont été identifiés sont le sexe féminin et la présence de polyallergies, mais sans relation statistiquement significative. La seule différence statistiquement significative est le stade avancé de polypose nasale à la fin du suivi dans le groupe présentant l'atteinte fonctionnelle la plus importante (groupe 2). Malgré la combinaison des traitements chirurgicaux et médicamenteux par corticoïdes et anti-leucotriènes, la maladie de Widal est grevée d'une gêne fonctionnelle résiduelle non négligeable dans notre suivi moyen de 11,6 ans. Ceci relativise les résultats parfois trop optimistes des études avec un suivi plus court, sachant que les délais avant une deuxième intervention chirurgicale dans notre série ont été de 6,5 ans. L'évolution des traitements immuno-modulateurs topiques et systémiques combinés aux interventions chirurgicales ponctuelles renforce l'arsenal thérapeutique dans la prise en charge des patients atteints de la maladie de Widal. Cette étude pourra être élargie au collectif entier des ethmoïdectomies répertoriées (n=303) dans le service ORL et actualisées, afin de rechercher et mettre en évidence d'autres associations en comparant le groupe des polyposes simples au groupe des triades de Widal.