Teste de Inclina����o em Idosos com S��ncope de Causa Desconhecida: Experi��ncia da Estimula����o Farmacol��gica com Nitroglicerina

Est�� demonstrado o papel do teste de inclina����o na avalia����o de doentes com s��ncope de causa n��o esclarecida. Nos idosos, a preval��ncia de epis��dios sincopais aumenta, associa-se a pior progn��stico e, frequentemente, implica o recurso a m��ltiplos exames de diagn��stico. Objectivos: Avaliar a utilidade do teste de inclina����o com recurso a nitroglicerina sub-lingual como agente provocativo em idosos com s��ncope de etiologia desconhecida. M��todos: Foram estudados 46 doentes consecutivos com > 65 anos (56,5% do sexo feminino; 74 �� 6 anos) por s��ncope de etiologia n��o esclarecida. Em 25 doentes(54%) n��o havia evid��ncia de patologia card��aca, tendo os restantes cardiopatia hipertensiva (14 doentes) ou isqu��mica (7 doentes). O protocolo incluiu massagem do seio carot��deo em dec��bito a ap��s ortostatismo passivo. O teste de inclina����o foi efectuado sob monitoriza����o cont��nua do electrocardiograma e tens��o arterial, com inclina����o a 70�� durante 20 minutos. Na aus��ncia de s��ncope, administrou-se 500 mcg de nitroglicerina sub-lingual com monitoriza����o por mais 20 minutos. O teste de inclina����o foi considerado positivo quando houve reprodu����o da sintomatologia acompanhada de bradicardia e/ou hipotens��o arterial (respostas cardio-inibit��ria, vasodepressora ou mista). Considerou-se haver hipotens��o ortost��tica nos casos com queda da tens��o arterial sist��lica > 20 mmHg ou da tens��o arterial diast��lica > 10 mmHg nos 3 minutos ap��s ortostatismo; nos doentes com sintomas associados �� descida gradual, paralela, da tens��o arterial sist��lica e diast��lica durante o teste de inclina����o passivo, admitiu-se um perfil do tipo disauton��mico; nos doentes com descida gradual da tens��o arterial ap��s nitroglicerina, considerou-se haver resposta exagerada aos nitratos. Resultados: Ocorreu reprodu����o de sintomas em 34 doentes (73,9%): 19,6% no teste de inclina����o passivo (resposta neurocardiog��nica vasodepressora ��� 3 doentes, hipersensibilidade do seio carot��deo ��� 1 doente, hipotens��o ortost��tica ��� 1 doente, perfil disauton��mico ��� 4 doentes) e 54,3% ap��s nitroglicerina (resposta neurocardiog��nica vasodepressora ��� 12 doentes, mista ��� 5 doentes , cardio-inibit��ria ��� 2 doentes e resposta exagerada aos nitratos ��� 6 doentes). A s��ncope foi neurocardiog��nica em 47,8% (teste passivo ��� 13,6%, p��s-nitroglicerina ��� 86,4%). Em 16,2% dos doentes submetidos a nitroglicerina ocorreu resposta exagerada aos nitratos. N��o se registaram complica����es durante o exame. Conclus��es: O teste de inclina����o em idosos com s��ncope de etiologia n��o esclarecida: 1. contribui para o diagn��stico diferencial no estudo etiol��gico da s��ncope, 2. quando potenciado pela nitroglicerina associa-se a um aumento significativo do n��mero de respostas positivas, e permite identificar um n��mero consider��vel de doentes com resposta exagerada aos nitratos.

Utiliza����o da Nitroglicerina na Fase Activa do Teste de Inclina����o: Haver�� Diferen��as nos Idosos?

Est�� demonstrado o papel do teste de inclina����o na avalia����o de doentes com s��ncope de causa n��o esclarecida, sendo utilizado como a t��cnica gold standard para o diagn��stico da s��ncope neurocardiog��nica, em particular com o recurso a agentes provocativos farmacol��gicos de modo a melhorar a acuidade diagn��stica. A estimula����o com nitroglicerina sub-lingual ��, regra geral, bem tolerada e permite aumentar a sensibilidade do teste reduzindo a sua dura����o. Neste sentido, tem-se verificado tamb��m o alargamento da sua aplica����o em doentes idosos. Objectivos: Avaliar, numa popula����o referenciada por s��ncope de etiologia desconhecida, a utilidade do teste de inclina����o com recurso a nitroglicerina sub-lingual e comparar o tipo de respostas obtidas nos doentes idosos com o dos restantes doentes. M��todos: Estud��mos 158 doentes submetidos a teste de inclina����o com utiliza����o de nitroglicerina como agente provocativo. Foram considerados doentes com idade <65 anos (Grupo A, n=74) e ���65 anos (Grupo B, n=84). O teste de inclina����o foi efectuado segundo o protocolo ���italiano���, sob monitoriza����o cont��nua do electrocardiograma e da tens��o arterial (Task Force Monitor; CNSystems). Foram inclu��dos somente doentes assintom��ticos na fase passiva do teste. O teste foi considerado positivo para resposta neurocardiog��nica quando houve reprodu����o da sintomatologia acompanhada de bradicardia e/ou hipotens��o arterial e as respostas foram definidas como cardio-inibit��ria, vasodepressora ou mista. Uma descida gradual e paralela da tens��o arterial ap��s administra����o de nitroglicerina seguida de s��ncope foi considerada como resposta exagerada aos nitratos. Resultados: N��o se verificam diferen��as na distribui����o por sexos entre os grupos. O teste de inclina����o foi positivo em 57% do Grupo A e 51% do Grupo B (p=NS), tendo ocorrido resposta exagerada aos nitratos em 11% e 16%, respectivamente (p=NS). Relativamente ao tipo de respostas neurocardiog��nicas, as vasodepressoras foram mais frequentes no Grupo B (53% versus 24%; p=0,001) e as mistas tendencialmente mais frequentes no Grupo A (59% versus 40%; p=0,07), sem diferen��as significativas no que se refere �� resposta do tipo cardio-inibit��ria (17% nos Grupo A versus 7% no Grupo B; p=NS). Conclus��es: Numa popula����o com s��ncope de etiologia n��o conhecida, o teste de inclina����o potenciado pela nitroglicerina: a) contribui de modo significativo para o esclarecimento diagn��stico com utilidade id��ntica em idosos e nos restantes doentes. B) associa-se a maior incid��ncia de resposta neurocardiog��nica vasodepressora nos idosos embora com uma taxa semelhante de respostas exageradas aos nitratos.

Incid��ncia de "Falsos-Positivos" em Idosos com Fibrilha����o Auricular Parox��stica Submetidos a Teste de Inclina����o

The autonomic nervous system (ANS) plays a role as a modulator in the pathogenesis of paroxysmal atrial fibrillation (PAF). The clinical pattern of vagally mediated PAF has been observed mainly in young patients. Neurocardiogenic responses during orthostatic stress are related to autonomic reflexes in which the vagal influence predominates. AIM: To evaluate the susceptibility of elderly patients with PAF to activation of vasovagal syncope mechanisms. METHODS: We performed passive head-up tilt testing (HUT) in 34 patients (62% women, aged 72 +/- 7 years), with > or = 1 year of clinical history of PAF--19 without structural heart disease, 11 with hypertensive heart disease and 4 with coronary artery disease (who had no previous myocardial infarction, had undergone myocardial revascularization, and had no documented ischemia) (PAF group), and compared the results with those obtained in a group of 34 age-matched patients (53% women, aged 74 +/- 6 years), who underwent HUT due to recurrent syncope (Sc group). In this group, 21 had no documented heart disease and none had a clinical history of AF. There was no diabetes, congestive heart failure or syncope in the PAF group. After a supine resting period, the subjects were tilted at 70 degrees for 20 minutes while in sinus rhythm. No provocative agents were used to complement the HUT. ECG and blood pressure were continuously monitored (Task Force Monitor, CNSystems). The test was considered positive when syncope or presyncope occurred with bradycardia and/or arterial hypotension. Abnormal responses were classified as cardioinhibitory, vasodepressor or mixed. RESULTS: HUT was positive in seven patients of the PAF group--vasodepressor response in five and mixed in two (20.5% of the total; 26.3% of those without heart disease)--and in eight patients (vasodepressor in six and mixed in two) of the Sc group (p=NS). During HUT, three patients of the PAF group had short periods of self-limited PAF (in one, after vasodepressor syncope). There were no differences in gender distribution, age or heart disease. No cardioinhibitory responses or orthostatic hypotension were observed. CONCLUSION: In elderly patients with PAF, a significant number of false positive results during passive HUT may be expected, suggesting increased vasovagal reactions despite aging. This suggests that ANS imbalances may be observed in this population.

Impacto da Idade no Tratamento e Resultados Ap��s Enfarte Agudo do Mioc��rdio em Particular nos Muito Idosos

INTRODUCTION: The elderly population admitted for acute myocardial infarction is increasing. This group is not well studied in international trials and is probably treated with a more conservative approach. OBJECTIVES: To evaluate the presentation and treatment of myocardial infarction according to age, particularly in very elderly patients. METHODS: We studied 1242 consecutive patients admitted with acute myocardial infarction, assessing in-hospital, 30-day and one-year mortality during follow-up for each age-group. Patients were divided into four groups according to age: <45 years (7.6%); 45-64 years (43.3%); 65-74 years (23.4%); and ���75 years (25.7%). RESULTS: Elderly patients had a worse risk profile (except for smoking), more previous history of coronary disease and a worse profile on admission, with the exception of lipid profile, which was more favorable. With regard to treatment of the elderly, although less optimized than in other age-groups, it was significantly better compared to other registries, including for percutaneous coronary angioplasty. Both complications and mortality were worse in the older groups. In elderly patients (���75 years), adjusted risk of mortality was 4.9-6.3 times higher (p<0.001) than patients in the reference age-group (45-64 years). In these patients, the independent predictors of death were left ventricular function and renal function, use of beta-blockers being a predictor of survival. CONCLUSIONS: Elderly patients represent a substantial proportion of the population admitted with myocardial infarction, and receive less evidenced-based therapy. Age is an independent predictor of short- and medium-term mortality.

Avalia����o e Modifica����o do Risco de Queda em Idosos com Recurso �� Posturografia Din��mica Computorizada

Introdu����o: As quedas na popula����o idosa associam-se a consider��vel mortalidade, morbilidade, d��fice funcional e institucionaliza����o prematura, sendo o principal factor de risco de fractura. Os programas de exerc��cio reduzem o risco de quedas no idoso e podem ter custos inferiores aos do tratamento das les��es resultantes. A Posturografia Din��mica Computorizada �� utilizada na avalia����o postural. Tamb��m permite treino de equil��brio, que tem sido pouco investigado. Objectivos: Avalia����o do risco de queda antes e depois do treino de equil��brio em Posturografia Din��mica Computorizada. Popula����o e m��todos: Foram avaliados 22 indiv��duos com idade superior a 65 anos. A avalia����o inicial inclui o teste ���timed up and go���, a escala de confian��a no equil��brio espec��fica para a actividade e a Posturografia Din��mica Computorizada. Foi seguidamente realizado um programa de treino de equil��brio em Posturografia Din��mica Computorizada. Por fim, foi realizada uma reavalia����o, repetindo procedimentos da avalia����o inicial. Os valores registados foram comparados atrav��s do c��lculo da respectiva evolu����o. Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para testar a normalidade dos valores de cada vari��vel em cada avalia����o e o teste de Wilcoxon para amostras emparelhadas para se proceder �� compara����o dos valores observados em cada uma das avalia����es. Resultados: No teste ���timed up and go���, ocorreram evolu����es significativas. Na escala de confian��a no equil��brio espec��fica para a actividade, ocorreram evolu����es significativas no teste modificado de interac����o sensorial sobre o equil��brio, no teste dos limites de estabilidade, no teste de transfer��ncia sedesta����o/ortostatismo e no teste de marcha na plataforma. Conclus��es: Os indiv��duos estudados apresentaram uma evolu����o significativa, com melhoria, de diversos par��metros associados ao equil��brio. As evolu����es verificadas poder��o traduzir benef��cios cl��nicos do programa de treino efectuado.