Loco-regional administration of anticancer agents : isolated lung perfusion with doxorubicin hypoxic abdominal stop-flow perfusion with gemcitabine

SUMMARY Regional drug delivery is an approach designed to improve the selectivity of anticancer chemotherapy. The advantage of regional treatments lies in increasing the drug concentration in the affected organ, while the rest of the organism is spared, thus improving efficacy and limiting treatment toxicity. The goal of this thesis was to assess the distribution throughout the body and the disposition (pharmacokinetics) of two anticancer agents, doxorubicin and gemcitabine, administered by two different regional administration modalities: isolated lung perfusion (ILP) for pulmonary metastases from soft tissue sarcomas and abdominal stop-flow hypoxic perfusion for advanced pancreatic cancers, respectively. For this purpose, two high-performance liquid chromatography methods were developed and validated. The first enabled the determination of doxorubicin in four different biological matrices: serum, reconstituted effluent, tissues with low levels of doxorubicin and tissues with high levels of doxorubicin. The second allows the analysis of gemcitabine and its principal metabolite dFdU in plasma. The administration of doxorubicin by ILP was studied in three preclinical studies (one on pigs and two on rats). It was first shown that, regardless of the administration mode, doxorubicin was not homogeneously distributed throughout the lung and that some regions remained out of reach. Secondly, it was demonstrated that doxorubicin did not adequately reach the tumours despite very high levels found in the lung. Finally, an attempt to enhance the doxorubicin tumoural uptake by pharmacologic modulation using two P-glycoprotein inhibitors, cyclosporin and valspodar, was unsuccessful. The last part of this work involves the administration of gemcitabine by abdominal stop-flow as a part of a phase I clinical trial in patients with advanced pancreatic disease or resistant malignant ascites. The study has demonstrated that the regional exposure to gemcitabine was increased while the exposure of the entire organism was similar to standard intravenous administrations. From a toxicological perspective, the procedure was rather well tolerated. However, even if no clinical response is expected from a phase I study, no hints of clinical responses were unfortunately observed. In conclusion, even if loco-regional therapies may afford the pharmacological advantage of increasing anticancer drug levels at the tumour site, further studies of these investigational treatment modalities are warranted to ascertain whether they can provide a significant improvement of the cancer therapy for patients, in terms of treatment tolerability, improved responses and survival rates. RÉSUMÉ L'administration locorégionale d'agents anticancéreux est une approche destinée à augmenter la sélectivité du traitement. L'avantage des traitements régionaux repose sur le fait que la concentration du médicament cytostatique est augmentée dans l'organe où est localisée la tumeur, alors que le reste de l'organisme est épargné, améliorant ainsi en théorie l'efficacité du traitement et en limitant sa toxicité. Le but de ce travail de thèse avait pour objectif de préciser, la pharmacocinétique au sein de l'organisme de deux agents anticancéreux, la doxorubicine et la gemcitabine, administrés par deux types de perfusions loco-régionales: la perfusion isolée du poumon (ILP) pour les métastases pulmonaires de sarcomes des tissus mous, et la perfusion hypoxique (stop-flow) abdominale pour les cancers avancés du pancréas. Dans cette optique, deux méthodes de chromatographie liquide à haute performance ont été développées et validées. La première permet le dosage de la doxorubicine dans quatre milieux biologiques: le sérum, l'effluent reconstitué, ainsi que des tissus contenant des concentrations faibles et élevées en doxorubicine. La seconde méthode permet le dosage dans le plasma de la gemcitabine et de son principal métabolite, le dFdU. L'administration de doxorubicine par ILP a été étudiée dans trois études précliniques (une chez le porc et deux chez le rat). Il a été montré, dans un premier temps, que la doxorubicine n'était pas distribuée de façon homogène au sein du poumon, quel que soit son mode d'administration. Dans un deuxième temps, il a été démontré que le médicament n'atteignait pas les tumeurs de façon adéquate, malgré des concentrations très élevées au sein du tissu pulmonaire. Finalement, une tentative d'augmenter la pénétration tumorale de la doxorubicine par une modulation pharmacologique de la P-glycoprotéine en utilisant la cyclosporine et le valspodar n'a pas abouti. La dernière partie de ce travail concernait l'administration de gemcitabine par stop-flow abdominal dans le cadre d'une étude clinique de phase I menée auprès de patients atteints de cancers avancés du pancréas ou d'ascites malignes réfractaires. Cette étude a démontré que l'exposition régionale à la gemcitabine était augmentée, alors que l'exposition de l'organisme était similaire à une administration de dose standard par voie intraveineuse. D'un point de vue toxicologique la procédure fut relativement bien tolérée. Cependant, même s'il n'est pas attendu de réponses cliniques dans une étude de phase I, aucun signe de réponse au traitement n'a pu être malheureusement observé. En conclusion, même si les thérapies loco-régionales présentent -en théorie- l'avantage pharmacologique d'augmenter les taux du médicaments anticancéreux sur le site de la tumeur, d'autres études précliniques et cliniques sont nécessaires pour démontrer que ces nouvelles modalités de traitement, de nature investigationelle à présent, apportent une réelle amélioration pour la prise en charge des patients cancéreux, en terme de tolérance au traitement et de l'augmentation des taux de réponses et de survie.

Indice d'aptitude général pour le WISC-IV: Normes francophones

La quatrième version de l'échelle d'intelligence de Wechsler pour enfants (WISC-IV) permet le calcul du QI Total et de quatre indices factoriels : compréhension verbale, raisonnement perceptif, vitesse de traitement et mémoire de travail. En 1998, Prifitera et al, ont préconisé le calcul de l'indice d'aptitude général (IAG) comme alternative au quotient intellectuel total (QIT), et cela à partir des scores de compréhension verbale et de raisonnement perceptif. La première étude présentée dans cet article a pour objectif d'établir les normes francophones pour le score IAG du WISC-IV, en utilisant une procédure d'approximation statistique. La deuxième étude vise à examiner la validité de ces normes, en les confrontant à des données recueillies sur un échantillon de 60 enfants. La corrélation entre QIT et IAG est de 0,91 et la différence relative moyenne de 0,18 point. Ces normes permettent d'utiliser le score IAG comme alternative au QIT dans certaines situations diagnostiques.

Conclusions catégoriques dans les expertises forensiques: obstacles insurmontables ou cibles faciles pour la défense

L'expert forensique est mandaté par la justice pour apporter à celle-ci son aide dans l'appréciation d'un indice technique ou scientifique. Théoriquement, son rôle est donc clairement délimité. Dans la pratique, toutefois, il n'est pas rare que des experts, spontanément ou après y avoir été poussés par des juristes qui lisent leur rapport ou les interrogent en audience, adoptent une position catégorique quant aux hypothèses en jeu dans une affaire pénale, c'est-à-dire quant aux circonstances ayant présidé à la création des indices observés, et non plus uniquement en évaluant les indices eux-mêmes. Cela constitue une violation de la loi ainsi que des règles de la logique, mais est rarement relevé par l'autorité ou par les parties qui y auraient intérêt. L'objet de la présente contribution est d'exposer cette problématique et d'expliciter en quoi elle représente un défi majeur pour les juristes appelés à discuter et à apprécier les expertises forensiques.

Is intra-operative blood fllow predictive for early failure of radiocephalic arteriovenous fistula ?

Rapport de Synthèse : Introduction : Depuis plus de 50 ans, les fistules artérioveineuses radiocéphaliques (FAV) restent le meilleur accès d'hémodialyse en termes de perméabilité et de complications. Néanmoins, l'échec précoce dû aux thromboses ou à la non maturation entraîne leur abandon chez un nombre significatif de patients. Cette étude prospective est destinée à investiguer la mesure peropératoire du débit sanguin dans les FAV comme valeur prédictive d'échec précoce. Méthode : Nous avons sélectionné des patients nécessitant la confection d'une FAV pour hémodialyse en se basant sur le repérage veineux effectué par ultrason dans la période préopératoire. La mesure du débit sanguin dans la FAV a été réalisée systématiquement après la réalisation de l'anastomose en utilisant une sonde mesurant le temps de transit des globules rouges. Durant le suivi, le débit a été estimé par ultrason à des intervalles réguliers. Résultats : Nous avons réalisés 58 FAV chez 58 patients avec un suivi moyen de 30 jours. La thrombose et non maturation a été observée chez 8 patients (14%) et 4 patients (7%) respectivement. La valeur de débit peropératoire des fistules sans échec précoce était significativement plus élevée que dans les fistules avec échec précoce (230 v. 98 mL/min ; Ρ = 0.007), tout comme à une semaine (753 vs 228 mL/min ; P=0.0008) et 4 semaines (915 vs 245 mL/min, P<0.0001j. La mesure du débit avec une valeur seuil à 120 mL/min présente une sensibilité de 67%, une spécificité de 75% et une valeur prédictive positive de 91%. Conclusions : Un débit sanguin < 120mL/min a une bonne valeur prédictive positive d'échec précoce dans les FAV. Durant la procédure, cette valeur seuil, doit être utilisée pour sélectionner de manière appropriée les FAV nécessitant durant la même intervention une correction immédiate afin d'améliorer le débit. Une étude consécutive devra investiguer les origines des débits faibles des FAV objectivés durant leur confection.

Norme d'internalité ou biais de confirmation d'hypothèse? Une approche expérimentale de la construction des questionnaires d'internalité

Cette recherche teste l'hypothèse de l'intervention d'un biais de confirmation d'hypothèse dans la procédure actuelle de construction des questionnaires d'internalité. Dans une étude pilote, 18 étudiants ont produit des explications en vue de la construction d'un questionnaire d'internalité soit en ayant connaissance de l'existence d'une norme d'internalité vs d'une norme d'externalité, soit sans activation expérimentale de cette connaissance (condition "contrôle"). Dans une première étude, 32 étudiants ont évalué le lieu de causalité et la plausibilité des explications produites dans l'étude pilote. Dans une seconde étude, 113 étudiants ont évalué la valeur sociale de ces explications internes et externes dans une situation de recrutement. Les résultats indiquent tout d'abord que le biais de confirmation influence les individus lorsqu'ils sont amenés à produire des explications internes et externes. On observe ainsi que la différence en faveur des explications internes sur la plausibilité (étude 1) et sur la valeur sociale (étude 2) est plus marquée en condition "norme d'internalité" qu'en condition "contrôle", et plus dans cette dernière condition que dans la condition "norme d'externalité". De plus, les résultats obtenus dans la condition "contrôle" suggèrent que les explications internes sont plus plausibles (étude 1) et plus valorisées que les explications externes (étude 2). Ainsi, si cette recherche confirme l'impact du biais de confirmation d'hypothèse, elle suggère également l'existence d'une norme d'internalité dans la pensée sociale.

Politiques et pratiques cantonales en matière de prévention VIH/sida et d'éducation sexuelle à l'école

[Table des matières] I. Introduction et méthode. 1. Evaluation globale de la stratégie de prévention VIH/sida en Suisse. 2. Questions d'évaluation. 3. Développement de la grille d'analyse. 4. Entretiens au niveau supracantonal. 5. Synthèse cantonale et procédure de validation. 6. Analyse transversale des informations. II. Contexte. 1. Structure du système éducatif. 2. Organisation administrative (communale, cantonale et fédérale). 3. Les modèles d'organisation. 4. Origines de l'introduction des trois approches en milieu scolaire. 5. Les offres et les compétences à disposition dans le canton. III. Questions d'évaluation. 1. Bases légales et administratives pour les cours de prévention VIH/sida et d'éducation sexuelle. 2. Limites de la notion d'obligation et la question de consentement parental. 3. Organisation des cours de prévention VIH/sida et d'éducation sexuelle. 4. Niveau administratif. 5. Intervenants. 6. Niveau de couverture atteint par cette éducation. 7. Contenu des cours de prévention VIH/sida et de l'éducation sexuelle. 8. Formation des intervenants : le corps enseignant chargé de l'enseignement sur le VIH et/ou de l'éducation sexuelle, la formation de base, la formation continue, la formation des spécialistes externes dans les régions francophones. 9. Matériel didactique utilisé. IV. Conclusions et recommandations. V. Synthèses cantonales : fiches de synthèse par canton. 1. Grilles pour la récolte d'informations. 2. Guide d'entretien. 3. Lettres de demande de collaboration auprès des irecteurs de l'Instruction Publique (DIP). 4. Principales personnes-ressources contactées par canton. 5. Existence de budgets spécifiques par thème. 6. Concept "Fächerübergreifend" (exemple BEg, école obligatoire). 7. Liste du matériel didactique HIV/sida.

Non-remboursement de la fécondation in vitro : il est temps de changer d'avis

La fécondation in vitro (FIV) n'est pas remboursée. Le Tribunal fédéral le répète inlassablement depuis bientôt 30 ans. Néanmoins, les assurées ne baissent pas les bras et périodiquement resoumettent la question, espérant que de nouvelles données scientifiques sauront infléchir la Haute Cour. En vain. Le tribunal l'a redit en octobre 2012:1 cette prestation n'est pas à charge des caisses.2 L'ordonnance sur les prestations de l'assurance-maladie (OPAS3) le prévoit explicitement, et il n'y a simplement pas lieu d'examiner une disposition d'une ordonnance du Département fédéral de l'intérieur (DFI). Le raisonnement est toutefois un peu court. Premièrement, le refus du Tribunal fédéral d'examiner si l'ordonnance respecte le cadre de la délégation législative ne convainc pas. Deuxièmement, la FIV remplit les critères imposés à la prise en charge tels que décidés par le législateur dans la loi sur l'assurance-maladie (LAMal4). Enfin, les assurés qui décident de recourir contre un refus de remboursement sont privés des garanties minimales de procédure que leur garantit pourtant la Convention européenne des droits de l'homme. La présente contribution commence par une brève description de la FIV. Elle expose ensuite la législation applicable (partie 2) et la jurisprudence fédérale qui en découle (partie 3). La partie suivante critique la position du Tribunal fédéral au regard des principes énoncés dans la législation. Une comparaison avec l'insémination intra-utérine (IIU), pour laquelle le Tribunal fédéral a admis le remboursement, met en lumière les incohérences de la jurisprudence. La compatibilité de la jurisprudence fédérale avec l'art. 6 de la Convention européenne sur les droits de l'homme est évaluée. La conclusion plaide pour une réforme partielle du système procédural gouvernant la prise en charge des prestations de soins, mais aussi des techniques médicales alternatives.

Selektive Vertriebssysteme und Belieferungsansprüche ausgeschlossener Händler

7. Kapitel: Thesen - Résumé sous forme de thèse Zusammenfassend lässt sich folgendes Untersuchungsergebnis festhalten: 1. Im Fall Depotkosmetik hätte der Antrag auf Feststellung der Belieferungspflicht als unzulässig abgewiesen werden müssen. Im Rahmen selektiver Vertriebssysteme hat ein kartellrechtswidrig ausgeschlossener Händler kein rechtliches Interesse an der Feststellung seines Belieferungsanspruchs. Das Belieferungsbegehren ist vorrangig im Wege der Leistungsklage durchzusetzen. Der Antrag ist auf Aufnahme in das Vertriebssystem und Abschluss eines entsprechenden Händlervertrages zu richten. 2. Grundlage hierfür ist ein Schadensersatzanspruch aus § 33 Abs. 1, 3 S. 1 GWB i.V.m. Art. 81 Abs. 1 EGV. Durch Aufnahme in das Vertriebssystem und Abschluss eines Händlervertrages wird der diskriminierte Außenseiter so gestellt, wie er bei gleichmäßiger Anwendung der Selektionskriterien stehen würde. Diese Rechtsfolge entspricht der im deutschen Recht vorrangig zu leistenden Naturalrestitution und stellt auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung ab. Die für die Aufnahme in das Vertriebssystem und den Abschluss des Händlervertrags erforderlichen Willenserklärungen des Herstellers werden mit der Rechtskraft des Urteils gem. § 904 ZPO fingiert. 3. Aus dem Händlervertrag ergibt sich eine rahmenvertragliche Verpflichtung des Herstellers, die Bestellungen des Händlers entsprechend den Einzelheiten der Vereinbarung zu erfüllen. Soweit dies nicht explizit vereinbart ist, folgt sie aus Treu und Glauben. Die Lieferpflicht des Herstellers bildet die Kehrseite für die Vertriebsbindungen, welche dem Händler auferlegt werden. Kommt der Hersteller seiner Lieferverpflichtung nicht nach, so kann der Händler die Erfüllung seiner Bestellungen zeitnah im Wege eines einstweiligen Verfügungsverfahrens erzwingen. Diese Möglichkeit besteht, solange der Händlervertrag wirksam ist. Eine Kündigung des Händlervertrages ist nur aus wichtigem Grund möglich. Dies ergibt sich aus dem Grundsatz der gleichmäßigen Festlegung und Anwendung der festgesetzten Selektionskriterien, welcher in ständiger Rechtspraxis von den europäischen Wettbewerbsorganen angewandt wird. Im Streitfalle trägt der Hersteller die Beweislast für das Bestehen eines wichtigen Grundes. Daneben hat der Hersteller nur die Möglichkeit, das Vertriebssystem insgesamt zu kündigen. 4. Bei der gerade beschriebenen Vorgehensweise ist der Hauptsacheantrag nicht auf Belieferung über den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung hinaus gerichtet, sondern auf Herstellung der Situation, die zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung bestehen würde, wenn der Hersteller den klagenden Händler nicht diskriminiert hätte. Die in Rechtsprechung und Literatur streitige Frage, ob der Schutzzweck des Art. 81 EGV auf zukünftige Belieferung gerichtet ist, kann somit dahinstehen. Grundlage für den Belieferungsantrag im Rahmen eines sich anschließenden Verfügungsverfahrens ist die rahmenvertragliche Lieferverpflichtung des Herstellers. Auch hier kommt es nicht auf den Schutzzweck des Art. 81 EGV an. 5. Im übrigen ist der Schutzzweck des Art. 81 EGV entgegen der Auffassung des BGH in der Entscheidung Depotkosmetik auf Belieferung eines im Rahmen selektiver Vertriebssysteme diskriminierten Händlers gerichtet. 6. Ein selektives Vertriebssystem kann sowohl in seiner vertraglichen Ausgestaltung als auch in seiner praktischen Handhabung gegen Art. 81 EGV verstoßen. 7. Ein selektives Vertriebssystem ist in seiner vertraglichen Ausgestaltung vom Tatbestand des Art. 81 Abs. 1 EGV nicht erfasst, wenn es folgende Voraussetzungen erfüllt: Aufgrund der Produktbeschaffenheit muss ein selektives Vertriebssystem erforderlich sein, um die Qualität und den richtigen Gebrauch des Produkts zu gewährleisten. Die Wahl der Wiederverkäufer muss aufgrund objektiver Selektionskriterien qualitativer Natur erfolgen, die sich auf die fachliche Eignung des Wiederverkäufers, seines Personals und seiner sachlichen Ausstattung beziehen. Die Selektionskriterien müssen erforderlich und verhältnismäßig zu einem wettbewerbsfördernden Zweck sein, welcher einen Ausgleich für die mit selektiven Vertriebssystemen verbundenen intra-brand Wettbewerbsbeschränkungen schafft. In solchen Fällen wird allgemein von einer einfachen Fachhandelsbindung gesprochen. B. Unter den genannten Voraussetzungen wird auch ein Totalverbot des Interneteinzelhandels nicht vom Kartellverbot des Art. 81 Abs. 1 EGV erfasst. 9. Ein Vertriebssystem, welches quantitative Selektionskriterien verwendet oder andere Kriterien, die die genannten Voraussetzungen nicht erfüllen, wird vom Verbotstatbestand des Art. 81 Abs. 1 EGV erfasst. Gleichwohl stellt es in seiner vertraglichen Ausgestaltung keinen Wettbewerbsverstoß dar, wenn es in den Anwendungsbereich der Gruppenfreistellungsverordnung 2790/99 fällt. Beschränkungen des Interneteinzelhandels, die das »Wie« des Internetvertriebs betreffen, sind freigestellt. Beschränkungen, die den Interneteinzelhandel ganz oder teilweise verhindern, also das »Ob« des Interneteinzelhandels berühren, sind nicht vom Verbotstatbestand des Art. 81 Abs. 1 EGV freigestellt. Weitergehend ist ein selektives Vertriebssystem im Einzelfall unter den Voraussetzungen des Art. 81 Abs. 3 EGV zulässig. 10. Ein selektives Vertriebssystem, welches in seiner vertraglichen Ausgestaltung gegen Art. 81 EGV verstößt, ist nach Art. 81 Abs. 2 EGV nichtig. Die Parteien sind an die Vertriebsbindungen nicht gebunden und in der Wahl ihrer Vertragspartner frei. Der Außenseiter hat die Möglichkeit zum Querbezug der Ware. An der gleichmäßigen Anwendung dieses bereits in seiner vertraglichen Ausgestaltung kartellrechtswidrigen Vertriebssystems besteht kein Interesse. Ein Anspruch auf Belieferung besteht nur unter den weiteren Voraussetzungen des Art. 82 EGV oder des § 20 Abs. 1 und 2 GWB. 11. Ein in seiner vertraglichen Ausgestaltung zulässiges selektives Vertriebssystem verstößt in seiner praktischen Handhabung gegen Art. 81 EGV, wenn die festgesetzten Selektionskriterien nicht gleichmäßig angewandt werden. 12. Erfolgt die ungleichmäßige Handhabung systematisch auf der Grundlage einer Absprache über wettbewerbswidrige Vertriebspraktiken zwischen allen Systembeteiligten, so ist das Vertriebssystem bereits in seiner vertraglichen Ausgestaltung wettbewerbswidrig. Die Rechtsfolgen sind dann entsprechend zu bestimmen. 13. Erfolgt die ungleichmäßige Handhabung einseitig durch den Hersteller oder auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen einzelnen Systemteilnehmern, so würde die Nichtigkeit des gesamten Vertriebssystems einen Eingriff in die Privatautonomie derjenigen Händler darstellen, die am Wettbewerbsverstoß nicht beteiligt sind. Sie sind in ihrem Vertrauen auf die Wirksamkeit der Händlerverträge schutzwürdig. Aus dem Sanktionscharakter des Art. 81 Abs. 2 EGV folgt dann, dass der Hersteller zur gleichmäßigen Handhabung des Vertriebssystems und zur Belieferung aller qualifizierten Händler verpflichtet ist. 14. Der Grundsatz der gleichmäßigen Anwendung der festgesetzten Selektionskriterien stellt sicher, dass die Marktausschlusswirkungen, welche von der praktischen Handhabung eines selektiven Vertriebssystems ausgehen, nicht über das Maß hinausgehen, welches bei der vertraglichen Ausgestaltung des Vertriebssystems zulässig ist. Er ist das entscheidende Kriterium für die kartellrechtliche Beurteilung eines selektiven Vertriebssystems und bezweckt den Schutz aller am Handel mit dem Systemprodukt interessierten und ausreichend qualifizierten Händler vor einer unzulässigen Marktausgrenzung. Diesem Schutzzweck entsprechend ist er als Verpflichtung des Herstellers zu interpretieren, deren Erfüllung ein diskriminierter Händler einklagen kann. Er konkretisiert den Schutzzweck des Art. 81 EGV im Rahmen selektiver Vertriebssysteme und zwingt zur Belieferung im Falle einer Diskriminierung. 15. Eine Beschränkung des Schadensersatzanspruchs aus § 33 Abs. 1, 3 S. 1 GWB i.V.m. Art. 81 EGV auf Geld würde gegen den Grundsatz des effet utile verstoßen. Ein Belieferungsanspruch beseitigt in unmittelbarer Weise den Verstoß gegen Art. 81 EGV. Ein Anspruch auf Ersatz des Diskriminierungsschadens in Geld ist kaum der Höhe nach substantiierbar. Selbst wenn es gelänge, ihn durchzusetzen, würde er lediglich den Händlerschaden ausgleichen, nicht jedoch den Verbraucherschaden. 16. Sowohl eine Analyse der Gemeinschaftsrechtspraxis zum Tatbestandsmerkmal der Wettbewerbsbeschränkung als auch das Verbotsprinzip des Art. 81 EGV verdeutlicht, dass dem Schutz der Marktzugangsfreiheit im Gemeinschaftsrecht ein besonderer Stellenwert zugemessen wird. Diesem Stellenwert entspricht es, einem kartellrechtswidrig vom Warenbezug ausgeschlossenen Händler einen Belieferungsanspruch zuzugestehen. 17. Das EuG hat sich in der Entscheidung Automec II obiter dafür ausgesprochen, dass nationale Zivilgerichte unter Rückgriff auf ihre Rechtsordnung einen Lieferzwang bei Verstoß gegen Art. 81 EGV aussprechen können. 18. Im Umkehrschluss aus § 611 a Abs. 2 BGB ergibt sich, dass ein Verstoß gegen Art. 81 EGV in Form einer Lieferdiskriminierung nach deutschem Recht einen Kontrahierungszwang zur Folge hat. Die Vorschrift beschränkt den Schadensersatzanspruch eines diskriminierten Arbeitsuchenden auf Geldersatz. § 611 a Abs. 2 BGB beruht auf arbeitsrechtlichen Besonderheiten und stellt eine Ausnahme von dem Grundsatz dar, dass Schadensersatz grundsätzlich in Form der Naturalrestitution zu leisten ist. Besteht die zum Schadensersatz verpflichtende Handlung in der diskriminierenden Verweigerung eines Vertragsabschlusses, so ergibt sich grundsätzlich aus der Verpflichtung zum Schadensersatz in natura die Pflicht zum Abschluss des verweigerten Vertrags. Dies hat der BGH in dem Urteil Cartier-Uhren bestätigt. 19. Aus der Entstehungsgeschichte der 7. GWB-Novelle ergibt sich, dass der deutsche Gesetzgeber die private Kartellrechtsdurchsetzung fördern wollte. Die zivilrechtlichen Folgen von Verstößen gegen Art. 81 EGV richten sich nun ebenso wie bei Verstößen gegen Vorschriften des GWB nach § 33 GWB. Unstreitig ist es, dass die Diskriminierungsfälle des § 20 GWB einen Kontrahierungszwang auslösen. Durch die einheitliche Regelung kommt der Wille des deutschen Gesetzgebers zum Ausdruck, Verstöße gegen Art: 81 EGV mit denselben Zivilrechtsfolgen zu belegen wie Verstöße gegen § 20 GWB. Zudem zwingt das europäische Äquivalenzgebot dazu, eine Lieferdiskriminierung im Rahmen selektiver Vertriebssysteme mit der Rechtsfolge des Kontrahierungszwangs zu belegen. Il est possible de résumer comme suit le résultat de l'analyse: 1. Dans l'affaire Depotkosmetik, la demande visant la constatation de l'obligation de livraison aurait dû être rejetée comme non recevable. Dans le cadre de systèmes de distribution sélective, un distributeur exclu en infraction à la législation sur les cartels n'a aucun intérêt, du point de vue juridique, à faire constater son droit à être approvisionné. La demande d'approvisionnement est à imposer prioritairement par le biais d'une action en exécution de prestation. La demande doit viser à l'intégration dans le système de distribution et à la conclusion d'un contrat de distribution adéquat. 2. Ce constat se base sur le droit à dommages et intérêts découlant de l'article 33, al. 1, 3, phr. 1 GWB (loi allemande sur le maintien de la libre concurrence) en association avec l'art. 81, al. 1 du Traité instituant la Communauté Européenne (TCE). Par son intégration dans le système de distribution et la conclusion d'un contrat de distribution, le distributeur externe discriminé se retrouve dans la position qui eût été la sienne si les critères de sélection avaient été appliqués de manière uniforme. Cette conséquence juridique correspond à la restitution en nature, prioritaire en droit allemand, et se base sur le moment de la dernière négociation verbale. Les déclarations d'intention du fabricant nécessaires à l'intégration au système de distribution et à la conclusion d'un contrat de distribution sont réputées effectives aux termes de l'article 904 ZPO (Code allemand de procédure civile) lorsque le jugement passe en force de chose jugée. 3. Le contrat de distribution stipule pour le fabricant une obligation contractuelle d'honorer les commandes du distributeur conformément aux détails de la convention conclue. En l'absence de convention explicite, ladite obligation découle de la bonne foi. L'obligation de livraison du fabricant représente la contrepartie des restrictions de revente imposées au distributeur. Si le fabricant ne remplit pas son obligation de livraison, le distributeur est en droit de le contraindre à honorer rapidement ses commandes par l'intermédiaire d'une action en référé. Cette possibilité existe pendant toute la durée de validité du contrat de distribution. Toute résiliation du contrat de distributeur requiert un motif grave pour être valable. Ceci résulte du principe de l'uniformité de définition et d'application des critères de sélection fixés, principe appliqué dans la jurisprudence constante des organes européens en matière de concurrence. En cas de litige, la charge de la preuve de l'existence d'un motif grave incombe au fabricant. En l'absence d'un tel motif, le fabricant peut uniquement procéder à la résiliation du système de distribution dans son ensemble. 4. Dans le cas du mode de procédure décrit ci-dessus, le fond du litige ne concerne pas l'approvisionnement au-delà de la date de la dernière négociation verbale, mais vise à rétablir la situation qui aurait existé au moment de la dernière négociation verbale si le fabricant n'avait pas discriminé le distributeur plaignant. La question litigieuse, autant dans la jurisprudence que dans la littérature, de savoir si la protection visée à l'art. 81 du TCE concerne l'approvisionnement futur, n'a donc pas d'impact dans cette affaire. La demande à être approvisionné dans le cadre d'une action en référé consécutive se base sur l'obligation de livraison du fabricant aux termes du contrat. Là encore, la protection visée à l'art. 81 du TCE n'est pas enjeu. 5. Par ailleurs, l'objectif de protection dudit art. 81, contrairement à l'interprétation de la Cour fédérale de justice allemande (BGH) dans son arrêt dans l'affaire Depotkosmetik, vise à l'approvisionnement d'un distributeur discriminé dans le cadre d'un système de distribution sélective. 6. Un système de distribution sélective peut enfreindre l'art. 81 du TCE, tant par les termes du contrat que par son application pratique. 7. Un système de distribution sélective n'est pas concerné dans ses termes contractuels par l'art. 81 sus-mentionné s'il remplit les conditions ci-après: La nature du produit doit requérir un système de distribution sélective pour en garantir la qualité et l'utilisation appropriée. Le choix des revendeurs doit être basé sur des critères de sélection qualitatifs objectifs relatifs à l'aptitude professionnelle du revendeur, à son personnel et à son équipement matériel. Les critères de sélection doivent être nécessaires et appropriés à un objectif visant à favoriser la concurrence, constituant en ceci une compensation pour les restrictions de concurrence internes à la marque, liées au système de distribution sélective. Dans de tels cas de figure, on parle en règle générale d'un «engagement simple » du commerce spécialisé. 8. Dans les conditions sus-mentionnées, l'interdiction de cartels ressortant dudit art. 81 ne s'applique pas dans le cas d'une interdiction totale de distribution sur Internet. 9. Tout système de distribution qui fait appel à des critères de sélection quantitatifs, ou à d'autres critères qui ne satisfont pas aux conditions précitées, est concerné par l'interdiction visée à l'art. 81 al. 1 du TCE. Il ne constitue cependant aucune infraction à la loi sur la concurrence de par ses termes contractuels s'il tombe dans le domaine d'application du règlement d'exemption par catégorie (règlement 2790/99). Les restrictions auxquelles est soumise la distribution par Internet, s'agissant du «comment » de cette distribution, ne sont pas réglementées. Les restrictions empêchant totalement ou partiellement la vente par Internet, et qui concernent par conséquent une autorisation ou interdiction de la distribution sur Internet, ne sont pas exemptées par l'interdiction visée à l'art. 81 al. 1. Au-delà, dans certains cas spécifiques, un système de distribution sélective peut être admissible selon les conditions dudit art. 81 al. 3. 10. Un système de distribution sélective dont les termes contractuels sont contraires à l'art. 81 du TCE est nul est non avenu aux termes dudit article. Les parties contractantes ne sont alors pas liées aux obligations de distribution et peuvent librement choisir leurs partenaires contractuels. Tout commerçant non intégré dans le système peut donc se procurer les produits de manière horizontale. Il n'y a aucun intérêt à appliquer de manière uniforme ce système de distribution dont les termes contractuels enfreignent la législation sur les cartels. Le droit à être approvisionné n'existe que selon les autres conditions de l'art. 82 du TCE ou de l'art. 20 al. 1 et 2 GWB (loi allemande sur le maintien de la libre concurrence). 11. Un système de distribution sélective admissible dans ses termes contractuels enfreint dans la pratique l'art. 81 du TCE, lorsque les critères de sélection fixés ne sont pas appliqués de manière uniforme. 12. Lorsque l'application hétérogène a lieu systématiquement sur la base d'une entente entre tous les participants au système visant à des pratiques de distribution contraires aux règles de libre concurrence, le système de distribution est contraire aux règles la libre concurrence dans ses termes contractuels. Les suites juridiques seront alors à déterminer en fonction de l'infraction. 13. Si l'application hétérogène a lieu unilatéralement de la part du fabricant ou sur la base d'une entente entre quelques participants au système, une nullité de l'ensemble du système de distribution constituerait une atteinte à l'autonomie privée des distributeurs qui ne participent pas aux actes de concurrence déloyale. Ils ont droit à une protection du fait de la confiance qu'ils ont accordée à la validité des contrats de distribution. Le caractère de sanction de l'art. 81 al. 2 du TCE dispose alors que le fabricant soit contraint à appliquer le système de distribution de manière uniforme et d'approvisionner tous les distributeurs qualifiés. 14. Le principe de l'application uniforme des critères de sélection fixés garantit que les effets d'exclusion du marché émanant de l'application pratique d'un système de distribution sélective n'outrepassent pas la mesure admissible dans les termes du contrat de distribution. Cette application uniforme constitue le critère décisif permettant d'évaluer un système de distribution sélective au regard de la législation sur les cartels, et visant à protéger d'une exclusion inadmissible du marché tous les distributeurs suffisamment qualifiés et intéressés par la vente du produit. Suivant cette fonction protectrice, ce principe doit être interprété comme une obligation du fabricant dont tout distributeur discriminé peut réclamer l'exécution. Il concrétise la fonction protectrice de l'art. 81 du TCE dans le cadre de systèmes de distribution sélective, et oblige à l'approvisionnement en cas de discrimination. 15. Toute limitation du droit à dommages et intérêts résultant de l'article 33, al. 1 et 3 phr. 1 GWB (loi allemande sur le maintien de la libre concurrence), en association avec l'art. 81 du TCE, à un dédommagement pécuniaire enfreindrait le principe de l'effet utile. Le droit à être approvisionné élimine de manière directe l'infraction à l'art. 81 du TCE. Il est pratiquement impossible de chiffrer le montant d'un droit à dédommagement pécuniaire pour le préjudice subi du fait de la discrimination. Même s'il était possible de l'obtenir, il compenserait uniquement le préjudice subi par le distributeur, à l'exclusion de celui subi par le consommateur. 16. Autant l'analyse de la pratique du droit communautaire concernant l'élément constitutif de la restriction de la concurrence que le principe d'interdiction de l'art. 81 du TCE mettent en évidence que le droit communautaire accort importance particulière à la protection du libre accès au marché. Il résulte de cette importance qu'il convient d'accorder le droit à être approvisionné distributeur exclu de l'approvisionnement du produit en infraction a~ législation sur les cartels. 17. La Cour européenne a statué dans la décision Automec II orbiter que les tribunaux civils nationaux peuvent, en cas d'infraction à l'art. 81 du TCE, si prononcer en faveur d'une obligation de livraison en se référant à leur législation sur les cartels. 18. Inversement, il découle de l'article 611a, al. 2 du BGB (Code civil aller que toute infraction à l'art. 81 du TCE sous forme de discrimination à l'a visionnement entraîne selon le droit allemand une obligation de contracter. Ledit règlement limite à un dédommagement pécuniaire le droit à dommages intérêts d'un demandeur d'emploi discriminé. L'article 611a, al. 2 du Code allemand est basé sur des particularités du droit du travail et constitue une exception au principe du dédommagement prioritaire sous forme de restitution en nature. Si l'action obligeant au dédommagement consiste en un refus discriminatoire de conclure un contrat, un dédommagement en nature implique l'obligation de signer ledit contrat. Ceci a été confirmé par la Cour fédérale allemande dans le jugement des Montres Cartier. 19. L'historique de la naissance du 7ème amendement de la GWB (loi allemande sur le maintien de la libre concurrence) montre que le législateur allemand souhaitait favoriser l'application privée de la législation sur les cartels. Les suit droit civil d'infractions à l'art. 81 du TCE sont donc les mêmes que dans 1 d'infractions aux règles de la GWB aux termes de l'article 33 GWB. Il est incontesté que les cas de discrimination selon l'article 20 GWB entraînent une obligation de contracter. La réglementation uniformisée exprime la volonté du législateur allemand de poursuivre des infractions à l'art. 81 du TCE avec les mêmes suites de droit civil que les infractions à l'article 20 GWB. Par ailleurs l'injonction européenne d'équivalence prescrit la poursuite de discrimination à l'approvisionnement dans le cadre de systèmes de distribution sélective au moyen de la conséquence juridique de l'obligation de contracter.

Towards a system analysis of the early steps of infectious endocarditis pathogenesis

L'endocardite infectieuse (EI) est une maladie potentiellement mortelle qui doit être prévenue dans toute la mesure du possible. Au cours de ces dernières 50 années, les recommandations Américaines et Européennes pour la prophylaxie de PEI proposaient aux patients à risques de prendre un antibiotique, préventif avant de subir une intervention médico-chirurgicale susceptible d'induire une bactériémie transitoire. Cependant, des études épidémiologiques récentes ont montré que la plupart des EI survenaient en dehors de tous actes médico-chirurgicaux, et indépendamment de la prise ou non de prophylaxie antibiotique . L'EI pourrait donc survenir suite à la cumulation de bactériémies spontanées de faibles intensités, associées à des activités de la vie courante telle que le brossage dentaire pour le streptocoques, ou à partir de tissus colonisés ou de cathéters infectés pour les staphylocoques. En conséquence, les recommandations internationales pour la prophylaxie de PEI ont été revues et proposent une diminution drastique de l'utilisation d'antibiotiques. Cependant, le risque d'EI représenté par le cumul de bactériémies de faibles intensités n'a pas été démontré expérimentalement. Nous avons développé un nouveau modèle d'EI expérimentale induite par une inoculation en continu d'une faible quantité de bactéries, simulant le cumul de bactériémies de faibles intensités chez l'homme, et comparé l'infection de Streptococcus gordonii et de Staphylococcus aureus dans ce modèle avec celle du modèle d'IE induite par une bactériémie brève, mais de forte intensité. Nous avons démontré, après injection d'une quantité égale de bactéries, que le nombre de végétations infectées était similaire dans les deux types d'inoculations. Ces résultats expérimentaux ont confirmé l'hypothèse qu'une exposition cumulée à des bactériémies de faibles intensités, en dehors d'une procédure médico-chirurgicale, représentait un risque pour le développement d'une El, comme le suggéraient les études épidémiologiques. En plus, ces résultats ont validé les nouvelles recommandations pour la prophylaxie de l'El, limitant drastiquement l'utilisation d'antibiotiques. Cependant, ces nouvelles recommandations laissent une grande partie (> 90%) de cas potentiels d'EI sans alternatives de préventions, et des nouvelles stratégies prophylactiques doivent être investiguées. Le nouveau modèle d'EI expérimentale représente un modèle réaliste pour étudier des nouvelles mesures prophylactiques potentielles appliquées à des expositions cumulées de bactériémies de faible nombre. Dans un contexte de bactériémies spontanées répétitives, les antibiotiques ne peuvent pas résoudre le problème de la prévention de l'EI. Nous avons donc étudié la une alternative de prévention par l'utilisation d'agents antiplaquettaires. La logique derrière cette approche était basée sur le fait que les plaquettes sont des composants clés dans la formation des végétations cardiaques, et le fait que les bactéries capables d'interagir avec les plaquettes sont plus enclines à induire une El. Les agents antiplaquettaires utilisés ont été l'aspirine (inhibiteur du COX1), la ticlopidine (inhibiteur du P2Y12, le récepteur de l'ADP), et l'eptifibatide et Pabciximab, deux inhibiteurs du GPIIb/IIIa, le récepteur plaquettaire pour le fibrinogène. Les anticoagulants étaient le dabigatran etexilate, inhibant lathrombine et l'acenocumarol, un antagoniste de la vitamine K. L'aspirine, la ticlopidine ou l'eptifibatide seuls n'ont pas permis de prévenir l'infection valvulaire (> 75% animaux infectés). En revanche, la combinaison d'aspirine et de ticlopidine, aussi bien que l'abciximab, ont protégé 45% - 88% des animaux de l'EI par S. gordonii et par S. aureus. L'antithrombotique dabigatran etexilate à protégé 75% des rats contre l'EI par S. aureus, mais pas (< 30% de protection) par S. gordonii. L'acenocoumarol n'a pas eu d'effet sur aucun des deux organismes. En général, ces résultats suggèrent un possible rôle pour les antiplaquettaires et du dabigatran etexilate dans la prophylaxie de l'EI dans un contexte de bactériémies récurrentes de faibles intensités. Cependant, l'effet bénéfique des antiplaquettaires doit être soupesé avec le risque d'hémorragie inhérent à ces molécules, et le fait que les plaquettes jouent un important rôle dans les défenses de l'hôte contre les infections endovasculaires. En plus, le double effet bénéfique du dabigatran etexilate devrait être revu chez les patients porteurs de valves prothétiques, qui ont besoin d'une anticoagulation à vie, et chez lesquels l'EI à S. aureus est associée avec une mortalité de près de 50%. Comme l'approche avec des antiplaquettaires et des antithrombotiques pourrait avoir des limites, une autre stratégie prophylactique pourrait être la vaccination contre des adhésines de surfaces des pathogènes. Chez S. aureus, la protéine de liaison au fibrinogène, ou dumping factor A (ClfA), et la protéine de liaison à la fibronectine (FnbpA) sont des facteurs de virulence nécessaires à l'initiation et l'évolution de PEI. Elles représentent donc des cibles potentielles pour le développement de vaccins contre cette infection. Récemment, des nombreuses publications ont décrit que la bactérie Lactococcus lactis pouvait être utilisée comme vecteur pour la diffusion d'antigènes bactériens in vivo, et que cette approche pourrait être une stratégie de vaccination contre les infections bactériennes. Nous avons exploré l'effet de l'immunisation par des recombinant de L. lactis exprimant le ClfA, la FnbpA, ou le ClfA ensemble avec et une forme tronquée de la FnbpA (Fnbp, comprenant seulement le domaine de liaison à la fibronectine mais sans le domaine A de liaison au fibrinogène [L. lactis ClfA/Fnbp]), dans la prophylaxie de PIE expérimentale à S. aureus. L. lactis ClfA a été utilisés comme agent d'immunisation contre la souche S. aureus Newman (qui a particularité de n'exprimer que le ClfA, mais pas la FnbpA). L. lactis ClfA, L. lactis FnbpA, et L. lactis ClfA/Fnbp, ont été utilisé comme agents d'immunisation contre une souche isolée d'une IE, S. aureus P8 (exprimant ClfA et FnbpA). L'immunisation avec L. lactis ClfA a généré des anticorps anti-ClfA fonctionnels, capables de bloquer la liaison de S. aureus Newman au fibrinogène in vitro et protéger 13/19 (69%) animaux d'une El due à S. aureus Newman (P < 0.05 comparée aux contrôles). L'immunisation avec L. lactis ClfA, L. lactis FnbpA, ou L. lactis ClfA/Fnbp, a généré des anticorps contre chacun de ces antigènes. Cependant, ils n'ont pas permis de bloquer l'adhésion de S. aureus P8 au fibrinogène et à la fibronectine in vitro. De plus, l'immunisation avec L. lactis ClfA ou L. lactis FnbpA s'est avérée inefficace in vivo (< 10% d'animaux protégés d'une El) et l'immunisation avec L. lactis ClfA/Fnbp a fourni une protection limitée de l'EI (8/23 animaux protégés; P < 0.05 comparée aux contrôles) après inoculation avec S. aureus P8. Dans l'ensemble, ces résultats indiquent que L. lactis est un système efficace pour la présentation d'antigènes in vivo et potentiellement utile pour la prévention de PEI à S. aureus. Cependant, le répertoire de protéines de surface de S. aureus capable d'évoquer une panoplie d'anticorps efficace reste à déterminer.. En résumé, notre étude a démontré expérimentalement, pour la première fois, qu'une bactériémie répétée de faible intensité, simulant la bactériémie ayant lieu, par exemple, lors des activités de la vie quotidienne, est induire un taux d'EI expérimentale similaire à celle induite par une bactériémie de haute intensité suite à une intervention médicale. Dans ce contexte, où l'utilisation d'antibiotiques est pas raisonnable, nous avons aussi montré que d'autres mesures prophylactiques, comme l'utilisation d'agents antiplaquettaires ou antithrombotiques, ou la vaccination utilisant L. lactis comme vecteur d'antigènes bactériens, sont des alternatives prometteuses qui méritent d'être étudiées plus avant. Thesis Summary Infective endocarditis (IE) is a life-threatening disease that should be prevented whenever possible. Over the last 50 years, guidelines for IE prophylaxis proposed the use of antibiotics in patients undergoing dental or medico-surgical procedures that might induce high, but transient bacteremia. However, recent epidemiological studies indicate that IE occurs independently of medico-surgical procedures and the fact that patients had taken antibiotic prophylaxis or not, i.e., by cumulative exposure to random low-grade bacteremia, associated with daily activities (e.g. tooth brushing) in the case of oral streptococci, or with a colonized site or infected device in the case of staphylococci. Accordingly, the most recent American and European guidelines for IE prophylaxis were revisited and updated to drastically restrain antibiotic use. Nevertheless, the relative risk of IE represented by such cumulative low-grade bacteremia had never been demonstrated experimentally. We developed a new model of experimental IE due to continuous inoculation of low-grade bacteremia, mimicking repeated low-grade bacteremia in humans, and compared the infectivity of Streptococcus gordonii and Staphylococcus aureus in this model to that in the model producing brief, high-level bacteremia. We demonstrated that, after injection of identical bacterial numbers, the rate of infected vegetations was similar in both types of challenge. These experimental results support the hypothesis that cumulative exposure to low-grade bacteremia, outside the context of procedure-related bacteremia, represents a genuine risk of IE, as suggested by human epidemiological studies. In addition, they validate the newer guidelines for IE prophylaxis, which drastic limit the procedures in which antibiotic prophylaxis is indicated. Nevertheless, these refreshed guidelines leave the vast majority (> 90%) of potential IE cases without alternative propositions of prevention, and novel strategies must be considered to propose effective alternative and "global" measures to prevent IE initiation. The more realistic experimental model of IE induced by low-grade bacteremia provides an accurate experimental setting to study new preventive measures applying to cumulative exposure to low bacterial numbers. Since in a context of spontaneous low-grade bacteremia antibiotics are unlikely to solve the problem of IE prevention, we addressed the role of antiplatelet and anticoagulant agents for the prophylaxis of experimental IE induced by S. gordonii and S. aureus. The logic of this approach was based on the fact that platelets are key players in vegetation formation and vegetation enlargement, and on the fact that bacteria capable of interacting with platelets are more prone to induce IE. Antiplatelet agents included the COX1 inhibitor aspirin, the inhibitor of the ADP receptor P2Y12 ticlopidine, and two inhibitors of the platelet fibrinogen receptor GPIIb/IIIa, eptifibatide and abciximab. Anticoagulants included the thrombin inhibitor dabigatran etexilate and the vitamin K antagonist acenocoumarol. Aspirin, ticlopidine or eptifibatide alone failed to prevent aortic infection (> 75% infected animals). In contrast, the combination of aspirin with ticlopidine, as well as abciximab, protected 45% to 88% of animals against IE due to S. gordonii and S. aureus. The antithrombin dabigatran etexilate protected 75% of rats against IE due to S. aureus, but failed (< 30% protection) against S. gordonii. Acenocoumarol had no effect against any bacteria. Overall, these results suggest a possible role for antiplatelet agents and dabigatran etexilate in the prophylaxis of IE in humans in a context of recurrent low- grade bacteremia. However, the potential beneficial effect of antiplatelet agents should be balanced against the risk of bleeding and the fact that platelets play an important role in the host defenses against intravascular infections. In addition, the potential dual benefit of dabigatran etexilate might be revisited in patients with prosthetic valves, who require life-long anticoagulation and in whom S. aureus IE is associated with high mortality rate. Because the antiplatelet and anticoagulant approach might be limited in the context of S. aureus bacteremia, other prophylactic strategies for the prevention of S. aureus IE, like vaccination with anti-adhesion proteins was tested. The S. aureus surface proteins fibrinogen-binding protein clumping-factor A (ClfA) and the fibronectin-binding protein A (FnbpA) are critical virulence factors for the initiation and development of IE. Thus, they represent key targets for vaccine development against this disease. Recently, numerous reports have described that the harmless bacteria Lactococcus lactis can be used as a bacterial vector for the efficient delivery of antigens in vivo, and that this approach is a promising vaccination strategy against bacterial infections. We therefore explored the immunization capacity of non- living recombinant L. lactis ClfA, L. lactis FnbpA, or L. lactis expressing ClfA together with Fnbp (a truncated form of FnbpA with only the fibronectin-binding domain but lacking the fibrinogen-binding domain A [L. lactis ClfA/Fnbp]), to protect against S. aureus experimental IE. L. lactis ClfA was used as immunization agent against the laboratory strain S. aureus Newman (expressing ClfA, but lacking FnbpA). L. lactis ClfA, L. lactis FnbpA, as well as L. lactis ClfA/Fnbp, were used as immunization agents against the endocarditis isolate S. aureus P8 (expressing both ClfA and FnbpA). Immunization with L. lactis ClfA produced anti-ClfA functional antibodies, which were able to block the binding of S. aureus Newman to fibrinogen in vitro and protect 13/19 (69%) animals from IE due to S. aureus Newman (P < 0.05 compared to controls). Immunization with L. lactis ClfA, L. lactis FnbpA or L. lactis ClfA/Fnbp, produced antibodies against each antigen. However, they were not sufficient to block S. aureus P8 binding to fibrinogen and fibronectin in vitro. Moreover, immunization with L. lactis ClfA or L. lactis FnbpA was ineffective (< 10% protected animals) and immunization with L. lactis ClfA/Fnbp conferred limited protection from IE (8/23 protected animals; P < 0.05 compared to controls) after challenge with S. aureus P8. Together, these results indicate that L. lactis is an efficient delivering antigen system potentially useful for preventing S. aureus IE. They also demonstrate that expressing multiple antigens in L. lactis, yet to be elucidated, will be necessary to prevent IE due to clinical S. aureus strains fully equipped with virulence determinants. In summary, our study has demonstrated experimentally, for the first time, the hypothesis that low-grade bacteremia, mimicking bacteremia occurring outside of a clinical intervention, is equally prone to induce experimental IE as high-grade bacteremia following medico-surgical procedures. In this context, where the use of antibiotics for the prophylaxis of IE is limited, we showed that other prophylactic measures, like the use of antiplatelets, anticoagulants, or vaccination employing L. lactis as delivery vector of bacterial antigens, are reasonable alternatives that warrant to be further investigated.

Le contrat de franchise et le redressement et la liquidation judiciaire

Introduction générale : 1 L'essor du contrat de franchise se situe dans un contexte de mutation économique ainsi que de développement en France des nouvelles techniques de la distribution au cours des années 1960. Le commerce indépendant, jusque-là prépondérant, a décliné au profit de la distribution intégrée qui tendait à canaliser les circuits de distribution afin d'agir notamment sur les prix. On assiste alors à l'émergence de la grande distribution (hypermarchés, supermarchés), aux côtés de nouvelles techniques d'intégration commerciale qu'on appelle commerce associé, dans lequel le distributeur est indépendant sur le plan juridique et dans sa gestion, et n'est pas contraint à une exclusivité de son approvisionnement. En parallèle, s'impose en France et un peu partout en Europe, la franchise dont l'esprit est proche du commerce associé, mais qui s'appuie sur le prestige et la réputation des marques connues du public, pour assurer la distribution des produits de la franchise dans des points de vente ayant une identité reconnaissable. La distribution par la franchise conservait aussi l'esprit du commerce de proximité, privilégiant l'idée de boutique plutôt que celle de grands magasins. Avec l'évolution de la franchise, on assiste aujourd'hui à une cohabitation entre grandes surfaces et petites boutiques, qui se côtoient sans antagonisme dans des grands ensembles commerciaux. La franchise est considérée par certains auteurs comme une figure fondamentale du commerce contemporaine. 2 Le succès de la franchise s'explique par les nombreuses qualités et avantages que beaucoup s'accordent à lui reconnaître. Harmonisant les techniques les plus modernes de vente, elle permet néanmoins une gestion à dimension humaine et surtout indépendante au franchisé. Elle encourage à la création d'une entreprise (petite ou moyenne) par des particuliers désireux d'exercer une activité indépendante, tout en leur assurant une certaine sécurité dans leur investissement du fait de la notoriété de la marque mais aussi de l'assistance et du conseil d'un franchiseur compétent dans son domaine. La franchise permet au franchisé sous l'enseigne d'une marque de renom, de proposer des produits répondant aux normes de qualité et de proposer la même garantie aux consommateurs, dans tous les points de vente de la marque franchisée. Quant au créateur de la franchise, le franchiseur, il peut assurer une diffusion nationale et internationale de ses produits sans consentir d'investissements financiers. 3 La franchise est le contrat par lequel le franchiseur concède le droit d'exploiter la franchise au franchisé ; elle est aussi la méthode commerciale par laquelle se réalise cette exploitation. Elle en désigne à la fois le cadre et le contenu. Le contrat de franchise permet ainsi de prévoir le cadre contractuel des partenaires pour l'exploitation de la méthode commerciale mise au point et expérimentée par le franchiseur. Ce contrat est né de la pratique, et évolue dans un cadre juridique souple et hétérogène composé de règles venant à la fois du droit commun, du droit de la distribution et du droit de la concurrence interne et communautaire. Cette originalité lui a permis d'évoluer et de trouver les adaptations nécessaires pour suivre les besoins des activités à exercer. Il a ainsi commencé par se développer dans la vente de produits puis la prestation de services pour convenir ensuite à des activités libérales, telles que le conseil et le management. A l'intérieur de ce cadre non contraignant, le contrat de franchise impose en revanche un ensemble complexe d'obligations, lesquelles impliquent pour les partenaires une grande implication personnelle et commerciale. La jurisprudence a d'ailleurs largement contribué à préciser le contenu de nombreuses notions liées à ce contrat. 4 Une des fortes spécificités du contrat de franchise est d'une part, son caractère d'intuitus personae qui rend essentiel le choix de la personne du cocontractant, et d'autre part, l'idée de collaboration étroite entre les partenaires qui leur permet à la fois de détenir une grande force dans la réussite de la réitération de la franchise, mais qui peut aussi être source de fragilités. Il y a d'ailleurs un équilibre à trouver entre des réalités paradoxales : l'intégration du franchisé dans un réseau protégé par l'imposition de normes ainsi que le contrôle exercé par le franchiseur et le respect de l'indépendance juridique de ce franchisé. 5 Malgré ces promesses indéniables de réussite du franchisé grâce à la réitération des méthodes éprouvées par le franchiseur, de nombreux écueils guettent la franchise, et ont été largement traités par la doctrine et la jurisprudence. On peut citer notamment la difficulté de trouver un équilibre entre la supériorité économique du franchiseur et l'indépendance juridique du franchisé, la nécessité d'informer correctement et suffisamment le franchisé sur les perspectives de la franchise grâce à l'obligation d'information précontractuelle. Ces difficultés peuvent déboucher sur une «faillite » du franchisé. Placés devant cette situation, commence pour les partenaires une période de turbulences, au cours de laquelle les principes fondateurs du contrat, intuitus personae et collaboration sont remis en question. 6 Les difficultés d'application des mesures de la loi sur le redressement et la liquidation judiciaires, au partenaire en difficulté et au contrat de franchise n'ont pas encore reçu de réponse satisfaisante dans la pratique. En effet, comment peuvent être préservées la spécificité de la relation contractuelle basée sur l'intuitus personae et la forte collaboration en pareille situation ? Quel sera le traitement d'un contrat de franchise dans la procédure collective ? Dès lors que la «faillite » concerne un contrat de franchise, le cadre habituel et respectueux des spécificités de ce contrat fait place à un ensemble de règles d'exception qui vont s'appliquer uniformément à tous les contrats de l'entreprise en difficulté, en vue de la redresser. Précisément, le contrat de franchise est un révélateur des difficultés d'application uniforme et indifférenciée des règles de la «faillite » à des situations présentant des particularités. 7 Le franchisé est celui qui dans l'exécution normale du contrat, doit constamment chercher à équilibrer les rapports contractuels à la fois pour préserver son autonomie juridique, et garder une collaboration avec le franchiseur de manière à s'inspirer de ses conseils et des recettes de sa réussite ; il doit également s'assurer dans le cadre d'une bonne collaboration que le franchiseur exécute ses obligations quant à la transmission de l'information ainsi que la fourniture d'une assistance suffisante, mais sans dépassement. Cet équilibre comme on le verra n'est pas facile à trouver. Dans la «faillite », le franchisé n'aura pas beaucoup le choix des moyens. Son contrat sera soumis aux décisions des mandataires de la procédure qui pourront prendre certaines mesures ne tenant pas compte de la spécificité des liens contractuels entre le franchisé et le franchiseur. 8 La position de faiblesse du franchisé dans la relation de franchise, conduit à envisager principalement les conséquences de la «faillite » sur sa situation, plutôt que d'envisager d'un côté la «faillite » du franchisé et de l'autre côté, la «faillite » du franchiseur. Ce choix de porter l'attention sur la situation du franchisé s'explique par les grandes particularités qui ressortent en pareil cas. La présente étude se propose donc dans une première partie d'étudier précisément le contrat de franchise dans son cadre général ainsi que dans ses particularités, en faisant ressortir à la fois ses fortes particularités et les risques de «faillite »qu'il présente (chapitre unique). Dans une deuxième partie, il est question du sort du contrat de franchise en cas de «faillite » de l'une des parties, en particulier le franchisé, des effets de l'intuitus personae, qui est remis en question lors de la cession judiciaire du contrat (chapitre I) et des effets de l'étroite collaboration entre les parties, qui se posent lorsque le franchiseur a dépassé ses prérogatives dans le contrôle de la gestion, et en général de tout préjudice ayant consisté à aggraver la situation financière du franchisé. Se posent alors les possibilités de mise en jeu de la responsabilité du franchiseur (chapitre II). Il reste à préciser que des aspects de la «faillite » du franchiseur peuvent également être abordés lorsqu'ils revêtent un intérêt pour cette étude.

Aspects financiers liés aux analyses ADN

La surveillance et la maîtrise des coûts liés aux analyses ADN sont très importants, surtout dans un contexte où les ressources financières ne sont pas illimitées. Des décisions quant à la priorisation des prélèvements à analyser s'imposent. La connaissance de l'aspect budgétaire est un des éléments qui peut aider à la prise de décision. Après un bref rappel des bases légales en matière d'analyses ADN en Suisse et de l'évolution législative de ces dernières années, l'article présente différents aspects financiers liés aux analyses ADN. De l'importance des sommes investies dans ces analyses et souvent méconnues dans leur globalité, même au sein des acteurs de la chaîne pénale, aux efforts faits pour optimiser les dépenses liées aux analyses ADN. Des actions sur différents facteurs qui portent sur la communication entre le laboratoire et le mandant des analyses, les changements dans le mode et les stratégies de prélèvements, ou l'utilisation de tests indicatifs moins chers qu'une analyse, nous ont permis d'optimiser nos dépenses pour obtenir plus de résultats positifs.

The transventricular-transseptal access to the aortic root : a new route for extrapleural trans-catheter aortic stent-valve implantation

Rapport de synthèseObjectif: le remplacement valvulaire aortique par voie transcathétère est, actuellement, une méthode fiable indiquée pour des patients à haut risque porteurs d'une sténose valvulaire aortique. La voie transfémorale est utilisable seulement en cas d'absence de maladie vasculaire et la voie transapicale est contrindiquée en cas de dysfonction pulmonaire chronique sévère. Une alternative pour ne pas passer a travers l'espace pleural serait par voie sous- xiphoïdienne et trans-septale à travers le ventricule droit.Méthode: une expérience animale a été amené au laboratoire de recherche du CHUV. Cinq cochons (poids : 52.3±10.9 kg) ont été endormi et, sous anesthésie générale, le ventricule droit a été préparé a travers un accès sous- xiphoïdien. Ensuite, sous guide fluoroscopique et avec l'utilisation d'une échocardiographie intracardiaque, un accès trans-septal a été crée entre le ventricule droit et le ventricule gauche en utilisant des dilatateur de diamètre croissant (de 8F à 26F). Par la suite, une valve stentée crée dans le laboratoire en utilisant un stent en nitinol et du péricarde a été chargé dans une cartouche et introduite dans le ventricule gauche à travers un introducteur trans-septal. Enfin, la valve a été amené dans la chambre de chasse du ventricule gauche et ensuite dans la racine aortique et puis déployé au bon endroit. Quand le système a été retiré, le septum ventriculaire a pu être réparé par mise en place d'un système d'occlusion septal Amplazer. Trente minutes après la procédure, les animaux ont été sacrifié et le coeur a été analysé pour étudier le positionnement da la valve stentée, l'efficacité de la fermeture du septum inter-ventriculaire et la fermeture de la paroi du ventricule droit.Résultat : les cinq cochon ont tous eu un parfait positionnement et pose de la prothèse en position aortique au premier essai (efficacité 100%). Les procédures ont duré, moyennement, 49±4 minutes et la progressive dilatation de l'accès trans-septale à donné lieu à une communication inter-ventriculaire mesurable après dilatation avec du 18F et plus. Toutes les valves stentées ont été déployées au bon endroit avec un bon résultat du fonctionnement des valves prothétiques et absence d'insuffisance para prothétique. Pendant les procédures, des battement prématurés ainsi que des épisodes isolées de tachycardie supra ventriculaire ont été détectés. Par contre, il n'y a pas eu de bloc atrio-ventriculaire. Les pertes sanguines pendant les procédures étaient de 280±10mL, et les systèmes d'occlusion Amplatzer étaient tous bien déployés sans shunts inter-ventriculaires résiduels.Conclusion: la technique d'introduction de valve stentées par voie extrapleural (trans-ventriculaire et trans-septale) est techniquement possible et elle jette les bases pour le remplacement valvulaire aortique trans-ventriculaire sous anesthésie locale.