Pré-Eclâmpsia Grave. Gravidade Relacionada com Idade Gestacional

A pré-eclâmpsia (PE) complica 3% das gestações. Nas suas formas mais graves é responsável por importante morbilidade e mortalidade materna e fetal. Neste estudo de 126 gravidezes com PE grave após as 24 semanas, pretendeu-se avaliar se a precocidade da instalação do quadro clínico esteve associada a maior morbilidade materna e perinatal. Formaram-se dois grupos de acordo com a idade gestacional no parto - antes e após as 32 semanas (Grupo 1 e 2, respectivamente). Foram avaliadas 49 gravidezes no grupo 1 e 77 gravidezes no grupo 2. Verificou-se maior incidência de sintomatologia clínica, alterações laboratoriais indicadoras de gravidade clínica, dados ecográficos sugestivos de compromisso fetal e risco relativo para recém-nascido leve para idade gestacional, asfixia neonatal e síndrome de dificuldade respiratória no grupo 1. Não se encontraram diferenças na mortalidade materna. A PE grave com parto antes das 32 semanas de gestação associou-se a maior deterioração da condição clínica materna, restrição de crescimento intra-uterino, fluxometria doppler fetal patológica e asfixia neonatal.

Técnicas Dialíticas Híbridas ou Hemodiafiltração para Doentes Hemodinamicamente Instáveis em Cuidados Intensivos

Objectivo: estudo comparativo de dois grupos de doentes de Cuidados Intensivos, tratados com técnicas dialíticas híbridas (TDH) ou hemodiafiltração, avaliando o seu impacto na estabilidade hemodnâmica, no controlo urémico e mortalidade. Local: Unidade de Cuidados Intensivos médico cirúrgica de 14 camas Material e Métodos: foram comparados dois grupos de doentes com insuficiência renal aguda de forma retrospectiva, um submetido a técnica dialítica contínua (TDC, hemodiafiltração veno-venosa contínua, n = 26, admitidos durante o ano de 2003) e outro submetido a TDH (n = 27, admitidos durante o ano de 2004). Ambos os grupos apresentaram índices de gravidade (APACHE II, SAPS II, SOFA e MODS) semelhantes e encontravam-se em instabilidade hemodinâmica. Foi avaliada a taxa de remoção de ureia e de creatinina em ambos os grupos e por cada procedimento dialítico. A análise descritiva consistiu nas médias e desvio padrão das variáveis estudadas, o estudo comparativo foi realizado através da análise de comparação de médias e feita análise de regressão linear para obtenção do risco relativo de mortalidade em ambos os grupos, considerando um intervalo de confiança (IC) de 95%. Resultados: observou-se uma mortalidade inferior nos doentes submetidos a TDH (62% vs 84%), uma menor utilização de heparina e uma maior taxa de remoção de ureia e creatinina. O índice APACHE II relacionou-se com a mortalidade e o risco relativo de mortalidade no grupo de doentes submetidos a TDC foi três vezes superior (IC 95%, 0.86 - 12.11), mas sem atingir significado estatístico (p = 0,074). Conclusões: as TDC mostraram ser uma alternativa válida à hemodiafiltração nos doentes estudados. No grupo tratado com TDH obteve-se um melhor controlo urémico. São necessários mais estudos de forma a avaliar a sua influência na mortalidade.

Artrite Séptica: Aplicação de um Protocolo de Actuação

Introdução: A artrite séptica é uma entidade pouco frequente, cujo diagnóstico e tratamento precoces podem evitar sequelas graves. Em Janeiro de 2007, foi implementado no nosso hospital um protocolo de actuação com a finalidade de melhorar a abordagem das crianças com artrite séptica. Objectivos: Comparar resultados pré e pós-protocolo; avaliação do cumprimento do protocolo e dos efeitos da sua implementação na abordagem diagnóstica, terapêutica e morbilidade da artrite séptica. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo das crianças e adolescentes internadas por artrite séptica, durante 8 anos. Foram constituídos dois grupos: pré-protocolo (2003-2006) e pós-protocolo (2007-2010). Analisaram-se dados demográficos, clínicos, laboratoriais, imagiológicos, de terapêutica e evolução. Resultados: Foram incluídos 93 doentes (42 pré-protocolo; 51 pós-protocolo). Após a implementação do protocolo, verificou-se um aumento significativo das colheitas de líquido sinovial para análise citoquimica (0/42 (0%) vs 14/51 (27,5%), p<0.001) e bacteriológica (25/41 (59,5%) vs 45/51 (90,2%), risco relativo 1.52, IC 1,13-1,94). De igual modo, a avaliação de proteína C reactiva [37/42 (88,1%) vs 50/51 (98%); RR 1,11 (0,99-1,25)] e, principalmente, da velocidade de sedimentação [25/42 (40,5%) vs 41/51 (80,4%); RR 1.98 (1,34-2,94)] registaram aumentos. Verificou-se um aumento do isolamento de Staphylococcus aureus meticilino-resistente [1/42 (2,4%) vs 3/51 (5,9%); RR 2,47 (0,27-22,89)]. O esquema terapêutico foi instituído em conformidade com o protocolo em cerca de 60% dos casos e a duração da antibioticoterapia endovenosa foi ajustada em mais de três quartos dos casos (82%). Identificaram-se registos de seguimento na quase totalidade dos doentes (92,1%). Conclusão: Esta avaliação revelou uma melhoria global no padrão de cuidados prestados aos doentes com artrite séptica embora haja margem para evolução no futuro. O perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos permite manter a flucloxacilina na terapêutica empírica destas infecções. A elaboração de um protocolo nacional com a colaboração de outras instituições, poderá permitir uma melhor adesão, tendo em vista a optimização de resultados.

Risco Cardiovascular em Doentes com Infecção por Vírus da Imunodeficiência Humana

O aumento do risco cardiovascular é considerada uma importante complicação da infecção Infecção por Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) e da terapêutica anti-retroviral (TARV). À disfunção endotelial característica do processo inflamatório crónico desencadeado pela infecção retroviral, associa-se a disfunção metabólica induzida pela terapêutica, predispondo, em conjunto, para a aterogénese precoce. O reconhecimento deste aumento de risco cardiovascular permite-nos elaborar estratégias de prevenção e optimização terapêutica que passam pelo uso criterioso de hipolipemiantes e modificação da TARV, consoante a avaliação do risco cardiovascular global de cada doente.

Monitorização da Adesão à Terapêutica Médica do Glaucoma

Introdução: A adesão à terapêutica antiglaucomatosa é fundamental na redução e controlo da pressão intra-ocular. O glaucoma, por ser uma doença crónica e inicialmente assintomática, tem um risco aumentado de não cumprimento terapêutico. Este estudo tem como objectivo a avaliação da adesão à terapêutica médica do glaucoma (estrita e relativa), através da utilização de um dispositivo de registo electrónico (DRE). Material e Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 21 doentes, com glaucoma ou hipertensão ocular. Um e três meses após a visita inicial, procedeu-se ao preenchimento de um questionário relativo à compliance e analisaram-se os dados registados no DRE. Resultados: A idade média dos doentes era 62,4 anos (± 19,2), 52% do sexo masculino e 48% do sexo feminino. A compliance média relativa foi de 77,9% no primeiro mês e de 78,7% no final do terceiro mês. A compliance média estrita foi de 56,7% e de 53.3% no final do primeiro e terceiro mês, respectivamente. A maioria dos doentes sentiu facilidade (80,9%) e deseja continuar (85,7%) a utilização do mesmo. Conclusão: A adesão à terapêutica médica do glaucoma, factor importante no controlo desta patologia, pode ser avaliada de forma simples e objectiva através da utilização de um dispositivo de registo electrónico.

Estudo da Distribuição de Factores de Risco para o Desenvolvimento de Doença Ocular Aguda em Portadores de Lentes de Contacto

Objectivo: Estudar os factores de risco (FR) associados a complicações clínicas agudas (CCA) numa amostra de portadores de lentes de contacto (LC). Doentes e Métodos: Análise de todos os doentes com CCA associadas ao uso de LC, que, no período de um ano, recorreram ao SU do Centro Hospitalar de Lisboa Central. O estudo focou-se na análise do perfil demográfico e de risco destes doentes. Resultados: Dos 103 doentes referenciados pelo SU foram estudados os que compareceram para seguimento no Departamento de Contactologia (84). A maioria era do sexo feminino, caucasiana e de educação diferenciada. A mediana das idades foi de 29 anos. 15% dos doentes cumpria as horas de uso diário recomendadas e 5% cumpria todas as regras de higiene; 26% dos doentes apresentavam FR oftalmológicos e 58% FR sistémicos. O prescritor das LC foi o médico em 36% e 26% mantinha vigilância médica oftalmológica regular. Comentários: A maioria dos doentes não cumpria as regras de segurança e de higiene do uso de LC, sendo o desconhecimento destas regras elevado. O papel muito reduzido dos médicos oftalmologistas na prescrição de LC e na vigilância dos portadores pode estar na origem do desconhecimento e incumprimento das regras de utilização das LC por parte de alguns doentes.

Expressão de Aterosclerose Sub-Clínica para Diferentes Factores de Risco Cardiovasculares em Populações Jovens

INTRODUCTION: Carotid intima-media thickness (cIMT) is considered an early marker for atherosclerosis, but there are few studies on the expression of this marker in younger populations. OBJECTIVES: To evaluate cIMT in younge patients (aged 30-50 years) and its expression according to cardiovascular risk factors. METHODS: We analyzed individuals admitted for an invasive cardiac procedure. Normal cIMT was defined as < 0.90 mm, thickened as 0.90-1.50 mm and atherosclerotic plaque as > 1.50 mm. Lipid profile, anthropometric parameters, fasting blood glucose and estimated GFR were also determined. RESULTS: A total of 106 patients were included (59% male), with a mean age of 43 +/- 5 years, 36% with hypertension, 22% smokers, 32% with known hyperlipidemia, 16% with diabetes, 39% under statin therapy and 40% with metabolic syndrome (AHA/NHLBI definition). Mean cIMT was 0.69 +/- 0.26 mm, and was normal in 74% of the patients, thickened in 20% and with atherosclerotic plaques in 6%. cIMT correlated directly with age (r = 0.26, p = 0.007), log fasting glucose (r = 0.21, p = 0.04), and log triglycerides (r = 0.24, p = 0.017), and tended to correlate with the number of components of metabolic syndrome (r = 0.17, p = 0.08). However, on multivariate analysis, only age remained as an independent predictor (r = 0.29, p = 0.005). Diabetic patients had greater cIMT (0.81 +/- 0.22 vs. 0.67 +/- 0.26 mm, p = 0.039) and there was a trend for greater cIMT in those with metabolic syndrome (0.75 +/- 0.29 vs. 0.66 +/- 0.23 mm, p = 0.09). There were no differences for the other risk factors, A higher number of risk factors in a single patient showed a trend for increased cIMT (p = 0.083) CONCLUSIONS: Age is the only independent determinant of cIMT in a young population. Diabetic patients have greater cIMT and a trend was seen in those with metabolic syndrome, possibly influenced by its relation with diabetes, one of the components of the metabolic syndrome.

Cirurgia Cardíaca em Doentes de Muito Alto Risco

Purpose: To assess the results obtained in very high-risk patients, which are those patients with an EUROSCORE greater than 13 points. Material and methods: From September 2001 to September 2003, thirty-three very high-risk patients were operated on in our department, which represents 1.6% of all the surgical activity during that period of time, being 17 male and 16 female, with an average of 69 years old (maximum 86 and minimum 32). Diagnosis includes: post infarction CIV 5, coronary insufficiency 11, aortic dissection 3, mitral prosthesis 3, valvular disease 9, aortic prosthesis disfunction 2. Fifteen patients underwent an emergency procedure, 12 were urgent and the remaining 6 were electively operated on. Results: Overall post-operative mortality was 12 patients (36%), being 6 emergent, 5 urgent and 1 elective patient. Patients who survived the operation had longer intensive care and hospital admission periods, which will be analyzed in detail. Conclusion: Surgery can be justified in very high risk patients. Despite the high perioperative mortality and longer periods of hospital stay, they will be otherwise condamned to death, if surgery would not be performed.

Um Novo Factor de Risco para Endocardite Infecciosa

A implantação de piercings corporais tem sido uma prática cada vez mais comum nas últimas décadas, sobretudo entre os mais jovens. No entanto, não se trata de um procedimento inócuo, podendo apresentar complicações tão graves como a endocardite infecciosa, que pode surgir em indivíduos com ou sem cardiopatia de base. Neste artigo relatamos o caso de uma endocardite pós piercing numa jovem com pacemaker definitivo, tendo havido necessidade de intervenção cirúrgica. Fazemos igualmente uma revisão dos casos de endocardite pós piercing descritos na literatura. Agora que as recomendações da American Heart Association para a profilaxia de endocardite infecciosa estão mais restritas, discutimos a necessidade de inclusão dos piercings corporais nos procedimentos a merecerem terapêutica profiláctica nos indivíduos de alto risco.

Prevenção e Controlo do Risco de Exposição Ocupacional à Tuberculose Pulmonar no CHL/Hospital de S. José

A Tuberculose é uma doença altamente contagiosa que atinge sobretudo idosos e pessoas com maior vulnerabilidade, embora afecte também a população activa, em particular os mais expostos como os profissionais de saúde. A sua transmissão é potenciada por factores demográficos, pela urbanização, pelo aparecimento de formas resistentes à medicação habitual e pela associação à infecção por VIH. Apresenta-se o modelo, estratégia, métodos e resultados da intervenção de prevenção do risco profissional de Tuberculose no CHL/Hospital S. José desenvolvida pelo Serviço de Saúde Ocupacional (SSO). O SSO é constituído por equipa multiprofissional composta por Medicina do Trabalho, Ergonomia, Higiene e Toxicologia, Psicologia e Segurança do Trabalho, e inclui uma componente técnica orientada para os problemas de saúde no trabalho e a prevenção dos riscos ocupacionais, e uma componente clínica vocacionada para os problemas de saúde individual e o atendimento na doença aguda e crónica, assegurando cuidados de saúde personalizados e integrados (primários, secundários e terciários), com ênfase na prevenção primária e promoção da saúde no trabalho. A equipa de Enfermagem intervém na mediação e personalização dos cuidados da Medicina do Trabalho e da área clínica, interagindo com a equipa técnica no que se refere aos problemas da saúde no trabalho. No Hospital trabalham cerca de 2500 profissionais (68%do sexo feminino), dos quais os grupos profissionais mais representativos correspondem à enfermagem (29%), auxiliares (25,8%) e médicos (19,5%), apresentando diferentes factores de vulnerabilidade, predisposição e doença associados a hábitos, comportamentos e estilos de vida, e a riscos particulares das tarefas da sua actividade. O SSO iniciou a intervenção sistemática de prevenção e controlo do risco de Tuberculose nos profissionais do Hospital em Abril de 1996 com a disponibilização do rastreio activo, em colaboração com o Centro de Diagnóstico Pneumológico da Praça do Chile, o qual representa, até ao presente, a maior adesão registada em hospitais do país. Reflecte-se o nível de risco de exposição ocupacional dos profissionais à tuberculose, particularidades de risco dos cenários e adequação da protecção individual, isolamento e ventilação; o rastreio activo (Mantoux, Rx tórax) inicial, periódico conforme o nível de risco, após exposição e em profissionais com vulnerabilidade – Mantoux negativos, imunocomprometidos (VIH, corticoterapia, imunossupressão, insuficiência renal, …); a informação personalizada aos profissionais, formação individual e de grupo, em sala e no local de trabalho; e os resultados (taxa de Tuberculose latente, taxa de viragem tuberculínica, quimioprofilaxia, Tuberculoses profissionais).

Influência dos Factores de Risco na Diabetes Gestacional

Uma amostra de 107 mulheres com diabetes gestacional foi dividida em dois grupos conforme existiam ou não factores de risco para diabetes gestacional. Foi feito o estudo comparativo dos dois grupos, verificando-se que a gravidez era semelhante no que diz respeito à gravidade do quadro clínico, complicações materno-fetais e resultados da gravidez. A existência de factores de risco tem uma influência limitada no quadro clínico da doença, porventura tanto menor quanto maior a aderência a uma consulta diferenciada de Diabetes.

Intervenção Social em Crianças Consideradas em Risco Social Casuística de 1999 do Serviço Social da MAC

Ao Serviço Social chegam todos os dias situações sociais de mulheres grávidas ou mães em que os vínculos sociais e familiares são frágeis ou inexistentes. Com o presente artigo, pretende-se apresentar a casuística do Serviço Social relativamente ao ano de 1999, sobre as crianças consideradas em risco social.

Variantes Genéticas Pró-Trombóticas como (Improváveis?) Factores de Risco para as Grandes Crises Vaso-Oclusivas na Drepanocitose

CONTEXTO: A drepanocitose é uma anemia hemolítica hereditária com características pró-adesivas, pró-inflamatórias e pró-coagulantes, incluindo alterações na hemostase e activação da cascata da coagulação. PLANO DO ESTUDO: Neste estudo analisaram-se, em 140 drepanocíticos africanos e 126 indivíduos sem hemoglobina S também de origem africana, variantes genéticas polimórficas em quatro loci envolvidos na coagulação (F2 20210G>A e F5 R506Q), na fibrinólise (PAI-1 5G>4G), ou no metabolismo da homocisteína (MTHFR 677C>T). Estratificaram-se os pacientes em dois grupos de acordo com a ocorrência ou não de, pelo menos, uma complicação vaso-oclusiva (CVO) grave até à data da sua participação no estudo. RESULTADOS: Não se observou uma associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de uma CVO grave e a herança do alelo predisponente à trombose, 4G no locus PAI-1 ou 677T no locus MTHFR. Nenhum drepanocítico apresentava os alelos F2 20210A ou F5 506Q (factor V Leiden). Visando excluir a possibilidade de que genuínas diferenças inter-grupos fossem mascaradas pela presença de indivíduos mais jovens no grupo sem-CVO, dividiu-se este num sub-grupo de pacientes mais novos e num sub-grupo de pacientes cuja idade não diferia significativamente do grupo com-CVO grave. Mesmo assim, não foi encontrada associação significativa. No entanto, pode observar-se, no grupo de doentes com o alelo PAI-1 4G (cuja expressão resulta numa diminuição da actividade fibrinolítica), uma tendência (OR=1,6) para um risco acrescido de CVO. Esta tendência era ligeiramente maior (OR=2,1) se se considerasse apenas a CVO síndrome torácica aguda. CONCLUSÕES: O alelo 4G no promotor do PAI-1 poderá ser um factor de risco para CVO na drepanocitose, uma hipótese a testar numa série maior de doentes, idealmente oriunda de uma população homogénea e com alta prevalência de drepanocitose.

Factores de Risco para Náuseas e Vómitos no Pós-Operatório de Cirurgia Oftalmológica

Fundamentação: As náuseas e vómitos no pós-operatório são frequentes em cirurgia oftalmológica e podem ter repercussões graves. Não estão identificados os factores de risco para a sua ocorrência e desconhece-se qual a estratégia profilática mais eficaz. Objectivo: Identificar os factores de risco para náuseas e vómitos no pós-operatório em cirurgia oftalmológica e comparar a eficácia profilática das associações droperidol-metoclopramida e dexametasona-metoclopramida. Metodologia: Estudo prospectivo unicêntrico de 80 doentes sem história prévia de náuseas e vómitos no pós-operatório, propostos para cirurgia oftalmológica sob anestesia geral. Aplicou-se um questionário para caracterização demográfica, clínica e laboratorial. Todos os doentes foram submetidos a profilaxia com droperidol-metoclopramida (1,25+20mg) ou dexametasona-metoclopramida (5+20mg), segundo distribuição aleatorizada por blocos e assegurando dupla-ocultação. Resultados: Ocorreram náuseas e vómitos no pós-operatório em 17,5% dos doentes. O sistema de estratificação de risco de Apfel não identificou os doentes que desenvolveram náuseas e vómitos no pós-operatório. O risco de náuseas e vómitos no pós-operatório foi significativamente maior entre os adultos nos extremos etários (<40 anos e ≥60 anos), naqueles com menor classe de peso e nos doentes com classe ASA-I (OR: 3,36). As náuseas e vómitos no pós-operatório foram menos frequentes entre os doentes medicados com dexametasona-metoclopramida (12,8%) do que naqueles submetidos a profilaxia com droperidol-metoclopramida (22%), mas a diferença não atingiu significado estatístico. Conclusões: Os sistemas de estratificação do risco de náuseas e vómitos no pós-operatório não são aplicáveis em cirurgia oftalmológica, sendo necessários estudos em maior escala neste âmbito. É possível que a associação dexametasona-metoclopramida seja não apenas tão eficaz quanto a droperidol-metoclopramida, como eventualmente superior.

Formação em Gestão de Risco e Segurança do Doente

A Gestão do Risco define-se como a cultura, processos e estruturas que sustentam a gestão efetiva de potenciais oportunidades e efeitos adversos, implicando a definição e a utilização de vários instrumentos que permitem a identificação e a avaliação dos riscos (gestão de risco proactiva) e a deteção e análise de incidentes (gestão de risco reativa). A premência de disponibilizar formação sobre Gestão do Risco e Segurança do Doente a todos os profissionais do Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC), criou a necessidade de encontrar múltiplas estratégias que permitam alcançar este objetivo. Desta forma a Equipa de Gestão do Risco do CHCL estabeleceu um programa de formação sobre este tema de forma a dar resposta às necessidades de formação neste âmbito em todas as áreas profissionais. Este programa de formação é realizado nos moldes tradicionais de ensino/aprendizagem com obrigatoriedade presencial, constando-se a necessidade de promover outras estratégias de formação modernas que atinjam o máximo de profissionais possível. Uma destas estratégias passa pelo planeamento e organização de formação e-learning nesta área com a finalidade de potencializar um modelo de ensino/aprendizagem não presencial.