Reabilitação no Acidente Vascular Cerebral: do Hospital à Comunidade

The field of action for rehabilitation is that of making use of the patient's maximum functional capacity with the purpose of adapting to life in relation to the environment. Rehabilitation must commence immediately, although it may be in different forms from the acute phase to sequelae. It is considered appropriate to call the physiatrist as soon as the neurologic condition has stabilised. A list is made of the measures to be taken for rehabilitation in the acute phase and sequelae, and the composition of the rehabilitation team is described. In what concerns location, where to rehabilitate the patient? The group of ambulatory patients should have their rehabilitation as outpatients. Our experience with house calls is briefly described. The group of patients who cannot walk, those that present an eminently motor condition, with the possibility of being able to walk, should be with their families, with transport provided to health and rehabilitation centres. The second group, with the capacity of walking within a reasonable time, especially if with multiple associated problems such as impaired communication, should be hospitalised in a rehabilitation department. The third group consists of severely handicapped patients, for whom a solution must be found that provides life with a minimum of dignity in centres or homes. From among the measures to be introduced, we point out following: acquisition of transport for patients who must travel, as outpatients, to the department; providing family doctors with complete freedom to refer their patients to rehabilitation centres.

Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico Associado ao Consumo de Cocaína

Os autores apresentam o caso clínico de um homem de 37 anos, fumador de cocaína, que foi admitido no serviço por acidente vascular cerebral hemorrágico. Faz-se a discussão dos diagnósticos diferenciais e uma referência aos tipos, formas de administração, metabolismo, características clínicas e toxicidade da cocaína.

Factores Preditivos de Depressão Pós-Acidente Vascular Cerebral. Estudo Retrospectivo numa Unidade de Reabilitação

INTRODUÇÃO/OBJECTIVOS: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de forma importante a funcionalidade. As complicações psiquiátricas têm sido identificadas como factores determinantes na reabilitação pós-AVC, sendo a Depressão a complicação psiquiátrica mais frequente e a que está associada a pior prognóstico. Subsiste ainda incerteza quanto à sua etiologia e factores de risco. Na revisão sistemática mais recente, reconhecem-se como factores preditivos a gravidade do AVC, o grau de incapacidade do doente e o défice cognitivo. Questões metodológicas impediram a determinação de outros factores. Assim, urge definir novos factores que facilitem um diagnóstico atempado, que possa diminuir os efeitos negativos sobre o processo de reabilitação. Objectivos: determinação da incidência da Depressão de novo pós-AVC (DPA) e o estudo das variáveis descritas na literatura como possíveis factores preditivos de DPA: sexo, idade, tipo de AVC, lateralidade, território vascular e presença de afasia. Foi definido como endpoint secundário o estudo do tipo de afasia. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo, envolvendo todos os doentes admitidos no internamento de um Serviço de MFR com o diagnóstico de AVC de novo, entre 1-1-2009 e 31-12-2009. Foram colhidos elementos demográficos e clínicos dos processos clínicos, num total de 74 doentes. Critérios de exclusão: ‘AVC prévio’, ‘Doença psiquiátrica com perturbação do humor prévia’ e ‘Medicação antidepressiva à data do AVC’. Para o tratamento estatístico usou-se o SPSS 11.5. RESULTADOS: A incidência da DPA observada foi de 44,6%. Dos possíveis factores preditivos testados, apenas a presença de afasia apresentou uma relação estatisticamente significativa com a depressão (p=0.02). Não se encontrou relação com o tipo de afasia. Os restantes factores preditivos testados não mostraram correlação estatística significativa. Parece existir uma relação entre o sexo masculino e a DPA (p=0.07), que não atingiu significância no tamanho da amostra conseguido (n). CONCLUSÕES: Este estudo estabelece a afasia como factor preditivo da DPA. A elevada incidência de DPA nesta população particular concorda com os estudos existentes, sendo necessário outro tipo de estudo que permita justificar o valor encontrado. São necessários mais estudos não só para aumentar o conhecimento dos factores de risco para a DPA, como para melhorar os resultados dos programas de reabilitação.

Anemia de Células Falciformes e Acidente Vascular Cerebral: Uma História Evitável

Introdução: Na criança, a etiologia do acidente vascular cerebral (AVC) é conhecida em 75% dos casos, sendo a anemia de células falciformes (ACF) a mais frequente na criança de raça negra. O interesse deste caso clínico reside na forma de apresentação pouco habitual e curso evitável. Caso clínico: Criança de raça negra com 27 meses de idade, sem antecedentes relevantes, admitida por sinais neurológicos focais de instalação súbita. A tomografia computorizada cranio-encefálica e ressonância magnética evidenciaram lesão isquémica aguda extensa e alterações compatíveis com AVC silencioso prévio. Analiticamente apresentava anemia normocítica, muitos drepanocitos de formação espontânea e 87% de hemoglobina S. Neste contexto, foi submetida a transfusão-permuta. Conclusão: O AVC como complicação da ACF pode acontecer em idades precoces e surgir como quadro inaugural. Pensamos que se justifica divulgar o rastreio pré-natal e realizar um estudo da relação custo-benefício para a implementação de um rastreio neonatal desta patologia em Portugal.

A Idade é uma Variável Preditora da Funcionalidade após Acidente Vascular Cerebral? Um Estudo Multi-Análises

Existem diversos factores que podem influenciar o prognóstico funcional nos doentes com Acidente Vascular Cerebral (AVC), nomeadamente o hemisfério afectado, severidade do deficit neurológico inicial, presença de comorbilidades, etiologia, entre outros. A idade como factor preditivo na reabilitação destes doentes tem sido alvo de controvérsia. O objectivo deste trabalho foi avaliar a idade como variável preditiva de funcionalidade após AVC. Os autores recolheram retrospectivamente os dados dos processos clínicos dos doentes internados para reabilitação no Serviço de MFR do Hospital de Curry Cabral durante o ano de 2008, tendo como critério de inclusão diagnóstico de AVC. A funcionalidade foi avaliada à entrada e à saída do internamento, com a Medida de Independência Funcional (MIF) e o Índice de Barthel (IB). Os doentes com idade igual ou inferior a 45 anos foram considerados jovens adultos. Foi realizado o emparelhamento de doentes em casos-controlo. Para cada caso de AVC no adulto jovem os critérios de emparelhamento foram: idade> 45 anos, o mesmo tipo de AVC e hemisfério envolvido e igual MIF à entrada (mais ou menos três pontos). Para tratamento estatístico foi utilizado o programa SPSS 13.0. Foram recolhidos dados de 69 doentes com AVC, dos quais 12 foram considerados adultos jovens (38 +-5 anos). Quando comparados com os doentes mais velhos, os adultos jovens saíram com uma MIF maior (101 Vs 88 pontos; p=0,04), sem que se verificassem diferenças estatisticamente significativas em relação a: MIF à entrada, IB à entrada e saída, eficiência da MIF ou duração do internamento. A idade jovem associou-se com um melhor valor de MIF à saída (r=0,33, p=0,006), mesmo quando se controlou para a MIF à entrada (r=0,23, p=0,05). Em relação à análise dos nove pares caso-controlo, não se verificaram diferenças entre os grupos nas medidas de funcionalidade à entrada e à saída, nem na duração do internamento. A idade correlacionou-se com funcionalidade à saída, sendo que os doentes mais jovens saíram mais funcionais. No entanto, na análise caso-controlo, quando se controlou para outras variáveis (e.g. tipo de AVC), a variável perdeu o seu valor preditivo. Estes resultados podem dever-se ao facto de o AVC no jovem adulto ter diferentes características, como um maior número de eventos hemorrágicos. Nesta amostra, os jovens adultos tiveram igual número de AVC isquémicos e hemorrágicos (seis) e o grupo mais velho teve apenas 23% eventos hemorrágicos (p=0,07). É conhecido o melhor prognóstico funcional deste tipo de AVC, quando não associados a mortalidade precoce. Este estudo apresenta algumas limitações: o tamanho da amostra; o facto de a MIF e o IB não serem medidas de funcionalidade desenvolvidas especificamente para doentes com AVC; um viés de selecção, pois somente alguns doentes são incluídos em programa de reabilitação em internamento; o momento de avaliação da funcionalidade residual foi á saída do internamento, apenas algumas semanas pós-AVC. A idade jovem parece associar-se a um melhor prognóstico funcional. Este aspecto pode estar associado ao facto de o AVC nos doentes mais novos ter características diferentes (e.g. maior proporção de AVC hemorrágico), normalmente associadas a uma recuperação mais favorável.

Acidente Vascular Cerebral no Jovem e Déficit de Proteína S

Os autores descrevem o caso clínico de uma mulher de 33 anos, internada por hemiparésia direita e afasia global de instalação súbita, havendo referência a um episódio prévio de afasia global 7 anos antes, do qual recuperou sem sequelas. É referida a investigação complementar a que foi sujeita, especialmente vocacionada para o despiste das diversas causas de AVC no jovem. Discute-se a relação entre déficit de proteínas inibidoras da coagulação e patologia arterial, fazendo-se ainda uma breve referência à bibliografia existente sobre a matéria.

Perfil Hipertensivo dos Doentes com Doença Vascular Cerebral

A HTA é uma das situações de risco mais referenciada para o ocorrência de doença vascular cerebral. Estão documentados antecedentes de HTA em 25 a 40% dos doentes que sofreram AVC. Outros estudos apontam para uma frequência de 80% de HTA na altura do acidente. Por isso, é importante o conhecimento da história evolutiva da HTA, bem como a sua repercursão num doente com AVC. Os autores apresentam um estudo prospectivo de 470 doentes que sofreram um primeiro AVC ou AIT. Pretendem analisar o perfil hipertensivo desses doentes, relacioná-lo com o tipo de doença vascular cerebral, e caracterizar a evolução da HTA 6 meses após o acidente. Após a análise estatística dos resultados obtidos concluíram: - na população estudada a prevalência de HTA foi de 67,2%; - 68% dos doentes com antecedentes de HTA não tinham a HTA controlada na altura do acidente; - a duração média de HTA conhecida antes do AVC ou AIT foi de 104 meses; - a HTA foi de início mais precoce e de estádio mais grave nos doentes com AVC hemorrágico, comparativamente com os doentes que sofreram doença vascular isquémica; - seis meses após AVC/AIT, 65% dos doentes não tinham a HTA controlada.

Cerebral Sinovenous Thrombosis in Children: Clinical Presentation and Extension, Localization and Recanalization of Thrombosis

Many important questions regarding pathophysiology and treatment of cerebral sinovenous thrombosis need clarification and may depend on further knowledge on the etiology, site, extension and recanalization of the thrombosis. We studied these variables in a cohort of children and adolescents from seven Portuguese Centers. We conclude from our results that the deep venous system and the superior longitudinal sinus are less frequently affected with thrombosis but have a greater potential for serious neurologic disease and for major sequelae. Non-recanalization, at least in the long term, is not an adverse prognostic factor. Extensive propagation of the thrombus from the initial site of origin seems to be common. The early identification of risk factors and their treatment coupled with an aggressive attitude towards diagnosis and treatment for thrombosis involving the deep venous system would be warranted.

Prevalência de Doença Carotídea na Patologia Cérebro-Vascular Isquémica. O Papel do Eco-Doppler

BACKGROUND: Atherosclerotic carotid disease represents approximately 20% of the causes of ischemic stroke. Effective treatment options, such as endovascular or surgical revascularization procedures, are available. Doppler Ultrasound (DUS) is a non-invasive, inexpensive, routine exam used to evaluate the presence of internal carotid artery (ICA) stenosis. We retrospectively analysed the prevalence of severe atherosclerotic carotid disease in a population of patients with acute ischemic stroke/transitory ischemic attacks (TIAs), and the role of DUS in the detection of ICA stenosis and treatment decisions in these patients. METHODS: A total of 318 patients with ischemic stroke or TIAs was admitted to our stroke unit, and 260 patients were studied by DUS. ICA stenosis was evaluated by DUS according to peak systolic velocity. All DUS exams were performed by the same operator. ICA stenosis was further assessed in 43 patients by digital subtraction angiography (DSA) using NASCET criteria. RESULTS: Of the total 318 patients, 260 (82%) had DUS evaluation. Of the total 520 ICAs studied by DUS, degrees of ICA stenosis were: 0-29% n= 438 (84%); 30-49% n= 8 (2%); 50-69% n= 27 (5%); 70-89% n= 15 (3%); 90-99% n= 20 (4%); oclusão n= 14 (2%). Of the total 260 patients studied, 43 (16.5%) underwent DSA. Sensibility and specificity of DUS in the diagnosis of carotid stenosis over 70% were, respectively, 91% e 84%. Of the total 31 patients with significant carotid stenosis (70-99%), 23 (74%) underwent subsequent carotid revascularization procedures. DISCUSSION: DUS is an important screening test in our stroke unit, justifying its use as a routine exam for all patients with ischemic stroke/TIAs. Moreover, our results show the relevance of severe carotid disease in a population with acute ischemic stroke/TIAs (16.5%), with a total of 9% of patients being submitted to carotid revascularization procedures.

A Angiografia no Diagnóstico da Patologia Vascular Cerebral. Indicações Actuais e Controvérsias

The role of cerebral angiography in the diagnosis of cerebrovascular disease is currently being questioned due to both the increasing availability of carotid sonography and the recent introduction of Magnetic Resonance Angiography (MRA). After a technical foreword about the different modalities available today in Cerebral Angiography, we discuss its present indications (Conventional or Digital subtraction by intra-arterial route), in patients with extra and intra cranial atherosclerotic cerebro vascular disease, subarachnoid hemorrhage and arterial aneurysms, in vascular malformations, particularly arterio-venous malformations (AVM's), in occlusive non-atherosclerotic non hypertensive arteriopathies and in occlusive venous pathology. Although it is possible that the future will show us the progressive replacement of the invasive technologies by MRA, at the present stage of Magnetic Resonance development there is still an important role, if not crucial, for catheter angiography in the diagnosis of most of the diseases producing stroke syndromes.

Acute Bivalvular Left-Sided Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Endocarditis with Cardiac, Cerebral, Renal and Septic Complications

Infective endocarditis (IE) is now rare in developed countries, but its prevalence is higher in elderly patients with prosthetic valves, diabetes, renal impairment, or heart failure. An increase in health-care associated IE (HCAIE) has been observed due to invasive maneuvers (30% of cases). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Enterococcus are the most common agents in HCAIE, causing high mortality and morbidity. We review complications of IE and its therapy, based on a patient with acute bivalvular left-sided MRSA IE and a prosthetic aortic valve, aggravated by congestive heart failure, stroke, acute immune complex glomerulonephritis, Candida parapsilosis fungémia and death probably due to Serratia marcescens sepsis. The HCAIE was assumed to be related to three temporally associated in-hospital interventions considered as possible initial etiological mechanisms: overcrowding in the hospital environment,iv quinolone therapy and red blood cell transfusion. Later in the clinical course,C. parapsilosis and S. marcescens septicemia were considered to be possible secondary etiological mechanisms of HCAIE.

Manifestações Sistémicas de um Tumor Cardíaco

Os autores apresentam um caso clínico de mixoma cardíaco que se manifestou por dois episódios de acidentes vasculares cerebrais (AVC) e mimetizou um processo de vasculite. Tecem considerações sobre a complexidade e gravidade desta patologia, o seu diagnóstico diferencial, terapêutica e prognóstico.

Pré-Eclâmpsia Grave. Compromisso Materno e Fetal

Introdução: A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome específica da gravidez, associado a morbimortalidade materna e perinatal. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo das 134 gestações com PE grave, seguidas na nossa instituição de 2003 a 2005, com o objectivo de avaliar as repercussões maternas e fetais desta patologia. Resultados: Na maioria dos casos houve repercussão sistémica, manifestada por sintomatogia (79%) e valores laboratoriais indicativos de gravidade clínica. Os dados ecográficos revelaram 22,7% de restrição de crescimento intra-uterino e 21,3% de fluxometria doppler patológica. Decidiu-se interromper electivamente a gravidez em 95,3% dos casos, 60,5% nas primeiras 48h, sendo a síndrome materno a principal indicação. Verificaram-se 4 abortos e 5 mortes fetais. O parto ocorreu antes das 34 semanas em 63,1% dos casos. Em 82,8% a via de parto foi cesariana. Salientam-se 4 casos de insuficiência renal aguda e 2 casos de acidente vascular cerebral hemorrágico com morte materna. 20% dos recém-nascidos eram leves para a idade gestacional e verificou-se asfixia neonatal em 7,7%. Conclusão: A pré-eclâmpsia grave continua a ser uma patologia com implicações importantes no desfecho obstétrico.