Insuficiência Renal Aguda na Gravidez

Nas últimas décadas, houve um declínio marcado da incidência global da insuficiência renal aguda (IRA) associada a causas obstétricas nos países desenvolvidos, devendo-se à melhoria significativa dos cuidados perinatais e à diminuição do número de abortos sépticos. Não obstante, a IRA ainda ocorre, tendo uma mortalidade elevada durante o período agudo, não sendo rara a progressão para insuficiência renal terminal. A IRA durante a gravidez pode ter várias causas, as quais são diferentes na primeira e na segunda metades da gravidez. Numa fase inicial da gravidez os problemas mais comuns são a doença prérenal devido à hiperémese gravídica e a necrose tubular aguda resultante do aborto séptico. Nos estadios mais tardios, pode ser causada por necrose tubular aguda ou necrose cortical renal, as quais podem ser originadas no contexto de várias situações, tais como a pré-eclampsia e/ou eclampsia, o descolamento prematuro da placenta, a placenta prévia, a hemorragia pós parto, o fígado gordo da gravidez e a embolia do líquido amniótico. Pode ainda ser causada pelo síndrome hemolítico-urémico pós-parto e a obstrução do aparelho urinário, entre outras. Na abordagem terapêutica da IRA na gravidez, é preconizada a colaboração estreita entre obstetra e nefrologista, devendo o tratamento ser individualizado.

Apresentação Clínica da Intolerância Hereditária à Frutose Prévia à Diversificação Alimentar. O Papel dos Excipientes

Os autores descrevem um caso de intolerância hereditária à frutose com apresentação clínica prévia de diversificação alimentar num lactente de dois meses, que apresentou um primeiro episódio de hipoglicemia sintomática (crise convulsiva generalizada), durante uma infecção respiratória febril dispneizante, sob terapêutica com claritromicina e betametasona orais. Aos 9 meses apresentou um segundo episódio de hipoglicemia após ingestão de iogurte de aromas. A evidência de hepatomegalia e os achados laboratoriais sugeriam o diagnóstico de doença de Von Gierke, não confirmado por estudos moleculares. Posteriormente, a mãe relatou episódios de repetidos vómitos, duas horas após a ingestão de certos alimentos, o que levou à suspeita clínica de intolerância hereditária à frutose, confirmada por análise genética. Poucos casos estão descritos de descompensação metabólica de intolerância hereditária à frutose prévia à diversificação alimentar, sobretudo em lactentes exclusivamente amamentados. Conclui-se que algumas formulações pediátricas de utilização comum contêm excipientes que podem estar na origem de descompensação metabólica da intolerância hereditária à frutose.

A Terapêutica Crónica com Nitratos está Associada a uma Diferente Apresentação Clínica de Síndroma Coronária Aguda?

A terapêutica com nitratos pode induzir pré-condicionamento isquémico, com consequente aumento da tolerância a isquémia. No contexto de síndromes coronárias agudas (SCA), os nitratos podem condicionar uma diferente forma de apresentação, com maior protecção. Objectivos: Estudar numa população de doentes com SCA se a administração crónica prévia ao evento, de nitratos condiciona a forma de apresentação do SCA. Métodos: Estudo de 287 doentes (65 +- 13 anos, 66% sexo masculino) admitidos no nosso serviço por SCA (com e sem elevação do segmento ST) no primeiro semestre de 2005. Destes, 8% estavam sob terapêutica com nitratos prévia à admissão. Neste grupo 27% apresentaram-se como SCA com elevação do segmento ST e no grupo sem nitratos, este valor foi de 58% (p=0,005). Por análise univariada, a utilização de nitratos foi preditora da ocorrência preferencial de "SCA sem elevação do segmento ST" (OR 0,27, IC 95% 0,10-0,71, p=0,005). Após correcção para variáveis potencialmente influentes (idade, sexo, revascularização prévia, tabagismo) por análise multivariada de regressão logística, a terapêutica com nitratos foi preditora limiar da apresentação clínica "SCA sem elevação do segmento ST" (OR 0,37, IC 95% 0,13-1,04), p=0,059. Conclusão: A utilização prévia à ocorrência de SCA associou-se com um desvio da apresentação para a forma de SCA sem elevação do segmento ST. Este achado pode ser justificado pela hipótese de que os nitratos podem induzir um pré-condicionamento farmacológico, reduzindo a extensão transmural do enfarte.

Um Caso Invulgar de Endocardite Fúngica

Apresenta-se um caso de endocardite fúngica numa localização pouco habitual, em doente com hospitalização prolongada por queimaduras extensas. As vegetações localizam-se na veia cava superior (provavelmente aderentes a um trombo), em localização prévia de cateter venoso central. A doente foi tratada apenas com terapêutica médica (voriconazol) e após 5 meses de terapêutica, a doente permanece sem febre, tendo o ecocardiograma transesofágico demonstrado o desaparecimento do trombo e da vegetação.

Importância da Presença de Lesões Adicionais Complexas no Contexto de Angioplastia Primária no Enfarte Agudo do Miocárdio no Prognóstico a Médio-Prazo

Introdução: Existe alguma controvérsia respeitante ao tipo de revascularização a efectuar no contexto de angioplastia (PCI) primária no enfarte agudo do miocárdio (EAM). A presença de lesões coronárias adicionais, particularmente complexas, poderá ter impacto no prognóstico. Objectivos: Avaliar o prognóstico a médio-prazo (1 ano) face à presença de lesões adicionais complexas após PCI primária. População e Métodos: Estudaram-se retrospectivamente 138 doentes consecutivos admitidos na nossa Unidade por EAM com elevação do segmento ST e submetidos a PCI primária. Os doentes foram seguidos por um período de 1 ano e divididos em 2 grupos: sem lesões adicionais complexas (n=69, 61 ± 14 anos, 62% sexo masculino) e com lesões adicionais complexas (n=69, 65 ± 13 anos, 73% sexo masculino, p=NS). Avaliaram-se as características demográficas, factores de risco para doença coronária, história prévia cardíaca, e presença de sinais de insuficiência cardíaca na admissão. Foram também avaliadas características angiográficas, medicação efectuada e resultado da PCI. Avaliou-se o impacto das variáveis na ocorrência combinada de morte/re-enfarte/revascularização miocárdica ao primeiro ano. Resultados: A taxa de sucesso angiográfico foi de 96,4%. O grupo com idade igual ou superior a 75 anos representa 24% da população e 4,3% apresentaram-se em classe Killip IV. A localização anterior foi ligeiramente superior no grupo sem lesões adicionais complexas (60% vs. 44%, p=0,06), a inferior no grupo com lesões adicionais complexas (26% vs. 42%, p=0,07). A doença de 1 vaso foi mais prevalente no grupo sem lesões adicionais complexas como esperado (86% vs. 11%, p<0,001). A utilização de stent foi mais frequente no grupo sem lesões adicionais complexas (96% vs. 86%, p=0,08). Não houve diferenças nas restantes variáveis. A taxa de morte/re-enfarte/revascularização foi superior no grupo com lesões adicionais complexas (13% vs. 32%, p=0,014). Até aos 13 dias de seguimento, ocorreram 67% dos eventos. Na análise univariada, os factores predizentes de eventos foram a classe Killip 2, fluxo TIMI < 3 no vaso relacionado com enfarte após PCI, a não utilização de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa, bloqueadores beta e estatinas, doença multivaso e presença de lesões adicionais complexas (Log-rank, p=0,003). Na análise multivariável, os factores predizentes independentes de prognóstico a 1 ano foram a classe Killip 2 (Odds ratio 0,28%; IC 95% 0,08-0,93, p=0,037) e a presença de lesões adicionais complexas (OR 0,32; IC 95% 0,12-0,84, p=0,020). Conclusões: A presença de lesões adicionais complexas após PCI primária tem um pior prognóstico ao primeiro ano, sugerindo a necessidade de intervenção para a sua estabilização, particularmente nos primeiros 30 dias após enfarte.

Angioplastia Directa como Terapêutica de Reperfusão no Idoso Acima dos 75 Anos

Introdução: A angioplastia primária é a terapêutica de reperfusão com melhores resultados no enfarte agudo do miocárdio (EAM). Este facto assume particular relevância na população acima dos 75 anos, em que o risco hemorrágico relacionado com a trombólise se associa ao acréscimo de mortalidade condicionado pela idade. Objectivos: Avaliar em doentes com síndrome coronário agudo (SCA) com supradesnivelamento do segmento ST e submetidos a angioplastia directa, a influência da idade nos resultados, incluindo evolução clínica, morbilidade e mortalidade intrahospitalar. População e métodos: Análise retrospectiva de 245 doentes consecutivos admitidos entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2001 por SCA com supradesnivelamento ST, com idades entre os 31 e 90 anos (63+-13), submetidos a angioplastia primária. Destes, 46 doentes (18,8%) com idade superior a 75 anos foram comparados com os restantes. Avaliaram-se os seguintes parâmetros: factores de risco cardiovascular – hipertensão arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabagismo, dislipidémia, história familiar -, antecedentes de angina ou EAM e angioplastia prévia; extensão de doença coronária, resultados, evolução clínica e mortalidade intrahospitalar. Resultados: Nos doentes com idade superior a 75 anos, o sexo feminino foi predominante (26 doentes, 56,5%), assim como a existência de HTA, angina e DM tipo2, embora sem significado estatístico. O tabagismo foi mais prevalente em idades inferiores (54,3% vs 13%;p<0,001), assim como EAM antigo (p<0,05). A taxa de sucesso primário global foi de 96,7% (93,5% no grupo acima de 75 anos). A doença de 3 vasos foi significativamente mais frequente na população idosa (41,3% vs 26,2%; p<0,05); a utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa foi menor (80,4% vs 91%;p<0,05). A evolução em classe clínica Killip (KK) foi mais favorável no grupo com menos de 75 anos (KKI: 88,4% vs 69,8%;p<0,001). Dos eventos estudados, observámos na população idosa maior ocorrência de complicações hemorrágicas minor (3,5% vs 13,0%; p<0,05) e de morte intrahospitalar (4,5% vs 19,6%; p<0,001). Conclusão: A angioplastia primária mantém nesta população uma taxa de sucesso primário semelhante. A maior incidência de complicações hemorrágicas implica um maior cuidado na selecção da terapêutica antitrombótica adjuvante. A mortalidade significativamente mais alta neste grupo etário mantém-se, mesmo quando a angioplastia é o método de reperfusão escolhido.

Aneurisma Intracraniano na Criança

Os aneurismas cerebrais são raros na criança, embora a sua ruptura seja a principal causa de hemorragia subaracnoideia neste grupo etário. Apresenta-se o caso de uma criança de 11 anos de idade, que recorreu ao hospital por cefaleia súbita e intensa, sem história prévia de traumatismos ou infecções. O estudo clínico e imagiológico realizado foi sugestivo de hemorragia subaracnoideia. A angiografia cerebral permitiu o diagnóstico de aneurisma da bifurcação da artéria carótida interna esquerda. Foi submetida a cirurgia, com boa evolução pós-operatória. Pretende-se com este caso alertar para as dificuldades no diagnóstico diferencial de ruptura de aneurisma cerebral na criança e salientar que um diagnóstico correcto e precoce permite melhorar o prognóstico.

Frequência da Anafilaxia Induzida pelo Exercício numa Consulta de Imunoalergologia

Introdução: A anafilaxia induzida pelo exercício (AIE) é uma forma rara de alergia física que ocorre na sequência de esforços físicos. A verdadeira incidência e prevalência da AIE permanecem por esclarecer, não existindo até à data dados publicados a nível nacional. Objectivos: Estimar a frequência da AIE no ambulatório de um serviço de Imunoalergologia e incrementar o conhecimento em relação a esta patologia. Métodos: De 7699 doentes observados na consulta de Imunoalergologia durante o período de um ano, incluímos os correspondentes a quadros de anafilaxia notificados pelo corpo clínico (“pelo menos um episódio de reacção sistémica grave”). Resultados: A AIE foi reportada em 5 de 103 doentes com história de anafilaxia; correspondendo a uma frequência de 0,06% na população observada na consulta. A média etária destes doentes era de 20,2 ± 10,3 anos (entre 10 e 37 anos) e a distribuição por sexo masculino/feminino de 4:1. Todos tinham história pessoal de atopia e de rinite alérgica; dois doentes (40%) tinham asma. As actividades desencadeantes das crises foram a corrida, o futebol, a natação e a dança. Todos os doentes tinham sintomas com o exercício dependente da ingestão prévia de alimentos: cereais em três doentes (trigo – dois, cevada – um), leguminosas em dois (amendoim – um, feijão -frade e feijão -verde – um); com teste cutâneo por picada positivo para os referidos alimentos. Conclusões: A AIE representa 5% dos casos de anafi laxia reportados. Todos os casos identifi cados apresentavam AIE dependente de alimentos, encontrando-se os doentes controlados com a evicção dos alimentos referidos 6 horas antes da prática de exercício e sendo portadores de dispositivo para autoadministração de adrenalina.

A Família no Hospital. A Percepção da Prática do Enfermeiro na Preparação para a Alta Hospitalar

O presente artigo descreve um estudo realizado com o objectivo de identificar as dificuldades e necessidades de formação e informação por parte de cuidadores informais na prestação de cuidados, no domicílio, à pessoa idosa com dependência funcional na mobilidade. Pretendeu-se também conhecer a percepção destes cuidadores acerca da (in)formação proporcionada pelo enfermeiro durante o internamento da pessoa idosa, assim como medidas sugeridas para melhorar a preparação da alta hospitalar. Este trabalho foi elaborado no âmbito da Monografia do Seminário de Reflexão Final de Curso, 4º ano do 6º Curso de Licenciatura em Enfermagem, na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Pólo Calouste Gulbenkian - Julho de 2008. Foi utilizada uma metodologia qualitativa com aplicação prévia do Índice de Barthel (Mahoney e Barthel, 1965) para a classificação da capacidade funcional ao nível das Actividades Básicas de Vida Diária (ABVD)de pessoas idosas internadas no serviço de Medicina de um Hospital Central. Este procedimento possibilitou a selecção indirecta dos quatro cuidadores, sujeitos empíricos, aos quais foram realizadas entrevistas semidirectivas. Da análise dos discursos produzidos, verifica-se que o cuidador informal evidencia algumas dificuldades na prestação de cuidados à pessoa idosa com dependência funcional, o que se traduz em necessidades de ensino no apoio às ABVD sobretudo ao nível da Alimentação, Posicionamento, Transferência e Higiene corporal. O cuidador refere ter uma melhor preparação para a alta no que concerne à execução de procedimentos técnicos aliado ao estabelecimento de uma relação de parceria com o enfermeiro. A experiência prévia como cuidador revelou-se como uma mais-valia na gestão dos cuidados e mobilização de recursos, embora não aparente ser suficiente perante o agravamento e novas situações.

Aderência às Recomendações para o Tratamento das Síndromes Coronárias Agudas: Evolução ao Longo do Tempo

Introdução: O tratamento das Síndromes Coronárias Agudas (SCA) sofreu várias alterações muito rápidas nos últimos anos, traduzido nas múltiplas propostas de recomendações pelo ACC/AHA/ESC, baseados na evidência clínica. Avaliamos a implementação destas recomendações, comparando uma população de doentes de 2002, com uma população de 2005. Métodos: Estudo retrospectivo de 368 doentes admitidos em 2002 e 420 doentes admitidos em 2005 por SCA (com e sem elevação do segmento ST). Analisaram-se características clínicas e estratégias de tratamento. Resultados: Não se verificaram diferenças em termos de idade, sexo masculino, factores de risco para doença coronária ou história prévia de revascularização miocárdica. Verificou-se uma redução de doentes com antecedentes de enfarte do miocárdico e insuficiência renal e aumento da apresentação como enfarte com elevação do segmento ST. O tratamento com clopidogrel (6% versus 87%), bloqueador-beta(54% versus 79%), inibidores da enzima de conversão da angiotensina (72% versus 84%) e estatinas (78% versus 91%) aumentou (para todos p<0,001). Por outro lado, verificou-se um pequeno decréscimo na utilização de ácido acetilsalicílico (98% versus 95%, p=0,039) (com maior utilização de clopidogrel) e a ticlopidina deixou de ser utilizada (46% versus 0%, p<0,001). Os antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa não se alteraram significativamente (66% versus 67%, p=NS). Aumentaram as intervenções coronárias percutâneas (53% versus 67%, p<0,001). Não se verificou diferença em termos de mortalidade hospitalar (8,2% versus 6,4%) e aos 30 dias (9,0% versus. 8,6%), com redução ao 1ºano de seguimento (17,1% versus 11,7%, p=0,039). As estatinas e os bloqueadores beta são preditores independentes de mortalidade, com efeito de protecção. Conclusões: Entre 2002 e 2005, o tratamento das SCA melhorou significativamente de acordo com as recomendações existentes, traduzindo-se numa melhoria da mortalidade ao 1º ano de seguimento.

Amamentação e Dieta Materna. Influência de Mitos e Preconceitos

Introdução. Durante a gravidez e amamentação, algumasmães alteram a sua dieta com o propósito de aumentar a quantidade e/ou qualidade do seu leite. Objectivos. Caracterizar as alterações dietéticas maternas durante a gravidez e amamentação, identificar factores associados a essas alterações e a sua relação com a manutenção do aleitamento materno aos três meses de vida. Metodologia. Estudo observacional, descritivo, transversal bifásico de uma amostra de 122 díades mãe-filho, realizado num hospital de apoio perinatal diferenciado. Primeira fase: auto-preenchimento de um inquérito nas 48h após o parto, avaliando variáveis sócio-demográficas, história prévia de amamentação, conhecimentos e atitudes face à amamentação e a dieta materna. Segunda fase: inquérito telefónico três meses após o parto, avaliando a duração da amamentação, alterações dietéticas realizadas e eventuais associações a sintomas no lactente. Resultados. A idade materna média foi 30 anos; 43% frequentou o ensino superior; 81% referiu ter alterado a dieta durante a gravidez. Noventa e nove por cento pretendia amamentar e 98% planeava alterar a dieta durante a amamentação: café, chocolate, refrigerantes com cafeína, enchidos, conservas e feijão seriam os alimentos a evitar/eliminar. Aos três meses, 67% das díades mantinha o aleitamento materno; 89% das mães alterou a sua dieta neste período, com um padrão de alimentos evitados/eliminados semelhante ao referido na primeira fase; em 39% dos casos foi associada sintomatologia do lactente, sobretudo cólicas, a alimentos da dieta materna. Não foi encontrada associação entre o número de alimentos evitados/eliminados durante a gravidez/amamentação e a manutenção da amamentação aos três meses de vida. Conclusões. Este estudo evidencia as restrições dietéticas efectuadas pelas mães durante a gravidez e amamentação. A limitação da dieta materna na gravidez e amamentação reduz a experiência de sabores a que é exposto o feto e o lactentecom potencial prejuízo na diversificação alimentar. É necessário implementar medidas de ensino dietético para superar preconceitos.

Piomiosite num Jovem Diabético

É descrito o caso clínico de um doente do sexo masculino de 25 anos de idade, com Diabetes mellitus tipo 1, internado para esclarecimento de quadro febril associado a tumefação dolorosa da parede torácica à direita. Tinha, nos antecedentes pessoais, tuberculose pulmonar tratada durante 12 meses. A observação e os exames complementares de diagnóstico (ecografia, ressonância magnética nuclear, biopsia aspirativa) conduziram ao diagnóstico de piomiosite a Staphylococcus aureus meticilina sensível, tendo o doente melhorado rapidamente com a terapêutica instituída. Esta entidade nosológica, pouco frequente nos climas temperados, deve fazer parte do diagnóstico diferencial de massas intramusculares de natureza inflamatória, sobretudo em doentes com pertubações da imunidade2. Neste caso, a história prévia de tuberculose pulmonar aumentou a complexidade diagnóstica, tendo sido excluída a sua reactivação.

Diabetes Gestacional - Rastreio Pós-Parto

Introdução: Um terço das mulheres com diabetes gestacional terá o diagnóstico de diabetes ou alteração do metabolismo da glicose no rastreio pós-parto. Objectivo: Avaliar a percentagem de mulheres submetidas a rastreio pós-parto e associar o resultado com a história materna. Métodos: Estudo retrospectivo de 1013 gravidezes com diabetes gestacional (2005-2009). Dividiu-se a população em dois grupos de acordo com o resultado: normal (grupo 1) e com diabetes ou alteração do metabolismo da glicose (grupo 2). Para ambos os grupos foram avaliados: idade materna, índice de massa corporal, ganho de peso na gravidez, idade gestacional do diagnóstico, necessidade de administração de insulina, factores de risco para diabetes gestacional e peso do recém-nascido. Resultados: O rastreio pós-parto foi realizado em 76,8% das mulheres (n=778). O teste foi considerado normal (grupo 1) em 628 mulheres(80,7%) e alterado (grupo 2) em 150 mulheres (19,3%). O Grupo 2 teve mulheres mais velhas (idade média de 34 vs 33 anos;p-value 0,013), com maior índice de massa corporal (28,5 vs 25,8kg / cm2; p-value 0,000), maior número de mulheres com história familiar em primeiro grau de diabetes mellitus (50,3% vs 39,9%; p-value 0,026) e história pessoal de macrossomia prévia (12,1% vs 5,4%; p-value 0,003). O diagnóstico mais precoce da diabetes gestacional foi também feito nesse grupo (27 vs 31 semanas; p-value 0,000) e uma maior percentagem efectuou insulina (41% vs 15%; p-value 0,000), tendo iniciado mais cedo a sua administração (28 vs 30 semanas; p-value 0,010). Verificou-se uma maior percentagem de grávidas multíparas no grupo 2 (64% vs 49,4%; p-value = 0,001) e um maior número de casos de recém-nascidos grandes para a idade gestacional (17,1% vs 8,3%; p-value = 0,001). A história pessoal de diabetes gestacional e ganho de peso durante a gestação foi semelhante nos dois grupos. Conclusões: As mulheres com alteração nos resultados do rastreio pós-parto são geralmente mais velhas, mais pesadas, multíparas, com história familiar em primeiro grau de diabetes Mellitus e história pessoal de macrossomia prévia. O diagnóstico de diabetes gestacional foi mais precoce neste grupo, mais frequentemente necessitaram de terapêutica com insulina com início mais cedo e verificou-se um maior número de recém-nascidos grandes para a idade gestacional.

Leiomioma Intramural da Bexiga em Doente com Tumor Fibroso Pélvico - Caso Clínico

Introdução: O leiomioma vesical é um tumor benigno raro que representa,aproximadamente, 0,5% do total de neoplasias da bexiga. É frequentemente um achado imagiológico, sendo a sua localização e dimensões determinantes no desenvolvimento de sintomatologia e no tipo de procedimento a efectuar. Caso Clínico: Reporta-se o caso de um doente com queixas urinárias de disúria, polaquiúria e esforço miccional, inicialmente interpretadas como HBP. A investigação diagnóstica culminou com a enucleação de uma volumosa massa intramural da bexiga, com diagnóstico histológico de leiomioma, num doente com antecedentes de doença de Madelung e excisão prévia de um tumor fibroso paravesical. Discussão: O leiomioma vesical, embora apresentando características imagiológicas típicas, deve ser sempre biopsado para confirmação histológica da sua etiologia. O tumor fibroso pélvico apresenta sempre indicação cirúrgica pois, numa minoria de casos, pode apresentar comportamento agressivo com infiltração dos órgãos adjacentes.

Litíase Coraliforme: Caso Clínico Raro e Complicado

Introdução: Este artigo tem como objectivo apresentar um caso clínico de litíase coraliforme que exemplifica a gravidade resultante desta patologia. Caso Clínico: Caso clínico de uma doente do sexo feminino, 43 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, que recorreu ao Serviço de Urgência por prostração, astenia e anorexia. Foi-lhe diagnosticada insuficiência renal grave, litíase coraliforme bilateral e hidronefrose com conteúdo não puro no excretor. A doente foi submetida a colocação bilateral de nefrostomias e uma semana depois, num contexto de pionefrose à esquerda e sépsis, foi submetida a nefrectomia total à esquerda. Ficou a realizar hemodiálise em ambulatório. Posteriormente concluiu-se perda irreversível da função renal, com consequente nefrectomia direita. Discussão: Este caso constitui um exemplo da gravidade resultante da litíase coraliforme. Mesmo sem manifestação clínica prévia, pode causar insuficiência renal avançada, com infecção urinária grave e sépsis que colocam a vida em risco.