Indicateurs de résultats du Promedro III, situation en 2008 : rapport final

[Table des matières] 1. Introduction. 1.1. Rappel du mandat. 1.2. Méthode. 2. Résultats. 2.1. Indicateurs du nombre de consommateurs. 2.2. Indicateurs des problèmes en relation (ou non) avec les drogues chez les jeunes. 2.3. Indicateurs en relation avec la consommation problématique de drogues dures en général. 2.4. Indicateurs des conséquences négatives pour les usagers de drogues illégales. 2.5. Indicateurs des conséquences négatives pour la société. 3. Annexe.

Hypothermie thérapeutique en traumatologie crânienne grave [Therapeutic hypothermia for severe traumatic brain injury].

Therapeutic hypothermia (TH) is considered a standard of care in the post-resuscitation phase of cardiac arrest. In experimental models of traumatic brain injury (TBI), TH was found to have neuroprotective properties. However, TH failed to demonstrate beneficial effects on neurological outcome in patients with TBI. The absence of benefits of TH uniformly applied in TBI patients should not question the use of TH as a second-tier therapy to treat elevated intracranial pressure. The management of all the practical aspects of TH is a key factor to avoid side effects and to optimize the potential benefit of TH in the treatment of intracranial hypertension. Induction of TH can be achieved with external surface cooling or with intra-vascular devices. The therapeutic target should be set at a 35°C using brain temperature as reference, and should be maintained at least during 48 hours and ideally over the entire period of elevated intracranial pressure. The control of the rewarming phase is crucial to avoid temperature overshooting and should not exceed 1°C/day. Besides its use in the management of intracranial hypertension, therapeutic cooling is also essential to treat hyperthermia in brain-injured patients. In this review, we will discuss the benefit-risk balance and practical aspects of therapeutic temperature management in TBI patients.

Groupe thérapeutique de gestion des émotions: un territoire d'acquisition des compétences chez les patientsavec trouble de la personnalité borderline

Dans cet article, nous présenterons le modèle biopsychosocial du trouble de la personnalité borderline et le mettrons en lien avec les critères développés dans les manuels diagnostiques (DSM-IV-TR, CIM-70). Seront ensuite explicité les principaux cadres de prise en charge de la thérapie comportementale-dialectique (TCD), tels que conçus par Marsha M. Linehan. Le modèle des dimensions de l'ouverture émotionnelle permettra d'enrichir la conceptualisation des émotions de la TCD. Nous insisterons particulièrement sur le groupe thérapeutique de Gestion des Émotions, inspiré des principes constitutifs de la TCD. Les pruniers résultats d'une étude pilote et la présentation d'une étude randomisée contrôlée seront discutés, en tenant compte des exigences cliniques et des considérations méthodologiques de l'évaluation des psychothérapies.

Mécanismes moléculaires de la fonction anti-apoptotique des HDLs sur la cellule béta pancréatique : 4E-BP1 comme potentielle cible thérapeutique. [Molecular mechanisms of anti-apoptotic function of HDLs on pancreatic beta cells : 4E-BP1 as a potential therapeutic target]

Introduction : Les particules de HDL (High Density Lipoprotein) ont des fonctions diverses notamment en raison de leur structure très hétérogène. Tout d'abord, les HDLs assurent le transport du cholestérol de la périphérie vers le foie mais sont également dotées de nombreuses vertus protectrices. Un grand nombre d'études démontre les mécanismes de protection des HDL sur les cellules endothéliales. Sachant que les patients diabétiques ont ses niveaux bas de HDL, le but de cette étude est d'investiguer les mécanismes moléculaires de protection sur la cellule beta pancréatique. Résultats : Une étude « microarray » nous a permis d'obtenir une liste de gènes régulés par le stress, comme la privation de sérum, en présence ou en absence de HDL. Parmi ces gènes, nous nous sommes particulièrement intéressés à un répresseur de la synthèse protéique « cap » -dépendante, 4EBP1. Dans notre étude transcriptomique, les niveaux d'ARNm de 4E-BP1 augmentaient de 30þ% dans des conditions sans sérum alors que les HDLs bloquaient cette élévation. Au niveau protéique, les niveaux totaux de 4EBP1 étaient augmentés dans les conditions de stress et cette élévation était contrée par les HDLs. D'autres expériences de transfection ou d'infection de 4E-BP1 ont montrés que cette protéine était capable d'induire l'apoptose dans les cellules beta, imitant ainsi l'effet de la privation de sérum. Afin de déterminer le rôle direct de 4E-BP1 dans la mort cellulaire, ses niveaux ont été réduits par interférence ARN. Le niveau de mort cellulaire induit par l'absence de sérum était moins élevé dans des cellules à taux réduits de 4EBP1 par RNAi que dans des cellules contrôle. Conclusion : Ces données montrent que les HDL protègent les cellules beta suite à différents stress et que 4E-BP1 est une des protéines pro-apoptotiques inhibées par les HDL. 4E-BP1 est capable d'induire la mort cellulaire dans les cellules bêta et cette réponse peut-être réduite en diminuant l'expression de cette protéine. Nos données suggèrent que 4E-BP1 est une cible potentielle pour le traitement du diabète.

Hypoglycémie et traitement du diabète de type 2. Le retour à une normoglycémie n'est pas nécessairement la meilleure stratégie thérapeutique [Hypoglycemia and diabetes treatment: the return to normal glucose level is not always the best therapeutic strategy].

Recent clinical trials with type 2 diabetic patients and the quest of normal glyceamic values, have revealed difficulties and limitations. These too normal glyceamic targets corresponding to the physiological standards are associated with very high rate of hypoglycemia and an increase of mortality. A too simplistic view of treatment: "the lowest, the better is in the diabetes" is no longer defensible. The knowledge from complex systems behavior invites us to search targets adapted to a new state of equilibrium due to loss of self-regulation. These targets should not aim the physiological standards but to be adapted to patient's situation. Shared decision-making and consensus are the two pillars of this new strategy supported by the new ADA-EASD guidelines.

Suivi thérapeutique des médicaments (II). La pratique clinique [Therapeutic drug monitoring: clinical practice].

When requesting a blood level measurement in the context of "Therapeutic drug monitoring" (TDM), numerous aspects have to be considered in the pre-analytical and analytical area, as in the integration of associated clinical data. This review presents therapeutic classes for which a clinical benefit of TDM is established or suggested, at least in some settings. For each class of drugs, the main pharmacokinetic, pre-analytical, analytical and clinical aspects are evaluated in the scope of such a monitoring. Each step of the TDM process is important and none should be neglected. Additional clinical trials are however warranted to better establish the exact conditions of use for such a monitoring.

Etat des lieux de la prise en charge de l'adolescente enceinte dans les hôpitaux suisses

Introduction :¦Une grossesse chez l'adolescente est définie selon l'Office Fédéral de la Statistique (OFS) comme une grossesse survenant avant l'âge de 20 ans. Dans notre étude, nous avons choisi d'étudier plus particulièrement les grossesses d'adolescentes de moins de 18 ans, l'âge de la majorité civile étant fixé à 18 ans selon le Code pénal suisse. En Suisse, en 2009, ont eu lieu 647 naissances d'enfants de mères de moins de 20 ans (OFS). Plus rares sont les naissances de mères de moins de 18 ans ; entre 2005 et 2009, elles étaient 461 à donner naissance(OFS). Dans la littérature, la controverse est grande au sujet d'un éventuel risque augmenté de complications obstétricales et néonatales lors de grossesses à l'adolescence. Des programmes adaptés à la¦Prise en charge de l'adolescente enceinte ont été mis en place dans de nombreux pays et ont démontré des bénéfices par l'amélioration des perspectives sociales, éducationnelles et médicales de ces jeunes filles.¦But de l'étude :¦Cette recherche se divise en trois parties dont les objectifs sont bien distincts :¦I. Analyse Statistique des données suisses du point de vue médical et psychosocial concernant les grossesses et les accouchements chez les adolescentes.¦II. Identifier La présence en Suisse De spécialistes et/ou de programmes spécifiques pour la prise en charge de l'adolescente enceinte.¦III. Explorer En parallèle le vécu individuel par rapport au suivi de grossesse d'une jeune fille concernée.¦Méthode:¦I. Analyse Statistique des données de l'Association des Cliniques De Gynécologie-ˇ‐Obstétrique Suisse (AGOS).¦II. Envoi De questionnaires via programme LimeSurvey A 85 professionnels en Suisse, Répartis selon quatre corps de métiers: médecins cadre en gynécologie-ˇ‐obstétrique sans formation spécifique relative à l'adolescente, médecin gynécologue-ˇ‐obstétricien ayant une formation spécifique en gynécologie de l'adolescente, sages-°©‐femmes, assistantes sociales (taux de réponses: 63%, n=54).¦III. Entretien Structuré avec une jeune femme ayant accouché avant l'âge de 18 ans.¦Résultats:¦I.Selon Les données de l'Association des Cliniques De Gynécologie-ˇ‐Obstétrique Suisse, Il n'y a pas d'augmentation significative des complications obstétricales et néonatales lors de grossesses chez les adolescentes. Toutefois, Les différences se situent plutôt sur le plan des dépendances aux substances et des issues psychosociales des grossesses.¦II. Une part importante des adolescentes enceintes est prise en charge par des professionnels non spécifiquement formés en médecine de l'adolescence. Malgré cela, nous constatons une volonté générale de porter une attention particulière à ces grossesses avec la mise en place d'une prise en charge individualisée. De plus, le suivi est le plus souvent multidisciplinaire. La Plupart des professionnels non spécifiquement formés prenant en charge ces patientes pensent que les structures non spécialisées actuelles suffisent. En Suisse, Les principaux obstacles au développement de structures spécifiques sont le petit nombre de patientes potentielles et les faibles moyens financiers à disposition pour de tels projets.¦III. Organiser Les rencontres avec les adolescentes s'est avéré difficile, plusieurs adolescentes ne s'étant pas présentées aux rendez‐vous convenus malgré un consentement initial spontané. L'unique Adolescente qui a finalement pu être interviewée a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire, principalement au CHUV. Questionnée Sur le regard qu'elle portait sur le suivi, elle s'est dite satisfaite tout en souhaitant que plus d'attention soit accordée à ses désirs. Cependant, La nécessité de protéger l'enfant est souvent un facteur limitant l'accès aux demandes des adolescentes.

Suivi thérapeutique des médicaments (I). Les principes [Principles of therapeutic drug monitoring]

Requesting a blood level measurement of a drug is part of the global approach known as "Therapeutic Drug Monitoring". Diverse situations require this monitoring approach, such as inadequate response to treatment or organ failure. Every drug however does not possess all the characteristics for a TDM program. The therapeutic range of a TDM drug has indeed to be narrow and its interindividual pharmacokinetic variability to be wide. As the development of new drugs is currently slowing down, the precise management of existing treatments certainly deserves progress, but needs however to be applied rationally, starting from a valid indication to blood sampling, and ending with a sound dosage adaptation decision.

Androgen dependence of hirsutism, acne, and alopecia in women : retrospective analysis or 228 patients investigated for hyperandrogenism

RAPPORT DE SYNTHESE : L'hirsutisme, l'acné et l'alopécie chez la femme sont souvent associés à des troubles menstruels et à une production excessive d'androgènes, raison pour laquelle ces symptômes cutanés font l'objet d'évaluation endocrinienne. L'hyperandrogénie affecte 5 à 10 % des femmes en âge de reproduction et constitue un motif fréquent de consultation. Récemment, les sociétés d'endocrinologie ont émis des recommandations sur l'investigation et le traitement de l'hyperandrogénie. Longtemps confrontés à la demande de patientes souffrant d'hirsutisme, d'acné ou d'alopécie, nous avons décidé d'effectuer une approche diagnostique et thérapeutique comportant des dosages hormonaux et un traitement antiandrogénique. Un grand nombre de patientes a été ainsi étudié au fil des années. Les paramètres mesurés incluaient la testostérone plasmatique totale, l'androstènedione, le sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), la sex hormone-binding globulin (SHBG) et la testostérone salivaire. Cette dernière est considérée comme un bon reflet de la testostérone libre plasmatique, indépendamment des protéines de liaison. L'analyse rétrospective des dossiers nous a permis de comparer nos données avec celles de la littérature. Des 318 dossiers de patientes ayant consulté notre Service pour hirsutisme, acné ou alopécie pendant 6 ans, 228 ont pu être retenus pour une évaluation adéquate. Chez les patientes présentant ces symptômes de façon isolée, les taux d'androgènes et la prévalence de l'oligo-aménorhée étaient plus élevés en cas d'hirsutisme qu'en cas d'alopécie, avec des valeurs intermédiaires en cas d'acné. Aucun des androgènes mesurés ne permettait, à lui seul, d'identifier tous les cas d'hyperandrogénie, mais la testostérone salivaire a montré la meilleure corrélation positive avec l'hirsutisme, alors que la testostérone plasmatique totale montrait la moins bonne corrélation, et l'androstènedione, le DHEAS et la SHBG des corrélations intermédiaires (corrélation négative pour la SHBG). De plus, au cours du traitement antiandrogénique, la testostérone salivaire a montré l'abaissement proportionnel le plus marqué de tous les androgénes mesurés. Comparées aux patientes originaires d'Europe centrale, les patientes originaires d'Europe du sud consultaient avec des degrés d'hirsutisme supérieurs, mais aucune différence n'a été observée dans les corrélations entre l'hirsutisme et les taux hormonaux de ces deux groupes. En l'absence d'un nombre suffisant d'échographies ovariennes, .la prévalence du syndrome des ovaires polykystiques a été probablement sous-estimée (63 patientes, 27.6 % des cas), au bénéfice du diagnostic d'hyperandrogénie avec euménorrhée (101, 44.3 %); les autres diagnostics étaient: androgénes normaux (51, 22.4%), SHBG basse isolée (7, 3.1%), hyperplasie surrénalienne congénitale non-classique (4, 1.8%), et tumeur ovarienne (2, 0.9%). Nous avons comparé les divers traitements médicaux de l'hirsutisme publiés au cours des 25 dernières années, quant à leur efficacité et leur coût. La sensibilisation à l'insuline avec metformin est moins efficace, mais aussi moins chère. L'anti-androgène flutamide et l'inhibiteur de la 5-α reductase finastéride figurent parmi les traitements les plus performants, mais ils sont aussi les plus chers. Le traitement anti-androgénique et de suppression hormonale avec acétate de cyprotérone et éthinyloestradiol, utilisé dans cette étude, est également parmi les plus efficaces, tout en étant nettement moins cher. Cette étude est la première comparant directement les taux d'androgènes et la prévalence de l'oligoaménorrhée dans les 3 symptômes cutanés d'hyperandrogénie, hirsutisme, acné et alopécie, et elle démontre leur différente dépendance aux androgènes. La salive apparait comme un milieu de choix pour identifier ces patientes et la recommandation actuelle de doser la testostérone plasmatique totale en premier, pour distinguer l'hyperandrogénie de l'hirsutisme idiopathique, nous paraît inadéquate. Nous proposons, au contraire, d'abandonner ce dosage au profit de celui de la testostérone salivaire. Par ailleurs, notre étude infirme l'hypothèse d'une sensibilité cutanée accrue aux androgènes chez les femmes originaires du sud de l'Europe. Finalement, elle est la seule à comparer les effets cliniques, les changements biologiques et le coût annuel des traitements publiés de l'hirsutisme.