Embolie gazeuse dans un contexte suicidaire

L'embolie gazeuse représente une pathologie rare, potentiellement létale, rencontrée le plus souvent comme complication iatrogène d'un geste invasif chirurgical ou médical (insertion de voie veineuse centrale), mais également dans d'autres situations (accidents de plongée, traumatismes, ventilation non invasive) ou même intentionnelle suicidaire. Nous rapportons le cas d'une patiente de 31 ans connue pour des troubles de la personnalité, avec de multiples antécédents de tentamens médicamenteux, par ingestion de débris de verre ou de solution désinfectante pour les mains (Sterilium®), ayant nécessité plus d'une centaine d'hospitalisations dans le milieu psychiatrique. Cette patiente est admise aux urgences pour un nouvel abus médicamenteux par 20 comprimés de Détensor® (chlorhydrate de diphénhydramine et 8-chlor-théophylline), médicament sédatif et hypnotique en vente libre. Environ 16 heures après l'admission, la patiente s'injecte par le cathéter veineux du pli du coude gauche une quantité inconnue d'air à l'aide d'une seringue de 10 ml dérobée dans le service. L'examen clinique révèle une patiente normotendue, normocarde, avec une saturation de 95% à l'air ambiant et un status sans particularité. La gazométrie montre une insuffisance respiratoire partielle avec légère hypoxémie (pression artérielle d'oxygène (PaO2) à 73,1 mm Hg; borne inférieure prédite pour l'âge à 80,2 mm Hg). L'électrocardiogramme est sans particularité et la radiographie du thorax ne montre pas d'anomalie décelable, en l'occurrence pas d'air dans les troncs pulmonaires. La patiente est mise immédiatement sous oxygénothérapie à haute concentration de 100% et gardée en position couchée et monitorée. L'adhérence au traitement est limitée, de seulement 20 minutes. Nous n'avons pas recours à la manoeuvre de Durant (décubitus latéral gauche). La voie veineuse périphérique est rapidement enlevée. L'évolution est favorable, la gazométrie se normalisant après 4 heures (PaO2 à 94 mm Hg à l'air ambiant). La patiente est transférée en milieu psychiatrique pour suite de prise en charge de sa pathologie psychiatrique. Conclusions: Ce cas clinique illustre une pathologie rare, un tentamen par embolie gazeuse dans un contexte hospitalier et nous a déterminé à revoir la littérature sur l'épidémiologie, la présentation clinique, l'évolution, les tests diagnostiques, les complications, le traitement et le pronostic de l'embolie gazeuse qu'elle soit iatrogène, accidentelle ou auto-infligée.

Characterization of the Morphological and Molecular Changes Associated with Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes

More than 246 million individuals worldwide are affected by diabetes mellitus (DM) and this number is rapidly increasing (http://www.eatlas. idf.org). 90% of all diabetic patients have type 2 DM, which is characterized by insulin resistance and b-cell dysfunction. Even though diabetic peripheral neuropathy (DPN) is the major chronic complication of DM its underlying pathophysiological mechanisms still remain unknown. To get more insight into the DPN associated with type 2 DM, we characterized the rodent model of this form of diabetes, the db/db mice. The progression of pathological changes in db/db mice mimics the ones observed in humans: increase of the body weight, insulin insensitivity, elevated blood glucose level and reduction in nerve conduction velocity (NCV). Decreased NCV, present in many peripheral neuropathies, is usually associated with demyelination of peripheral nerves. However, our detailed analysis of the sciatic nerves of db/db mice exposed for 4 months to hyperglycemia, failed to reveal any signs of demyelination in spite of significantly reduced NCV in these animals. We therefore currently focus our analysis on the structure of Nodes of Ranvier, regions of intense axo-glial interactions, which also play a crucial role in rapid saltatory impulse conduction. In addition we are also evaluating molecular changes in somas of sensory neurons projecting through sciatic nerve, which are localized in the dorsal root ganglia. We hope that the combination of these approaches will shed light on molecular alterations leading to DPN as a consequence of type 2 DM.

Association between valvular surgery and mortality among patients with infective endocarditis complicated by heart failure.

Context Heart failure (HF) is the most common complication of infective endocarditis. However, clinical characteristics of HF in patients with infective endocarditis, use of surgical therapy, and their associations with patient outcome are not well described.Objectives To determine the clinical, echocardiographic, and microbiological variables associated with HF in patients with definite infective endocarditis and to examine variables independently associated with in-hospital and 1-year mortality for patients with infective endocarditis and HF, including the use and association of surgery with outcome.Design, Setting, and Patients The International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study, a prospective, multicenter study enrolling 4166 patients with definite native- or prosthetic-valve infective endocarditis from 61 centers in 28 countries between June 2000 and December 2006.Main Outcome Measures In-hospital and 1-year mortality.Results Of 4075 patients with infective endocarditis and known HF status enrolled, 1359 (33.4% [95% CI, 31.9%-34.8%]) had HF, and 906 (66.7% [95% CI, 64.2%-69.2%]) were classified as having New York Heart Association class III or IV symptom status. Within the subset with HF, 839 (61.7% [95% CI, 59.2%-64.3%]) underwent valvular surgery during the index hospitalization. In-hospital mortality was 29.7% (95% CI, 27.2%-32.1%) for the entire HF cohort, with lower mortality observed in patients undergoing valvular surgery compared with medical therapy alone (20.6% [95% CI, 17.9%-23.4%] vs 44.8% [95% CI, 40.4%-49.0%], respectively; P < .001). One-year mortality was 29.1% (95% CI, 26.0%-32.2%) in patients undergoing valvular surgery vs 58.4% (95% CI, 54.1%-62.6%) in those not undergoing surgery (P < .001). Cox proportional hazards modeling with propensity score adjustment for surgery showed that advanced age, diabetes mellitus, health care-associated infection, causative microorganism (Staphylococcus aureus or fungi), severe HF (New York Heart Association class III or IV), stroke, and paravalvular complications were independently associated with 1-year mortality, whereas valvular surgery during the initial hospitalization was associated with lower mortality.Conclusion In this cohort of patients with infective endocarditis complicated by HF, severity of HF was strongly associated with surgical therapy and subsequent mortality, whereas valvular surgery was associated with lower in-hospital and 1-year mortality.

Preoperative immunonutrition in patients at nutritional risk: results of a double-blinded randomized clinical trial.

Background/Objectives:To evaluate the impact of preoperative immunonutrition (IN) on postoperative morbidity in patients at risk of malnutrition undergoing major gastrointestinal (GI) surgery.Subjects/Methods:The combination of malnutrition and major GI surgery entails high morbidity. The Nutritional Risk Score (NRS) reliably identifies patients who need preoperative nutrition; the optimal nutritional formula for these patients still needs to be defined. In all, 152 patients with a NRS3 and undergoing elective major GI surgery were randomized between IN or isocaloric-isonitrogenous nutrition (ICN) given for 5 days preoperatively. Patients and caregivers were blinded for the allocated intervention. Thirty days complication rate was the primary endpoint. Infections, length of hospital stay and compliance were considered as secondary outcomes.Results:Overall, 145 patients were available for analysis; the 73 patients in the IN group matched well with the 72 ICN patients with regards to patient's and surgical characteristics. In all, 39 IN and 33 ICN patients experienced a total of 48 and 50 postoperative complications, respectively (P=0.723). Both groups did not differ significantly concerning infectious (13 vs 9) complications. Independent risk factors for overall complications were malignant disease (odds ratio (OR)=4.304; confidence interval (CI) 1.317-14.002) and operative time (OR=1.004; CI 1.000-1.008).Conclusion:In patients at nutritional risk, complications, infections and hospital stay after major GI surgery were comparable regardless of preoperative supplementation with IN or ICN.

Adverse effects of intraperitoneal onlay mesh used for incisional hernia repair

Context: In the past 50 years, the use of prosthetic mesh in surgery has dramatically¦changed the management of primary, as well as incisional hernias. Currently, there¦are a large number of different mesh brands and no consensus on the best material,¦nor the best mesh implantation technique to use. The purpose of this study is to¦illustrate the adverse effects of intraperitoneal onlay mesh used for incisional¦hernia repair encountered in patients treated at CHUV for complications after¦incisional hernia repair.¦Materials & Methods: This work is an observational retrospective study. A PubMed¦search and a systematic review of literature were performed. Thereafter, the medical¦records of 22 patients who presented with pain, abdominal discomfort, ileus, fistula,¦abscess, seroma, mesh infection or recurrent incisional hernia after a laparoscopic or¦open repair with intra-abdominal mesh were reviewed.¦Results: Twenty-two persons were reoperated for complications after incisional¦hernia repair with a prosthetic mesh. Ten were male and twelve female, with a¦median age of 58,6 years (range 24-82). Mesh placement was performed by a¦laparoscopic approach in nine patients and by open approach in thirteen others.¦Eight different mesh brands were found (Ultrapro®, Mersilene®, Parietex Composite®,¦Proceed®, DynaMesh®, Gore® DualMesh®, Permacol®, Titanium Metals UK Ltd®).¦Mean time from implantation and reoperation for complication was 34.2 months¦(range 1-147). In our sample of 22 patients, 21 (96%) presented mesh adhesion and¦15 (68%) presented hernia recurrence. Others complications like mesh shrinkage,¦mesh migration, nerve entrapment, seroma, fistula and abscess were also evaluated.¦Conclusion: The majority of articles deal with complications induced by¦intraperitoneal prosthetic mesh, but the effectiveness of mesh has been studied¦mostly on experimental models. Actually and as shown in the present study,¦intraperitoneal mesh placement was associated with severe complications witch may¦potentially be life threatening. In our opinion, intraperitoneal mesh placement should¦only be reserved in exceptional situations, when the modified Rives-Stoppa could not¦be achieved and when tissues covering the mesh are insufficient.

Le syndrome post-thrombotique, préparation d'une étude clinique

Intro. Le syndrome post-thrombotique (SPT) est la complication chronique la plus fréquente après une thrombose veineuse profonde (TVP). Syndrome peu connu, malgré une prévalence de 20-50%, il se caractérise par des symptômes d'insuffisance veineuse chronique apparaissant après une TVP. L'utilisation de bas de compression graduée (BCG) diminue de moitié le risque de développer un SPT. Mais un problème de faible compliance est souvent un obstacle dans la prise en charge. Le but principal de cette étude sera de déterminer le lien entre l'adhérence au BCG et le développement de SPT Méthode. Il s'agit d'une étude cas-témoin, mono-centrique, avec inclusion prospective et consécutive des patients avec une TVP. Les patients recrutés recevront un traitement standard pour une TVP (anticoagulation thérapeutique pendant 3 mois et BCG pour une durée d'un an) et seront suivis sur une année avec 4 visites médicales (V0-V3) et 10 entretiens téléphoniques (I1-I10). A la fin de l'étude, sur la base de l'adhérence au port du BCG, les patients seront divisés en deux groupes: bonne adhérence au traitement (cas) et faible adhérence (témoin). Conclusion. Il est certain que ce sujet a besoin de recherches pour mieux comprendre le développement, trouver une prévention et des traitements efficaces et acceptables afin d'améliorer leur qualité de vie des patients.

Pulmonary artery rupture during Swan-Ganz catheterisation: a case report

Catheter-induced pulmonary artery rupture is an infrequent complication that may occur during invasive cardiopulmonary monitoring. Fatal cases are uncommon and result from hemoptysis and flooding of the opposite lung with resulting hypoyxia. Alpha-1-antitrypsin deficiency is a rare genetic disorder characterised by low serum levels of alpha-1-antitrypsin, critical in maintaining connective tissue integrity. Besides pulmonary emphysema, recent observations suggest that alpha-1-antitrypsin deficiency may also be involved in vascular wall weakening, thereby predisposing arteries to dissection and aneurysm formation. In this article, we describe an autopsy case of pulmonary artery iatrogenic rupture due to insertion of a Swan-Ganz catheter in an 82-year-old woman suffering from pulmonary hypertension and alpha-1-antitrypsin deficiency. The exact source of bleeding could not be precisely identified during autopsy due to the extent of tissue hemorrhage, though postmortem angiography revealed a contrast medium extravasation from a branch of the left pulmonary lower lobar artery. The case herein emphasises the importance of postmortem angiography in facilitating the detection of vascular injuries, the importance of familiarity with intensive care techniques and procedures on behalf of forensic pathologists as well as in-depth knowledge of all possible contributing conditions and predisposing disorders in the pathogenesis of death.

Nocturnal hypoglycaemias in type 1 diabetic patients: what can we learn with continuous glucose monitoring?

AIM: In type 1 diabetic patients (T1DM), nocturnal hypoglycaemias (NH) are a serious complication of T1DM treatment; self-monitoring of blood glucose (SMBG) is recommended to detect them. However, the majority of NH remains undetected on an occasional SMBG done during the night. An alternative strategy is the Continuous glucose monitoring (CGMS), which retrospectively shows the glycaemic profile. The aims of this retrospective study were to evaluate the true incidence of NH in T1DM, the best SMBG time to predict NH, the relationship between morning hyperglycaemia and NH (Somogyi phenomenon) and the utility of CGMS to reduce NH. METHODS: Eighty-eight T1DM who underwent a CGMS exam were included. Indications for CGMS evaluation, hypoglycaemias and correlation with morning hyperglycaemias were recorded. The efficiency of CGMS to reduce the suspected NH was evaluated after 6-9 months. RESULTS: The prevalence of NH was 67% (32% of them unsuspected). A measured hypoglycaemia at bedtime (22-24 h) had a sensitivity of 37% to detect NH (OR=2.37, P=0.001), while a single measure < or =4 mmol/l at 3-hour had a sensitivity of 43% (OR=4.60, P<0.001). NH were not associated with morning hyperglycaemias but with morning hypoglycaemias (OR=3.95, P<0.001). After 6-9 months, suspicions of NH decreased from 60 to 14% (P<0.001). CONCLUSION: NH were highly prevalent and often undetected. SMBG at bedtime, which detected hypoglycaemia had sensitivity almost equal to that of 3-hour and should be preferred because it is easier to perform. Somogyi phenomenon was not observed. CGMS is useful to reduce the risk of NH in 75% of patients.

Infiltrations épiduro-foraminales versus foraminales sous guidage scanner.

Objectifs: Evaluer l'intérêt d'une double infiltration sous guidage scanner épiduro-foraminale versus foraminale seule dans les conflits disco -radiculaires. Matériels et méthodes: Etude randomisée prospective monocentrique portant sur 110 patients évaluant à J1, J7 et J30 l'évolution clinique par EVA, ODI et prise antalgiques. L'ensembledes interventions est réalisé sous guidage scanner avec opacification de la zone traitée pour confirmer le bon positionnement des corticoïdes . Résultats: Une différence significative (p<0,04) est montrée pour les hernies postéro-latérales avec une meilleure efficacité de l'injection double épidurale et foraminale.Aucune complication majeure n'a été constatée sur les 400 patients eligibles. Conclusion: Les infiltrations sous scanner sont des interventions efficaces et sûres . Le double abord épidural et foraminal présente un intérêt dans les herniespostéro-latérales.

Complete loss of vision caused by a giant mucocele of the frontal sinus.

The authors report the case of a 75-year-old man presenting with an exceptionally large giant posttraumatic mucocele of the frontal sinus years after a gunshot blast to the head. The lesion had grown so extensively that the right eye had shrunk and calcified, resulting in total monocular blindness, a complication that has been reported only once. To the best of our knowledge, it is the first time that a giant mucocele of such a large size is reported. We describe how the patient underwent surgical removal of this massive lesion, cranial base reconstruction, and a cosmetic oculoplastic procedure. The etiology, clinical presentation, and possible complications are reviewed, as well as the importance of a regular clinical follow-up and early surgical cure. Although the diagnosis and management of mucoceles are nowadays considered quite standard, the exceptional size of the lesion illustrated here emphasizes the destructive potential of such seemingly indolent lesions. Despite the benign histology of mucoceles, one should never underestimate their morbid potential or be lulled in delaying surgical cure. Large mucoceles should be removed as quickly as possible to prevent such unacceptable complications as permanent visual loss.

Roux-en-Y gastric bypass vs gastric banding for morbid obesity: a case-matched study of 442 patients.

HYPOTHESIS: Gastric banding (GB) and Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) are used in the treatment of morbidly obese patients. We hypothesized that RYGBP provides superior results. DESIGN: Matched-pair study in patients with a body mass index (BMI) less than 50. SETTING: University hospital and regional community hospital with a common bariatric surgeon. PATIENTS: Four hundred forty-two patients were matched according to sex, age, and BMI. INTERVENTIONS: Laparoscopic GB or RYGBP. MAIN OUTCOME MEASURES: Operative morbidity, weight loss, residual BMI, quality of life, food tolerance, lipid profile, and long-term morbidity. RESULTS: Follow-up was 92.3% at the end of the study period (6 years postoperatively). Early morbidity was higher after RYGBP than after GB (17.2% vs 5.4%; P<.001), but major morbidity was similar. Weight loss was quicker, maximal weight loss was greater, and weight loss remained significantly better after RYGBP until the sixth postoperative year. At 6 years, there were more failures (BMI>35 or reversal of the procedure/conversion) after GB (48.3% vs 12.3%; P<.001). There were more long-term complications (41.6% vs 19%; P.001) and more reoperations (26.7% vs 12.7%; P<.001) after GB. Comorbidities improved more after RYGBP. CONCLUSIONS: Roux-en-Y gastric bypass is associated with better weight loss, resulting in a better correction of some comorbidities than GB, at the price of a higher early complication rate. This difference, however, is largely compensated by the much higher long-term complication and reoperation rates seen after GB.

Late Onset Cystoid Macular Oedema Following Surgery for Radiation Induced Cataract in Patient With Retinoblastoma

Purpose: Cystoid macular oedema (CMO) is a very rare condition following cataract surgery in paediatric population. Nevertheless, we report a case series of patients with radiation induced cataract after retinoblastoma (Rb) treatment that underwent cataract surgery and developed subsequently late onset CMO. Methods: Between January 1984 and December 2009, 25 consecutive eyes (25 patients) with Rb presented with radiation induced cataract surgery at the Jules Gonin Eye Hospital. Sixteen eyes (16 patients) had prior radiation induced retinopathy and maculopathy (IRM). Out of these, 3 eyes (3 patients) developed CMO after cataract surgery. Results: One eye had Rb stage B, and 2 eyes had stage D International classification. All of them developed IRM following brachytherapy and/or external beam irradiation. Patients underwent phako-aspiration and in bag intraocular lens implantation after IRM had resolved. Mean age at cataract surgery was 10.7 ± 2.8 (SEM) (range 5-14) years old. Mean time between resolution of IRM and cataract surgery was 76.0 ± 27.2 (SEM) (range 24-116) months. Mean time of onset CMO after cataract surgery was 81.0 ± 34.4 (SEM) (range 13-124) months. There was no other underlying vascular or tractional factor for CMO development. All of them were treated with a combination of oral carbonic anhydrase inhibitor, topical steroid and topical non-steroid. Mean macular thickness pre-, during-, and post CMO were 134.0 ± 10.3, 298.0 ± 37.1, and 154.0 ± 4.0 (SEM) µm, respectively. Mean best corrected visual acuity pre-, during-, and post CMO were 0.31 ± 0.19, 0.46 ± 0.12, and 0.34 ± 0.18 (SEM) LogMAR, respectively. Mean time for CMO reabsorption was 17.0 ± 9.8 (SEM) months. Conclusions: To the best of our knowledge, CMO following paediatric cataract surgery is a very uncommon condition. Moreover, late onset CMO after phako-aspiration for radiation induced cataract in Rb patients has never been described. It is a rare complication but can be treated successfully.

Incidence et traitement des lymphocèles après greffe rénale

1.1. La greffe de rein La greffe d'organes a révolutionné la médecine. De tout le temps elle a suscité les fantasmes et les rêves : la pratique est ancestrale ; elle remonte au 3ème siècle lorsque Saint Côme et Saint Damien réalisent pour la première fois une greffe de jambe de Maure sur un patient. Il faudra néanmoins attendre le 20ème siècle pour voir la transplantation se réaliser plus concrètement avec succès et se généraliser. A Vienne, en 1902, le Dr. Ulmann (1861-1937) pratique la toute première autogreffe de rein sur un chien. Il replace le rein de l'animal au niveau du cou, pratiquant une anastomose vasculaire. Depuis, les tentatives se multiplient et peu après le Dr. Von Decastello, pratique la première transplantation chien-chien. Par la suite, en associa- tion avec le Dr. Ulmann la première greffe entre un chien et une chèvre aura lieu, avec un certain succès. En effet, elle a permis à l'animal receveur de produire de l'urine. L'avancée majeure durant ce début de siècle fut le développement d'une nouvelle technique de suture vasculaire par le Dr. Carrel, qui obtiendra le prix Nobel en 1912. Son élève, le Dr. Jaboulay (1860-1913) a réalisé plusieurs tentatives de xénogreffes rénales. Il pratiquera en 1906 les deux premières xénogreffes en utilisant un cochon et une chèvre comme donneurs. Le greffon fut respectivement placé au niveau de la cuisse et du bras des patients. La fonction rénale durera une heure. En 1909 Ernest Unger (1875-1938) transplanta un rein de fox-terrier sur un boxer, avec une production d'urine pendant 14 jours. Durant la même année le Dr. Unger a pratiqué une xénogreffe en transplantant un rein de nouveau né sur un babouin, cette intervention se terminant par la mort de l'animal. Un autre essai de greffe singe à humain, pratiqué sur une femme mourant de défaillance rénale, a fait comprendre à Unger qu'il y a des barrières biologiques dans la transplantation, mais que la greffe rénale est techniquement faisable. En 1914, J.B. Murphy découvre l'importance de la rate et de la moelle osseuse dans la réponse immune. En 1933 et 1949 en Ukraine, les premières allogreffes humaines de reins sont pratiquées par le chirurgien soviétique Yu Yu Voronoy. Malheureuse- ment aucune fonction rénale des greffons n'a été observée. Après une période de « stagnation scientifique » générale qui durera à peu près 10 ans, l'intérêt pour la transplantation refait surface dans les années 1950. Deux équipes de chirurgien se forment : une à Boston et l'autre à Paris. De nombreux cas d'allogreffes humaines sans immunosuppression sont documentés de 1950 à 1953. Malheureusement chaque opération aboutit à un échec, ceci dû aux phénomènes du rejet. M. Simonsen et WJ. Dempster découvrent qu'un mécanisme immun est à la base du rejet. Ils établissent aussi que la position pelvienne était meilleure que la position plus superficielle. Grâce aux découvertes dans le domaine du rejet et les nombreux progrès techniques, une allogreffe entre vrais jumeaux est pratiquée à Boston en 1954. L'opération est un succès total et permet de contrer toutes les hypothèses négatives avancées par certains groupes de travail. Depuis 1948, de nombreux travaux dans le domaine de l'immunosuppression ont été entrepris. La découverte de l'action immunosuppressive de la cortisone permet son instauration dans le traitement anti-rejet, malheureusement avec peu de succès. En effet, l'irradiation totale reste la méthode de choix jusqu'en 1962, date de l'apparition de l'Azaothioprine (Imuran®). La découverte de l'Azaothioprine, permet d'avancer de nouvelles hypothèses concernant le rejet : en évitant le rejet post-opératoire aigu, une protection et une adaptation au receveur pourraient être modulées par l'immunosuppression. Dans les années 1960, l'apparition des immunosuppresseurs de synthèse permet de développer de nouvelles lignes de traitement. Le Dr.Starzl et ses collègues, découvrent l'efficacité d'un traitement combiné de Prednisone et d'Azathioprine qui devient alors le standard d'immunosuppression post greffe durant cette période. Les années 60 et 70 sont des années d'optimisme. La prise en charge des patients s'améliore, le développement de la dialyse permet de maintenir en vie les patients avant la greffe, les techniques de conservation des organes s'améliorent, la transplantation élargit son domaine d'action avec la première greffe de coeur en 1968. Le typage tissulaire permet de déterminer le type d'HLA et la compatibilité entre le re- ceveur et le donneur afin de minimiser les risques de rejet aigu. Les années 1970 se caractérisent par deux amélioration majeures : celle du typage HLA-DR et l'apparition des inhibiteurs de la calcineurine (Cyclosporine A). Ce dernier restera l'agent de premier choix jusqu'aux alentours des années 1990 où apparaissaient de nouveaux immunosuppresseurs, tels que les inhibiteurs mTOR (siroli- mus) et les inhibiteurs de l'inosine monophosphate déshydrogénase (mycophénolate mofétil), par exemple. En conclusion, la transplantation rénale a été une des premières transplantations d'organes solides pratiquées sur l'homme avec de nombreux essais cliniques impliquant une multitude d'acteurs. Malgré des périodes de hauts et de bas, les avancements techniques ont été notables, ce qui a été très favorable en terme de survie pour les patients nécessitant une greffe. 1.2. Le lymphocèle La greffe rénale, comme toute autre acte chirurgical, comporte des risques et une morbidité spécifique. Le lymphocèle a la prévalence la plus élevée, qui peut aller de 0.6 à 51% 1-3 avec des variations entre les études. Le lymphocèle est défini comme une collection post opératoire de liquide lymphatique dans une cavité non épithélialisée et n'est pas causée par une fuite urinaire ou une hémorragie1, 4. Historiquement, le lymphocèle a été décrit pour la première fois dans la littérature médicale dans les années 1950, par Kobayashi et Inoue5 en chirurgie gynécologique. Par la suite Mori et al.6 en 1960 documentent la première série d'analyse de lymphocèles. En 1969 le lymphocèle est décrit pour la première fois par Inociencio et al.7 en tant que complication de greffe rénale. Sa pathogénèse n'est pas complètement élucidée, cependant plusieurs facteurs de risque ont été identifiés tels que : la ligature inadéquate des vaisseaux lymphatiques lors de la dissection des vaisseaux iliaques du donneur et de la préparation du greffon, le BMI, les diurétiques, l'anticoagulation (héparine), les hautes doses de stéoïdes, certains agents immunosuppresseurs (sirolimus), le diabète, les problèmes de cicatrisation, une hypoalbuminémie, une chirurgie rétropéritonéale préalable et le rejet aigu de greffe. (Tableau 1) Une symptomatologie peut être présente ou absente : elle découle directement de la localisation et de la taille de la collection8, 9, 10. Lorsqu'on se trouve devant un tableau de lymphocèle asymptomatique, la découverte se fait de manière fortuite lors d'un contrôle de suivi de greffe11, 12 cliniquement ou par échographie. En cas de lymphocèle non significatif cela ne requiert aucun traitement. Au contraire, lorsqu'il atteint une certaines taille il provoque un effet de masse et de compression qui provoque la symptomatologie. Cette dernière est peu spécifique et apparait en moyenne entre 2 semaines et 6 mois 13 après la greffe. Le patient va se présenter avec un tableau pouvant aller de la simple douleur abdominale en passant par un oedème du membre inférieur ou, dans de plus rares cas, une thrombose veineuse profonde sera le seul signe consécutif au lymphocèle14, 15. La plupart du temps on observera des valeurs de créatinine élevées, signant une souffrance rénale. Le diagnostic du lymphocèle peut se faire selon plusieurs techniques. La plus utilisée est la ponction à l'aiguille fine sous guidage ultrasonographique4. L'analyse du liquide ponctionné permet de différencier un lymphocèle d'un urinome. Les autres techniques existantes sont : la ponction après injection de carmin d'indigo15, un pyelogramme intraveineux et un lymphangiogramme16, le CT-Scan ou l'IRM15. Le dosage sanguin d'IL6 et IL8 est parfois utilisé pour déterminer si le lymphocèle est infecté.15 Suite à l'apparition d'une collection symptomatique; le rein transplanté peut être dans une situation à risque pour laquelle un traitement doit être entrepris. A l'heure actuelle, il n'existe pas de solution universelle dans la prévention et le traitement de ce type de complication. Les solutions sont multiples et dépendent principalement de la localisation et de la taille de la collection. Pendant de nombreuses années, le seul traitement du lymphocèle a été celui de l'aspiration percutanée simple. Cette dernière conduit cependant à un taux de récidive de presque 100%.17 Cette technique reste une solution utilisée principalement à visée diagnostique18, 19, 20, 21 ou pour soulager les patients à court terme15. Pour améliorer l'efficacité de cette technique on a fait appel à des agents sclérosants comme l'éthanol, la povidone-iodine, la tétracycline, la doxycycline ou de la colle de fibrine. Des complications chirurgicales ont cependant été rapportées, pouvant aller jusqu'au rejet de greffe22. La fenestration par laparoscopie a été décrite pour la première fois en 1991 par McCullough et al.23 Cette technique reste, de nos jours, la technique la plus utilisée pour le traitement du lymphocèle. Elle a de nombreux avantages : un temps de convalescence court, des pertes de sang minimes et une réalimentation rapide24, 25. On constate en outre la quasi absence de récidives après traitement11, 26. L'évaluation radiologique est très importante, car la marsupialisation par laparoscopie est limitée par l'emplacement et le volume de la collection. Ainsi, on évitera ce type de traite- ment lorsque la collection se situera postérieurement, à proximité de la vessie, de l'uretère ou du hile rénal. Dans ces situations, la laparotomie s'impose malgré l'augmentation de la morbidité liée à cette technique24. Actuellement on cherche à trouver une technique universelle du traitement des lymphocèles avec la chirurgie la moins invasive possible et le taux de récidive le plus faible possible. Malgré ses li- mites, la fenestration par laparoscopie apparaît comme une très bonne solution. Cette étude consiste en une évaluation rétrospective des traitements chirurgicaux de cette complication post-opératoire de la greffe rénale au CHUV (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) de 2003 à 2011. Le but est de recenser et analyser les différentes techniques que l'on observe actuellement dans la littérature et pouvoir ainsi proposer une technique idéale pour le CHUV.

Transapical aortic 'valve-in-valve' procedure for degenerated stented bioprosthesis.

Standard surgical aortic valve replacement with a biological prosthesis remains the treatment of choice for low- and mid-risk elderly patients (traditionally >65 years of age) suffering from severe symptomatic aortic valve stenosis or insufficiency, and for young patients with formal contraindications to long-lasting anticoagulation. Unfortunately, despite the fact that several technical improvements have noticeably improved the resistance of pericardial and bovine bioprostheses to leaflet calcifications and ruptures, the risk of early valve failure with rapid degeneration still exists, especially for patients under haemodialysis and for patients <60 years of age at the time of surgery. Until now, redo open heart surgery under cardiopulmonary bypass and on cardioplegic arrest was the only available therapeutic option in case of bioprosthesis degeneration, but it carried a higher surgical risk when elderly patients with severe concomitant comorbidities were concerned. Since a few years, the advent of new transcatheter aortic valve procedures has opened new horizons in cardiac surgery and, in particular, the possibility of implanting stented valves within the degenerated stented bioprosthesis, the so-called 'valve-in-valve' (VinV) concept, has become a clinical practice in experienced cardiac centres. The VinV procedure represents a minimally invasive approach dedicated to high-risk redo patients, and published preliminary reports have shown a success rate of 100% with absence of significant valvular leaks, acceptable transvalvular gradients and low complication rate. However, this procedure is not riskless and the most important concerns are about the size mismatch and the right positioning within the degenerated bioprosthesis. In this article, we review the limited available literature about VinV procedures, underline important technical details for the positioning and provide guidelines to prevent valve-prosthesis mismatch comparing the three sizes of the only commercially available transapical device, the Edwards Sapien, with the inner diameter of three of the most commonly used stented bioprostheses.

Laparoscopic and open colorectal surgery in everyday practice : retrospective study

Résumé Introduction: La plupart des études disponibles sur la chirurgie colorectale par laparoscopie concernent des patients hautement sélectionnés. Le but de cette étude est d'analyser les résultats à court et à long terme de l'ensemble des patients traités dans un service de chirurgie générale. Méthodes: Il s'agit d'une analyse rétrospective d'un registre prospectif interne au service, dans lequel tous les patients consécutifs opérés pour la première fois du colon et du rectum entre mars 1993 et décembre 1997 ont été enregistrés. Les informations concernant le suivi ont été collectées par questionnaire. Résultats: Un total de 187 patients ont été opérés par laparoscopie et 215 patients par chirurgie ouverte durant la période d'étude. Les informations concernant le suivi ont pu être collectées dans 95% des cas avec une évolution de 1-107 mois (médiane 59 mois), respectivement de 1-104 mois (médiane 53 mois). Une conversion fut nécessaire dans 28 cas (15%) mais ceux-ci restent inclus dans le groupe laparoscopie pour l'analyse par intention de traitement. Dans le groupe laparoscopie, les opérations ont duré plus longtemps (205 vs 150 min, p<0.001) mais l'hospitalisation a été plus courte (8 vs 13 jours, p<0.001). La reprise du transit a été plus rapide après laparoscopie, mais uniquement après intervention sur le colon gauche (3 vs 4 jours, p<0.01). Cependant, la sélection préopératoire (nombre plus élevé d'urgences et de patients avec un risque anesthésiologique élevé dans le groupe de la chirurgie ouverte) a été favorable à la laparoscopie. Le taux de complications (global ainsi que pour chaque complication chirurgicale) a été similaire dans les deux groupes, avec un taux global de 20% environ. Conclusions: Malgré une sélection favorable des cas, uniquement très peu d'avantages à la laparoscopie sur la chirurgie ouverte ont pu être observés. Abstract Background: Most studies available on laparoscopic colorectal surgery focus on highly selected patient groups. The aim of the present study was to review short- and long-term outcome of everyday patients treated in a general surgery department. Methods: Retrospective review was carried out of a prospective database of all consecutive patients having undergone primary laparoscopic (LAP) or open colorectal surgery between March 1993 and December 1997. Follow-up data were completed via questionnaire. Results: A total of 187 patients underwent LAP resection and 215 patients underwent open surgery. Follow up was complete in 95% with a median of 59 months (range, 1-107 months) and 53 months (range, 1-104 months), respectively. There were 28 conversions (15%) in the LAP group and these remained in the LAP group in an intention-to-treat analysis. The LAP operations lasted significantly longer for all types of resections (205 vs 150 min, P<0.001) and hospital stay was shorter (8 vs 13 days, P<0.001). Recovery of intestinal function was faster in the LAP group, but only after left-sided procedures (3 vs 4days, P<0.01). However, preoperative patient selection (more emergency operations and patients with higher American Society of Anesthesiologists (ASA) score in the open group) had a major influence on these elements and favours the LAP group. Surprisingly, the overall surgical complication rate (including long-term complications such as wound hernia) was 20% in both groups with rates of individual complications also being comparable in both groups. Conclusion: Despite a patient selection favourable to the laparoscopy group, only little advantage in postoperative outcome could be shown for the minimally invasive over the open approach in the everyday patient.