Rationnement des soins

Le rationnement a mauvaise presse, en partie parce qu'il véhicule une image misérable de guerre et de famine. C'est ainsi que pour éviter la brutalité du mot rationnement, on cherche des mots plus fréquentables, tels que «rationalisation» ou «meilleure gestion», comme si la notion même de limitation était insupportable. Cette difficulté est peut-être propre à la démocratie, comme cela avait été remarqué à propos des Etats-Unis : «Ces mots abstraits qui remplissent les langues démocratiques (...) rendent l'expression plus rapide et l'idée moins nette. (...) Les hommes des pays démocratiques ont souvent des pensées vacillantes ; il leur faut donc des expressions très larges pour les renfermer. (...) Un mot abstrait est comme une boîte à double fond : on y met les idées que l'on désire, et on les en retire sans que personne ne le voie.»1Intuitivement, le rationnement peut être évoqué avec une liste d'exemples telle que celle-ci : ablation de tatouage, traitement de l'infertilité, physiothérapie pour les blessures de sport, changement de sexe, prise en charge de la contraception. Cette liste comporte des procédures dont la nécessité (ou, au moins, la prise en charge par le système public) peut être con-testée, d'autant plus si la demande de soins réputés nécessaires va croissante dans un contexte de restrictions budgétaires. Dans son sens le plus simple, le rationnement désigne les procédures améliorant l'allocation des services de santé dans une communauté, étant donné que les ressources disponibles sont limitées. Aussi, tout rationnement est-il lié à un système de priorités, produisant une liste d'individus éligibles ou de services admissibles.Il existe déjà une grande expérience de rationalisation des soins de santé dans les pays développés, à commencer par celle des pays scandinaves (qui ont entrepris des démarches explicites de rationnement depuis plus de dix ans). L'analyse des stratégies de rationnement aujourd'hui utilisées montre qu'ellestournent autour de trois grandes approches :I la limitation des bénéficiaires, qui utilise une ou plusieurs caractéristiques des individus pour rendre inéligibles certains d'entre eux pour un service particulier : l'âge, la nationalité, l'état de santé général, le revenu sont autant d'exemples. L'utilisation de l'âge en particulier suscite beaucoup de débats, en partie émotionnels, bien qu'il y ait un fondement éthique raisonnable à cette utilisation...

Étude retrospective observationnelle sur l'usage des biomarqueurs du liquide céphalo-rachidien de la maladie d'Alzheimer [Prospective and observational study of use of cerebrospinal fluid biomarkers of Alzheimer's disease]

Objectifs: Le dosage des biomarqueurs du liquide céphalorachidien (LCR) ne fait pas partie des recommandations de la démarche diagnostique de la maladie d'Alzheimer (MA) en France. Nous voulions analyser l'apport de leur dosage en pratique clinique quotidienne. Matériel et méthode: Étude rétrospective observationnelle, portant sur l'ensemble des dosages de biomarqueurs du LCR de la MA effectués entre le 1er novembre 2010 et le 30 septembre 2012 dans l'hôpital de jour (HDJ) et le service de médecine interne gériatrique (SMIG) du centre mémoire de ressources et de recherche (CMRR) des hôpitaux universitaires de Strasbourg (Alsace, France). Résultats: Quatre-vingt-dix-sept patients (femmes : 60,8 % ; âge moyen : 80 ± 6,5 ans) ont été considérés. En HDJ (n = 50), les biomarqueurs étaient utilisés pour le diagnostic positif de MA (64,0 %) ou le diagnostic différentiel entre les démences (36,0 %). Au SMIG (n = 47), leur dosage était effectué afin de confirmer une MA (19,1 %), de rechercher une pathologie cognitive sous-jacente à un syndrome confusionnel (17,0 %) ou pour diagnostiquer une démence chez des patients atteints de pathologies psychiatriques (29,8 %). Si 49,5 % des patients ont eu un diagnostic de MA confirmée, les biomarqueurs ont contribué à infirmer cette étiologie dans 9,2 % des cas. Le doute entre une MA et une autre étiologie persistait cependant encore chez 10 patients. Les analyses comparatives des taux des différents biomarqueurs ont montré que la protéine tau est observée avec un taux significativement plus élevé dans la MA que dans la démence vasculaire (p = 0,003) et à la limite de la significativité pour la maladie de Parkinson (p = 0,06). Le profil observé avec la Ptau est similaire mais avec une significativité atteinte vis-à-vis de la démence de la maladie de Parkinson (p = 0,01). En ce qui concerne l'Aβ1-42, si les taux moyens étaient les plus élevés dans les démences vasculaire et à corps de Lewy, (p < 0,0001 et p < 0,01), ils étaient plus faibles en cas de démence de la maladie de Parkinson mais sans atteindre le seuil de signification (p = 0,12). Conclusion: Cette étude a analysé l'utilisation des biomarqueurs de la MA en pratique courante. Si leur intérêt se positionne actuellement dans le diagnostic de la MA à un stade léger, ces biomarqueurs montrent leur utilité dans les situations où le diagnostic clinique est rendu difficile par un trouble psychiatrique et/ou une confusion, une clinique atypique où lorsque les tests cognitifs sont irréalisables.

Parcours de vie, récit et moments forts : entre défis et ressources. Une recherche-intervention à l'Ecole Technique de Ste-Croix

La littérature sur les transitions, en particulier entre l'école obligatoire et l'école professionnelle ou l'école et la vie professionnelle, attire l'attention sur le fait que les parcours personnels sont aujourd'hui moins linéaires. Les transitions professionnelles sont alors décrites comme des moments de difficultés, de ruptures, de vulnérabilité pour les jeunes (Pagnossin & Armi, 2011 ; Rastoldo, Amos & Davaud, 2009). Dans notre domaine en psychologie « socioculturelle », si ces aspects ne sont pas négligés, l'accent est mis sur l'importance du travail de construction de sens par la personne : indépendamment des zigzags de sa vie, l'important est la mise en cohérence, les liens de sens qu'elle peut reconstruire entre les différentes sphères d'expériences qui constituent son identité. Et pour cela, les ressources sociales et institutionnelles (parents, enseignants, groupes de pairs, dispositifs de formation...) mais aussi matérielles et culturelles (chansons, poèmes, films, romans, récits, etc.) peuvent être très importantes (Masdonati & Zittoun, 2012 ; Zittoun, 2012). L'étude-intervention qui sera présentée dans ce document, réalisée auprès d'une classe d'apprentis de l'Ecole technique de Ste-Croix par un groupe d'étudiants en Master en psychologie (UniL), s'inscrit dans un mouvement plus large qui cherche à rendre compte du point de vue des acteurs (Muller Mirza & Perret-Clermont, 2015) liés à la question des transitions des jeunes : il s'agira ici de celui des apprentis eux-mêmes, de manière à explorer ce qu'ils vivent en termes de difficultés, de ressources utilisées et d'apprentissages réalisés, ainsi que celui des personnes qui les accompagnent dans ces processus, les enseignants. Cette étude visait non seulement à recueillir des informations auprès de ces personnes mais également à réaliser un travail de type réflexif, par la mise en place d'activités en classe destinées aux apprentis, basées sur le « récit de vie » comme outil psychologique.

Gérer les crises : comment les gouvernements locaux ont-ils réagi à la crise financière de 2008 et comment expliquer les différences ? Le cas des communes suisses

Les communes suisses sont largement souveraines pour financer leurs activités. Leurs ressources proviennent avant tout de l'impôt sur le revenu et de l'impôt foncier prélevés auprès des ménages et des entreprises. Une crise, comme celle de 2008, qui touche la sphère financière et l'économie en général risque d'avoir des répercussions directes sur les budgets locaux. Dans le présent article, nous examinons la manière dont les communes perçoivent ce risque et y réagissent. Dans une enquête menée à l'échelle nationale fin 2009 dans les 2596 communes suisses, nous avons demandé aux secrétaires municipaux quelles mesures avaient été prises face aux pertes fiscales attendues et à la hausse possible des dépenses sociales suite à la crise de 2008. Des mesures keynésiennes ont-elles été prises, en augmentant les dépenses et en acceptant des déficits plus importants, ou y a-t-il eu tentative de limiter les déficits par des mesures d'austérité, notamment en restreignant les investissements prévus ? Nos résultats indiquent que quelques communes seulement (essentiellement les plus grandes) s'attendaient à être durement touchées par la crise. On n'observe cependant pas de tendance systématique et conforme à la théorie. Certes des mesures d'austérité ont été mises en place ou un déficit budgétaire a été provoqué, mais bon nombre de communes ont appliqué simultanément des mesures relevant des deux théories. L'impact perçu de la crise au niveau local et l'appartenance de la commune à la partie francophone du pays sont les principaux facteurs expliquant la réaction des communes et les raisons de cette réaction. La taille de la commune joue aussi un rôle. Mais l'influence du parti social-démocrate est négligeable. Le type de mesures que les communes sont susceptibles de prendre est plus difficile à expliquer. Cependant, plus une commune se sent touchée, plus elle s'orientera vers des mesures d'austérité.