Infections nosocomiales : interventions et qualité des soins [Maladies infectieuses = Nosocomial infections : quality improvement interventions]

Le développement de méthodes de mesure de la qualité des soins et les actions visant à son amélioration font partie intégrante de la pratique quotidienne. Les infections nosocomiales représentent un Indicateur Incontournable et leur prévention apparaît comme un champ d'action privilégié du concept de l'amélioration continue de la qualité des soins. Dans ce domaine, de nombreuses mesures ont fait l'objet d'études répondant à des critères méthodologiques de qualité élevée, dont les résultats sont hautement significatifs au plan statistique. Les interventions complexes concernant par exemple l'ensemble des patients d'un service ou d'une institution ne permettent que difficilement de satisfaire à ces exigences méthodologiques. Sous certaines conditions, elle peuvent cependant avoir un impact réel et parfois durable sur la qualité des soins. A titre d'exemple, nous discutons deux interventions complexes dans le domaine de la prévention des infections nosocomiales, résultant de démarches visant à une amélioration globale et durable de la qualité des soins. L'utilisation d'outils épidémiologiques adaptés permet également d'estimer le bénéfice des Interventions en milieu hospitalier conformément à ce que la communauté scientifique reconnaît comme étant une recherche clinique de qualité.

Rêves: visions révélatrices. Réception et interprétation des songes en contexte religieux

La question du rêve est part intégrante de la question de la religion et intéresse de ce fait au plus haut point l'histoire comparée des religions. Non seulement les rêves ont-ils souvent été à l'origine d'une religion, mais ils sont fréquemment un de ses vecteurs principaux. En incluant la dimension onirique comme un élément constitutif du religieux et en développant des méthodes pour l'investiguer, le présent ouvrage se propose de montrer le lien consubstantiel entre religion et rêve. Les études réunies sont issues du colloque Rêves, visions révélatrices: réception et interprétation des songes dans le contexte religieux qui a eu lieu à Lausanne les 7 et 8 décembre 2000. Elles offrent des réflexions et des visions sur les rêves portant sur différentes traditions religieuses et faisant recours à des approches méthodologiques variées. L'ensemble des contributions tente de répondre à la double exigence de l'histoire des religions qui, tout en investissant un contexte religieux spécifique, se donne les moyens de réfléchir le rêve en lien à la religion dans une perspective comparative. Contenu Contenu: Maya Burger: Le rêve médiateur et l'histoire comparée des religions: une introduction - Marie-Elisabeth Handman: L'anthropologie et le rêve - Barbara Glowczewski: Sur la piste de Jukurrpa, le Dreaming australien - Hubert Knoblauch: Visions d'avenir - visions prophétiques? La province culturelle de sens, la vision d'avenir et l'ethnophénoménologie - Pierre-Yves Brandt: Fallait-il le rêver pour oser le réaliser? - Catherine Weinberger-Thomas: Rêves de morts dans l'Inde hindoue - David Gordon White: Possession, rêves et visions dans le tantrisme indien - Nicola Pozza: Le Kamayani: une épopée moderne entre rêves et visions révélatrices - Jacques Annequin: Dire le rêve, lire le rêve dans les mondes grec et romain de l'Antiquité - Yvan Bubloz: Le rêve, un réceptacle pour le vrai et le divin? Le débat de Porphyre et Jamblique sur la pertinence de l'oniromancie dans la quête de l'union au divin - Pierre Lory: «Celui qui me voit en rêve me voit dans la réalité» - Jean-Christophe Attias: Rêve, prophétie et exégèse - Philippe Bornet: «Tous les rêves vont d'après la bouche». Sur la portée de l'interprétation des rêves dans le judaïsme rabbinique. Auteur(s) - Responsable(s) de publication Les responsables de la publication: Maya Burger enseigne l'histoire des religions et le hindi à l'Université de Lausanne (Suisse). Son domaine de spécialisation est l'hindouisme médiéval et moderne. C'est dans ce domaine qu'elle a surtout publié, récemment: La perception hindoue des éléments / The Hindu Perception of the Elements. Studia Religiosa Helvetica, Jahrbuch 2000. Berne: Peter Lang (en co-édition avec P. Schreiner). Philippe Bornet est assistant et doctorant en histoire comparée des religions à l'Université de Lausanne.

Tous les rêves vont d'après la bouche : sur la portée de l'interprétation des rêves dans le judaïsme rabbinique

(Résumé de l'ouvrage) La question du rêve est part intégrante de la question de la religion et intéresse de ce fait au plus haut point l'histoire comparée des religions. Non seulement les rêves ont-ils souvent été à l'origine d'une religion, mais ils sont fréquemment un de ses vecteurs principaux. En incluant la dimension onirique comme un élément constitutif du religieux et en développant des méthodes pour l'investiguer, le présent ouvrage se propose de montrer le lien consubstantiel entre religion et rêve. Les études réunies sont issues du colloque Rêves, visions révélatrices: réception et interprétation des songes dans le contexte religieux qui a eu lieu à Lausanne les 7 et 8 décembre 2000. Elles offrent des réflexions et des visions sur les rêves portant sur différentes traditions religieuses et faisant recours à des approches méthodologiques variées. L'ensemble des contributions tente de répondre à la double exigence de l'histoire des religions qui, tout en investissant un contexte religieux spécifique, se donne les moyens de réfléchir le rêve en lien à la religion dans une perspective comparative.

De l'IRM de diffusion au connectome.

Objectifs: Comprendre les principes physique de la diffusion. Comprendre le principe de mesure de la diffusion par IRM. Ccomprendre la relation entre la diffusion de l'eau en milieu biologique et l'organisation de la matière blanche. Comprendre comment cartographier la connectivité cérébrale par irm de diffusion. Messages à retenir: Les propriétés de diffusion du tissu cérébral sont conditionnées par l'architecture axonale. La mesure de la diffusion par IRM permet de cartographier les trajectoires de fibres nerveuses et donc la connectivité cérébrale. La connectivité cérébrale peut être mesurés de manière non-invasive. Résumé: La "connectomique" est un domaine émergeant et prometteur des neurosciences qui utilise l'IRM de diffusion en combinaison avec des traitements algorithmiques avancés afin de mesurer les trajectoires de faisceaux de fibres et la connectivité cérébrale permettant d'étudier l'organisation de la structure du réseau neuronal cérébral dans son ensemble. Lors de ce cours nous reverrons les méthodes rendant cette cartographie possible et exposerons les techniques d'analyse utilisées pour obtenir de nouvelles informations sur l'architecture cérébrale. Nous reverrons également un certains nombre d'exemple d'applications où la connectomique offre une nouvelle manière d'analyser et de comprendre le fonctionnement du cerveau normal ou malade.

Voix inouïes : étude comparative de l'enchâssement dans "Leucippé et Clitophon" d'Achille Tatius et les "Métamorphoses" d'Apulée

Cette thèse de doctorat propose une analyse comparative détaillée du phénomène de l'enchâssement narratif dans deux textes antiques du IIe s. apr. J.-C. : Leucippé et Clitophon d'Achille Tatius, écrit en grec ancien, et les Métamorphoses d'Apulée, en latin. Ces deux oeuvres sont rattachées par la critique moderne à un genre désigné comme le roman antique.Si le corpus est abordé de façon minutieuse, ce travail n'a pas la forme du commentaire philologique traditionnel, mais d'une nouvelle forme de commentaire, inspirée du Narratological Commentary de VOdyssée par Irene de Jong. L'analyse est sous-tendue par divers mouvements de synthèse et de comparaison ; cela est fait en recourant à diverses méthodes provenant de différents domaines de recherche : philologie grecque et latine, rhétorique antique, narratologie moderne et comparaison différentielle, telle que proposée par Ute Heidmann, qui défend une approche des textes non-hiérarchisante, focalisée autant sur les ressemblances que les dissemblances et les différences entre les textes étudiés.A la croisée de ces différents domaines de recherche, la thèse tente d'offrir de nouveaux apports. Sur le plan philologique, cette étude comparative de l'enchâssement dans deux textes antiques porte l'attention sur des voix et des récits qui étaient encore restés « in-ouïs » par la critique ; en ce sens qu'ils n'avaient pas encore été tous étudiés. Appliquant une comparaison non-hiérarchisante et différentielle, cette thèse va à l'encontre de deux opinions communes en philologie classique. Elle nuance l'idée générale d'une séparation étanche entre roman grec et roman latin, ainsi que l'idée reçue selon laquelle le dialogue entre la culture grecque et latine serait unilatéral, allant seulement du grec au latin et non pas aussi vice-versa. En ce qui concerne la critique sur l'enchâssement en philologie classique et plus concrètement dans les travaux sur le roman antique, l'apport de cette thèse peut être résumé par les termes « contextualisant » et « englobant ». Le contexte culturel de la Seconde Sophistique, mouvement fortement marqyé par la performance, l'oralité et la rhétorique, est pris en compte en prenant appui, en particulier, sur les traités d'art oratoire et les exercices de rhétorique. Si l'importance de ces derniers a été récemment reconnue et leur intérêt renouvelé par la critique, un rapprochement explicite avec le phénomène de l'enchâssement n'avait pas encore été effectué. Par ailleurs, l'étude du récit enchâssé dans deux romans antiques est ici, pour la première fois, effectuée dans son intégralité, en vue de mieux comprendre le procédé de l'enchâssement au sein des oeuvres étudiées, mais aussi en tant que phénomène à part entière.Sur le plan narratologique, la prise en considération de tous les récits enchâssés a permis de proposer l'ébauche d'une « grammaire de l'enchâssement narratif », applicable aussi à d'autres textes. Pour ce faire, le dispositif conceptuel proposé, entre autres, par Genette a été étendu et affiné. Les notions de récit et d'histoire ont également été élargies. Considérant l'histoire comme tout contenu comportant des séquences logico-temporelles, la narrativité a été étendue à tout discours portant sur cette histoire, ce qui a permis d'intégrer dans l'étude des rêves, oracles, plans, lamentations aussi bien que des actes comme les menaces, promesses, reproches, et même les énumérations et descriptions.Soulignant le dialogue entre la culture grecque et latine, la comparaison menée dans ce travail peut être qualifiée d'interculturelle et d'interdisciplinaire, en raison de l'intégration dialogique des philologies grecque et latine, de la narratologie et de la rhétorique.

Gender difference in the response to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a diurectic in hypertensive patients of African descent

Résumé de la thèse en français Titre : Différence entre hommes et femmes dans la réponse à un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et un diurétique chez des patients hypertendus d'origine Africaine. Introduction: L'efficacité des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEI) dans le traitement de l'hypertension artérielle chez les patients africains est controversée. Objectif: Nous avons examiné la baisse de la tension artérielle ambulatoire (ABP) en réponse à un diurétique et un ACEI chez des patients hypertendus d'origine africaine et nous avons évalué les différentes caractéristiques déterminant l'efficacité du traitement. Méthodes: Etude en simple-aveugle randomisée, en crossover AB/BA. Arrangement Familles hypertendues d'origine africaine de la population générale des Seychelles. Participants : 52 patients (29 hommes et 23 femmes) sur 62 patients hypertendus éligibles ont été inclus. Le principal résultat était la mesure de la réponse de l'ABP à 20 mg de lisinopril (LIS) ou 25 mg d'hydrochlorothiazide (HCT) quotidiennement pendant quatre semaines. Résultats: Le jour, la réponse systolique/diastolique de l'ABP sous HCT était de 4.9 (95% intervalle de confiance (IC) 1.2-8.6)/3.6 (1.0-6.2) mm Hg pour les hommes et 12.9 (9.216.6)/6.3 (3.7-8.8) mm Hg pour les femmes. Sous LIS, la réponse était de 18.8 (15.022.5)/14.6 (12.0-17.1) mm Hg pour les hommes et de 12.4 (8.7-16.2)/7.7 (5.1-10.2) mm Hg pour les femmes. La nuit, la réponse systolique/diastolique sous HCT était de 5.0 (0.6-9.4)/2.7 ((-0.4)-5.7) mm Hg pour les hommes et de 11.5 (7.1-16.0)/5.7 (2.6-8.8) mm Hg pour les femmes, et sous LIS était de 18.7 (14.2-22.1)/15.4 (12.4-18.5) mm Hg pour les hommes et de 3.5 ((-1.0)-7.9)/2.3 ((-0.8)-5.4) mm Hg pour les femmes. L'analyse de régression linéaire multiple a montré que le sexe est un prédicteur indépendant de la réponse tensionnelle à l'HCT et au LIS. Conclusions : Les patients hypertendus d'origine africaine ont présenté une baisse tensionnelle plus grande en réponse au LIS qu'à l'HCT. Les hommes ont mieux répondu au LIS qu'à l'HCT alors que les femmes ont répondu de manière similaire aux deux traitements.

Identification of small RNAs in Pseudomonas species

Summary: Bacterial small RNAs (sRNAs) are transcripts most of which have regulatory functions. Sequence and secondary structure elements enable numerous sRNAs to interact with mRNAs or with regulatory proteins resulting in diverse regulatory effects on virulence, iron storage, organization of cell envelope proteins or stress response. sRNAs having high affinity for RsmA-like RNA-binding proteins are important for posttranscriptional regulation in various Gram-negative bacteria. In Pseudomonas spp., the GacS/GacA two component system positively controls the production of such sRNAs. They titrate RsmA-like proteins and thus overcome translational repression due to these proteins. As a consequence, secondary metabolites can be produced that are implicated in the biocontrol capacity of P. fluorescens or in the virulence of P. aeruginosa. A genome-wide search carried out in P. aeruginosa PAO1 and in closely related Pseudomonas spp. resulted in the identification of 15 genes coding for sRNAs. Eight of these are novel, the remaining seven have previously been observed. Among them, the 1698 sRNA gene was expressed under GacA control, whereas the transcription of 1887 sRNA gene was transcribed under the control of the anaerobic regulator Anr in an oxygen-limited environment. Overexpression of 1698 sRNA in P. fluorescens strain CHAO did not affect the expression of the GacA-regulated hcnA gene (first gene of the operon coding for HCN synthase), indicating that 1698 sRNA is probably not part of the secondary metabolite regulation pathway. The expression of 1698 sRNA was positively regulated by RpoS in both P. aeruginosa PAO 1 and P. ,fluorescens CHAO and appeared to be modulated temporarily by oxidative stress conditions. However, the effect of 1698 sRNA on oxidative stress survival has not yet been established. Hfq protein interacted with 1698 sRNA in vitro and improved 1698 sRNA expression in vivo in P. aeruginosa. In P. fluorescens, GacA and Hfq were both required for expression of rpoS and GacA showed a positively control on the hfq expression; therefore, at least in this organism, GacA control of 1698 sRNA expression may act indirectly via Hfq and RpoS. Different methods were employed to find abase-pairing target for 1698 sRNA. In a proteomic analysis carried out in P. aeruginosa, positive regulation by 1698 sRNA was observed for Soda, the iron-associated superoxide dismutase, an enzyme involved in oxidative stress resistance. A sequence complementary with 1698 sRNA was predicted to be located in the 5' leader of soda mRNA. However, base-pairing between soda mRNA and 1698 sRNA remains to be proven. In conclusion, this work has revealed eight novel sRNAs and novel functions of two sRNAs in Pseudomonas spp. Résumé Les petits ARNs non-codants (sRNAs) produits par les bactéries sont des transcrits ayant pour la plupart des activités régulatrices importantes. Leurs séquences nucléotidiques ainsi que leurs structures secondaires permettent aux sRNAs d'interagir soit avec des RNA messagers (mRNAs), de sorte à modifier l'expression des protéines pour lesquelles ils codent, soit avec des protéines régulatrices liant des rnRNAs, ce qui a pour effet de modifier l'expression de ces mRNAs. Des sRNAs sont impliqués dans diverses voies de régulation, telles que celles qui régissent la virulence, le stockage du fer, l'organisation des protéines de l'enveloppe bactérienne ou la réponse au stress. Chez les Pseudomonas spp., le système à deux composantes GacS/GacA contrôle la production de métabolites secondaires. Ceux-ci sont engagés dans l'établissement du biocontrôle, chez P. fluorescens, ou. de la virulence, chez P. aeruginosa. La régulation génique dirigée par le système GacS/GacA fait intervenir les sRNAs du type RsmZ, capables de contrecarrer l'action au niveau traductionnel exercée par les protéines régulatrices du type RsmA. Une recherche au niveau du génome a été menée chez P. aeruginosa PAO1 de même que chez des espèces qui lui sont étroitement apparentées, débouchant sur la mise en évidence de 15 gènes codant pour des sRNAs. Parmi ceux-ci, huit ont été découverts pour la première fois et sept confirment des travaux publiés. L'expression du gène du sRNAs 1698 s'avère être régulée par GacA, vraisemblablement de manière indirecte. La transcription du gène du sRNA 1887 montre une dépendance envers Anr, régulateur de l'anaérobiose, et envers une carence en oxygène. La surexpression du sRNA 1698 chez P. fluorescens CHAO n'affecte pas l'expression de hcnA, un gène du régulon GacA, laissant supposer que le sRNA n'intervient pas dans la régulation des métabolites secondaires. Chez P. aeruginosa PAOI et chez P. fluorescens CHAO, RpoS, le facteur sigma du stress, est nécessaire à l'expression du sRNA 1698, et la concentration de ce dernier est modulée par des conditions de stress oxydatif. Toutefois, un effet du sRNA 1698 quant à la survie suite au stress oxydatif n'a pas été établi. Par ailleurs, l'interaction entre le sRNA 1698 et Hfq, la protéine chaperone de RNAs, in vitro ainsi qu'un rôle positif de Hfq pour l'expression du sRNA 1698 in vivo ont été démontrés chez P. aeruginosa. L'induction de l'expression par GacA de rpoS et de hfq a été confirmée chez P. fluorescens CHAO, suggérant que la régulation par GacA du sRNA 1698 pourrait se faire par l'intermédiaire de RpoS et Hfq. Diverses méthodes ont été employées pour identifier un transcrit qui puisse être apparié par le sRNA 1698. Une analyse de protéome chez P. aeruginosa montre que l'expression de Soda, la superoxyde dismutase associée au fer, est positivement régulée par le sRNA 1698. Soda est une enzyme impliquée dans la résistance au stress oxydatif. Une séquence de complémentarité avec le sRNA 1698 a bien été prédite sur le leader 5' du mRNA de soda. Cependant, l'appariement entre le sRNA et son transcrit cible est encore à prouver. En conclusion, ce travail a dévoilé huit nouveaux sRNAs et de nouvelles fonctions pour deux sRNAs chez les Pseudomonas.

Angioplastie des stenoses juxta-anastomotiques de survenue precoce apres creation de fistules d'hemodialyse

Objectifs: Evaluer l'angioplastie au ballon pour le traitement des sténoses juxta-anastomotiques de survenue précoce après création des fistules d'hémodialyse.Matériels et méthodes: De septembre 2004 à septembre 2005, 9 patients ont été référés dans notre institution pour traitement d'une sténose juxta-anastomotique (0-2 cm post-anastomotiques) diagnostiquée 1 (n = 2) à 3 mois (n = 7) après chirurgie. La sténose était détectée par défaut de développement de la fistule (n = 9), échec de ponction ou de dialyse (n = 7). L'échographie confirmait une réduction de diamètre de plus de 50 % (n = 9). Après approche rétrograde veineuse 6F, l'angioplastie était réalisée avec un ballon de 4 mm (n = 4) ou 5 mm (n = 5) et complétée par angioplastie au cutting ballon de 4 mm en cas de sténose résiduelle. Le succès technique était l'absence de sténose résiduelle < 30 %, le succès clinique la dialyse possible à 3 mois de suivi.Résultats: Le succès technique était obtenu chez 8 patients (1 cas de thrombose suivant l'angioplastie) et le succès clinique chez 6/8 patients. Chez les 2 patients restants, la fistule ne se développait pas malgré l'absence de sténose récidivante.Conclusion: L'angioplastie au ballon devrait être proposée en première intention pour le traitement des sténoses juxta-anastomotiques de survenue précoce après création de fistule d'hémodialyse

Policy Diffusion: An Agent-Based Approach

Methods like Event History Analysis can show the existence of diffusion and part of its nature, but do not study the process itself. Nowadays, thanks to the increasing performance of computers, processes can be studied using computational modeling. This thesis presents an agent-based model of policy diffusion mainly inspired from the model developed by Braun and Gilardi (2006). I first start by developing a theoretical framework of policy diffusion that presents the main internal drivers of policy diffusion - such as the preference for the policy, the effectiveness of the policy, the institutional constraints, and the ideology - and its main mechanisms, namely learning, competition, emulation, and coercion. Therefore diffusion, expressed by these interdependencies, is a complex process that needs to be studied with computational agent-based modeling. In a second step, computational agent-based modeling is defined along with its most significant concepts: complexity and emergence. Using computational agent-based modeling implies the development of an algorithm and its programming. When this latter has been developed, we let the different agents interact. Consequently, a phenomenon of diffusion, derived from learning, emerges, meaning that the choice made by an agent is conditional to that made by its neighbors. As a result, learning follows an inverted S-curve, which leads to partial convergence - global divergence and local convergence - that triggers the emergence of political clusters; i.e. the creation of regions with the same policy. Furthermore, the average effectiveness in this computational world tends to follow a J-shaped curve, meaning that not only time is needed for a policy to deploy its effects, but that it also takes time for a country to find the best-suited policy. To conclude, diffusion is an emergent phenomenon from complex interactions and its outcomes as ensued from my model are in line with the theoretical expectations and the empirical evidence.Les méthodes d'analyse de biographie (event history analysis) permettent de mettre en évidence l'existence de phénomènes de diffusion et de les décrire, mais ne permettent pas d'en étudier le processus. Les simulations informatiques, grâce aux performances croissantes des ordinateurs, rendent possible l'étude des processus en tant que tels. Cette thèse, basée sur le modèle théorique développé par Braun et Gilardi (2006), présente une simulation centrée sur les agents des phénomènes de diffusion des politiques. Le point de départ de ce travail met en lumière, au niveau théorique, les principaux facteurs de changement internes à un pays : la préférence pour une politique donnée, l'efficacité de cette dernière, les contraintes institutionnelles, l'idéologie, et les principaux mécanismes de diffusion que sont l'apprentissage, la compétition, l'émulation et la coercition. La diffusion, définie par l'interdépendance des différents acteurs, est un système complexe dont l'étude est rendue possible par les simulations centrées sur les agents. Au niveau méthodologique, nous présenterons également les principaux concepts sous-jacents aux simulations, notamment la complexité et l'émergence. De plus, l'utilisation de simulations informatiques implique le développement d'un algorithme et sa programmation. Cette dernière réalisée, les agents peuvent interagir, avec comme résultat l'émergence d'un phénomène de diffusion, dérivé de l'apprentissage, où le choix d'un agent dépend en grande partie de ceux faits par ses voisins. De plus, ce phénomène suit une courbe en S caractéristique, poussant à la création de régions politiquement identiques, mais divergentes au niveau globale. Enfin, l'efficacité moyenne, dans ce monde simulé, suit une courbe en J, ce qui signifie qu'il faut du temps, non seulement pour que la politique montre ses effets, mais également pour qu'un pays introduise la politique la plus efficace. En conclusion, la diffusion est un phénomène émergent résultant d'interactions complexes dont les résultats du processus tel que développé dans ce modèle correspondent tant aux attentes théoriques qu'aux résultats pratiques.

Apports des modèles numériques d'altitude pour la géologie et l'étude des mouvements de versant

L'avènement des modèles numériques d'altitude (MNA) de haute résolution améliore considérablement la connaissance du territoire offrant de nouvelles représentations du paysage et de sa morphologie et ouvrant la voie à de nouvelles méthodes d'investigation. Cet article illustre quelques exemples concrets d'utilisation des MNA de haute résolution dans le domaine de la cartographie géologique, de l'analyse structurale et des dangers naturels. Les quelques exemples choisis montrent qu'à l'avenir de telles données devraient faire partie des outils de base de tout spécialiste en géosciences amené à aborder une problématique de terrain. Ces données devraient ainsi permettre d'optimiser la préparation de campagnes de terrain, de mieux formuler des hypothèses de travail et ainsi de faciliter toute approche basée sur le terrain comme la cartographie.

Taille et localisation des anévrismes intracraniens rompus et facteurs de risque de rupture

Question de recherche : Est-ce que la limite de taille de 7 mm d'un anévrisme intracrânien non rompu¦proposée par les études internationales est un critère valable de sélection entre un traitement¦conservateur (observation périodique) ou une intervention curative sur la population du CHUV ?¦Contexte : On estime actuellement la fréquence des anévrismes intracrâniens à 0.2-9% dans la¦population générale. Le taux d'hémorragie sous-arachnoïdienne due à une rupture d'anévrisme est¦estimé à 6-16 pour 100'000 personnes.¦Selon les investigateurs de l'International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA, 2003),¦le taux cumulé de rupture à 5 ans pour les anévrismes de moins de 7 mm de diamètre est de 0.05% ou¦2.5% selon que l'anévrisme se situe sur une artère de la circulation cérébrale antérieure ou postérieure,¦respectivement.¦Ces chiffres sont fortement controversés. En effet, d'autres études montrent que le risque de rupture des¦anévrismes inférieurs à 7 mm de diamètre est bien plus important que ne le laisse supposer l'étude¦ISUIA.¦Objectifs : L'objectif de ce travail de maîtrise vise à déterminer si la limite de taille de 7 mm d'un¦anévrisme cérébral non rompu proposé par certaines études internationales (et notamment l'étude¦ISUIA) est un critère valable pour sélectionner entre une observation périodique ou une intervention¦curative (chirurgicale ou endovasculaire) des patients.¦Un corollaire qui découle de cette question est de savoir s'il est justifié de traiter d'emblée un¦anévrisme cérébral non rompu mesurant moins de 7 mm.¦Matériel et Méthodes : Etude rétrospective observationnelle basée sur des données provenant des¦dossiers médicaux des patients admis aux urgences du CHUV avec une hémorragie sousarachnoïdienne¦due à la rupture d'un anévrisme intracrânien pendant une période allant de juin 2005 à¦avril 2011.¦Différents paramètres sont pris en considération : l'âge et le sexe du patient, la taille, la localisation et le¦nombre d'anévrismes, les facteurs de risque de rupture comme le tabac, l'hypertension artérielle et la¦consommation d'alcool, ainsi que les antécédents et l'histoire familiale de rupture d'anévrisme.¦Le critère de jugement principal est la taille de l'anévrisme, suivi par sa localisation.¦Les critères d'exclusion des patients sont les suivants : anévrismes mycotique, fusiforme ou¦traumatique, tumeur cérébrale maligne.¦Résultats escomptés : Avec ce travail, une nouvelle limite de diamètre anévrismal pourrait être¦proposée, en tenant compte des différents paramètres analysés sur un échantillon de la population¦locale. Les résultats pourraient apporter plus de précisions dans le bilan du risque d'une rupture¦anévrismale. Ainsi, la décision d'une intervention bénéficierait d'une base de réflexion nouvelle pour¦les anévrismes non rompus de petite taille.¦Plus-value escomptée : Cette étude pourrait contribuer à améliorer le pronostic des patients porteurs¦d'anévrisme(s) intracrânien(s). Elle permettrait en effet d'intervenir en cas d'anévrismes intracrâniens¦non rompus de taille inférieure à 7 mm, avant que ceux-ci ne se rompent et provoquent une hémorragie¦sous-arachnoïdienne.

Qualité des soins ambulatoires : opinion des patients infectés par le VIH

Ce travail décrit une étude, qui a visé à évaluer la performance d'un questionnaire de satisfaction en développement, destiné à mesurer l'opinion de patients infectés par le VIH suivis ambulatoirement. 1. Problématique. 1.1. La qualité des soins, une définition. 1.2. L'opinion des patients : comment la mesurer ? Le questionnaire, les questionnaires existants, le focus groups, description de la technique. 2. Patients et méthodes. 2.1. Critères d'inclusion et d'exclusion. 2.2. Les envois et les rappels. 2.3. Stabilité test-retest. 2.4. Le recrutement. 3. Résultats. 3.1. Acceptabilité du questionnaire : participation. 3.2. Représentativité de l'échantillon. 3.3. Scores par dimension. 3. 4. Evaluation de la validité du questionnaire, convergence des items par dimension et cohérence interne. 3.5. Les questions issues du questionnaire SF-36. 4. Discussion. 4.1. Coping et méthodes alternatives. 4.2. Impact sur les service d'une enquête sur la qualité des soins. 5.1. Le questionnaire de satisfaction élaboré. 5.2. Les différents questionnaires des Hospices : patients hospitalisés et ambulatoires. 5.3. Formulaire d'information de l'enquête par questionnaire. 5.4. Formulaire de consentement à l'enquête. 5.5. Lettre d'accompagnement du questionnaire. 5.6. Profil socio-démographique et résultats complets par item.

Characterization of root apoplastic barriers in Arabidopsis thaliana

In vascular plants, the best-known feature of a differentiated endodermal cell is the "Casparian Strip" (CS). This structure refers to a highly localized cell wall impregnation in the transversal and anticlinal walls of the cell, which surrounds the cell like a belt/ring and is tightly coordinated with respect to neighboring cells. Analogous to tight junctions in animal epithelia, CS in plants act as a diffusion barrier that controls the movement of water and ions from soil into the stele. Since its first description by Robert Caspary in 1865 there have been many attempts to identify the chemical nature of the cell wall deposition in CS. Suberin, lignin, or both have been claimed to be the important components of CS in a series of different species. However, the exact chemical composition of CS has remained enigmatic. This controversy was due to the confusion and lack of knowledge regarding the precise measurement of three developmental stages of the endodermis. The CS represent only the primary stage of endodermal differentiation, which is followed by the deposition of suberin lamellae all around the cellular surface of endodermal cells (secondary developmental stage). Therefore, chemical analysis of whole roots, or even of isolated endodermal tissues, will always find both of the polymers present. It was crucial to clarify this point because this will guide our efforts to understand which cell wall biosynthetic component becomes localized in order to form the CS. The main aim of my work was to find out the major components of (early) CS, as well as their spatial and temporal development, physiological roles and relationship to barrier formation. Employing the knowledge and tools that have been accumulated over the last few years in the model plant Arabidopsis thaliana, various histological and chemical assays were used in this study. A particular feature of my work was to completely degrade, or inhibit formation of lignin and suberin biopolymers by biochemical, classical genetic and molecular approaches and to investigate its effect on CS formation and the establishment of a functional diffusion barrier. Strikingly, interference with monolignol biosynthesis abrogates CS formation and delays the formation of function diffusion barrier. In contrast, transgenic plants devoid of any detectable suberin still develop a functional CS. The combination of all these assays clearly demonstrates that the early CS polymer is made from monolignol (lignin monomers) and is composed of lignin. By contrast, suberin is formed much later as a secondary wall during development of endodermis. These early CS are functionally sufficient to block extracellular diffusion and suberin does not play important role in the establishment of early endodermal diffusion barrier. Moreover, suberin biosynthetic machinery is not present at the time of CS formation. Our study finally concludes the long-standing debate about the chemical nature of CS and opens the door to a new approach in lignin research, specifically for the identification of the components of the CS biosynthetic pathway that mediates the localized deposition of cell walls. I also made some efforts to understand the patterning and differentiation of endodermal passage cells in young roots. In the literature, passage cells are defined as a non- suberized xylem pole associated endodermal cells. Since these cells only contain the CS but not the suberin lamellae, it has been assumed that these cells may offer a continued low-resistance pathway for water and minerals into the stele. Thus far, no genes have been found to be expressed specifically in passage cells. In order to understand the patterning, differentiation, and physiological role of passage it would be crucial to identify some genes that are exclusively expressed in these cells. In order to identify such genes, I first generated fluorescent marker lines of stele-expressed transporters that have been reported to be expressed in the passage cells. My aim was to first highlight the passage cells in a non-specific way. In order to find passage cell specific genes I then adapted a two-component system based on previously published methods for gene expression profiling of individual cell types. This approach will allow us to target only the passage cells and then to study gene expression specifically in this cell type. Taken together, this preparatory work will provide an entry point to understand the formation and role of endodermal passage cells. - Chez les plantes vasculaires, la caractéristique la plus commune des cellules différentiées de l'endoderme est la présence de cadres de Caspary. Cette structure correspond à une imprégnation localisée des parties transversales et anticlinales de la paroi cellulaire. Cela donne naissance, autour de la cellule, à un anneau/cadre qui est coordonné par rapport aux cellules voisines. De manière analogue aux jonctions serrées des épithéliums chez les animaux, les cadres de Caspary agissent chez les plantes comme barrière de diffusion, contrôlant le mouvement de l'eau et des ions à travers la racine entre le sol et la stèle. Depuis leur première description par Robert Caspary en 1865, beaucoup de tentatives ont eu pour but de définir la nature chimique de ces cadres de Caspary. Après l'étude de différentes espèces végétales, à la fois la subérine, la lignine ou les deux ont été revendiquées comme étant des composants importants de ces cadres. Malgré tout, leur nature chimique exacte est restée longtemps énigmatique. Cette controverse provient de la confusion et du manque de connaissance concernant la détermination précise des trois stades de développement de l'endoderme. Les cadres de Caspary représentent uniquement le stade primaire de différentiation de l'endoderme. Celui-ci est suivi par le second stade de différentiation, la déposition de lamelles de subérine tout autour de la cellule endodermal. De ce fait, l'analyse chimique de racines entières ou de cellules d'endoderme isolées ne permet pas de séparer les stades de différentiation primaire et secondaire et aboutit donc à la présence des deux polymères. Il est également crucial de clarifier ce point dans le but de connaître quelle machinerie cellulaire localisée à la paroi cellulaire permet l'élaboration des cadres de Caspary. En utilisant les connaissances et les outils accumulés récemment grâce à la plante modèle Arabidopsis thaliana, divers techniques histologiques et chimiques ont été utilisées dans cette étude. Un point particulier de mon travail a été de dégrader ou d'inhiber complètement la formation de lignine ou de subérine en utilisant des approches de génétique classique ou moléculaire. Le but étant d'observer l'effet de l'absence d'un de ces deux polymères sur la formation des cadres de Caspary et l'établissement d'une barrière de diffusion fonctionnelle. De manière frappante, le fait d'interférer avec la voie de biosynthèse de monolignol (monomères de lignine) abolit la formation des cadres de Caspary et retarde l'élaboration d'une barrière de diffusion fonctionnelle. Par contre, des plantes transgéniques dépourvues d'une quantité détectable de subérine sont quant à elles toujours capables de développer des cadres de Caspary fonctionnels. Mises en commun, ces expériences démontrent que le polymère formant les cadres de Caspary dans la partie jeune de la racine est fait de monolignol, et que de ce fait il s'agit de lignine. La subérine, quant à elle, est formée bien plus tard durant le développement de l'endoderme, de plus il s'agit d'une modification de la paroi secondaire. Ces cadres de Caspary précoces faits de lignine suffisent donc à bloquer la diffusion extracellulaire, contrairement à la subérine. De plus, la machinerie de biosynthèse de la subérine n'est pas encore présente au moment de la formation des cadres de Caspary. Notre étude permet donc de mettre un terme au long débat concernant la nature chimique des cadres de Caspary. De plus, elle ouvre la porte à de nouvelles approches dans la recherche sur la lignine, plus particulièrement pour identifier des composants permettant la déposition localisée de ce polymère dans la paroi cellulaire. J'ai aussi fais des efforts pour mettre en évidence la formation ainsi que le rôle des cellules de passage dans les jeunes racines. Dans la littérature, les cellules de passage sont définies comme de la cellule endodermal faisant face aux pôles xylèmes et dont la paroi n'est pas subérisée. Du fait que ces cellules contiennent uniquement des cadres de Caspary et pas de lamelle de subérine, il a été supposé qu'elles ne devraient offrir que peu de résistance au passage de l'eau et des nutriments entre le sol et la stèle. Le rôle de ces cellules de passage est toujours loin d'être clair, de plus aucun gène s'exprimant spécifiquement dans ces cellules n'a été découvert à ce jour. De manière à identifier de tels gènes, j'ai tout d'abord généré des marqueurs fluorescents pour des transporteurs exprimés dans la stèle mais dont l'expression avait également été signalée dans l'endoderme, uniquement dans les cellules de passage. J'ai ensuite développé un système à deux composants basé sur des méthodes déjà publiées, visant principalement à étudier le profil d'expression génique dans un type cellulaire donné. En recoupant les gènes exprimés spécifiquement dans l'endoderme à ceux exprimés dans la stèle et les cellules de passage, il nous sera possible d'identifier le transriptome spécifique de ces cellules. Pris dans leur ensemble, ces résultats devraient donner un bon point d'entrée dans la définition et la compréhension des cellules de passage.

Améliorations et optimisation globale de la méthode des analogues pour la prévision statistique des précipitations. Développement d'un outil de prévision et application opérationnelle au bassin du Rhône à l'amont du Léman.

Le bassin du Rhône à l'amont du Léman peut être sujet à de fortes précipitations en mesure de provoquer des crues significatives. L'objectif du projet MINERVE dans lequel s'inscrit le présent travail consiste à fournir des outils pour la prévision et la gestion des crues par des actions préventives sur les aménagements hydroélectriques à accumulation. Pour satisfaire ce dernier, il est nécessaire de prévoir au mieux les cumuls de précipitations pour les jours suivants. Ceci est actuellement effectué par le modèle numérique de prévision de MétéoSuisse ; mais, en raison des grandes incertitudes liées à la quantification des événements extrêmes, il a été décidé qu'une approche parallèle de nature statistique pourrait compléter l'information disponible. Ainsi, nous avons adapté la méthode des analogues, qui est une technique de prévision statistique des précipitations, au contexte alpin du bassin d'étude. Pour ce faire, plusieurs paramétrisations de la méthode ont été documentées et calibrées. Afin de prendre en main la méthode, nous avons effectué de multiples analyses paramétriques sur les variables synoptiques, mais également sur la constitution de groupements pluviométriques. Une partie conséquente de cette étude a été consacrée à la programmation d'un logiciel de prévision automatique par la méthode des analogues, ainsi qu'à un outil de visualisation des résultats sous forme de cartes et graphiques. Ce logiciel, nommé Atmoswing, permet d'implémenter un grand nombre de méthodes différentes de prévision par analogie. L'outil est opérationnel depuis mi-2011 et nous a permis de confirmer l'intérêt de la prévision par analogie. La méthode étant ici appliquée à un nouveau contexte, un grand nombre de variables synoptiques ont été évaluées. Nous avons alors confirmé l'intérêt des deux niveaux d'analogie sur la circulation atmosphérique et sur le flux d'humidité, tout en apportant des améliorations à celles-ci. Il en résulte des paramétrisations présentant des scores de performance supérieurs aux méthodes de référence considérées. Nous avons également évalué d'autres améliorations, comme l'introduction d'une fenêtre temporelle glissante afin de rechercher de meilleures analogies synoptiques à d'autres heures de la journée, ce qui s'est avéré intéressant, tout comme une prévision infrajournalière à pas de temps de 6 h. Finalement, nous avons introduit une technique d'optimisation globale, les algorithmes génétiques, capable de calibrer la méthode des analogues en considérant tous les paramètres des différents niveaux d'analogie de manière conjointe. Avec cette technique, nous pouvons nous approcher objectivement d'une paramétrisation optimale. Le choix des niveaux atmosphériques et des fenêtres temporelles et spatiales étant automatisé, cette technique peut engendrer un gain de temps, même si elle est relativement exigeante en calculs. Nous avons ainsi pu améliorer la méthode des analogues, et y ajouter de nouveaux degrés de liberté, notamment des fenêtres spatiales et des pondérations différenciées selon les niveaux atmosphériques retenus.