Terapêutica Endovascular de Pseudoaneurisma e Fístula Arteriovenosa em Enxerto Renal

A 31 year old male Caucasian received a renal cadaveric allograft. Reconstruction of an inferior polar artery was corrected pre-implantation. Delayed graft function occurred leading to dialysis support for one month. Graft biopsies(days 7, 15) showed acute tubular necrosis(ATN) and no rejection. Serial ultrasound (US), performed on average weekly, were compatible with ATN. On day 31, Doppler US and a CAT scan suggested for the first time a pseudoaneurysm adjacent to the implantation of the graft artery on the external iliac artery. For clinical and technical reasons, arteriography was only performed on day 67, when serum creatinine was 3.3 mg/dl. It showed a large pseudoaneurysm with an arteriovenous fistula to the right common iliac vein. Compression of the right external iliac artery was clear. In an attempt to close the arteriovenous fistula, the communication with the pseudoaneurysm was embolised with gelfoam and metallic coils with partial success. One week later, by right femoral approach a covered wallstent was placed immediately below the origin of the graft artery.Subsequent Doppler US and arteriography con-firmed closure of the communication with thepseudoaneurysm and of the arteriovenous fistula. The calibre of the right external iliac artery was then normal. By month 18, serum creatinine is stable at 2.1 mg/dl. We can only speculate on the origin of thepseudoaneurysm and of the AV fistula, whichwere not evident until one month post-transplantation. Backtable surgery was performed on thepolar not the main graft artery. Invasive angiography was irreplaceable in this unusual clinical situation.

Fístula Arterio-Venosa Cerebral no Recém-Nascido. Uma Causa de Insuficiência Cardíaca Grave

A propósito de dois casos clínicos em que a principal manifestação foi a insuficiência cardíaca congestiva grave relacionada com a existência de fístula arterio-venosa cerebral, os autores salientam a importância do diagnóstico precoce desta doença, se possível ainda antes do nascimento. Uma abordagem multidisciplinar, e uma terapêutica precoce de encerramento da fístula permite contribuir, deste modo, para a redução da morbilidade e da mortalidade associada a esta patologia.

Falso Aneurisma Supraclavicular Complexo. Caso Clínico

Os autores apresentam o caso clínico de um indivíduo do sexo masculino, de 29 anos de idade, saudável, vítima de acidente de viação com traumatismo craniano e torácico, de que resultou um período de internamento em unidade de cuidados intensivos durante cerca de 60 dias. Após a alta hospitalar, referiu o aparecimento de massa pulsátil na região supraclavicular esquerda, associada a crescimento lento e ao aparecimento de dor local e irradiada ao membro superior esquerdo. A investigação realizada demonstrou a existência de um falso aneurisma complexo, com fístulas arterio-venosas associadas, dissecando planos musculares cervicais e envolvendo o plexo braquial. Foi submetido a intervenção cirúrgica que consistiu na laqueação da artéria escapular aferente e da comunicação para a veia jugular interna, com redução franca do fluxo luminal. Foi posteriormente realizada injecção eco-guiada de trombina sob manobra de Valsalva, com trombose subsequente do falso aneurisma. Verificou-se desaparecimento rápido das queixas e redução progressiva do volume de massa (follow-up de 6 meses). Os autores discutem a etiopatogenia, a abordagem cirúrgica e a técnica de exclusão do falso aneurisma por meio de injecção eco-guiada de trombina.

Fístulas Carótido-Cavernosas. Perspectivas de Diagnóstico e Terapêutica

Even though in clinical practice carotid cavernous fistulas (CCF) are not a frequent pathology, it should be a diagnostic hypothesis in face of a suggestive clinical presentation. We intended to review the diagnosis and the therapeutics, comparing them with the actual perspectives. Files of 25 patients with the diagnostic hypothesis of CCF, confirmed by conventional angiography in the HSAC Neuroradiology Department, were reviewed. In this group of patients, (5 males and 20 females), the fistulous aetiology was spontaneous in 10 and traumatic in 15. Clinically the symptom most often presented was diplopia (23 cases) and the most frequent encountered sign was ophthalmoplegia (20 cases). Of the Neuroradiologic investigation, CT scan (done to all patients) have shown an prominent superior ophthalmic vein as the most frequent abnormality. Angiographic study was based on Lasjaunias et al protocol (Surgical Neuroangiography, Vol. 2, Springer-Verlag). Surgery was the therapeutic approach for the traumatic fistulas; only 2 of the spontaneous were treated by endovascular route. Three patients are still under observation. In all the others cases there was a fistula exclusion.

Fístulas Arteriovenosas Renais. Tratamento Conservador por Embolização Arterial

Fazem-se considerações gerais sobre as FAV, incidindo particularmente nas renais. Descrevem-se dois casos de FAV renais traumáticas com hematúria, tratadas por embolização.

Fístula Pleuro-Cutânea 52 Anos após Oleotórax

O oleotórax foi largamente utilizado entre 1930 e 1950 como tratamento da tuberculose pulmonar. Embora tenha sido abandonado a partir da década de 50, pelo sucesso terapêutico dos antibacilares e pela evolução da cirurgia torácica, continuaram a surgir, muitos anos mais tarde, complicações. Os autores apresentam o caso clínico de um doente com 80 anos de idade, com antecedentes de tuberculose pulmonar, tratada há 52 anos com oleotórax, o qual foi internado para esclarecimento de um tumor na região infra-clavicular direita, tendo a tomografia axial computorizada revelado a existência de uma fístula pleuro-cutânea e a punção mostrado que o conteúdo era oleoso.

Broncoscopia no Recém-Nascido: Análise Retrospectiva de 67 Casos e Revisão das Indicações

A disponibilidade de broncoscópios cada vez mais sofisticados e versáteis tem alargado o espectro das indicações da endoscopia das vias aéreas no recém-nascido, quer no âmbito diagnóstico, quer terapêutico. Com este trabalho procede-se à análise retrospectiva das broncoscopias realizadas em recém-nascidos e revê-se as indicações desta técnica neste grupo etário. Durante o período de 13 anos foram realizadas 67 broncoscopias em 63 pacientes, o que permitiu o diagnóstico de 45 anomalias e malformações da árvore traqueo-brônquica e a realização de 24 lavados bronco-alveolares. Foi possível resolver atelectasia persistente por remoção endoscópica de secreções em seis casos e, num recém-nascido com atrésia do esófago, definir o trajecto fistuloso por canulação da fístula durante a cirurgia. O broncoscópio flexível foi preferencialmente utilizado para o diagnóstico por visualização directa e o rígido para a realização de alguns procedimentos diagnósticos e terapêuticos. Entre as principais indicações da broncoscopia destacam-se: estridor, acesso não explicado de cianose, hemoptise, imagens pulmonares persistentes ou recidivantes, dificuldades na entubação e na extubação e perturbação persistente da ventilação. A broncoscopia permite ainda a realização de técnicas subsidiárias, como o lavado broncoalveolar,a biópsia e a terapia com laser.

Gastric Outlet Obstruction in a Patient with Bouveret's Syndrome: a Case Report

BACKGROUND: Gallstone ileus accounts for 1% to 4% of cases of mechanical bowel obstruction, but may be responsible for up to 25% of cases in older age groups. In non-iatrogenic cases, gallstone migration occurs after formation of a biliary-enteric fistula. In fewer than 10% of patients with gallstone ileus, the impacted gallstones are located in the pylorus or duodenum, resulting in gastric outlet obstruction, known as Bouveret's syndrome. CASE PRESENTATION: We report an 86-year-old female who was admitted to hospital with a 10-day history of persistent vomiting and prostration. She was in hypovolemic shock at the time of arrival in the emergency department. Investigations revealed a gallstone in the duodenal bulb and a cholecystoduodenal fistula. She underwent surgical gastrolithotomy. Unfortunately, she died of aspiration pneumonia on the fourth postoperative day. CONCLUSION: This case shows the importance of considering Bouveret's syndrome in the differential diagnosis of gastric outlet obstruction, especially in the elderly, even in patients with no previous history of gallbladder disease.

Síndrome de Bouveret. Entidade Rara e de Elevada Mortalidade

O íleus biliar representa 1 a 4% das obstruções intestinais mecânicas, podendo no entanto ser responsável até 25% dos casos, em faixas etárias superiores. O mecanismo não iatrogénico subjacente à migração do cálculo é a formação de uma fístula bilio-entérica. Em menos de 10% dos doentes com íleus biliar, a localização do cálculo impactado é o duodeno ou piloro, o que resulta numa obstrução ao esvaziamento gástrico e conhecido por síndrome de Bouveret. Apresentamos um caso de uma doente de 86 anos admitida no hospital por quadro clínico de oclusão intestinal alta com instabilidade hemodinâmica. Após estabilização, esta foi submetida a exames complementares de diagnóstico que revelaram presença de cálculo biliar a nível do bulbo duodenal e fístula colecisto-duodenal. Foi abordada cirurgicamente com realização de gastrolitotomia. No primeiro dia de pós-operatório, como intercorrência a doente exteriorizou a sonda naso-gástrica e em consequência apresentou um episódio de vómito com aspiração. Faleceu no quarto dia de pós-operatório por pneumonia de aspiração. Este caso pretende mostrar a importância da inclusão desta entidade no diagnóstico diferencial de uma obstrução ao esvaziamento gástrico, sobretudo na população geriátrica mesmo que sem antecedentes de litíase vesicular sintomática.

Persistência da Veia Cava Superior Esquerda Associada a Atresia do Esófago - Revisão de 5 Casos

Objectivos: A atresia do esófago está associada a uma variedade de malformações congénitas de outros órgãos. A persistência da veia cava superior esquerda e uma das malformações venosas torácicas mais comuns, ocorrendo em 0,3% da população. O objectivo deste estudo é caracterizar a persistência da veia cava superior esquerda nos doentes com atresia do esófago tratados no Hospital Dona Estefânia. Métodos: Estudo retrospectivo dos doentes admitidos por atresia do esófago desde Janeiro 2002 a Dezembro 2013. As seguintes variáveis foram estudadas, considerando, idade gestacional, o peso à nascença, o sexo, tipo de atresia do esófago, ecocardiograma no pré-operatório, malformações associadas, abordagem cirúrgica, eventual ecocardiograma no pós-operatório e angioressonância. Resultados: De um total de 107 doentes, em cinco casos foi diagnosticada persistência da veia cava superior esquerda. Destes, apenas um tinha diagnostico pré-natal. A restante investigação revelou um doente com atresia duodenal e outro com malformação do aparelho urinário, coloboma e malformação bilateral dos pavilhões auriculares. Todos os cinco doentes foram submetidos a toracotomia, esofagoesofagostomia primária após laqueação da fístula traqueo-esofágica e angio-ressonância para caracterizar a malformação vascular. Não houve registo de complicações, quer intra-operatórias quer pós-operatórias. Conclusão: Apesar do estudo pré-operatório, apenas se diagnosticou persistência da veia cava superior esquerda num dos doentes. O diagnóstico é geralmente feito de forma incidental durante a colocação rotineira de catéteres venosos centrais à esquerda. É importante identificar estes doentes e caracterizar o seu padrão de retorno venoso cardíaco, pelo risco de complicações embó1icas paradoxais para o sistema arterial.

Tratamento Endovascular de Patologia da Aorta Torácica: Experiência Institucional

Introdução: O tratamento endovascular da aorta torácica (TEVAR) é uma modalidade terapêutica emergente que tem vindo a revolucionar a abordagem de diferentes tipos de patologia da aorta na sua localização torácica. Objetivos: Avaliação da experiência institucional do serviço de angiologia e cirurgia vascular. Métodos: Análise retrospetiva da série consecutiva de todos os doentes com patologia da aorta torácica e/ou toracoabdominal submetidos a TEVAR na nossa instituição. Foram excluídos aqueles com uso concomitante de endopróteses fenestradas/ramificadas abdominais. Resultados: Desde abril de 2005 até abril de 2014, 79 doentes foram submetidos a TEVAR, com idade média de 66 ± 12,83 anos (máx: 86; mín: 14). As indicações incluíram: 46 aneurismas (58%), 17 dissecções aórticas clássicas tipo B (22%), 13 no contexto de outras síndromes aórticas agudas (16%), 2 por ateroembolismo (3%) e um por fístula aortoesofágica (1%). Na patologia aneurismática, a distribuição anatómica da doença foi a seguinte: 5 na aorta ascendente e arco aórtico (11%), 35 na aorta torácica descendente (76%) e 6 toracoabdominal (13%). O diâmetro médio das dilatações aneurimáticas foi de 69,64 mm (máx: 150 mm). A rotura foi uma apresentação da patologia em 21,5% dos doentes (n = 17); 20,9% dos doentes tinham antecedentes de cirurgia aórtica prévia. A dissecção aórtica tipo B complicada foi a segunda indicação mais comum, sendo de apresentação aguda em 13 (76%) e crónica em 4 (24%). As complicações na base da intervenção foram dilatação aneurismática em 35% (n = 6), malperfusão com isquemia de órgão alvo 47% (n = 8), desconhecida em 18% (n = 3). Foi realizada extensão distal com stent descoberto (Petticoat) em 9 casos (41,2%) e foram realizados procedimentos adjuvantes em 18% (stenting renal n = 2; stenting ilíaco n = 1). Dentro das outras síndromes aórticas agudas, o TEVAR foi realizado no contexto de úlcera aórtica penetrante (n = 4), hematoma intramural (n = 4) e os restantes por rotura/pseudoaneurisma (n = 5). As endopróteses utilizadas foram: 32 Valiant Medtronic®, 15 TAG Gore®, 25 Zenith TX2 Cook®, 2 Zenith TX1 Cook®, uma Relay Plus®, 3 Talent Medtronic® e outras em 1%. A mediana de dias de cuidados intensivos foi 2 (intervalo 0-42) e a mediana de suporte tranfusional foi de 2 UCE. A taxa de mortalidade aos 30 dias ou intra-hospital foi de 18% (n = 14). Atendendo ao timing da cirurgia, a taxa de mortalidade aferida nos casos electivos foi de 8% (4/50) e nos urgentes atinge os 35% (10/29). Intraoperatoriamente foram tratadas 7 complicações relacionadas com vaso de acesso membro, 2 casos de dissecção aórtica iatrogénica, um caso de trombose arterial inferior e um endoleak tipo IA. A taxa de reintervenções foi de 17%, com as seguintes indicações: 9 endoleaks, 2 isquemias mesentéricas e 2 fístulas aortoesofágicas. Conclusões: A série apresentada traduz uma experiência institucional favorável com resultados reprodutíveis e que o TEVAR é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de diferentes patologias da aorta torácica, quando comparado com o tratamento cirúrgico aberto.