Dissecção Coronária Espontânea Pós-Parto. A Propósito de um Caso Clínico

The authors report the clinical case of a 32 years old woman who suffered a spontaneous dissection of the common trunk, anterior descending, intermediary and circumflex coronary arteries, on the 6th post partum day. The diagnosis of acute myocardial infarction was made, through ECG and enzymatic studies and the patient was transferred to a Coronary Unit. Coronary angiography disclosed those lesions and the patient underwent a triple coronary bypass graft, under extracorporeal circulation. The post operative course was uneventful. Eight months after the operation she was found in good condition, free of symptoms and with a normal pattern of life.

Qualidade de Vida e Transplante

Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e do seguimento clínico dos doentes no período pós transplante, o aumento da sobrevivência deixou de ser o único objectivo da transplantação, passando a avaliação da qualidade de vida a desempenhar um papel fundamental. Os instrumentos que avaliam a qualidade de vida podem ser multi/unidimensionais, ou específicos/inespecíficos. Entre os principais instrumentos para avaliar a qualidade de vida destacam-se o MOS-SF36, validado para a população portuguesa. De acordo com a maioria dos estudos existentes, há uma melhoria das várias dimensões da qualidade de vida após o transplante. Nalguns estudos prospectivos, verifica-se que a qualidade de vida no período pós transplante era determinada por alguns factores do pré-transplante médicos (gravidade da doença) e psiquiátricos (personalidade, depressão e ansiedade, estratégias de coping).

Personalidade e Transplante

A associação entre o tipo de personalidade e vários aspectos relacionados com a doença médica tem sido objecto de abundante investigação. Os modelos teóricos de personalidade que, hoje em dia, são mais utilizados neste contexto são de dois tipos: o modelo de três factores (Neuroticismo, Extroversão e Psicoticismo) e o modelo de 5 factores (neuroticismo e extroversão, a conscenciosidade, agradabilidade, e a abertura à experiência). Os modelos que relacionam a personalidade com a doença médica situam-se entre três tipologias: Hiperreactividade induzida pela personalidade, Predisposição constitucional e Comportamentos deletérios induzidos pela personalidade. Na avaliação da personalidade no doente médico pode optar-se por vários tipos de abordagem: Abordagem Taxonómica vs Dimensional; Auto vs Hetero avaliação; Instrumentos específicos para uma população vs Inespecíficos. São explorados os argumentos que favorecem as várias formas de abordagem. Entre os vários instrumentos disponíveis para avaliar a personalidade destacam-se o NEO-PI nas suas diferentes versões (NEO-PI original, NEO-PI-R, NEO-FFI-60). O NEO-PI-R e o NEO-FFI-60 estão validados para a população portuguesa. Dos poucos estudos disponíveis sobre personalidade no transplante foi possível concluir que o neuroticismo se associava a uma menor qualidade de vida (física, mental, social) no período pós-transplante e a extroversão a uma maior qualidade de vida (física, social), que a personalidade de tipo D se associava a uma pior qualidade de vida e uma maior mortalidade e taxa de rejeição após o transplante e que as perturbações de personalidade não estavam relacionadas com um aumento da taxa de recaída no consumo de álcool em doentes transplantados por doença hepática alcoólica.

Adesão nos Doentes Transplantados

Com base na literatura existente abordam-se os principais aspectos psiquiátricos relacionados com a adesão no transplante. Projectam-se vários modelos teóricos que podem ser utilizados no âmbito da adesão, entre os quais se destacam o modelo da hipótese cognitiva da adesão (Ley), o modelo de crenças da saúde (Rosenstock, Becker) e o modelo de autoregulação de Leventhal e propõe-se um modelo que se adequa ao doente transplantado. Não sendo possível uma classificação mono dimensional da adesão, consideraram-se várias características como a temporalidade (inicial, intermédia ou contínua), a frequência (ocasional, intermitente, persistente ou completa), a motivação (acidental, vulnerável ou decidida) e a certeza diagnóstica (definitiva, provável, possível ou pouco provável). Dos métodos para a medição da adesão podemos classificá-los como directos: observação directa da toma dos comprimidos, medição da concentração de fármaco no sangue, uso de marcadores incorporados nos comprimidos e de embalagens electrónicas; e indirectos: autorelato do doente, relato do médico assistente. Sugerese aquele que mais se adequa ao doente transplantado. A não adesão em doentes transplantados é muito frequente sendo a sua prevalência média de 25,28% e pode ser influenciada por diversos factores nomeadamente, demográficos (idade, estado civil, sexo, raça e nível socioeconómico), psiquiátricos e psicológicos (depressão, perturbações de personalidade, atraso mental, alcoolismo, crenças da doença, locus de controlo) e outros (custo da medicação, história de transplante prévio).

Coping nos Doentes Transplantados

O desenvolvimento teórico dos Mecanismos de Coping (MC) tem como base uma dialéctica relacionada com os seus principais factores determinantes: individuais e situacionais (na base das duas abordagens do coping: disposicional e constitucional). Actualmente a classificação dos MC mais utilizada é baseada em duas dimensões: coping focado na emoção, e coping focado na resolução de problemas. Considera-se essencial que os métodos de classificação dos MC tenham em conta a coexistência de elementos disposicionais estáveis com uma variabilidade situacional dos MC. São abordados alguns instrumentos de medição de coping, baseados em diferentes pressupostos teóricos. O coping pode influenciar a saúde através de vários mecanismos (sistema neuroendócrino, comportamentos relacionados com os riscos para a saúde e adesão terapêutica) e é incluído em dois dos principais modelos teóricos de saúde (Moos & Schaefer e modelo de Leventhal). Com base numa revisão da literatura, concluiu-se que os estilos de coping mais prevalentes no pré transplante foram: aceitação, coping activo, e procura de suporte, sendo os menos utilizados: auto culpabilização e evitação. No pós transplante o coping activo e procura de suporte continuam a ser os estilos de coping preferenciais, a par da confrontação, autoconfiança, recurso à religião e coping focado no problema. Os estilos de coping (Evasivo, Emotivo, Fatalistico) estão associados a uma menor capacidade de controlo pessoal sobre a doença, a confrontação a uma maior qualidade de vida, o evitamento à redução da qualidade de vida e ao aumento dos níveis de depressão e a negação ao aumento da não adesão. A compreensibilidade, a sensação de controlo sobre a doença, os estilos de coping «relacionados com a expressão dos afectos» e a negação variam ao longo da evolução do doente transplantado.

Caracterização dos Casos Observados numa Equipa de Psiquiatria da Infância e Adolescência. Um Estudo Retrospectivo

Ao longo das últimas décadas tem-se assistido a um crescente número de crianças que necessita de avaliação e acompanhamento em Psiquiatria da Infância e Adolescência. Actualmente estima-se que entre 10 a 20% das crianças tenham um ou mais problemas de Saúde Mental, sendo que apenas um quinto destas recebem o tratamento apropriado. Assim, no sentido de se poder proceder a uma melhor planificação e gestão de recursos realizou-se uma análise do movimento assistencial de uma Equipa de Pedopsiquiatria entre 2004 e 2007 bem como uma análise descritiva detalhada da população de utentes do ano 2007. No período de quatro anos estudado foram observadas 1923 crianças num total de 9609 consultas. Verificou-se um predomínio claro de crianças e adolescentes do sexo masculino e a média etária observada foi de 9,89 anos. A caracterização da população consultada no ano de 2007 (480 utentes), revelou também uma preponderância das estruturas familiares nucleare e, ao nível da área de residência destaca-se um predomínio de crianças do concelho de Sintra (71%). Quanto à origem do pedido, em 29% os casos foram referenciados pelo Médico Assistente e em 26% pela Escola; os motivos de consulta mais frequentes foram os problemas de comportamento (30%) e as dificuldades de aprendizagem escolar (15%). Foi possível ainda caracterizar os pedidos de consulta por fonte de referenciação. No que concerne ao diagnóstico, a nível psicodinâmico, a Organização Depressiva predomina (56%) enquanto, quando analisados os diagnósticos do Eixo I de acordo com a DSM-IV-TR, se verifica um predomínio das Perturbações do Humor (30%) seguindo-se as Perturbações do Comportamento e Défice de Atenção (24,8%). Os tempos de espera médios entre o pedido e a primeira consulta variaram entre 55 dias (casos provenientes do Serviço de Urgência) e os 141 dias (casos sinalizados pela escola). Apenas com uma análise aprofundada da realidade assistencial nesta área permitirá a planificação e implementação de medidas que visem optimizar os Serviços e a resposta que estes dão às crianças, adolescentes e famílias.

Síndrome Hemolítico-Urémico

Os síndromes de mieroangiopatia trombótica - Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) e Síndrome Hemolftico Urémico (SHU) - são caracterizados por anemia hemolftica microan giopática, trombocitopénia, alterações da função renal, febre e anomalias do sistema nervoso central. Actualmente são considerados como dois extremos de um espectro contínuo designado PTT- SHU. São doenças raras com uma taxa de mortalidade elevada, apesar dos avanços na terapêutica. Os autores descrevem um caso de síndrome hemolítico urémico num adulto jovem em que o curso inicial e a primeira biópsia sugeriam bom prognóstico. Contudo a recaída precoce e o aparecimento de hipertensão arterial grave implicaram um desfecho fatal em 6 meses. A este propósito os autores fazem uma revisão de alguns dos aspectos mais recentes da patogénese e tratamento deste síndrome.

Mental Health and Quality of Life in Alcoholic Liver Disease Patients After Liver Transplantation: a Prospective Controlled Study

OBJECTIVE: Alcoholic liver disease (ALD) is one of the most important indications for liver transplantation. Discordant conclusions have been found concerning quality of life and mental health after transplantation in this particular group. The aim of this work was to investigate improvements in mental health and quality of life among transplanted patients for ALD. METHODS: We studied 45 consecutive transplant candidates with ALD, attending the outpatient clinics. Among these patients we transplanted 24 with the control candidates remaining in wait for transplantation. RESULTS: There was a significant improvement in all mental health and quality of life dimensions among the transplanted ALD group. We also observed a favorable evolution of coping mechanisms (CM) in this group. CONCLUSION: There is a favorable adjustment of ALD patients after transplantation as shown in CM evolution, which might explain the improved mental health and quality-of-life dimensions.

Psychiatric and Psychosocial Predictors of Medical Outcome After Liver Transplantation: a Prospective, Single-Center Study

OBJECTIVE: Recognizing the potential impact of psychiatric and psychosocial factors on liver transplant patient outcomes is essential to apply special follow-up for more vulnerable patients. The aim of this article was to investigate the psychiatric and psychosocial factors predicted medical outcomes of liver transplanted patients. METHODS: We studied 150 consecutive transplant candidates, attending our outpatient transplantation clinic, including 84 who had been grafted 11 of whom died and 3 retransplanted. RESULTS: We observed that active coping was an important predictor of length of stay after liver transplantation. Neuroticism and social support were important predictors of mortality after liver transplantation. CONCLUSION: It may be useful to identify patients with low scores for active coping and for social support and high scores for neuroticism to design special modes of follow-up to improve their medical outcomes.

When Does Quality of Life Improve After Liver Transplantation? A Longitudinal Prospective Study

OBJECTIVES: We sought to investigate the improvement in quality of life (mental and physical components) at 1 and 6 months after liver transplantation. METHODS: A sample of liver transplant candidates (n = 60), comprising consecutive patients attending outpatient clinics of a liver transplantation central unit (25% of the patients had familial amyloid polyneuropathy [FAP] and the remaining patents had chronic liver diseases), was assessed by means of the Short Form (SF)-36, Portuguese-validated version, a self-rating questionnaire developed by the Medical Outcome Trust, to investigate certain primary aspects of quality of life, at 3 times: before, and at 1 and 6 months after transplantation. RESULTS: We observed a significant improvement in quality of life (both mental and physical components) by 1 month after transplantation. Between the first month and the sixth month after transplantation, there also was an improvement in the quality of life (both mental and physical components), although only the physical components of quality of life was significantly improved. CONCLUSIONS: Our findings suggested that quality of life improved early after liver transplantation (1 month). Between the first and the sixth months, there only was a significant improvement in the physical quality of life.

Psychosocial Determinants of Quality of Life 6 Months After Transplantation: Longitudinal Prospective Study

OBJECTIVES: We sought to investigate the psychosocial determinants of quality of life at 6 months after transplantation. METHODS: A sample of liver transplant candidates (n = 60), composed of consecutive patients (25% with familial amyloid polyneuropathy [FAP]) attending outpatient clinics was assessed in the pretransplant period using the Neo Five Factor Inventory, Hospital Anxiety and depression Scale (HADS), Brief COPE, and SF-36, a quality-of-life, self-rating questionnaire. Six months after transplantation, these patients were assessed by means of the SF-36. RESULTS: Psychosocial predictors where found by means of multiple regression analysis. The physical component of quality of life at 6 months after transplantation was determined based upon coping strategies and physical quality of life in the pretransplant period (this model explained 32% of variance). The mental component at 6 months after transplantation was determined by depression in the pretransplant period and by clinical diagnoses of patients. Because FAP patients show a lower mental component of quality of life, this diagnosis explained 25% of the variance. CONCLUSIONS: Our findings suggested that coping strategies and depression measured in the pretransplant period are important determinants of quality of life at 6 months after liver transplantation.