Duration of untreated psychosis : a proposition regarding treatment definition

La durée de psychose non traitée (Duration of Untreated Psychosis, DUP) est définie par le temps écoulé entre l'émergence d'un trouble psychotique et le début de son traitement. La réduction de la DUP est un des objectifs principaux des programmes spécialisés dans le traitement de la psychose émergente, de nombreux travaux de recherche suggérant qu'une DUP longue est associée à une évolution défavorable de la maladie. Ces résultats restent cependant controversés, certaines études ne démontrant pas une telle association. Cette contradiction dans les résultats pourrait être la conséquence d'un manque d'uniformité dans les définitions appliquées pour mesurer la DUP, plus particulièrement en ce qui concerne la définition de ce que l'on considère être « début » du traitement. En effet, si l'étude de la phase d'émergence de la pathologie psychotique a été le focus d'une attention considérable qui a conduit à un certain degré de consensus quant à sa définition, le concept de début du traitement n'est clairement pas défini de manière aussi homogène. Compte tenu de l'importance des enjeux relatifs à l'intervention précoce dans les troubles psychotiques, il nous a semblé utile d'explorer cette question de manière plus approfondie, considérant qu'un manque de consensus dans la définition de la DUP contribue certainement à troubler les résultats des études qui visent à évaluer son impact sur l'évolution de ces maladies. En conséquence, l'objectif premier de ce travail est d'explorer l'impact de l'application de diverses définitions de début de traitement sur l'estimation de la DUP. Dans un premier article, publié dans Acta Neuropsychiatrica en 2009 (Duration of untreated psychosis : What are we talking about ?), le focus a été placé sur une revue de littérature concernant les définitions utilisées pour caractériser la fin de la DUP ainsi que sur les conséquences possibles d'un manque de précision dans cette définition sur l'évaluation de l'impact d'un retard de traitement dans la psychose débutante. Ce travail nous a permis d'identifier trois groupes principaux de définition de fin de DUP (End of DUP ; E-DUP) parmi les multiples critères utilisés dans les études publiées. E-DUP-1 est définie par la mise en route d'un traitement antipsychotique, le plus souvent sans tenir compte ni du dosage prescrit, ni de l'adhérence au traitement. E-DUP-2 est définie par l'entrée dans un programme de traitement spécialisé, et E-DUP-3 enfin est définie par la conjonction de la prescription d'un traitement antipsychotique adapté, de l'adhérence à ce traitement, et de la mise en route d'une prise en charge dans un programme spécialisé. En conclusion, nous relevions que cette grande variété dans les définitions appliquées pour l'évaluation de la DUP avait probablement contribué à l'aspect contradictoire des résultats des études de son impact sur l'évolution des psychoses et qu'il était donc temps de proposer une définition de consensus. La deuxième étude a été conduite dans le cadre d'un suivi de cohorte mis en place dans le programme de Traitement et Intervention Précoce dans les troubles Psychotiques (TIPP) établi dans le Département de Psychiatrie du CHUV à Lausanne depuis 2004. Les objectifs de cette seconde étude étaient au nombre de trois: (1) Exploration des variations de la DUP en fonction de l'application de trois principales définitions de fin de DUP (E-DUP) identifiées dans la littérature ; (2) Evaluation de la proportion de patients remplissant au moins une fois au cours des 18 mois de traitement la définition de E-DUP la plus compatible avec les directives de traitement proposées par l'International Early Psychosis Association (patient est à la fois engagé dans le traitement et se montre compliant à la médication, E-DUP-3); (3) Enfin, identification desfacteurs qui caractérisent les patients qui ne remplissent jamais les critères de cette dernière définition. L'exploration de différentes durées de DUP en utilisant les trois définitions d'E-DUP a donné les résultats suivants : La DUP1 médiane (2.2 mois) était significativement plus courte que la DUP2 (7.4 mois), et la DUP3 (13.6 mois) était significativement la plus longue des trois. De plus, 19.7% des patients n'avaient jamais rempli les critères de E-DUP-3 ; on peut donc considérer que près de 20% des patients traités dans ce programme spécialisé ne recevaient pas un traitement adéquat selon les directives intrernationales actuellement reconnues. Sur la base de ces chiffres, il apparaît clairement que, dans les études de l'impact de la DUP sur l'évolution de la psychose débutante, bon nombre des patients pour lesquels on considère que la DUP est terminée ne sont en fait pas adéquatement traités. Il est en conséquence très probable que ceci ait faussé les résultats de ces études, et qu'une définition plus restrictive permettrait de répondre de manière plus précise à cette question. Les patients qui ne remplissaient pas les critères E-DUP3 au cours des 18 premiers mois de traitement étaient caractérisés par un moins bon niveau de fonctionnement au cours de leur vie (« lower lifetime SOFAS » ; p=0.017) et ils étaient plus susceptibles de consommer du cannabis à l'entrée du programme ???? (?2 (1, n=49)=4.241, p=0.039). Pour ceux qui avaient rempli les critères E-DUP-3 au cours des 18 mois, une longue DUP3 était associée avec un jeune âge au début des symptômes psychotiques (rs =-0.573, p<0.001), et avec un faible niveau de fonctionnement pré-morbide (score de PAS élevés (rs =0.373, p=0.001), niveau maximal au cours de la vie bas pour le GAF(rs =-0.367, p<0.001) et pour le SOFAS (rs =-0.314, p=0.003)). En conclusion, ce travail a permis de mettre en évidence une grande variabilité dans la définition de la fin de la DUP parmi les études publiées jusque à ce jour, et l'impact important que le choix d'une ou l'autre de ces définitions peut avoir sur l'estimation de la DUP. De plus, nous avons observé que malgré la mise en place d'un programme spécialisé, près de 20% des patients ne remplissent pas les critères d'exposition à un traitement adéquat au cours des 18 premiers mois de prise en charge. Il est donc probable que l'estimation de l'impact de la DUP ait été faussé par cette variabilité, et il semble important que la communauté scientifique s'accorde sur une définition plus rigoureuse de cette variable. Enfin, certaines caractéristiques permettent d'identifier les patients qui sont à risque de ne pas remplir les critères de traitement adéquat a cours des 18 premiers mois de prise en charge ; il est possible qu'une identification précoce de ceux-ci permette la mise en place de stratégies mieux adaptées pour les aider à s'engager dans les soins. Le futur développement de ce travail sera d'évaluer l'impact de la DUP sur l'évolution des patients au cours des 36 mois de traitement proposés dans le programme TIPP, en appliquant les divers critères E-DUP, afin de voir si notre hypothèse que la variation des définitions a effectivement faussé les résultats de telles études. Nous devons pour cela attendre qu'un nombre suffisant de patients ait complété les 36 mois de traitement, de manière à avoir une puissance statistique suffisante pour répondre clairement à cette question.

Prise en charge des fentes labio-maxillo-palatines au CHUV = [Children born with a cleft: treatment at the CHUV in Lausanne]

A cleft can be labial, labial-maxillary, unilateral or bilateral labial-maxillary-palatal, or isolated palatal. A multidisciplinary team includes several specialists who will handle the diverse problems of children born with a cleft. This team will follow the child through each developmental stage and assemble an optimal treatment plan, thus reducing the onus on the family. Depending on the type of cleft and the age of the child, feeding, speech, ORL, dental, orthodontic, esthetic and possibly also psychological problems will be taken care of. This is why cleft treatment starts at the time it is diagnosed, before or after birth, and ends when the child is fully grown. It requires a complete interdisciplinary team and the collaboration with obstetricians and geneticians.

Compas : stratégies de prise en charge clinique : médecine interne générale ambulatoire

En 36 chapitres, concis et efficaces, cet ouvrage propose des repères pour la prise en charge des patients adultes en médecine générale et en médecine interne ambulatoire. Les thèmes ont été choisis en fonction des besoins exprimés par les médecins en formation. Chaque chapitre propose une stratégie diagnostique et thérapeutique dans une perspective d'usage rationnel des ressources du système de santé, en tenant compte des données les plus récentes de la médecine basée sur les preuves. Ce livre confirme que la pratique de la médecine reste un subtil assemblage des connaissances scientifiques, de l'expertise clinique et des valeurs du patient.

Chirurgie thoracique majeure et dénutrition préopératoire: rationnel, diagnostic et prise en charge [Thoracic surgery and underfeeding scientific evidences, diagnosis and treatment]

Underfeeding causes a significant increase of postoperative complications, particularly respiratory and infectious complications. Thoracic surgery is frequently required in patients suffering wasting diseases (cancer, COPD, cystic fibrosis), which increase the risk of malnutrition. The most important risk factors are preoperative hypoalbuminemia and BMI < 20. The deleterious effects of underfeeding may be corrected by a preoperative nutritional support for 7 to 15 days using oral supplements or enteral feeding: respiratory muscle strength is improved, immunity is restored, and overall complications are reduced. Therefore preoperative diagnosis of underfeeding is of utmost importance. In case of emergency surgery, the nutritional assessment on admission enables the introduction of early postoperative artificial feeding.

Dermatite atopique de l'enfant: principes généraux de la prise en charge [Atopic dermatitis in children: general principles of management].

Atopic dermatitis is the most frequent dermatosis in childhood. Numerous studies underscored the central role of skin barrier alterations in the pathogenesis of the inflammatory skin lesions. The management of atopic dermatitis has to be multidimensional. It combines among others some daily local care and a sporadic topical anti-inflammatory treatment during the acute flare-ups. The objective of this article is to summarize, in light of the recent European guidelines, the general principles of management of atopic dermatitis, for the general practitioner.

Anorexie mentale et boutimie: I'expérience vaudoise d'une prise en charge interdisciplinaire [Anorexia and bulimia: the canton of Vaud's experience of an interdisciplinary approach].

As psychiatric disorders attacking the body, anorexia and bulimia may have severe psychological, physical and social consequences, often requiring a long-standing interdisciplinary, coordinated and individualized approach. Recently the canton of Vaud has initiated and developed an interinstitutional structure--between the University Hospital (CHUV) and the hospitals of the Northern region of the canton (eHnv)--for the care of patients suffering from eating disorders. This structure, allowing the above mentioned approach for the treatment of eating disorders, consists of an outpatient facility located in the CHUV and an inpatient unit in the hospital of Saint Loup of the eHnv. Within this structure, the general practitioner plays a crucial role in the prevention of the chronification of these disorders by means of their early detection and management.

Place de ta vitamine D, du sevelamer et du cinacalcet dans la prise en charge des patients en insuffisance rénale [Treatment of secondary hyperparathyroidism in renal insufficiency: role of calcitriol, sevelamer and cinacalcet]

Along with the decrease in kidney function arises a secondary hyperparathyroidism, which constitutes one of the most important risk factor for mortality in patients suffering from renal insufficiency. Treating secondary hyperparathyroidism is challenging, as most of the parameters of mineral metabolism are interconnected. We review here the pathophysiology and treatment options of this entity.

Protocole pour l'évaluation et la prise en charge des plaies chroniques [Protocol for the evaluation and treatment of chronic wounds in the home care setting]

In 2001, it became evident that the domiciliary care nurses needed a tool to assist them in treating patients with chronic wounds. A protocol was therefore developed which could be used not only by the nurses but also by doctors and other health care professionals working in home care. As a parallel measure, a network of nurses specialised in wound care and available for advice and consultation was established.

Diagnostic et prise en charge des douleurs de la région scapulaire [Diagnosis and treatments of scapular pain].

Shoulder pain is one of the most common reasons for bone and joint consultations in general practice. In most situations, it is due to a lesion of the rotator cuff. A detailed history can often exclude a cervical or visceral origin of the pain. A full clinical examination especially active and passive mobility provides a good diagnostic approach. It can be refined by specific clinical tests that must nevertheless be interpreted with caution. The management of pathologies of the rotator cuff does not require imaging immediately. Ultrasound is increasingly recognized as the imaging procedure of choice in most situations. For abarticular shoulder pathologies, therapy is primarily conservative. The exact role of infiltration of steroids remains unclear. Only an acute traumatic rupture of the rotator cuff warrants prompt surgical intervention.

Lymphome et grossesse: quelle prise en charge [Management of lymphoma and pregnancy]

With an incidence of 1/6000 pregnancies, per-partum lymphoma is a rare but not an exceptional event, which gynaecologists and family physicians can be confronted in the course of their career The diagnosis, without a peripheral adenopathy, can be challenging because symptoms, such as fatigue or dyspnoea, can easily be attributed to the pregnancy. Although the therapeutic management is complex, because it involves the mother and her embryos, it can be optimal in the majority of cases. The multidisciplinary management, with modern diagnostic and therapeutic approaches, greatly improved the prognosis of these young women. Today, it generally allows the safekeeping of the baby with an outcome for the mother identical to the one observed in the population at large.

Comment tes médecins de famille prennent-ils en charge l'hypothyroïdie infraclinique [How do Swiss family physicians treat subclinical hypothyroidism?].

L'hypothyroïdie infraclinique est fréquemment rencontrée et sa prévalence augmente avec l'âge. Les recommandations relatives au dépistage et au traitement de l'hypothyroïdie infraclinique sont controversées. Une enquête internationale auprès des médecins de famille, à laquelle la Suisse a participé, a mis en évidence de fortes variations dans la prise en charge de l'hypothyroïdie infraclinique entre les pays. Ces différences de traitement traduisent avant tout le manque de données fiables quant à la prise en charge de cette condition. L'essai clinique randomisé européen TRUST devrait permettre de clarifier les indications pour le dépistage et la substitution par thyroxine. Une collaboration avec les médecins de famille et le soutien des Instituts universitaires de médecine générale à Lausanne et à Berne pour le recrutement des patients devraient permettre d'obtenir des données directement applicables à une population représentative de la médecine ambulatoire. Subclinical hypothyroidism is a common condition, and its prevalence increases with age. Currently, guidelines regarding the screening and treatment of subclinical hypothyroidism are controversial. An international survey of general practitioners (GPs), to which Swiss GPs also contributed, showed large inter-country variations in treatment strategies for subclinical hypothyroidism. These differences are mainly explained by the lack of strong evidence for the management of this condition. The European randomized-controlled clinical trial TRUST should help clarify recommendations for screening and thyroxin replacement for the elderly with subclinical hypothyroidism. Working in close collaboration with GPs in Switzerland for the recruitment of patients will ensure that the findings from this study will be applicable to primary care settings.

Rôle du pathologiste dans la prise en charge des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) [The role of the pathologist in the management of gastrointestinal stromal tumors (GIST)]

Considerable progress was realized these last years in the understanding of the molecular mechanisms and the treatment of the GIST. Their diagnosis remains based on the morphology and immunohistochemistry. The evaluation of GIST prognosis was till know difficult to establish but a new histopronostic classification currently used allows a better therapeutic approach. The search for KIT and PDGFRA mutations is recommended to adapt a targeted therapy by KIT inhibitors. The pathologist plays a crucial role in the management of the GIST because it is on him that is based the diagnosis, the evaluation of the prognosis and the treatment (surgery and kit inhibitors).