Urgences gériatriques pré-hospitalières: étude rétrospective des interventions des ambulances et des SMUR sur 5 ans

Introduction: Les personnes âgées de 65 ans ou plus représentent 15% de la population générale dans les pays occidentaux. Le vieillissement de cette population va accroître encore cette proportion pour atteindre 20% dès 2030. Les urgences gériatriques représentent environ 15% des admissions dans les services d'accueil et de traitement des urgences (SAU), mais peu de données pré-hospitalières existent. Méthode: Etude rétrospective entre 2003 et 2007 des interventions des services d'urgences pré-hospitaliers (ambulances, SMUR) de notre région (env. 670'000 habitants) à partir des rapports de missions effectués pour chaque intervention par ces entités (n = 42'000). Extraction des données démographiques (âge, sexe), des lieux de prise en charge, des degrés de gravité (score NACA) et des catégories diagnostiques de la population âgée de 65 ans ou plus. Résultats: Les urgences gériatriques représentent entre 40 et 50% des interventions pré-hospitalières totales (ambulances, SMUR). Ces chiffres sont encore entre 4 et 8% pour les sujets très âgés de 90 ans et plus. Le sexe ratio H : F est de 0,72 pour les interventions des ambulances, alors qu'il est de 1,03 pour celles des SMUR. Le lieu de prise en charge est le domicile dans près de 70% des cas. Près des ¾ des interventions sont bénignes (degrés de gravité NACA 0-3), avec plus de 92% des interventions relevant de problèmes de type maladies (et non d'accidents). Pour les cas pris en charge par les SMUR, près de 70% sont de nature cardio-vasculaires. Discussion: La charge que représente les urgences gériatriques pour le secteur pré-hospitalier n'est pas négligeable et nécessite dès aujourd'hui une réflexion afin de dimensionner ce secteur aux exigences de ce type d'urgences pour le futur proche. Non seulement les moyens (personnel, véhicules, matériel) devront être proportionnés, mais aussi les particularités de la prise en charge, la formation spécifique et les aspects éthiques. Ce dernier aspect qui n'est pas des moindres et les limites de la prise en charge devront également être abordés. Conclusion: Les urgences gériatriques représentent près de la moitié des interventions des services pré-hospitaliers (ambulances, SMUR). Le vieillissement à venir de la population risque de mettre encore plus ces services sous «haute tension» et doit faire réfléchir ses acteurs et ses décideurs à s'adapter à cette évolution incontournable.

La défense du paradis fiscal suisse avant la Seconde Guerre mondiale : une histoire internationale : analyse de la politique helvétique au sein des négociations sur la double imposition et l'évasion fiscale durant l'entre-deux-guerres

Cette thèse analyse la défense du paradis fiscal suisse dans les négociations internationales de l'entre-deux-guerres. Pour ce faire, elle s'appuie sur un très large panel de sources inédites, tirées des archives publiques suisses, britanniques, françaises, allemandes et belges, ainsi que sur une série d'archives du monde économique et d'organisations internationales. Ce travail tente, sur cette base, de retracer l'évolution des pourparlers fiscaux et d'identifier comment les dirigeants suisses sont parvenus à écarter en leur sein les premières pressions internationales qui surviennent après la Grande Guerre à l'encontre des pratiques fiscales helvétiques. Sur fond de fuites massives d'avoirs européens en direction du refuge suisse, ces démarches étrangères à l'encontre du secret bancaire sont menées aussi bien au niveau multilatéral, au sein des débats fiscaux de la Société des Nations, que sur le plan bilatéral, à l'intérieur des négociations interétatiques pour la conclusion de conventions de double imposition et d'assistance fiscale. Pourtant, les tentatives de la part des gouvernements européens d'amorcer une coopération contre l'évasion fiscale avec leur homologue suisse échouent constamment durant l'entre-deux-guerres : non seulement aucune mesure de collaboration internationale n'est adoptée par la Confédération, mais les dirigeants helvétiques parviennent encore à obtenir dans les négociations des avantages fiscaux pour les capitaux qui sont exportés depuis la Suisse ou qui transitent par son entremise. En clair, bien loin d'être amoindrie, la compétitivité fiscale du centre économique suisse sort renforcée des discussions internationales de l'entre-deux-guerres. La thèse avance à la fois des facteurs endogènes et exogènes à la politique suisse pour expliquer cette réussite a priori surprenante dans un contexte de crise financière et monétaire aiguë. A l'intérieur de la Confédération, la grande cohésion des élites suisses facilite la défense extérieure de la compétitivité fiscale. En raison de l'anémie de l'administration fiscale fédérale, du conservatisme du gouvernement ou encore de l'interpénétration du patronat industriel et bancaire helvétique, les décideurs s'accordent presque unanimement sur le primat à une protection rigoureuse du secret bancaire. En outre, corollaire de l'afflux de capitaux en Suisse, la place financière helvétique dispose de différentes armes économiques qu'elle peut faire valoir pour défendre ses intérêts face aux gouvernements étrangers. Mais c'est surtout la conjonction de trois facteurs exogènes au contexte suisse qui a favorisé la position helvétique au sein des négociations fiscales internationales. Premièrement, après la guerre, le climat anti-fiscal qui prédomine au sein d'une large frange des élites occidentales incite les gouvernements étrangers à faire preuve d'une grande tolérance à l'égard du havre fiscal suisse. Deuxièmement, en raison de leur sous-développement, les administrations fiscales européennes n'ont pas un pouvoir suffisant pour contrecarrer la politique suisse. Troisièmement, les milieux industriels et financiers étrangers tendent à appuyer les stratégies de défense du paradis fiscal suisse, soit parce qu'ils usent eux-mêmes de ses services, soit parce que, avec la pression à la baisse qu'il engendre sur les systèmes fiscaux des autres pays, l'îlot libéral helvétique participe au démantèlement de la fiscalité progressive que ces milieux appellent de leur voeu.

10 ans de lutte contre la violence domestique dans le canton de Vaud: résumé de la recherche menée par l'Unité de Médecine des Violences (UMV) sur mandat de la Commission cantonale de lutte contre la violence domestique (CCLVD)

[Sommaire] Introduction. - 1. Quelques données de base: le contexte juridique, la violence domestique: une réalité chiffrée, principales institutions du réseau d'aide dans le canton de Vaud. - 2. Résumé de la recherche "10 ans de lutte contre la violence domestique dans le canton de Vaud": contexte, méthode, résultats, recommandations à l'intention de la CCLVD. - 3. Axes stratégiques de la politique cantonale de prévention de lutte contre la violence domestique 2011-2015. - Bibliographie [Introduction (extrait)] La violence entre membres d'une même famille ou entre proches, à savoir la violence domestique, a longtemps été considérée comme une affaire privée et un tabou. Un important changement de mentalité s'est toutefois opéré ces 20 dernières années. La lutte contre la violence envers les femmes d'une manière générale et contre la violence domestique en particulier préoccupe de plus en plus les organes internationaux, nationaux et locaux et est reconnue comme une tâche d'intérêt public. [...] Dans le canton de Vaud, en 1999, le Bureau de l'égalité entre les femmes et les hommes (BEFH) a mandaté l'Unité de Prévention de l'Institut de médecine sociale et préventive du CHUV, afin de mener une étude sur la violence conjugale, auprès des institutions concernées2. Cette recherche visait à établir un état des lieux et à identifier les besoins prioritaires. En 2001, des recommandations ont émergé de cette étude sous la forme de 40 mesures. Six d'entre elles ont été retenues comme prioritaires par la Conseillère d'Etat Madame Jacqueline Maurer Mayor. Presque 10 ans après, en automne 2008, la Commission cantonale de lutte contre la violence domestique (CCLVD), instituée par le Conseil d'Etat afin de coordonner les efforts en vue de la prévention et de la lutte contre la violence domestique, a décidé de faire un bilan sur la réalisation de ces mesures, d'identifier les besoins actuels des professionnel-le-s de terrain et les problématiques émergeantes. Les résultats de cette étude, menée par L'Unité d médecine des violences (UMV) ont servi de fondement à la CCLVD dans l'établissement d'un plan stratégique 2011-2015, en matière de lutte contre la violence conjugale dans le canton de Vaud. Le présent document présente à la fois un éclairage contextuel sur la situation dans le canton de Vaud aujourd'hui et une synthèse de la recherche précitée.

Female adolescents' views on a youth-friendly clinic

Rapport de synthèse : La satisfaction des patients concernant leur prise en charge fait maintenant partie intégrante de la qualité des soins. Elle a été évaluée à maintes reprises chez des patients adultes ou pédiatriques, mais rarement chez des patients adolescents. Les attentes des adolescents par rapport aux services de soins ont par contre été souvent étudiées et certains facteurs semblent particulièrement importants. Parmi ceux-ci, citons la confidentialité, le respect, l'honnêteté, l'écoute, l'accès aux soins ou le fait d'avoir des informations compréhensibles. L'Organisation Mondiale de la Santé a développé le concept de 'Youth-friendly health services' pour répondre aux besoins et attentes particuliers des adolescents. Il est basé sur sept principes : l'accessibilité, l'équité, l'efficience, l'efficacité, le fait d'être approprié et compréhensible. Notre objectif était d'évaluer la satisfaction des adolescentes consultant dans une clinique multidisciplinaire pour adolescents basée sur le modèle 'Youth-friendly health services' et de déterminer les facteurs qui y sont associés. Nous avons fait une enquête transversale dans une clinique pour adolescents à Lausanne entre mars et mai 2008 moyennant un questionnaire anonyme auto-administré. Tous les patients qui avaient consulté au moins une fois auparavant étaient éligibles. Nous avons ensuite éliminé les garçons, en très petit nombre et donc de faible valeur statistique. Trois cents onze patientes âgées de 12 à 22 ans ont été inclues dans l'étude. Nous avons effectué des analyses bivariées pour comparer les patientes satisfaites et non satisfaites puis avons construit un modèle log- linéaire afin de déterminer les facteurs directement ou indirectement liés à la satisfaction des patientes. Nonante-quatre pourcent des patientes étaient satisfaites. Les facteurs significativement associés à la satisfaction des adolescentes étaient les suivants : Les jeunes filles se sentaient plus écoutées en ce qui concerne leurs plaintes, et avaient plus l'impression que le soignant les comprenait. Elles avaient aussi moins changé de soignant durant le suivi, avaient plus l'impression d'avoir bénéficié du traitement adéquat et pensaient avoir plus suivi les conseils du soignant. Le modèle log-linéaire que nous avons effectué a mis en avant quatre facteurs directement liés à la satisfaction des patientes, qui sont la continuité des soins, le résultat de la prise en charge, l'adhérence au traitement et le sentiment d'être comprise par le soignant. Ces résultats mettent en avant l'importance de la relation interpersonnelle entre le soignant et le patient, mais rendent aussi attentif à des aspects qui pourraient être améliorés, en ce qui concerne par exemple la continuité des soins. En effet, une clinique comme la nôtre fait partie d'un hôpital de formation et le tournus fréquent des soignants est inévitable. Les changements de médecins et autres soignants devraient alors être préparés et expliqués aux patients avec la plus grande attention. L'adhérence au traitement semble être fortement liée à la satisfaction des patients, mais la nature de notre étude ne permet pas de conclure à une relation de cause à effet. Nous pouvons tout de même supposer qu'elle est une conséquence de la satisfaction des patients. Enfin, la confidentialité et l'accès aux soins souvent cités comme essentiels à la satisfaction des patients dans la littérature étaient secondaires dans notre étude. En conclusion, la satisfaction des adolescentes était principalement basée sur une relation de confiance de longue durée avec leurs soignants. Les pédiatres occupent une place privilégiée pour répondre à ces besoins parce qu'ils connaissent leurs patients depuis l'enfance. Ils devraient cependant garder à l'esprit que la relation avec le patient change au moment de l'adolescence et que les jeunes sont très sensibles à la relation de confiance interpersonnelle qu'ils ont avec leur médecin.

Géopatrimoines des trois Chablais. Identification et valorisation des témoins glaciaires

Cette recherche s'applique aux témoins glaciaires des Chablais dans quatre de leurs dimensions : géopatrimoine, connaissance objective, inventaire de géosites et valorisation. Elle est organisée sur le canevas d'un processus de patrimonialisation auquel elle participe et qu'elle interroge à la fois. En 2009, débutait le projet 123 Chablais, pour une durée de quatre ans. Il concernait l'ensemble du territoire chablaisien, réparti sur deux pays (France et Suisse) et trois entités administratives (département de la Haute-Savoie, cantons de Vaud et du Valais). Ce projet, élaboré dans le cadre du programme Interreg IV France-Suisse, avait pour but de dynamiser le développement économique local en s'appuyant sur les patrimoines régionaux. Le géopatrimoine, identifié comme une de ces ressources, faisait donc l'objet de plusieurs actions, dont cette recherche. En parallèle, le Chablais haut-savoyard préparait sa candidature pour rejoindre l'European Geopark Network (EGN). Son intégration, effective dès 2012, a fait de ce territoire le cinquième géoparc français du réseau. Le Geopark du Chablais fonde son identité géologique sur l'eau et la glace, deux thématiques intimement liées aux témoins glaciaires. Dans ce contexte d'intérêt pour le géopatrimoine local et en particulier pour le patrimoine glaciaire, plusieurs missions ont été assignées à cette recherche qui devait à la fois améliorer la connaissance objective des témoins glaciaires, inventorier les géosites glaciaires et valoriser le patrimoine glaciaire. Le premier objectif de ce travail était d'acquérir une vision synthétique des témoins glaciaires. Il a nécessité une étape de synthèse bibliographique ainsi que sa spatialisation, afin d'identifier les lacunes de connaissance et la façon dont ce travail pouvait contribuer à les combler. Sur cette base, plusieurs méthodes ont été mises en oeuvre : cartographie géomorphologique, reconstitution des lignes d'équilibre glaciaires et datations de blocs erratiques à l'aide des isotopes cosmogéniques produits in situ. Les cartes géomorphologiques ont été élaborées en particulier dans les cirques et vallons glaciaires. Les datations cosmogéniques ont été concentrées sur deux stades du glacier du Rhône : le Last Local Glacial Maximum (LLGM) et le stade de Monthey. Au terme de cette étape, les spécificités du patrimoine glaciaire régional se sont révélées être 1) une grande diversité de formes et des liens étroits avec différents autres processus géomorphologiques ; 2) une appartenance des témoins glaciaires à dix grandes étapes de la déglaciation du bassin lémanique. Le second objectif était centré sur le processus d'inventaire des géosites glaciaires. Nous avons mis l'accent sur la sélection du géopatrimoine en développant une approche basée sur deux axes (temps et espace) identifiés dans le volet précédent et avons ainsi réalisé un inventaire à thèmes, composé de 32 géosites. La structure de l'inventaire a également été explorée de façon à intégrer des critères d'usage de ces géosites. Cette démarche, soutenue par une réflexion sur les valeurs attribuées au géopatrimoine et sur la façon d'évaluer ces valeurs, nous a permis de mettre en évidence le point de vue anthropo - et scientifico - centré qui prévaut nettement dans la recherche européenne sur le géopatrimoine. L'analyse des résultats de l'inventaire a fait apparaître quelques caractéristiques du patrimoine glaciaire chablaisien, discret, diversifié, et comportant deux spécificités exploitables dans le cadre d'une médiation scientifique : son statut de « berceau de la théorie glaciaire » et ses liens étroits avec des activités de la vie quotidienne, en tant que matière première, support de loisir ou facteur de risque. Cette recherche a débouché sur l'élaboration d'une exposition itinérante sur le patrimoine glaciaire des Chablais. Ce produit de valorisation géotouristique a été conçu pour sensibiliser la population locale à l'impact des glaciers sur son territoire. Il présente une série de sept cartes de stades glaciaires, encadrées par les deux mêmes thématiques, l'histoire de la connaissance glaciaire d'une part, les témoins glaciaires et la société, d'autre part. -- This research focuses on glacial witnesses in the Chablais area according to four dimensions : geoheritage, objective knowledge, inventory and promotion of geosites. It is organized on the model of an heritage's process which it participates and that it questions both. In 2009, the project 123 Chablais started for a period of four years. It covered the entire chablaisien territory spread over two countries and three administrative entities (département of Haute-Savoie, canton of Vaud, canton of Valais). This project, developed in the framework of the Interreg IV France-Switzerland program, aimed to boost the local development through regional heritage. The geoheritage identified as one of these resources, was therefore the subject of several actions, including this research. In parallel, the French Chablais was preparing its application to join the European Geopark Network (EGN). Its integration, effective since 2012, made of this area the fifth French Geopark of the network. The Chablais Geopark geological identity was based on water and ice, two themes closely linked to the glacial witnesses. In this context of interest for the regional geoheritage and especially for the glacial heritage, several missions have been assigned to this research which should improve objective knowledge of glacial witnesses, inventory and assess glacial geosites. The objective knowledge's component was to acquire a synthetic vision of the glacial witnesses. It required a first bibliography synthesis step in order to identify gaps in knowledge and how this work could help to fill them. On this basis, several methods have been implemented: geomorphological mapping, reconstruction of the equilibrium-line altitude and dating of glacial erratic blocks using cosmogenic isotopes produced in situ. Geomorphological maps have been developed especially in glacial cirques and valleys. Cosmogenic datings were concentrated on two stages of the Rhone glacier: the Last Local Glacial Maximum (LLGM) and « the stage of Monthey ». After this step, the specificities of the regional glacial heritage have emerged to us as 1) a wide variety of forms and links to various other geomorphological processes; 2) belonging of glacial witnesses to ten major glacial stages of Léman Lake's deglaciation. In the inventory of glacial geosites component we focused on the selection of geoheritage. We developed an approach based on two axes (time and space) identified in the preceding components. We obtained a thematic inventory, consisting of 32 geosites. The structure of the inventory was also explored in the aim to integrate use criteria of geosites. This approach, supported by a thought on the values attributed to the geoheritage and how to assess these values allowed us to highlight the point of view much anthropological - and scientific -centered prevailing in the European research on geoheritage. The analysis of the inventory's results revealed some characteristics of chablaisien glacial heritage, discrete, diverse, and with two features exploitable in the context of a scientific mediation: its status as « cradle of the glacial theory » and its close links with activities of daily life, as raw material, leisure support and risk factor. This research leads to the development of a traveling exhibition on the glacial heritage of the Chablais area. It presents a series of seven glacial stage's cards, framed by the two themes mentioned above: « history of glacial knowledge » and « glacial witnesses and society ».