Perception of damaging effects of smoking, and brief cessation counselling by doctors : a comparison between native Swiss and immigrants

Résumé Une étude prospective ouverte a été menée parmi les patients venant pour la première fois, sans rendez-vous et en urgence, dans une policlinique urbaine (où plus de la moitié des patients sont d'origine étrangère) pour déterminer si les connaissances sur les méfaits du tabac sont identiques chez les immigrés et les Suisses, si le niveau d'intégration influence les connaissances et si les médecins du service donnent des conseils aussi souvent aux fumeurs Suisses qu'aux fumeurs étrangers. 226 fumeurs ont participé à l'étude, 105 Suisses (46.5%) et 121 étrangers (53,5%). 32.2% (95% IC [24.4%; 41.1%]) des migrants et 9.6% [5.3% ; 16.8%] des Suisses ne pouvaient pas mentionner un effet nocif du tabac. Après ajustement pour l'âge, l'analyse multivariée montre que le risque d'ignorer les méfaits du tabac est plus élevé pour les personnes ne maîtrisant pas la langue locale que pour celles la maîtrisant (odds ratio (OR)=7.5 [3.6; 15.8], p<0,001), et est plus élevé pour les hommes que pour les femmes (OR=4.3 [1.9 10.0], p<0.001). Un conseil pour arrêter de fumer a été donné avec une égale fréquence aux immigrants (31.9% [24.2% ; 40.1%]) et aux Suisses (29% [21.0% ; 38.5%]). Les patients ne maîtrisant pas la langue locale n'ont pas reçu moins de conseil que ceux la maîtrisant (0R-1.1 [0.6 ; 2.1], p=0.812). En conclusion, le niveau de connaissances des méfaits du tabac est moins bon chez les hommes immigrés non intégrés ou qui ne maîtrisent pas la langue locale. Un conseil sur l'arrêt du tabac n'est donné qu'à une minorité, mais à égale fréquence à tous les patients du service, quelle que soit leur nationalité. Abstract An open prospective study was conducted among the patients visiting an urban medical policlinic for the first time without an appointment to assess whether the immigrants (who represent more than half of our patients) are aware of the health effects of smoking, whether the level of acculturation influences knowledge, and whether doctors give similar advice to Swiss and foreign smokers. 226 smokers, 105 Swiss (46.5%), and 121 foreign-born (53.5%), participated in the study. 32.2% (95% CI [24.4%; 41.1%]) of migrants and 9.6% [5.3%; 16.8%] of Swiss patients were not aware of negative effects of smoking. After adjustment for age, the multivariate model showed that the estimated odds of "ignorance of health effects of smoking" was higher for people lacking mastery of the local language compared with those mastering it (odds ratio (OR) = 7.5 [3.6; 15.8], p <0.001), and higher for men (OR 4.3 [1.9; 10.0], p <0.001). Advice to stop smoking was given with similar frequency to immigrants (31.9% [24.2%; 40.8%] and Swiss patients (29.0% [21.0%; 38.5%]). Non-integrated patients did not appear to receive less counselling than integrated patients (OR = 1.1 [0.6; 2.1], p 0.812). We conclude that the level of knowledge among male immigrants not integrated or unable to speak the local language is lower than among integrated foreign-born and Swiss patients. Smoking cessation counselling by a doctor was only given to a minority of patients, but such counselling seemed irrespective of nationality.

Reproducibility of acute mountain sickness in children and adults : a prospective study

Objectif: Alors qu'un antécédent d' AMS est couramment utilisé pour fournir des conseils et recommander une prophylaxie médicamenteuse pour les expositions ultérieures à la haute altitude, la reproductibilité intra-individuelle de l'AMS au cours d'expositions répétées n'a jamais été examinée dans une étude prospective contrôlée. Méthodes : Chez 27 enfants et 29 adultes non acclimatés, nous avons évalué la présence et la sévérité de l' AMS durant les 48 premières heures après une montée rapide à 3450m, et ceci en deux occasions distantes de 9 à 12 mois. Résultats: 18 adultes (62 %) et 6 enfants (22 %) ont souffert d'AMS durant la première exposition et 14 adultes (48 %) et 4 enfants (15 %) durant la seconde (P=O.Ol, adultes versus enfants). Mais surtout, la reproductibilité intra-individuelle de l'AMS était très différente (P < 0.001) entre les deux groupes; en effet, aucun des 6 enfants ayant souffert d'AMS au cours de la première exposition n'en n'a souffert au cours de la seconde mais 4 enfants sans AMS lors de la première exposition ont été touchés lors de la seconde exposition. Contrairement à cela, 14 des 18 adultes qui ont souffert de 1' AMS lors de la première exposition ont également présenté ce problème au cours de la seconde et aucun nouveau cas ne s'est développé dans ceux qui n'avaient pas souffert de cette affection lors de la première occasion. ConClusion : Si chez 1' adulte, un antécédent d' AMS a une bonne valeur prédictive d'un nouvel épisode durant les expositions futures dans des conditions similaires, il n'en est pas de même chez l'enfant chez lequel il n'a pas de valeur prédictive. Un antécédent d'AMS ne devrait donc pas inciter les praticiens à déconseiller la réexposition ou à prescrire une prophylaxie médicamenteuse chez l'enfant.

Decoding decisions in healthy subjects and auditory discrimination in comatose patients through single-trial topographic EEG analyses

Neuroimaging studies analyzing neurophysiological signals are typically based on comparing averages of peri-stimulus epochs across experimental conditions. This approach can however be problematic in the case of high-level cognitive tasks, where response variability across trials is expected to be high and in cases where subjects cannot be considered part of a group. The main goal of this thesis has been to address this issue by developing a novel approach for analyzing electroencephalography (EEG) responses at the single-trial level. This approach takes advantage of the spatial distribution of the electric field on the scalp (topography) and exploits repetitions across trials for quantifying the degree of discrimination between experimental conditions through a classification scheme. In the first part of this thesis, I developed and validated this new method (Tzovara et al., 2012a,b). Its general applicability was demonstrated with three separate datasets, two in the visual modality and one in the auditory. This development allowed then to target two new lines of research, one in basic and one in clinical neuroscience, which represent the second and third part of this thesis respectively. For the second part of this thesis (Tzovara et al., 2012c), I employed the developed method for assessing the timing of exploratory decision-making. Using single-trial topographic EEG activity during presentation of a choice's payoff, I could predict the subjects' subsequent decisions. This prediction was due to a topographic difference which appeared on average at ~516ms after the presentation of payoff and was subject-specific. These results exploit for the first time the temporal correlates of individual subjects' decisions and additionally show that the underlying neural generators start differentiating their responses already ~880ms before the button press. Finally, in the third part of this project, I focused on a clinical study with the goal of assessing the degree of intact neural functions in comatose patients. Auditory EEG responses were assessed through a classical mismatch negativity paradigm, during the very early phase of coma, which is currently under-investigated. By taking advantage of the decoding method developed in the first part of the thesis, I could quantify the degree of auditory discrimination at the single patient level (Tzovara et al., in press). Our results showed for the first time that even patients who do not survive the coma can discriminate sounds at the neural level, during the first hours after coma onset. Importantly, an improvement in auditory discrimination during the first 48hours of coma was predictive of awakening and survival, with 100% positive predictive value. - L'analyse des signaux électrophysiologiques en neuroimagerie se base typiquement sur la comparaison des réponses neurophysiologiques à différentes conditions expérimentales qui sont moyennées après plusieurs répétitions d'une tâche. Pourtant, cette approche peut être problématique dans le cas des fonctions cognitives de haut niveau, où la variabilité des réponses entre les essais peut être très élevéeou dans le cas où des sujets individuels ne peuvent pas être considérés comme partie d'un groupe. Le but principal de cette thèse est d'investiguer cette problématique en développant une nouvelle approche pour l'analyse des réponses d'électroencephalographie (EEG) au niveau de chaque essai. Cette approche se base sur la modélisation de la distribution du champ électrique sur le crâne (topographie) et profite des répétitions parmi les essais afin de quantifier, à l'aide d'un schéma de classification, le degré de discrimination entre des conditions expérimentales. Dans la première partie de cette thèse, j'ai développé et validé cette nouvelle méthode (Tzovara et al., 2012a,b). Son applicabilité générale a été démontrée avec trois ensembles de données, deux dans le domaine visuel et un dans l'auditif. Ce développement a permis de cibler deux nouvelles lignes de recherche, la première dans le domaine des neurosciences cognitives et l'autre dans le domaine des neurosciences cliniques, représentant respectivement la deuxième et troisième partie de ce projet. En particulier, pour la partie cognitive, j'ai appliqué cette méthode pour évaluer l'information temporelle de la prise des décisions (Tzovara et al., 2012c). En se basant sur l'activité topographique de l'EEG au niveau de chaque essai pendant la présentation de la récompense liée à un choix, on a pu prédire les décisions suivantes des sujets (en termes d'exploration/exploitation). Cette prédiction s'appuie sur une différence topographique qui apparaît en moyenne ~516ms après la présentation de la récompense. Ces résultats exploitent pour la première fois, les corrélés temporels des décisions au niveau de chaque sujet séparément et montrent que les générateurs neuronaux de ces décisions commencent à différentier leurs réponses déjà depuis ~880ms avant que les sujets appuient sur le bouton. Finalement, pour la dernière partie de ce projet, je me suis focalisée sur une étude Clinique afin d'évaluer le degré des fonctions neuronales intactes chez les patients comateux. Des réponses EEG auditives ont été examinées avec un paradigme classique de mismatch negativity, pendant la phase précoce du coma qui est actuellement sous-investiguée. En utilisant la méthode de décodage développée dans la première partie de la thèse, j'ai pu quantifier le degré de discrimination auditive au niveau de chaque patient (Tzovara et al., in press). Nos résultats montrent pour la première fois que même des patients comateux qui ne vont pas survivre peuvent discriminer des sons au niveau neuronal, lors de la phase aigue du coma. De plus, une amélioration dans la discrimination auditive pendant les premières 48heures du coma a été observée seulement chez des patients qui se sont réveillés par la suite (100% de valeur prédictive pour un réveil).

Tools in pharmacovigilance in psychiatry: therapeutic drug monitoring, pharmacogenetic tests and drug-drug interactions databases

SUMMARYIn order to increase drug safety we must better understand how medication interacts with the body of our patients and this knowledge should be made easily available for the clinicians prescribing the medication. This thesis contributes to how the knowledge of some drug properties can increase and how to make information readily accessible for the medical professionals. Furthermore it investigates the use of Therapeutic drug monitoring, drug interaction databases and pharmacogenetic tests in pharmacovigilance.Two pharmacogenetic studies in the naturalistic setting of psychiatric in-patients clinics have been performed; one with the antidepressant mirtazapine, the other with the antipsychotic clozapine. Forty-five depressed patients have been treated with mirtazapine and were followed for 8 weeks. The therapeutic effect was as seen in other previous studies. Enantioselective analyses could confirm an influence of age, gender and smoking in the pharmacokinetics of mirtazapine; it showed a significant influence of the CYP2D6 genotype on the antidepressant effective S-enantiomer, and for the first time an influence of the CYP2B6 genotype on the plasma concentrations of the 8-OH metabolite was found. The CYP2B6*/*6 genotype was associated to better treatment response. A detailed hypothesis of the metabolic pathways of mirtazapine is proposed. In the second pharmacogenetic study, analyses of 75 schizophrenic patients treated with clozapine showed the influence of CYP450 and ABCB1 genotypes on its pharmacokinetics. For the first time we could demonstrate an in vivo effect of the CYP2C19 genotype and an influence of P-glycoprotein on the plasma concentrations of clozapine. Further we confirmed in vivo the prominent role of CYP1A2 in the metabolism of clozapine.Identifying risk factors for the occurrence of serious adverse drug reactions (SADR) would allow a more individualized and safer drug therapy. SADR are rare events and therefore difficult to study. We tested the feasibility of a nested matched case-control study to examine the influence of high drug plasma levels and CYP2D6 genotypes on the risk to experience an SADR. In our sample we compared 62 SADR cases with 82 controls; both groups were psychiatric patients from the in-patient clinic Königsfelden. Drug plasma levels of >120% of the upper recommended references could be identified as a risk factor with a statistically significant odds ratio of 3.5, a similar trend could be seen for CYP2D6 poor metaboliser. Although a matched case-control design seems a valid method, 100% matching is not easy to perform in a relative small cohort of one in-patient clinic. However, a nested case-control study is feasible.On the base of the experience gained in the AMSP+ study and the fact that we have today only sparse data indicating that routine drug plasma concentration monitoring and/or pharmacogenetic testing in psychiatry are justified to minimize the risk for ADR, we developed a test algorithm named "TDM plus" (TDM plus interaction checks plus pharmacogenetic testing).Pharmacovigilance programs such as the AMSP project (AMSP = Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie) survey psychiatric in-patients in order to collect SADR and to detect new safety signals. Case reports of such SADR are, although anecdotal, valuable to illustrate rare clinical events and sometimes confirm theoretical assumptions of e.g. drug interactions. Seven pharmacovigilance case reports are summarized in this thesis.To provide clinicians with meaningful information on the risk of drug combinations, during the course of this thesis the internet based drug interaction program mediQ.ch (in German) has been developed. Risk estimation is based on published clinical and pharmacological information of single drugs and alimentary products, including adverse drug reaction profiles. Information on risk factors such as renal and hepatic insufficiency and specific genotypes are given. More than 20'000 drug pairs have been described in detail. Over 2000 substances with their metabolic and transport pathways are included and all information is referenced with links to the published scientific literature or other information sources. Medical professionals of more than 100 hospitals and 300 individual practitioners do consult mediQ.ch regularly. Validations with comparisons to other drug interaction programs show good results.Finally, therapeutic drug monitoring, drug interaction programs and pharmacogenetic tests are helpful tools in pharmacovigilance and should, in absence of sufficient routine tests supporting data, be used as proposed in our TDM plus algorithm.RESUMEPour améliorer la sécurité d'emploi des médicaments il est important de mieux comprendre leurs interactions dans le corps des patients. Ensuite le clinicien qui prescrit une pharmacothérapie doit avoir un accès simple à ces informations. Entre autres, cette thèse contribue à mieux connaître les caractéristiques pharmacocinétiques de deux médicaments. Elle examine aussi l'utilisation de trois outils en pharmacovigilance : le monitorage thérapeutique des taux plasmatiques des médicaments (« therapeutic drug monitoring »), un programme informatisé d'estimation du risque de combinaisons médicamenteuses, et enfin des tests pharmacogénétiques.Deux études cliniques pharmacogénétiques ont été conduites dans le cadre habituel de clinique psychiatrique : l'une avec la mirtazapine (antidépresseur), l'autre avec la clozapine (antipsychotique). On a traité 45 patients dépressifs avec de la mirtazapine pendant 8 semaines. L'effet thérapeutique était semblable à celui des études précédentes. Nous avons confirmé l'influence de l'âge et du sexe sur la pharmacocinétique de la mirtazapine et la différence dans les concentrations plasmatiques entre fumeurs et non-fumeurs. Au moyen d'analyses énantiomères sélectives, nous avons pu montrer une influence significative du génotype CYP2D6 sur l'énantiomère S+, principalement responsable de l'effet antidépresseur. Pour la première fois, nous avons trouvé une influence du génotype CYP2B6 sur les taux plasmatiques de la 8-OH-mirtazapine. Par ailleurs, le génotype CYP2B6*6/*6 était associé à une meilleure réponse thérapeutique. Une hypothèse sur les voies métaboliques détaillées de la mirtazapine est proposée. Dans la deuxième étude, 75 patients schizophrènes traités avec de la clozapine ont été examinés pour étudier l'influence des génotypes des iso-enzymes CYP450 et de la protéine de transport ABCB1 sur la pharmacocinétique de cet antipsychotique. Pour la première fois, on a montré in vivo un effet des génotypes CYP2C19 et ABCB1 sur les taux plasmatiques de la clozapine. L'importance du CYP1A2 dans le métabolisme de la clozapine a été confirmée.L'identification de facteurs de risques dans la survenue d'effets secondaire graves permettrait une thérapie plus individualisée et plus sûre. Les effets secondaires graves sont rares. Dans une étude de faisabilité (« nested matched case-control design » = étude avec appariement) nous avons comparé des patients avec effets secondaires graves à des patients-contrôles prenant le même type de médicaments mais sans effets secondaires graves. Des taux plasmatiques supérieurs à 120% de la valeur de référence haute sont associés à un risque avec « odds ratio » significatif de 3.5. Une tendance similaire est apparue pour le génotype du CYP2D6. Le « nested matched case-control design » semble une méthode valide qui présente cependant une difficulté : trouver des patients-contrôles dans le cadre d'une seule clinique psychiatrique. Par contre la conduite d'une « nested case-control study » sans appariement est recommandable.Sur la base de notre expérience de l'étude AMSP+ et le fait que nous disposons que de peux de données justifiant des monitorings de taux plasmatiques et/ou de tests pharmacogénétiques de routine, nous avons développé un test algorithme nommé « TDMplus » (TDM + vérification d'interactions médicamenteuses + tests pharmacogénétique).Des programmes de pharmacovigilances comme celui de l'AMSP (Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie = pharmacovigilance en psychiatrie) collectent les effets secondaires graves chez les patients psychiatriques hospitalisés pour identifier des signaux d'alertes. La publication de certains de ces cas même anecdotiques est précieuse. Elle décrit des événements rares et quelques fois une hypothèse sur le potentiel d'une interaction médicamenteuse peut ainsi être confirmée. Sept publications de cas sont résumées ici.Dans le cadre de cette thèse, on a développé un programme informatisé sur internet (en allemand) - mediQ.ch - pour estimer le potentiel de risques d'une interaction médicamenteuse afin d'offrir en ligne ces informations utiles aux cliniciens. Les estimations de risques sont fondées sur des informations cliniques (y compris les profils d'effets secondaires) et pharmacologiques pour chaque médicament ou substance combinés. Le programme donne aussi des informations sur les facteurs de risques comme l'insuffisance rénale et hépatique et certains génotypes. Actuellement il décrit en détail les interactions potentielles de plus de 20'000 paires de médicaments, et celles de 2000 substances actives avec leurs voies de métabolisation et de transport. Chaque information mentionne sa source d'origine; un lien hypertexte permet d'y accéder. Le programme mediQ.ch est régulièrement consulté par les cliniciens de 100 hôpitaux et par 300 praticiens indépendants. Les premières validations et comparaisons avec d'autres programmes sur les interactions médicamenteuses montrent de bons résultats.En conclusion : le monitorage thérapeutique des médicaments, les programmes informatisés contenant l'information sur le potentiel d'interaction médicamenteuse et les tests pharmacogénétiques sont de précieux outils en pharmacovigilance. Nous proposons de les utiliser en respectant l'algorithme « TDM plus » que nous avons développé.

Fractures dorsales du triquetrum : avulsion ou conflit ulno-carpien? Aspects IRM 3T et lésions associées.

Objectifs: Déterminer les caractéristiques en IRM 3T et discuter l'étiologie des fractures dorsales du triquetrum. Evaluer les lésions associées, notamment des ligamentsextrinsèques dorsaux.Matériels et méthodes: Etude rétrospective (septembre 2007 - décembre 2010) incluant 18 patients avec radiographies conventionnelles et IRM du poignet à 3T présentant une fracturedorsale du triquetrum. Protocole IRM comprenant une séquence T1-VIBE coronale haute résolution (0,3mm) isotropique avec suppression de graisse et aprèsinjection intraveineuse de Gadolinium. Lecture consensuelle par 2 radiologues évaluant les caractéristiques suivantes : taille et déplacement du fragment osseux,localisation de l'oedème médullaire, lésion des ligaments extrinsèques dorsaux (radio-triquetral, scapho-triquetral et ulno-triquetral), autres lésions associées.Inclusion d'un groupe contrôle de 20 patients, afin d'évaluer localisation et visibilité des enthèses ligamentaires extrinsèques dorsales .Résultats: Identification de 14 lésions ligamentaires scapho-triquetrales, 12 ulno-triquetrales et 8 radio-triquetrales, corrélées à la localisation de l'oedème osseux. Absenced'oedème de la styloïde ulnaire évocatrice de conflit. Volume moyen des fragments de 210 mm3, avec déplacement le plus fréquemment distal. Dans le groupecontrôle, visibilité des ligaments scapho-triquetral, radio-triquetral et ulno-triquetral dans respectivement 100% (20/20), 90% (18/20) et 70% (14/20) des cas.Conclusion: L'IRM 3T permet d'évaluer précisément les fractures dorsales du triquetrum et leurs lésions associées , y compris la distribution des oedèmes osseux. Cesfractures auraient donc une étiologie mixte.

Le trouble de l'adaptation, un diagnostic anodin ? : une étude comparative avec le trouble dépressif majeur

Résumé Le trouble de l'adaptation est un diagnostic très fréquent, mais étonnamment peu étudié et controversé. Il est, selon les études, considéré comme une forme mineure d'un trouble psychiatrique spécifique, comme une fragilité psychologique révélée par un événement stressant pour le sujet ou encore comme une forme précoce annonçant un trouble psychiatrique majeur. Ces trois points de vue ramènent en fait tous à la question de fond concernant son étiologie. L'objectif de cette étude est de montrer si le trouble de l'adaptation est un diagnostic clairement différencié dont l'existence est justifiée. Afin de tenter de répondre à cette question, il nous est apparu intéressant de comparer cette catégorie diagnostique à une autre catégorie diagnostique psychiatrique importante, le trouble dépressif majeur. Dans cette étude rétrospective nous avons sélectionné tous les patients avec un diagnostic de trouble de l'adaptation ou un trouble dépressif majeur parmi les patients hospitalisés à l'hôpital psychiatrique de Malévoz en Valais en 1993 (580). Elle est basée sur des diagnostics cliniques. Nous avons comparé leurs données socio-démographiques (âge, sexe, nationalité, état civil, activité professionnelle), leurs antécédents psychiatriques (hospitalisations antérieures, suivi psychiatrique ambulatoire, antécédents de tentamen), leurs hospitalisations ultérieures dans les 5 ans, leur hospitalisation actuelle (durée, tentamens, comorbidité) et les traitements médicamenteux prescrits (leur nombre et leur classe). Notre étude met en évidence certaines distinctions entre le trouble de l'adaptation et le trouble dépressif majeur: les patients souffrant de trouble de l'adaptation diffèrent des troubles dépressifs majeurs par le fait qu'ils sont plus fréquemment des hommes, célibataires et plus jeunes que ceux souffrant de trouble dépressif majeur; leur durée d'hospitalisation est plus courte, leur évolution entre les hospitalisations est meilleure et ils reçoivent moins de psychotropes. Nous ne pouvons cependant pas conclure à une distinction claire de ces deux catégories diagnostiques, ni que le trouble de l'adaptation n'est pas simplement lié à une moindre gravité. Nos résultats confirment par contre que ce diagnostic n'est pas non plus un diagnostic anodin (nombre élevé d'antécédents psychiatriques, de tentamens, d'hospitalisations psychiatriques ultérieures, importance des comorbidités de même que la lourdeur des traitements psychotropes prescrits (notamment la fréquence des neuroleptiques). A notre avis, les trois hypothèses étiologiques (forme mineure, trouble précoce ou fragilité psychologique spécifique révélée par un événement stressant) qui ont été évoquées peuvent être considérées comme plausibles suivant le point de vue que l'on choisit. Le diagnostic de trouble de l'adaptation révèle une des limitations de l'approche du DSM-Ill-R qui se veut athéorique. Le fait que dans sa définition même, le DSM-111-R évoque "qu'il faut souvent se référer au seul jugement clinique" le montre bien, un tel diagnostic renvoie inévitablement à une référence psychopathologique. Nous pensons qu'il est illusoire de vouloir se passer d'une telle référence qui elle seule permet d'appréhender justement la portée symbolique d'un événement donné pour un individu. Summary In this retrospective study we selected all the patients with a diagnosis of adjustment disorder (77) or major depressive disorder (125) among the patients hospitalised in the psychiatric hospital of Malevoz in Valais during the year 1993 (580). It is based on clinical diagnosis. Their social and demographic characteristics (age, sex, nationality, marital status, professional activity), their past psychiatric history (earlier psychiatric hospitalisations, ambulatory treatment and attempted suicide), their hospitalisations during the next 5 years, their index hospitalisation (length, attempted suicide, comorbidity) and their drug treatment (number and class of prescribed drugs) were compared. This survey confirms certain differences be-tween adjustment disorder and major depression disorder: patients suffering from adjustment disorder were more often men, not married, younger than those suffering from major depression; their hospitalisations were shorter with a better evolution between hospitalisations and they received less medication. However, the study does not allow to clearly distinguish between the two diagnoses or to conclude that adjustment disorder is not only a minor form of a specific psychiatric disorder. Yet it confirms that adjustment disorder is not a light diagnosis (importance of the psychiatric past, high number of past attempted suicides, rehospitalisations, number of comorbid disorders and weight of the prescribed psychotropic treatments among which neuroleptics were frequent). The three aetiological hypotheses that have been proposed (minor form of a specific disorder, specific psychological vulnerability revealed by a stress factor or precursor manifestation of a major psychiatric disorder) can still be considered as plausible. The diagnosis of adjustment disorder points to methodological limitations of the atheoretical approach of the DSM-III-R. The fact that, in its DSM-III-R definition, it is stated that the diagnosis of adjustment disorder has often to be based only on clinical judgment shows very well that such a diagnosis inevitably refers to a psychopathological theory. Indeed, the authors consider an approach without such a reference as difficult, a reference which remains the only way to appreciate accurately the symbolic weight of a given event for an individual person.

Endurance training enhances vasodilation induced by nitric oxide in human skin.

Résumé Il a été démontré que l'exercice physique modifiait le contrôle de la thermorégulation cutané, ce qui se manifeste par une augmentation de la perfusion de la microcirculation de la peau. Pour une même augmentation de température, ce phénomène est plus important chez les sportifs d'endurance que chez les sujets sédentaires. Dans cette étude, nous posons l'hypothèse qu'une composante de cette adaptation peut provenir d'une plus haute capacité des vaisseaux sanguins à répondre à un stimulus vasodilatateur. Pour la tester, nous avons recruté des hommes sains, non fumeurs, soit entraînés (surtout sport d'endurance) ou sédentaires que nous avons partagé en deux classes d'âges (18-35 ans [jeunes] et >50 ans[âgés]). Le flux sanguin cutané était mesuré par un laser-Doppler au niveau de la peau de l'avant-bras. Nous avons alors mesuré la vasodilatation obtenue par les stimuli suivant : Iontophorèse à l'acétylcholine (ACh, un vasodilatateur dépendant de l'endothélium), iontophorèse au nitroprussiate de sodium (SNP, un donneur d'oxyde nitrique) et par libération d'une interruption momentanée du flux artériel huméral (hyperémie réactive). Chez les sujets entraînés, l'effet de l'hyperémie réactive et de l'ACh n'ont pas montré de différence. Par contre, l'augmentation de la perfusion, suivant la iontophorèse de SNP, exprimé en unité de perfusion (PU), était plus importante chez les sujets entraînés que chez les sujets sédentaires (jeunes: 398±54 vs 350±87, p<0.05; âgés: 339±72 vs 307±66, p<0.05). Pour conclure, l'entraînement d'endurance augmente l'effet vasodilatateur de l'oxyde nitrique de la microcirculation cutanée humaine, au moins au niveau de la peau de l'avant-bras. Ces observations ont un intérêt physiologique considérable au vu des résultats d'études récentes qui montrent que le NO sert d'intermédiaire dans la vasodilatation cutanée produite par un stress thermique. Donc, l'augmentation de la bioactivité du NO dans la microcirculation cutanée pourrait être un des mécanismes par lequel l'entraînement physique modifierait le contrôle de la thermorégulation du flux sanguin cutané. Abstract Endurance training modifies the thermoregulatory control of skin blood flow, as manifested by a greater augmentation of skin perfusion for the same increase in core temperature in athletes, in comparison with se-dentary subjects. In this study, we tested the hypothesis that a component of this adaptation might reside in a higher ability of cutaneous blood vessels to respond to vasodilatory stimuli. We recruited healthy nonsmoking males, either endurance trained or sedentary, in two different age ranges (18-35 y and >50 y). Skin blood flow was measured in the forearm skin, using a laser Doppler imager, allowing to record the vasodilatory responses to the following stimuli: iontophoresis of acetylcholine (an endothelium-dependent vasodilator), iontophoresis of sodium nitroprusside (a nitric oxide donor), and release of a temporary interruption of arterial inflow (reactive hyperemia). There was no effect of training on reactive hyperemia or the response to acetylcholine. In contrast, the increase in perfusion following the iontophoresis of sodium nitroprusside, ex-pressed in perfusion units, was larger in trained than in sedentary subjects (younger: 398±54 vs 350±87, p<0.05; older 339±72 vs 307±66, p<0.05). In conclusion, endurance training enhances the vasodilatory effects of nitric oxide in the human dermal microcirculation, at least in forearm skin. These observations have considerable physiologic interest in view of recent data indicating that nitric oxide mediates in part the cutaneous vasodilation induced by heat stress in humans. Therefore, the augmentation of nitric oxide bioactivity in the dermal microcirculation might be one mechanism whereby endurance training modifies the thermoregulatory control of skin blood flow.

Dose reconstruction in the context of tomotherapy

In vivo dosimetry is a way to verify the radiation dose delivered to the patient in measuring the dose generally during the first fraction of the treatment. It is the only dose delivery control based on a measurement performed during the treatment. In today's radiotherapy practice, the dose delivered to the patient is planned using 3D dose calculation algorithms and volumetric images representing the patient. Due to the high accuracy and precision necessary in radiation treatments, national and international organisations like ICRU and AAPM recommend the use of in vivo dosimetry. It is also mandatory in some countries like France. Various in vivo dosimetry methods have been developed during the past years. These methods are point-, line-, plane- or 3D dose controls. A 3D in vivo dosimetry provides the most information about the dose delivered to the patient, with respect to ID and 2D methods. However, to our knowledge, it is generally not routinely applied to patient treatments yet. The aim of this PhD thesis was to determine whether it is possible to reconstruct the 3D delivered dose using transmitted beam measurements in the context of narrow beams. An iterative dose reconstruction method has been described and implemented. The iterative algorithm includes a simple 3D dose calculation algorithm based on the convolution/superposition principle. The methodology was applied to narrow beams produced by a conventional 6 MV linac. The transmitted dose was measured using an array of ion chambers, as to simulate the linear nature of a tomotherapy detector. We showed that the iterative algorithm converges quickly and reconstructs the dose within a good agreement (at least 3% / 3 mm locally), which is inside the 5% recommended by the ICRU. Moreover it was demonstrated on phantom measurements that the proposed method allows us detecting some set-up errors and interfraction geometry modifications. We also have discussed the limitations of the 3D dose reconstruction for dose delivery error detection. Afterwards, stability tests of the tomotherapy MVCT built-in onboard detector was performed in order to evaluate if such a detector is suitable for 3D in-vivo dosimetry. The detector showed stability on short and long terms comparable to other imaging devices as the EPIDs, also used for in vivo dosimetry. Subsequently, a methodology for the dose reconstruction using the tomotherapy MVCT detector is proposed in the context of static irradiations. This manuscript is composed of two articles and a script providing further information related to this work. In the latter, the first chapter introduces the state-of-the-art of in vivo dosimetry and adaptive radiotherapy, and explains why we are interested in performing 3D dose reconstructions. In chapter 2 a dose calculation algorithm implemented for this work is reviewed with a detailed description of the physical parameters needed for calculating 3D absorbed dose distributions. The tomotherapy MVCT detector used for transit measurements and its characteristics are described in chapter 3. Chapter 4 contains a first article entitled '3D dose reconstruction for narrow beams using ion chamber array measurements', which describes the dose reconstruction method and presents tests of the methodology on phantoms irradiated with 6 MV narrow photon beams. Chapter 5 contains a second article 'Stability of the Helical TomoTherapy HiArt II detector for treatment beam irradiations. A dose reconstruction process specific to the use of the tomotherapy MVCT detector is presented in chapter 6. A discussion and perspectives of the PhD thesis are presented in chapter 7, followed by a conclusion in chapter 8. The tomotherapy treatment device is described in appendix 1 and an overview of 3D conformai- and intensity modulated radiotherapy is presented in appendix 2. - La dosimétrie in vivo est une technique utilisée pour vérifier la dose délivrée au patient en faisant une mesure, généralement pendant la première séance du traitement. Il s'agit de la seule technique de contrôle de la dose délivrée basée sur une mesure réalisée durant l'irradiation du patient. La dose au patient est calculée au moyen d'algorithmes 3D utilisant des images volumétriques du patient. En raison de la haute précision nécessaire lors des traitements de radiothérapie, des organismes nationaux et internationaux tels que l'ICRU et l'AAPM recommandent l'utilisation de la dosimétrie in vivo, qui est devenue obligatoire dans certains pays dont la France. Diverses méthodes de dosimétrie in vivo existent. Elles peuvent être classées en dosimétrie ponctuelle, planaire ou tridimensionnelle. La dosimétrie 3D est celle qui fournit le plus d'information sur la dose délivrée. Cependant, à notre connaissance, elle n'est généralement pas appliquée dans la routine clinique. Le but de cette recherche était de déterminer s'il est possible de reconstruire la dose 3D délivrée en se basant sur des mesures de la dose transmise, dans le contexte des faisceaux étroits. Une méthode itérative de reconstruction de la dose a été décrite et implémentée. L'algorithme itératif contient un algorithme simple basé sur le principe de convolution/superposition pour le calcul de la dose. La dose transmise a été mesurée à l'aide d'une série de chambres à ionisations alignées afin de simuler la nature linéaire du détecteur de la tomothérapie. Nous avons montré que l'algorithme itératif converge rapidement et qu'il permet de reconstruire la dose délivrée avec une bonne précision (au moins 3 % localement / 3 mm). De plus, nous avons démontré que cette méthode permet de détecter certaines erreurs de positionnement du patient, ainsi que des modifications géométriques qui peuvent subvenir entre les séances de traitement. Nous avons discuté les limites de cette méthode pour la détection de certaines erreurs d'irradiation. Par la suite, des tests de stabilité du détecteur MVCT intégré à la tomothérapie ont été effectués, dans le but de déterminer si ce dernier peut être utilisé pour la dosimétrie in vivo. Ce détecteur a démontré une stabilité à court et à long terme comparable à d'autres détecteurs tels que les EPIDs également utilisés pour l'imagerie et la dosimétrie in vivo. Pour finir, une adaptation de la méthode de reconstruction de la dose a été proposée afin de pouvoir l'implémenter sur une installation de tomothérapie. Ce manuscrit est composé de deux articles et d'un script contenant des informations supplémentaires sur ce travail. Dans ce dernier, le premier chapitre introduit l'état de l'art de la dosimétrie in vivo et de la radiothérapie adaptative, et explique pourquoi nous nous intéressons à la reconstruction 3D de la dose délivrée. Dans le chapitre 2, l'algorithme 3D de calcul de dose implémenté pour ce travail est décrit, ainsi que les paramètres physiques principaux nécessaires pour le calcul de dose. Les caractéristiques du détecteur MVCT de la tomothérapie utilisé pour les mesures de transit sont décrites dans le chapitre 3. Le chapitre 4 contient un premier article intitulé '3D dose reconstruction for narrow beams using ion chamber array measurements', qui décrit la méthode de reconstruction et présente des tests de la méthodologie sur des fantômes irradiés avec des faisceaux étroits. Le chapitre 5 contient un second article intitulé 'Stability of the Helical TomoTherapy HiArt II detector for treatment beam irradiations'. Un procédé de reconstruction de la dose spécifique pour l'utilisation du détecteur MVCT de la tomothérapie est présenté au chapitre 6. Une discussion et les perspectives de la thèse de doctorat sont présentées au chapitre 7, suivies par une conclusion au chapitre 8. Le concept de la tomothérapie est exposé dans l'annexe 1. Pour finir, la radiothérapie «informationnelle 3D et la radiothérapie par modulation d'intensité sont présentées dans l'annexe 2.

Kinetics of crystal growth and equilibrium domains in eclogite of the Sesia Zone, Western Alps

Kinetics of crystal growth and equilibrium domains in eclogite of the Sesia Zone, Western Alps Darbellay Bastien Institut de Minéralogie et Géochimie Résumé grand public Comme toute matière, la roche est sensible à son environnement et cherche à s'adapter pour acquérir un état stable (état d'équilibre). Les changements des conditions physiques (température et pression) vont ainsi impliquer des modifications dans la roche. Le métamorphisme est l'étude de ces changements. Les minéraux qui constituent la roche peuvent modifier, leur structure, leur chimie ou être remplacer par d'autres minéraux plus stables. Il est ainsi crucial de déterminer les processus responsables et limitant de la croissance minérale. Trois processus permettent la croissance ; (1) la dissolution des éléments du réactant, (2) le transport de ces éléments vers le site de croissance, (3) l'incorporation de ces éléments dans la nouvelle structure. Cette thèse se focalise sur les structures des minéraux de haute pression (forme, zonation chimique, structure interne) pour essayer de déterminer les facteurs importants à l'origine de leur état final. Les zones d'étude se situent dans la zone de Sésia. La première partie traite de la problématique liée à l'incorporation d'un élément dans une structure minérale. A l'image de la croissance humaine, les irrégularités minéralogiques permettent de mettre en lumière un dysfonctionnement de la croissance due à un excès ou à une carence d'un élément. Bien dosé, cet élément est cependant essentiel à la croissance. Les zoisites (épidotes) des métabasites de la région de Cima di Bonze montrent une zonation chimique en sablier. Dans cette zonation la teneur en fer excède la capacité maximum que peut contenir la structure orthorhombique de la zoisite. Des défauts de structure permettent l'accommodation de cet excès. La zoisite peut ainsi adapter sa structure pour permettre l'incorporation d'une relativement grande quantité de fer. Les études précédentes montraient, pour des conditions similaires, la formation de deux épidotes distinctes. La deuxième partie se penche sur la compétition entre le minéral qui fait sa croissance et les minéraux (réactants) qui l'entourent. Les métapélites de la région du Monte Mucrone contiennent des grenats atollaires. Des études détaillées de la texture et de la zonation chimique du grenat ainsi qu'une modélisation thermodynamique ont permis de mieux cerner les facteurs importants responsables de la forme atollaire. Cette structure est obtenue par un changement du comportement de la croissance du grenat le long d'un chemin P-T hercynien. Dans un premier stade, le grenat croît rapidement et consume peu le quartz de la matrice. La croissance se fait ainsi le long des jointures des grains de quartz. Dans un second temps, les changements de conditions PT donnent une croissance lente du grenat et une forte consommation du quartz. Le grenat peut ainsi développer sa forme dodécaédrale classique. La troisième partie s'intéresse aux distances de transport par diffusion d'un élément (ici l'argon) durant la haute pression. Pour ce faire, un profile d'âges 40Ar/39Ar sur biotite a été mesuré depuis un veine de haute pression riche en argon jusque dans son encaissant (granitoïd du Monte Mucrone). Le profile montre une répartition des âges suivant une courbe de diffusion. Le transport se fait sur une longueur de deux centimètre avec l'aide d'un fluide. Il est réduit à une échelle millimétrique quand la phase fluide disparaît. Cette étude montre ainsi les difficultés de transport des éléments durant la haute pression ne permettant pas un rééquilibrage de la roche à grande échelle. Kinetics of crystal growth and equilibrium domains in eclogite of the Sesia Zone, Western Alps Darbellay Bastien Institut de Minéralogie et Géochimie Résumé de thèse Les processus de croissance (diffusion des éléments et les réactions d'interface) et les conditions dans lesquelles les minéraux grandissent (température, pression, fluide, composition chimique de la roche), déterminent la texture ainsi que la zonation des minéraux. Cette thèse se focalise, par le biais de textures peu communes, sur trois différents processus impliqués dans la croissance minérale à haute pression (Zone de Sésia, Alpes de l'Ouest, Italie). L'incorporation d'un élément dans une structure minérale ne peut se faire que dans des sites en accord avec la taille et la charge ionique de l'élément. De plus, la balance de charge doit être maintenue dans le minéral. La régularité de la structure cristalline fixe ainsi une limite maximum de concentration d'un élément donné. Les zoisites provenant des métabasites de la région de Cima di Bonze montrent des zonations en sablier caractérisées par une concentration anormale en fer. La zonation se marque par une différente teinte de biréfringence et par un plus grand angle d'extinction que le reste de la zoisite. Une inter-croissance de clinozoisite à l'intérieur de la structure orthorhombique de la zoisite peut ainsi être suspectée. Les analyses XRD (diffraction des rayons x) ainsi que les analyses Raman ne confirment pas cette suspicion. Seules les analyses TEM (microscope à électrons transmis) montrent des défauts de structure pouvant être interprétés comme des modules de clinozoisite. Ils ne peuvent cependant pas être considérés comme une phase thermodynamique. Un nouveau trou d'immiscibilité entre deux zoisite (X ep= 0.1 and Xep = 0.15) a ainsi pu être établi. Dans les métapélites la région du Monte Mucrone, des grenats fortement zonés montrent une évolution texturale singulière. Ils présentent une forme initiale de `champignon' qui se développe pour former une structure atollaire finale. L'étude conjuguée de la structure 3D et des zonations, ainsi que l'établissement d'un model thermodynamique, indiquent que ces structures proviennent de deux épisodes de croissances : (1) La croissance du grenat durant un chemin prograde hercynien (de 525 °C et 6.2 kbar à 640 °C et 9 kbar) permet la formation des textures atollaires. Elles sont le résultat d'une croissance poecilitique initiale suivie d'une croissance idiomorphique du grenat. (2) La structure est rendue plus complexe par la cristallisation d'un grenat homogène tout autour ainsi qu'à l'intérieur du grenat hercynien durant la haute pression alpine (550 °C and 20 kbar). L'arrivée de l'eau durant la haute pression facilite le transport d'éléments et permet une cristallisation rapide du grenat. La diffusion peut être un facteur limitant de la croissance minéralogique. Elle a aussi une grande importance pour la géochronologie. Une veine de haute pression à l'intérieur du granitoïde du Monte Mucrone a été étudiée dans le but de déterminer la distance de diffusion de l'argon. Le profile d'âges 40Ar/39Ar sur biotites, établi de la veine vers le métagranitoïde, suit une courbe de diffusion. Les âges sont élevés proche de la veine (800 Ma) puis décroissent jusqu'à des âges homogènes (170-150 Ma) à deux centimètres de la veine. La présence de fluide, marqué par de hautes concentrations en chlore, permet une diffusion centimétrique. Cependant, la distance est réduite à une échelle millimétrique quand le fluide est absent. Les très faibles distances de diffusion préservent les âges pré-alpins et impliquent un événement géologique pour les âges de 170-150 Ma. Kinetics of crystal growth and equilibrium domains in eclogite of the Sesia Zone, Western Alps Darbellay Bastien Institut de Minéralogie et Géochimie Thesis abstract Rock textures and zonings are the consequence of growth processes (element diffusion and interface reaction) steered by the environment in which they grew (pressure, differential stress, temperature, fluid and rock composition). The thesis presented here focuses on three different topics, each of it dealing with aspects of mineral growth processes during subduction, in a high-pressure environment. All studies were conducted in the Sesia Zone of the Western European Alps, Italy. The first study addresses the crystallography and geochemistry of element incorporation in zoisite, one of the major hydrous minerals found in subduction zone rocks. Elements can be incorporated into a mineral structure only on crystallographic sites that offer enough space for the ion and the overall charge balance has to be maintained. Element concentrations are hence limited. Incorporation of some elements produces complex zoning, including hourglass like patterns, which are the focus of the first contribution. Zoisites from Cima di Bonze (Sesia Zone) show spectacular hourglass zoning defined by Fe-content variations. The hourglass zones have a distinct birefringence and a different extinction angle than the regular part of the zoisite. We show by detailed XRD (X-ray diffraction) and confocal Raman analyses that the high Fe-zones are nevertheless zoisite, and not clinozoisite as one might expect. High resolution TEM (transmission electron microscopy) analyses show planar defects on (100) that can be interpreted as small-scale clinozoisite modules. However, these clinozoisites cannot be interpreted as a distinctive thermodynamic phase and the entire mineral has to be considered as zoisite. The miscibility gap between two zoisites (Xep = 0.1 and Xep = 0.15) can be then definite at 550 ± 50°C and 14 to 20 Kbar. Strongly zoned garnets in quartz rich metapelite from the Monte Mucrone area (Sesia Zone) show evolution form 3D mushroom to atoll structure. The second contribution presents textural investigations, garnet zoning and thermodynamic modeling that demonstrate that atoll garnets are the result of two distinctive growth events. (1) Garnet atoll structure is already formed during a prograde Hercynian path from 525 °C and 6.2 kbar to 640 °C and 9 kbar. It results in an initial poikilitic growth followed by a final idiomorphic growth event. (2) Alpine HP garnet are homogenous (550 °C and 20 kbar) and grew around and also inside the Hercynian garnet. Lack of prograde Alpine garnet and fast growth of the HP garnet is explained by the absence of water during much of the prograde path. Water saturation was only observed towards the end, close towards the peak metamorphic conditions. Diffusion could be a limiting factor for crystal growth. It has also a great importance in geochronology. HP vein inside the metagranitoide of the Monte Mucrone (~300 Ma) was investigated to determine argon diffusion scales during high-pressure metamorphism. 40Ar/39Ar biotite ages profile from the vein toward the metagranodiorite show a diffusion curve: old ages (800 Ma) located close to the vein decrease until homogenous 170-150 Ma ages are obtained, two centimeter away from the vein. Centimeter-scale diffusion occurs with help of a fluid phase marked by high chlorine concentrations. Argon diffusion is reduced to a millimeter scale when free fluid is absent. Very short diffusion distance permits to preserve pre-Alpine ages. The 170-150 Ma ages are considered to be geologic meaningful, probably resulting from the extensional tectonics linked to opening of the Tethian ocean.

Développement de l'irrigation et évolution des régimes fonciers dans la région de Gaya (Niger)

Since the mid 90's, international actors as well as governmental actors have raised their interest into the development of irrigation's potential that is still largely unexploited in Niger. It seems all the more interesting as it could answer the needs of a fast growing population (3.3% per year). However, if everyone agrees on the need to development this system, the current implementation triggers questions on the process itself and its side effects. National and international policies on this matter were build upon an historical process through colonial, post-colonial and then the late 1980's neoliberal structures, leading to a business model that reveals a discrepancy between the state logic and the farming one. This business model asks for a high capacity of mobilization of resources unachievable for many, especially when they want to address small-scale irrigation (area hauteur du potentiel en terres irrigables (300Ό00 ha environ) du pays, largement sous-exploité alors que les besoins alimentaires sont grandissants, la population augmentant de 3.3% par an. Si le diagnostic est correct, les stratégies mises en oeuvre en matière d'irrigation posent question. Les interventions, aussi bien publiques qu'internationales, reposent sur un modèle entrepreneurial qui parachève une longue trajectoire historique. Initiée par l'Etat colonial, poursuivie par l'Etat post-colonial et transformé par les politiques néolibérales des années 1980, elle se caractérise par un hiatus constant entre logiques étatiques et logiques paysannes. En matière de petite irrigation privée (surfaces < 1-2 ha, technologies à faible coût), ce modèle présuppose une mobilisation de ressources (économiques, sociales, éducationnelles et foncières) inégalement réparties au sein de la population rurale. Cette recherche s'est intéressée à expliciter les liens qui existent entre le développement de la petite irrigation privée et l'évolution des régimes fonciers. Les trois questionnements qui ont guidé l'analyse empirique portent sur la sécurisation foncière, les dynamiques de marchandisation de la terre et l'accès à la terre pour tous les producteurs. Le Département de Gaya dispose d'un potentiel très important en ressources hydriques, facilement mobilisables. Les productions maraîchères et fruitières ont connu un essor très important à partir des années 1980. Initialement pratiquées par les cultivateurs, elles ont progressivement attiré l'attention d'acteurs externes au monde rural (fonctionnaires, commerçants), du fait de leur haute valeur ajoutée. La Banque mondiale a fortement soutenu cette dynamique à travers un projet à vocation entrepreneuriale, qui s'est pourtant révélé hors de portée de la majorité des petits paysans et a principalement bénéficié à ces acteurs extra-ruraux ainsi qu'à certaines élites locales. Au plan foncier, il a en particulier exclu tous les emprunteurs des terres, qui ne sont pas à même de produire des documents écrits confirmant leurs droits sur la terre. Ce projet, et plus largement l'intérêt que les acteurs extra-ruraux portent à la petite irrigation, ont contribué à alimenter la marchandisation de la terre. Sans ancrage familial dans les terroirs villageois, ces acteurs sont obligés d'acheter la terre pour faire de l'irrigation. Leur demande vient s'inscrire dans un contexte général où la pression démographique et le morcellement successif des capitaux fonciers familiaux ont progressivement individualisé la relation entre les producteurs et la terre, au point d'affaiblir ou de faire tomber les interdits coutumiers en matière de vente. Dans les espaces disposant de faibles réserves foncières, les ventes se font principalement au détriment des acteurs qui, comme les emprunteurs, disposent de droits fonciers peu stables et sécurisés. Si le retrait de la terre est socialement encadré (terre en remplacement, possibilité d'acheter la terre qui va être vendue), il pose également des contraintes agronomiques (sols de moindre qualité) et économiques (nécessité de disposer des liquidités pour racheter la terre) qui peuvent, en dernier ratio, obligent les acteurs concernés à quitter les terroirs. Les instances du Code rural, qui ont su apporter des réponses satisfaisantes à la demande de sécurisation foncière par l'établissement de documents écrits, rencontrent aujourd'hui de grandes difficultés à en faire de même pour les droits de prêt. Dans ce contexte, l'irrigation peut apporter les sommes nécessaires à l'achat des terres. Encore faut-il que ces emprunteurs disposent des ressources financières propres pour la développer ou qu'ils puissent y avoir accès grâce à l'appui d'un projet. Si l'intérêt économique de la petite irrigation privée est indiscutable, les risques de marginalisation d'une partie de producteurs ruraux qu'elle peut produire sont bien réels. Pour en faire une activité accessible au plus grand nombre, il faut revoir les mécanismes de régulation foncière, ainsi que les montages techniques et financiers qui supportent le développement de ce secteur d'activité très prometteur.

Respecte-t-on les bonnes pratiques de prescriptions des anti-inflammatoires non stéroïdiens en Suisse?

Introduction :¦Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont une classe de médicaments fréquemment utilisée. Bien qu'ils soient utiles pour leurs propriétés analgésiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires, ils sont à l'origine d'effets indésirables nombreux et potentiellement graves. Neuf recommandations de bonne pratique ont été établies en France en 1994 dans le but de limiter les prescriptions inutiles ou dangereuses. Nous avons examiné ces recommandations, pour savoir si elles sont encore pertinentes, et avons évalué leur suivi en Suisse.¦Méthode :¦La population étudiée consiste en 53 891 patients de plus de 16 ans, suivis en 2005 et 2006, qui ont eu au moins une fois la délivrance d'un AINS (voie non locale).¦Résultats :¦60% des prescriptions d'AINS excèdent 14 jours de traitement standard et 25% des renouvellements de traitement surviennent avant le nombre de jours correspondant à une prescription journalière standard. 2,7% des prescriptions contiennent deux ou plus d'AINS. Un tiers des prescriptions d'AINS sont associées à un protecteur gastrique dans les 3 mois. Cette proportion augmente avec les facteurs de risque des complications gastro-intestinales : l'âge, la prescription d'autres médicaments gastro-toxiques et la dose d'AINS prescrite. Toutefois, moins d'un patient sur deux de plus de 70 ans bénéficie d'un protecteur gastrique. Une prescription d'AINS sur mille concerne une femme au 3ème trimestre de grossesse. La prescription concomitante d'un médicament susceptible d'augmenter la fréquence des événements indésirables des AINS est fréquente : 25% d'anticoagulant ou anti-thrombotique, 30,5% d'inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II, et 5,3% de corticothérapie. Ces proportions augmentent avec l'âge. La plupart des taux définis ci-dessus varient en fonction du canton de résidence, après ajustement sur le sexe et l'âge.¦Conclusion:¦Nos résultats suggèrent qu'en Suisse, les AINS sont fréquemment prescrits à doses trop élevées ou pendant une trop longue durée et souvent associés à d'autres médicaments susceptibles d'augmenter le risque d'effets secondaires, et ce particulièrement chez les sujets les plus âgés. La fréquence de prescriptions chez les femmes au 3ème trimestre de grossesse est inférieure à celles publiées ailleurs. Il est probable que les protecteurs gastriques soient sous-utilisés chez les personnes âgées. Les variations inter-cantonales suggèrent que certaines pratiques pourraient être améliorées

Une approche causale des comportements d'achat et post-achat de produits écolabellisés

RESUMÉ Objectifs de la recherche: Depuis quelques années, l'utilisation de l'écologie dans le marketing a connu un essor considérable, aussi bien dans le monde académique que dans la pratique. De nos jours, la notion de label suscite un vif intérêt auprès des entreprises désireuses de promouvoir des produits "verts". Le principe de l'écolabellisation consiste à fournir aux consommateurs, en plus du prix, un nouvel élément de comparaison des produits. Les écolabels sont considérés comme l'un des meilleurs outils pour informer le consommateur, d'une manière claire et compréhensible, de l'impact du produit sur l'environnement. Nous nous intéressons, dans le cadre de notre travail, à l'étude du comportement d'achat des produits écolabellisés. En dépit de leur popularité croissante, les études académiques portant sur les labels écologiques sont relativement rares et de nombreuses problématiques demeurent en suspens. L'étude du comportement d'achat - au sens large - mérite notamment d'être approfondie. Notre recherche a plusieurs volets. Premièrement, nous étudions l'impact des valeurs, de l'implication vis-à-vis de l'écologie, du scepticisme, de la compréhension du label et de la connaissance de l'écologie sur le comportement d'achat de produits écolabellisés. Ensuite, nous testons la cohérence entre comportements écologiques en introduisant un comportement post- achat (le triage des déchets ménagers). Théories sous-jacentes: Notre étude repose sur différents apports académiques relatifs au comportement du consommateur "vert" mais également sur des concepts issus de la psychologie et de la sociologie. Nous présentons d'abord la littérature portant sur la caractérisation du consommateur "vert" (Webster, 1975; Arbuthnot, 1977; Van Liere et Dunlap, 1981; Balderjahn, 1988; Antil, 1984; Grunert et Juhl, 1995; Roberts, 1996). Nous abordons ensuite les études portant sur les valeurs (Schwartz, 1992; 1994), l'implication (Zaichkowsy, 1994), le scepticisme (Gray-Lee, Scammon et Mayer, 1994; Mohr et al., 1998), la compréhension des écolabels (van Dam et Reuvekamp, 1995; Thogersen, 2000) et la connaissance de l'écologie (Maloney et al., 1973, 1975; Arbuthnot, 1977; Pickett et al., 1993). Ces variables nous semblent être les plus à même d'influencer le comportement d'achat de produits écolabellisés. Enfin, sur la base des travaux de Valette-Florence et Roehrich (1993), nous développons un modèle de causalité, centré sur la relation entre les valeurs, l'implication et le comportement. Hypothèses de recherche et opérationnalisation des variables: Nous développons 16 hypothèses de recherche dont 12 portent sur les rapports de causalité entre construits. Par ailleurs, pour mieux comprendre la personnalité du consommateur de produits écolabellisés, nous distinguons les variables reflétant un intérêt collectif (altruisme) de celles reflétant un intérêt individuel (égocentrisme). La mesure des différents construits reposent sur la liste de Schwartz (1992, 1994) pour les valeurs, l'échelle d'implication de Zaichkowsy (1994) pour la publicité, l'échelle développée par Mohs et al. (1998) pour mesurer le scepticisme et une liste de questions portant sur l'écologie (Diekmann, 1996) pour tester le niveau de connaissance. Les comportements d'achat et post-achat sont mesurés respectivement à l'aide de questions relatives à la fréquence d'achat de produits écolabellisés et du triage des déchets ménagers. Collecte des données: Le recueil des données s'effectue par sondage, en ayant recours à des questionnaires auto-administrés. L'échantillon comprend de 368 étudiants provenant de diverses facultés de sciences humaines de Suisse Romande. Analyse des données et interprétation des résultats: Notre étude porte sur le comportement d'achat de trois labels écologiques et sur le triage de 7 déchets ménagers. Les différentes analyses montrent que certaines valeurs ont un impact sur l'implication et que l'implication a une influence positive sur le comportement d'achat et post-achat. Par ailleurs, nous montrons que l'implication sert de variable médiatrice entre les valeurs et le comportement. De plus, la compréhension de l'écolabel influence de manière positive l'achat de produits écolabellisés, la connaissance de l'écologie a une influence positive sur le comportement post-achat et le scepticisme vis-à-vis de l'utilité du triage des déchets ménagers influence négativement le comportement de triage. Implications managériales: Les résultats obtenus suggèrent qu'outre la valeur "protection de l'environnement", d'autres valeurs comme "la stimulation" ou encore "l'accomplissement" influencent de manière significative l'implication vis-à-vis de l'écologie qui à son tour influence l'achat de produits écolabellisés. Le manager doit donc tenir compte du fait que le consommateur est impliqué dans l'écologie. Ensuite, la compréhension du label joue un rôle prépondérant dans l'achat. De plus, le consommateur ne semble pas être sceptique par rapport aux informations fournies par les écolabels et le niveau de connaissance de l'écologie n'affecte pas son comportement. Enfin, le consommateur semble agir de manière cohérente en achetant différents produits écolabellisés. Apports, limites et voies de recherche: Notre étude contribue à l'enrichissement de la recherche sur le comportement du consommateur dans un contexte écologique à plusieurs égards, notamment par l'étude de la relation entre les valeurs, l'implication et le comportement. Néanmoins, la portée de notre recherche est naturellement restreinte en raison du nombre limité de cas étudiés, soit 3 labels écologiques relativement peu connus de notre échantillon. Il serait utile de répéter l'étude en utilisant des labels plus populaires. Par ailleurs, nous avons eu recours à des échelles développées dans des contextes quelque peu différents. En particulier, une échelle d'implication devrait être développée spécifiquement pour le contexte écologique.

Amniotic fluid insulin-like growth factor binding-protein 3 concentration as early indicator of fetal growth restriction

Rapport de synthèse : Introduction : La croissance foetale infra-utérine dépend d'un grand nombre de facteurs maternels, placentaires et foetaux. Une inadéquation d'un ou plusieurs de ces facteurs peut induire un retard de croissance infra-utérin (RCIU) ou au contraire une macrosomie. Les principales causes de RCIU comprennent les infections maternelles, l'éclampsie, les cardiovasculopathies maternelles, la toxicomanie, les malformations foetales et les insuffisances placentaires. Les facteurs endocriniens constituent un petit pourcentage des causes de RCIU, mais méritent que l'on s'y intéresse de plus près. Les facteurs hormonaux les plus importants pour la croissance fatale sont l'insuline et les insuline-like growth factors (IGFs) et non l'hormone de croissance (GH) qui joue un rôle majeur dans la croissance postnatale. Notre attention s'est portée sur IGF-1 qui joue un rôle important dans la croissance intrautérine. Sa biodisponibilité dépend de plusieurs protéines plasmatiques, les IGF-binding proteins (IGFBP 1 à 9). IGFBP-3 est la principale de ces IGFBPs, autant d'un point de vue quantitatif que fonctionnel. Nous avons cherché à déterminer si les concentrations d'IGF-1 et d'IGFBP-3 dans le liquide amniotique au début du deuxième trimestre étaient prédictives de la croissance infra-utérine. Les gènes codant pour IGF-1 et IGFBP-3 contenant certaines séquences polymorphiques, nous avons également étudié leur influence sur la croissance foetale. L'analyse du liquide amniotique présente l'avantage de pouvoir être effectuée dès la 14ème semaine d'aménorrhée alors que la biométrie foetale échographique ne permet pas à ce stade de déceler des anomalies de la croissance infra-utérine. Méthode : Nous avons analysé des échantillons de liquide amniotique prélevés entre la 14ème et la 18ème semaine de grossesse chez 196 patientes. Les concentrations d'IGF-1 et d'IGFBP-3 ont été dosées par ELISA, les polymorphismes analysés par PCR. Ces résultats ont été ensuite analysés en fonction du poids de naissance des nouveaux-nés, répartis en trois groupes normal pour l'âge gestationnel (AGA), petit pour l'âge gestationnel (SGA) et grand pour l'âge gestationnel (LGA). Résultats : Les concentrations d'IGFBP3 dans le liquide amniotique sont significativement plus élevées (p = 0.030) dans le groupe SGA par rapport au groupe AGA, d'autant plus quand les taux sont ajustés en fonction de paramètres tels que l'âge gestationnel lors de l'amniocentèse (ANCOVA analysis : p = 0.009). La distribution du polymorphisme VNTR (variable number of tandem repeat) dans la région promotrice d'IGF-1 au sein du groupe SGA est significativement différente de celle du groupe AGA (p = 0.029). En effet, la fréquence de l'association allélique 19CA/20CA est diminuée dans le groupe SGA. Nous n'avons pas identifié de différence de distribution des séquences polymorphiques d'IGFBP-3 entre les différents groupes. Conclusion : Une concentration élevée d'IGFBP-3 dans le liquide amniotique au début du deuxième trimestre est associée à un risque plus élevé de retard de croissance alors que l'association allélique 19CA/20CA dans la région polymorphique IGF-1 VNTR est un facteur protecteur.