Necrose Intestinal na Criança

O termo necrose intestinal traduz exclusivamente um conceito anatomopatológico e clínco, e implica sempre um isquémia instestinal oclusiva ou não. A enterocolite necrosante, em sentido lato, implica uma isquémia intestinal não oclusiva associada a um mecanismo infeccioso. O factor desencadeante da necrose é, por vezes, difícil de determinar. A enterocolite necrosante ocorre em 90% dos casos em recém-nascidos prematuros, sendo mesmo frequente no recém-nascido de termo e rara na crança mais velha e no adulto. Apresentam-se os casos clínicos de duas crianças; uma de sete anos com antecedentes de neutropénia crónica e outra de onze anos com défice cognitivo grave, dismorfia e alterações de comportamento, ambas internadas por quadro de abdómen agudo e choque. Foi efectuada ressecção do segmento jejunal num dos casos e ressecção subtotal do cólon no outro, por necrose. Apesar da cirurgia e da terapêutica médica de suporte, ambas acabaram por morrer em falência multiorgânica, respectivamente três horas após a cirurgia e ao 14º dia de internamento, após segunda intervenção com ressecção do segmento necrosado íleon. A necrópsia de ambos os casos revelou necrose extensa de todo o restante intestino. Os dois casos clínicos comportaram-se como enterocolite necrosante da criança, sendo o diagnóstico de exclusão numa delas, de enterocolite neutropénica. Efectua-se uma revisão dos mecanismos etiopatogénicos da necrose intestinal da criança, desde os tromboembólicos, obstrutivos extrínsecos ou endoluminais, inflamatórios, isquémicos não oclusivos, até aos infecciosos. Para além das medidas gerais de terapêutica, salienta-se a necessidade de uma intervenção cirúrgica precose e de meios diagnósticos terapêuticos, como o doseamento, no sangue e na urina, da proteína de ligação aos ácidos gordos intestinais e a arteriografia selectiva.

Vólvulo Intestinal en el Periodo Neonatal: 8 Años de Experiencia en un Hospital Pediátrico Terciario

Análise dos casos de volvo intestinal ocorridos no período neonatal nos últimos 8 anos (2002 a 2010). Material e métodos: Foram estudados os recém-nascidos admitidos na UCIN cujo diagnóstico de saída foi volvo intestinal. Foram estudados os seguintes parâmetros: idade gestacional e pós-natal, apresentação clínica e imagiológica, intervenção cirúrgica e resultados. Resultados: Foram identificados 15 doentes 7 dos quais no último ano do estudo. Sete RN eram pré-termo (PT) ou ex pré-termo. A mediana de peso ao nascer foi de 2665g (660-3900); 4 RN eram muito baixo peso. A mediana de idade de início dos sintomas foi 7 dias; em 5 RN a doença teve início nas primeiras 24 horas de vida; em 3 destes, o volvo ocorreu in utero. Sinais e sintomas: grande distensão abdominal-12; resíduo gástrico bilioso-11; alterações da parede abdominal-5; dejecções com sangue-4; instabilidade hemodinâmica-6. Imagiologia: grande distensão de ansas, sem ar ectópico- 10 doentes; ausência de ar no abdómen-4; trânsito intestinal contrastado sugestivo de malrotação e volvo-3; ecografia e Doppler abdominal com sinal de “whirlpool”-2. Todos foram submetidos a cirurgia de urgência, sendo o volvo confirmado intraoperatoriamente; foi necessária ressecção intestinal em 9 doentes; 3 ficaram com síndrome do intestino curto; registou-se um óbito por falência multi-orgânica no período pós-operatório. Conclusão: Foi encontrado um elevado número de casos de volvo intestinal em RN pré-termo ou ex pré-termo, de volvo in utero e de elevada ocorrência de casos no último ano do estudo. Resíduo gástrico bilioso e distensão abdominal foram os sintomas mais frequentes de volvo e devem ser tomados em consideração no diagnóstico diferencial com outras situações cirúrgicas abdominais. As sequelas são potencialmente graves.

Doença Inflamatória Intestinal Pediátrica. Uma Patologia em Crescendo?

Introdução: A Doença de Crohn (DC), Colite Ulcerosa (CU) e Colite Indeterminada (CI), habitualmente designadas por Doença Inflamatória Intestinal (DII), representam um grupo heterogéneo de patologias crónicas, de etiologia desconhecida e evolução variável, podendo manifestar-se, em idade pediátrica, em cerca de 25 a 30% dos casos. Estudos epidemiológicos internacionais comprovam o aumento exponencial da sua incidência nos países industrializados, em particular da DC, nos últimos 50 anos. Objectivos: Caracterização da população pediátrica com o diagnóstico de DII, seguida na consulta de Gastrenterologia Infantil do Hospital de Dona Estefânia (HDE). Material e Métodos: Estudo descritivo e retrospectivo, mediante consulta de processos clínicos, de doentes com o diagnóstico de DII, entre 1987 e 2009 (23 anos). Utilizaram-se critérios clínicos, radiológicos e histológicos para a definição de DII. Foram estudadas as seguintes variáveis: caracterização da DII, sexo, antecedentes familiares, idade à data do diagnóstico, intervalo de tempo entre o início da sintomatologia e respectivo diagnóstico e apresentação clínica. Foram comparados quatro intervalos de tempo: 1987-1992, 1993-1998, 1999-2004 e 2005-2009. Resultados: Foram incluídas 100 crianças, 51 pertencentes ao sexo feminino, das quais 59% correspondem a DC, 38% a CU e 3% a CI. Verificou-se a presença de antecedentes familiares de DII em sete casos, não se verificando diferença significativa de sexo entre a CU e a DC. No período compreendido entre 2005 e 2009 foi registado o maior número de novos casos (55 no total; média: 11 casos/ano) e entre 1987 e 1992 registou-se o menor número de novos casos (9; 1,5 casos/ano). O intervalo de tempo que decorreu entre o início dos sintomas e o diagnóstico de DII variou entre nove meses (1987-1992) e quatro meses (2005-2009). A idade no momento do diagnóstico variou entre os 14 meses e os 17 anos, com um valor médio de 10,5 anos. A sintomatologia inaugural mais frequente foi a presença de dor abdominal, a diarreia e a hematoquézia. Conclusão: A DII engloba um grupo heterogéneo de patologias, nem sempre fáceis de diagnosticar ou classificar, dada a ausência de critérios de diagnóstico uniformes. Os resultados apresentados mostram o aumento do número de novos casos, na consulta de Gastrenterologia do HDE, nas últimas duas décadas, não se verificando diferença no que diz respeito ao sexo. O tempo que decorreu entre o início dos sintomas e o diagnóstico diminuiu ao longo dos anos, tendo permanecido inalterada a idade no momento do diagnóstico e a apresentação clínica.

Analysis of the EEG Dynamics of Epileptic Activity in Gelastic Seizures Using Decomposition in Independent Components

Objective: Gelastic seizures are a frequent and well established manifestation of the epilepsy associated with hypothalamic hamartomas. The scalp EEG recordings very seldom demonstrate clear spike activity and the information about the ictal epilepsy dynamics is limited. In this work, we try to isolate epileptic rhythms in gelastic seizures and study their generators. Methods: We extracted rhythmic activity from EEG scalp recordings of gelastic seizures using decomposition in independent components (ICA) in three patients, two with hypothalamic hamartomas and one with no hypothalamic lesion. Time analysis of these rhythms and inverse source analysis was done to recover their foci of origin and temporal dynamics. Results: In the two patients with hypothalamic hamartomas consistent ictal delta (2–3 Hz) rhythms were present, with subcortical generators in both and a superficial one in a single patient. The latter pattern was observed in the patient with no hypothalamic hamartoma visible in MRI. The deep generators activated earlier than the superficial ones, suggesting a consistent sub-cortical origin of the rhythmical activity. Conclusions: Our data is compatible with early and brief epileptic generators in deep sub-cortical regions and more superficial ones activating later. Significance: Gelastic seizures express rhythms on scalp EEG compatible with epileptic activity originating in sub-cortical generators and secondarily involving cortical ones.

Analysis of the Generators of Epileptic Activity in Early-Onset Childhood Benign Occipital Lobe Epilepsy

Objective: The Panayiotopoulos type of idiopathic occipital epilepsy has peculiar and easily recognizable ictal symptoms, which are associated with complex and variable spike activity over the posterior scalp areas. These characteristics of spikes have prevented localization of the particular brain regions originating clinical manifestations. We studied spike activity in this epilepsy to determine their brain generators. Methods: The EEG of 5 patients (ages 7–9) was recorded, spikes were submitted to blind decomposition in independent components (ICs) and those to source analysis (sLORETA), revealing the spike generators. Coherence analysis evaluated the dynamics of the components. Results: Several ICs were recovered for posterior spikes in contrast to central spikes which originated a single one. Coherence analysis supports a model with epileptic activity originating near lateral occipital area and spreading to cortical temporal or parietal areas. Conclusions: Posterior spikes demonstrate rapid spread of epileptic activity to nearby lobes, starting in the lateral occipital area. In contrast, central spikes remain localized in the rolandic fissure. Significance: Rapid spread of posterior epileptic activity in the Panayitopoulos type of occipital lobe epilepsy is responsible for the variable and poorly localized spike EEG. The lateral occipital cortex is the primary generator of the epileptic activity.

Analysis of the Dynamics and Origin of Epileptic Activity in Patients with Tuberous Sclerosis Evaluated for Surgery of Epilepsy

Objective: The epilepsies associated with the tuberous sclerosis complex (TSC) are very often refractory to medical therapy. Surgery for epilepsy is an effective alternative when the critical link between the localization of seizure onset in the scalp and a particular cortical tuber can be established. In this study we perform analysis of ictal and interictal EEG to improve such link. Methods: The ictal and interictal recordings of four patients with TSC undergoing surgery for epilepsy were submitted to independent component analysis (ICA), followed by source analysis, using the sLORETA algorithm. The localizations obtained for the ictal EEG and for the average interictal spikes were compared. Results: The ICA of ictal EEG produced consistent results in different events, and there was good agreement with the tubers that were successfully removed in three of the four patients (one patient refused surgery). In some patients there was a large discrepancy between the localization of ictal and interictal sources. The interictal activity produced more widespread source localizations. Conclusions: The use of ICA of ictal EEG followed by the use of source analysis methods in four cases of epilepsy and TSC was able to localize the epileptic generators very near the lesions successfully removed in surgery for epilepsy. Significance: The ICA of ictal EEG events may be a useful add-on to the tools used to establish the connection between epileptic scalp activity and the cortical tubers originating it, in patients with TSC considered for surgery of epilepsy.

Association of Intestinal Malrotation and Bochdalek Hernia in an Adult: a Case Report

Background Late presentations of congenital diaphragmatic hernia are rare and differ from the classic neonatal presentation. The association with other congenital malformations in children, mainly intestinal malrotation, is well documented. The diagnosis of this association in adults is very rare, and depends on a high degree of suspicion. Case presentation We report a case of a 50-year-old female Caucasian patient with a previous history of intestinal malrotation diagnosed in adolescence and treated conservatively. She was referred to the hospital with signs and symptoms of intestinal obstruction. The patient undertook computed tomography that confirmed small bowel obstruction with no obvious cause, and a right subphrenic abscess with right empyema was also present. An exploratory laparotomy was performed that revealed an intestinal malrotation associated with a right gangrenous and perforated Bochdalek hernia. Resection of the affected small bowel, closure of the Bochdalek foramen and the Ladd procedure were carried out. Conclusion This case shows a rare association of two rare conditions in adults, and highlights the challenge in reaching the diagnosis and management options.

Oclusão Intestinal. Experiência da Urgência do H.S.José 1981-1991

Os Autores descrevem a experiência, em oclusão intestinal, da Unidade de Urgência Cirúrgica dos Hospitais Civis de Lisboa (UUC-HCL), no período de 10 anos, decorrido entre Novembro de 1981 e Novembro de 1991, estimando que esta entidade patológica tenha constituído cerca de 15% da casuística de cirurgia geral daquele Serviço. Os dados referentes aos 3679 doentes, operados de urgência por oclusão intestinal, foram reunidos num ficheiro informatizado e a sua análise global é descrita recorrendo à representação gráfica dos elementos mais relevantes. Foi semelhante a distribuição por sexos : feminino (49%) e masculino (5 1%). A forma mecânica de oclusão (94%)teve como patologias mais frequentes: a hérnia estrangulada (1604 casos), a brida (568 casos) e o cancro (713 casos); e a forma dinâmica ou funcional (6%) teve, como principal ocorrência, a isquémia intestinal (143 casos). A terapêutica cirúrgica foi avaliada de forma geral. No entanto, comenta-se, brevemente, a evolução registada no tratamento primário do cancro colorrectal em oclusão (625 casos). A taxa de mortalidade global foi de 10,8% (adulto). Em termos relativos, teve como principais expressões: (39%) na isquémia intestinal, (23%) no cancro e (22%) no volvo intestinal.

The BOLD Effect of Interictal Spike Activity in Childhood Occipital Lobe Epilepsy

Occipital lobe epilepsy (OLE) presents in childhood with different manifestations, age of onset and EEG features that form distinct syndromes. The ictal clinical symptoms are difficult to correlate with onset in particular areas in the occipital lobes, and the EEG recordings have not been able to overcome this limitation. The mapping of epileptogenic cortical regions in OLE remains therefore an important goal in our understanding of these syndromes.

Adult B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia Cells Display Decreased PTEN Activity and Constitutive Hyperactivation of PI3K/Akt Pathway Despite High PTEN Protein Levels

Adult B-cell acute lymphoblastic leukemia remains a major therapeutic challenge, requiring a better characterization of the molecular determinants underlying disease progression and resistance to treatment. Here, using a phospho-flow cytometry approach we show that adult diagnostic B-cell acute lymphoblastic leukemia specimens display PI3K/Akt pathway hyperactivation, irrespective of their BCR-ABL status and despite paradoxically high basal expression of PTEN, the major negative regulator of the pathway. Protein kinase CK2 is known to phosphorylate PTEN thereby driving PTEN protein stabilization and concomitant PTEN functional inactivation. In agreement, we found that adult B-cell acute lymphoblastic leukemia samples show significantly higher CK2 kinase activity and lower PTEN lipid phosphatase activity than healthy controls. Moreover, the clinical-grade CK2 inhibitor CX-4945 (Silmitasertib) reversed PTEN levels in leukemia cells to those observed in healthy controls, and promoted leukemia cell death without significantly affecting normal bone marrow cells. Our studies indicate that CK2-mediated PTEN posttranslational inactivation, associated with PI3K/Akt pathway hyperactivation, are a common event in adult B-cell acute lymphoblastic leukemia and suggest that CK2 inhibition may constitute a valid, novel therapeutic tool in this malignancy.

Dynamics of Epileptic Activity in a Peculiar Case of Childhood Absence Epilepsy and Correlation with Thalamic Levels of GABA

Childhood absence epilepsy (CAE) is a syndrome with well-defined electroclinical features but unknown pathological basis. An increased thalamic tonic GABA inhibition has recently been discovered on animal models (Cope et al., 2009), but its relevance for human CAE is unproven. METHODS: We studied an 11-year-old boy, presenting the typical clinical features of CAE, but spike-wave discharges (SWD) restricted to one hemisphere. RESULTS: High-resolution EEG failed to demonstrate independent contralateral hemisphere epileptic activity. Consistently, simultaneous EEG-fMRI revealed the typical thalamic BOLD activation, associated with caudate and default mode network deactivation, but restricted to the hemisphere with SWD. Cortical BOLD activations were localized on the ipsilateral pars transverse. Magnetic resonance spectroscopy, using MEGA-PRESS, showed that the GABA/creatine ratio was 2.6 times higher in the hemisphere with SWD than in the unaffected one, reflecting a higher GABA concentration. Similar comparisons for the patient's occipital cortex and thalamus of a healthy volunteer yielded asymmetries below 25%. SIGNIFICANCE: In a clinical case of CAE with EEG and fMRI-BOLD manifestations restricted to one hemisphere, we found an associated increase in thalamic GABA concentration consistent with a role for this abnormality in human CAE.