Falso Aneurisma Supraclavicular Complexo. Caso Clínico

Os autores apresentam o caso clínico de um indivíduo do sexo masculino, de 29 anos de idade, saudável, vítima de acidente de viação com traumatismo craniano e torácico, de que resultou um período de internamento em unidade de cuidados intensivos durante cerca de 60 dias. Após a alta hospitalar, referiu o aparecimento de massa pulsátil na região supraclavicular esquerda, associada a crescimento lento e ao aparecimento de dor local e irradiada ao membro superior esquerdo. A investigação realizada demonstrou a existência de um falso aneurisma complexo, com fístulas arterio-venosas associadas, dissecando planos musculares cervicais e envolvendo o plexo braquial. Foi submetido a intervenção cirúrgica que consistiu na laqueação da artéria escapular aferente e da comunicação para a veia jugular interna, com redução franca do fluxo luminal. Foi posteriormente realizada injecção eco-guiada de trombina sob manobra de Valsalva, com trombose subsequente do falso aneurisma. Verificou-se desaparecimento rápido das queixas e redução progressiva do volume de massa (follow-up de 6 meses). Os autores discutem a etiopatogenia, a abordagem cirúrgica e a técnica de exclusão do falso aneurisma por meio de injecção eco-guiada de trombina.

Herpes Zoster na Infância

O herpes zoster (HZ) surge por reactivação do vírus varicella zoster, latente na raiz dorsal dos gânglios sensoriais. A incidência aumenta com a idade, sendo raro na infância. São descritos os casos de duas crianças de dez e 16 meses,previamente saudáveis, internadas por exantema vesicular localizado, respectivamente, aos dermátomos T11-T12 e ramo oftálmico do trigémio. Foram medicadas com aciclovir com boa evolução e o estudo da imunidade efectuado não apresentava alterações. A aquisição precoce de HZ é rara e tem sido atribuída à imaturidade do sistema imunitário da criança e à interferência com os anticorpos maternos. Numa criança pequena, previamente saudável, o HZ é um diagnóstico possível e a exclusão de imunodeficiência subjacente não é obrigatória.

Miosite Orbitária Idiopática

A miosite orbitária idiopática é uma doença inflamatória de etiologia desconhecida, que deve constituir sempre um diagnóstico de exclusão, cujo conhecimento tem evoluído com as novas técnicas de imagem. Os autores descrevem o caso clínico de um doente do sexo masculino, 69 anos, que inicia subitamente um quadro clínico caracterizado por dor peri-orbitária à direita e diplopia, ao que se seguiu, passado uma semana, diminuição da acuidade visual homolateral. À observação, era de realçar marcada diminuição da acuidade visual, oftalmoplegia, proptose e hipostesia álgica no território do V par do mesmo lado. Faz-se referência aos aspectos tomodensitométricos e à resposta à corticoterapia, devido à sua importância no diagnóstico desta patologia.

Para Além da Via Verde AVC. A Neurossonologia nos Doentes do Serviço de Urgência

A Via Verde do Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem como objectivo o tratamento rápido dos doentes com AVC isquémico com terapêuticas de repermeabilização, a fim de diminuir o grau de incapacidade por sequelas neurológicas Existem, contudo, critérios rígidos de selecção dos candidatos que beneficiam de terapêuticas de fase aguda o que origina a exclusão de um grande número de doentes. Estes doentes devem realizar de forma célere um estudo neurovascular de forma a permitir uma estratificação de risco e uma orientação terapêutica adequada. No nosso Centro, este estudo neurovascular tem sido feito frequentemente no Serviço de Urgência. Apresentação e discussão do resultado dos exames neurovasculares, neste caso Exame Ultrassonográfico dos Grandes Vasos do Pescoço (ECODVP), realizado no Serviço de Urgência do Hospital de São José - Centro Hospitalar Lisboa Central, pelo Laboratório de Neurossonologia – Unidade Cerebrovascular, durante o ano de 2011. Análise retrospectiva de todos os doentes que realizaram ECODVP no Serviço de Urgência durante o período de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2011. Estes exames foram executados com recurso a um Ecógrafo Toshiba com sonda linear (7-14MHz). Os exames foram classificados em “Normal”, “Estenose Carotídea ou Vertebral > 50%”, “Trombo na Carótida Interna”, “Dissecção Carotídea ou vertebral”, “Oclusão Alta da Carótida Interna” e “Oclusão Proximal da Carótida Interna”. Foram avaliados 164 indivíduos (93 sexo masculino e 71 sexo feminino) com uma média de idades = 64,40 anos. Dos 164 indivíduos avaliados foram documentados 134 exames Normais correspondendo a 82% do total de exames. Dos restantes 18%, 30 tinham as seguintes alterações: Estenoses Carotídeas ou Vertebrais (> 50%): 17; Trombo Carotídeo: 2; Dissecções Carotídeas ou Vertebrais: 3; Oclusão Alta da Carótida Interna: 6; Oclusão Proximal da Carótida Interna: 2. A realização de exames Neurovasculares no Serviço de Urgência do Hospital de São José traduz um serviço de qualidade, permitindo redireccionar e encaminhar os doentes, adequando as devidas medidas diagnósticas e terapêuticas a instituir.

Factores Preditivos de Depressão Pós-Acidente Vascular Cerebral. Estudo Retrospectivo numa Unidade de Reabilitação

INTRODUÇÃO/OBJECTIVOS: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de forma importante a funcionalidade. As complicações psiquiátricas têm sido identificadas como factores determinantes na reabilitação pós-AVC, sendo a Depressão a complicação psiquiátrica mais frequente e a que está associada a pior prognóstico. Subsiste ainda incerteza quanto à sua etiologia e factores de risco. Na revisão sistemática mais recente, reconhecem-se como factores preditivos a gravidade do AVC, o grau de incapacidade do doente e o défice cognitivo. Questões metodológicas impediram a determinação de outros factores. Assim, urge definir novos factores que facilitem um diagnóstico atempado, que possa diminuir os efeitos negativos sobre o processo de reabilitação. Objectivos: determinação da incidência da Depressão de novo pós-AVC (DPA) e o estudo das variáveis descritas na literatura como possíveis factores preditivos de DPA: sexo, idade, tipo de AVC, lateralidade, território vascular e presença de afasia. Foi definido como endpoint secundário o estudo do tipo de afasia. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo, envolvendo todos os doentes admitidos no internamento de um Serviço de MFR com o diagnóstico de AVC de novo, entre 1-1-2009 e 31-12-2009. Foram colhidos elementos demográficos e clínicos dos processos clínicos, num total de 74 doentes. Critérios de exclusão: ‘AVC prévio’, ‘Doença psiquiátrica com perturbação do humor prévia’ e ‘Medicação antidepressiva à data do AVC’. Para o tratamento estatístico usou-se o SPSS 11.5. RESULTADOS: A incidência da DPA observada foi de 44,6%. Dos possíveis factores preditivos testados, apenas a presença de afasia apresentou uma relação estatisticamente significativa com a depressão (p=0.02). Não se encontrou relação com o tipo de afasia. Os restantes factores preditivos testados não mostraram correlação estatística significativa. Parece existir uma relação entre o sexo masculino e a DPA (p=0.07), que não atingiu significância no tamanho da amostra conseguido (n). CONCLUSÕES: Este estudo estabelece a afasia como factor preditivo da DPA. A elevada incidência de DPA nesta população particular concorda com os estudos existentes, sendo necessário outro tipo de estudo que permita justificar o valor encontrado. São necessários mais estudos não só para aumentar o conhecimento dos factores de risco para a DPA, como para melhorar os resultados dos programas de reabilitação.

Necrose Intestinal na Criança

O termo necrose intestinal traduz exclusivamente um conceito anatomopatológico e clínco, e implica sempre um isquémia instestinal oclusiva ou não. A enterocolite necrosante, em sentido lato, implica uma isquémia intestinal não oclusiva associada a um mecanismo infeccioso. O factor desencadeante da necrose é, por vezes, difícil de determinar. A enterocolite necrosante ocorre em 90% dos casos em recém-nascidos prematuros, sendo mesmo frequente no recém-nascido de termo e rara na crança mais velha e no adulto. Apresentam-se os casos clínicos de duas crianças; uma de sete anos com antecedentes de neutropénia crónica e outra de onze anos com défice cognitivo grave, dismorfia e alterações de comportamento, ambas internadas por quadro de abdómen agudo e choque. Foi efectuada ressecção do segmento jejunal num dos casos e ressecção subtotal do cólon no outro, por necrose. Apesar da cirurgia e da terapêutica médica de suporte, ambas acabaram por morrer em falência multiorgânica, respectivamente três horas após a cirurgia e ao 14º dia de internamento, após segunda intervenção com ressecção do segmento necrosado íleon. A necrópsia de ambos os casos revelou necrose extensa de todo o restante intestino. Os dois casos clínicos comportaram-se como enterocolite necrosante da criança, sendo o diagnóstico de exclusão numa delas, de enterocolite neutropénica. Efectua-se uma revisão dos mecanismos etiopatogénicos da necrose intestinal da criança, desde os tromboembólicos, obstrutivos extrínsecos ou endoluminais, inflamatórios, isquémicos não oclusivos, até aos infecciosos. Para além das medidas gerais de terapêutica, salienta-se a necessidade de uma intervenção cirúrgica precose e de meios diagnósticos terapêuticos, como o doseamento, no sangue e na urina, da proteína de ligação aos ácidos gordos intestinais e a arteriografia selectiva.

Impedimentos à Prescrição de Anticoagulação na Fibrilhação Auricular e Atitude Face aos Novos Anticoagulantes Orais

Introdução e Objetivos: Avaliar a taxa de prescrição de anticoagulantes orais na fibrilhação auricular, os fatores associados à não prescrição, os motivos referidos pelos clínicos para não prescrição de anticoagulantes incluindo os de nova geração e realizar estudo evolutivo a médio prazo. Material e Métodos: Estudo prospetivo sobre casos consecutivos de doentes com fibrilhação auricular com alta hospitalar. Registaram- se os scores CHA2DS2VASc e HASBLED, comorbilidades associadas e a medicação prévia e à data de alta. Na alta hospitalar, o médico assistente indicou em questionário o motivo de não prescrição de anticoagulantes orais e dos novos anticoagulantes orais. Exclusão: contra-indicação absoluta para anticoagulação, CHA2DS2VASc ≤ 1 e doença valvular. Os doentes foram reavaliados um ano após o recrutamento do primeiro doente. Resultados: Identificaram-se 103 candidatos a anticoagulação oral (79,6 ± 8,0 anos; CHA2DS2VASc 5,8 ± 1,4; HASBLED 2,6 ± 1,0; HASBLED ≥ 3 em 55,3%); os anticoagulantes foram prescritos em 34,0%. Fatores associados à não prescrição por ordem decrescente de relevância: uso prévio de antiagregantes, doente acamado e/ou demente, ausência de insuficiência cardíaca e número de fatores de risco hemorrágico. Razões invocadas para não prescrição por ordem decrescente de frequência: risco hemorrágico elevado, pequeno benefício, incapacidade de seguir o esquema terapêutico e dificuldade na monitorização da razão normalizada internacional(INR). Os novos anticoagulantes não foram prescritos e as razões invocadas foram, por ordem decrescente de frequência: informação insuficiente sobre estes fármacos, risco hemorrágico elevado, custo elevado e pequeno benefício. Aos 8,2 ± 2,5 meses de estudo evolutivo 33,3% dos doentes encontravam-se sob anticoagulação sem que os novos anticoagulantes tivessem sido prescritos. Conclusões: Nesta amostra, a taxa de prescrição de anticoagulação oral foi baixa e o fator mais associado à não prescrição foi o uso prévio de antiagregantes. O impedimento à prescrição mais referido foi o risco hemorrágico, seguido do pequeno benefício reconhecido. Os principais impedimentos referidos à prescrição dos novos anticoagulantes foram a informação insuficiente e o alto risco hemorrágico. A médio prazo, a proporção de doentes sob anticoagulação mantinha-se baixa e os novos anticoagulantes não tinham sido prescritos.

Imunodeficiência Combinada Severa por Défice da Proteína RAG2

O défice da proteína do gene activador da recombinase resulta numa incapacidade de formação de antigénios por deficiente recombinação, o que se traduz por uma ausência quase completa de marcadores T e B nas populações linfocitárias com aumento relativo de marcadores NK. Clínicamente esta alteração revela-se como uma Imunodeficiência Combinada Severa de particular gravidade. Sem a realização precoce de transplante medular de um dador compatível a mortalidade é de 100% aos 2 anos de idade. Descrevemos um caso de um lactente, filho de pais consaguíneos, internado no nosso hospital, aos 6 meses de vida por síndrome hemolítico-urémico na sequência de pneumonia pneumocócica com derrame. Após terapia inyensiva verifica-se recuperação total da função renal mas desnutrição importante. A evolução posterior é caracterizada por infecções recorrentes, escaras cutâneas e agravamento da desnutrição. Laboratorialmente apresenta leucopénia e linfopénia persistente com valores muito baixos das imunoglobulinas séricas e ausência quase total das populações B. O estudo genérico revela existência de um défice proteico do gene activador da recombinase (RAG)2. Foi possível a exclusão da mesma patologia num irmão, nascido posteriormente, por análise do sangue do cordão. Julgamos tratar-se do primeiro caso confirmado desta situação diagnosticada num doente em Portugal.

Anafilaxia Idiopática

A anafilaxia idiopática, descrita pela primeira vez em 1978, é um diagnóstico de exclusão, sendo definida como uma forma de anafilaxia na qual, após investigação exaustiva, não é possível encontrar uma causa específica. Após o seu reconhecimento, foram descritos novos casos, publicadas várias séries de doentes, sendo actualmente uma entidade bem caracterizada, com um sistema de classificação e com um esquema de tratamento bem definido e eficaz. Apesar de ser potencialmente fatal, está associada a um bom prognóstico na maioria dos doentes. Um diagnóstico atempado, bem como a aplicação dos protocolos terapêuticos recomendados, resulta numa diminuição do número de episódios, do número de hospitalizações e dos custos associados.

A Redução do Tempo de Pré-Admissão e da Duração do Internamento em Fisiatria é Custo-Efectiva na Reabilitação do Traumatismo Crânio-Encefálico?

Objectivos: Em doentes com traumatismo crânio-encefálico (TCE), o aumento da duração do pré-internamento (internamento em cuidados agudos hospitalares de outras especialidades, antes da admissão em Medicina Física e de Reabilitação) e do internamento no Serviço de Medicina Física e de Reabilitação pode não justificar a sua inclusão ou manutenção na reabilitação em internamento, podendo esta não ser custo-efectiva comparativamente a modelos em ambulatório. O objectivo principal deste trabalho foi avaliar o impacto da duração do pré-internamento e do internamento em Medicina Física e de Reabilitação nos ganhos de funcionalidade obtidos por doentes com TCE. Material e Métodos: Doentes internados por TCE em Medicina Física e de Reabilitação (MFR) entre 1/1/1996 e 31/12/2010 (pré-amostra n = 79). Critérios de inclusão: TCE; pré-internamento <6 meses; internamento em MFR >7 dias. Critérios de exclusão: défices neurológicos e músculo-esqueléticos antes do TCE; intercorrências que condicionassem o programa de reabilitação. Amostra n = 64. O género, idade e os tempos de pré-internamento e de internamento em MFR são as variáveis independentes. Com base nos registos de entrada e alta em MFR, analisou-se a variação de vários parâmetros funcionais (variáveis dependentes). Aplicaram-se modelos estatísticos lineares generalizados: regressão logística, regressão linear múltipla e regressão ordinal logística, nas variáveis com escalas binária, intervalar ou ordinal, respectivamente. Para testar se houve melhoria após o internamento em MFR, aplicou-se o teste paramétrico t para amostras emparelhadas. Resultados: Género (feminino: 32.81%, masculino: 67.19%); média de idades (34.73±14.64 anos); duração média (pré-internamento: 68.03±36.71 dias, internamento em MFR: 46.55±:29.23 dias). O internamento em MFR conduziu a ganhos estatisticamente significativos (p < 6.54x10-2) em todas as variáveis dependentes. A duração de pré-internamento tem uma influência não linear estatisticamente significativa na duração de internamento em MFR (estimativa DPI: 1.18, estimativa DPI2: -5.92x10-3, p DPI: 9.17x10-3, p DPI2: 1.52x10-2). A redução da duração de pré-internamento está associada a uma evolução mais favorável em 20 variáveis, das quais 10 com influência estatisticamente significativa (p < 0.12). O aumento do tempo de internamento em MFR está significativamente associado a maiores ganhos nas escalas MIF e Barthel (p < 4.31x10-3). Conclusões: A duração de pré-internamento tem uma influência não linear na duração do internamento em MFR e constitui um parâmetro de prognóstico funcional em reabilitação. A sua redução é custo-efectiva na reabilitação do TCE e recomenda-se que seja um factor a considerar na selecção de doentes para a reabilitação em internamento. O programa de reabilitação em internamento gera ganhos significativos de funcionalidade, estando uma duração maior associada a ganhos mais favoráveis.

Artrite Séptica por Haemophilus Influenzae Serotipo A – Uma Etiologia Rara

Descreve-se um caso raro de artrite séptca por Haemophilus Influenzae (Hi) serotipo a (Hia)numa criança com o programa nacional de vacinação atualizado e antecendentes pessoais e familiares irrelevantes. A doente não apresentava fatores de risco e o estudo imunológico realizado não revelou alterações. Existem poucos casos relatados a nível mundial de infecção Hia e, de acordo com a revisão bibliográfica realizada. este é o primeiro caso de infecção osteoarticular por Hia descrito na Europa. No contexto deste caso, salienta-se a importância da determinação da estirpe na era pós-vacinal, bem como a exclusão de fatores predisponentes de doença invasiva por Hi não-b em idade pediátrica.

O Valor dos Indices Plaquetários na Púrpura Trombocitopénica Imune e Leucémia Linfo e Mieloblástica Aguda. Bases Clínico-Laboratoriais no Contributo para o Diagnóstico Diferencial Entre Estas Duas Patologias

Os autores apresentam um trabalho onde se pretende avaliar a utilidade dos índices plaquetários — volume plaquetário médio (VPM) e o coeficiente de variação do diâmetro plaquetário (CVDP ou PDW = Platelet Distribution Width) — e do número de plaquetas (PLAQ) no diagnóstico diferencial da trombocitopénia na púrpura trombocitopénica aguda (PTI) e na leucémia linfoblástica ou mieloblástica aguda (LLAULMA). Do mesmo modo, estudam comparativamente os dados clínicos e laboratoriais nestes dois grupos de doentes. Caracterizam 59 casos de doentes em idade pediátrica com PTI e 19 casos com LLA/LMA, seguidos na Unidade de Hematologia Infantil do Hospital de Dona Estefânia. Concluem não existir diferenças significativas entre as variáveis VPM e PDW entre os dois grupos de doentes. Com base nas três variáveis (VPM, PDW, PLAQ) foi construída uma regra de discriminação que fornece uma boa separação entre os grupos. Da caracterização clínico-laboratorial ressaltaram diferenças significativas entre as duas entidades nosológicas, o que permitiria prescindir a realização do mielograma para exclusão do diagnóstico de LLA/LMA numa criança com trombocitopénia significativa isolada.

Hematoma Subdural em Pediatria Diagnosticar e Tratar Precocemente

Introdução: O hematoma subdural agudo não traumático é uma entidade rara em Pediatria. A presença de sintomas neurológicos de instalação aguda associada a anti coagulação obriga à exclusão desta entidade. Caso clínico: Apresentamos o caso de uma criança, do sexo masculino, de sete anos de idade, com prótese mitral mecânica, medicada com varfarina, que recorreu ao serviço de urgência por cefaleias intensas e progressivas, associadas a alteração no estado de consciência e convulsões. A nível laboratorial o INR (International Normalized Ratio) era de 4,2. Foi admitida na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) em coma com anisocoria. Iniciou ventilação mecânica, medidas anti-edema cerebral e antiepilépticos. O exame de imagem mostrou hematoma subdural agudo à esquerda, com desvio da linha média. Foi submetida a craniotomia descompressiva, 56 horas após o início da sintomatologia, com recuperação clínica e actualmente sem sequelas. Conclusão: Este caso clínico ilustra a importância da suspeição clínica de hematoma subdural em doentes anti coagulados, bem como a necessidade de optimização das condições cirúrgicas e da utilização das técnicas não invasivas na monitorização do nível de consciência.

Metabolismo Lipídico e Diagnóstico das Dislipidemias Primárias

O tratamento das dislipidemias é um imperativo ético na abordagem do doente em risco cardiovascular. O conhecimento do metabolismo das lipoproteínas, a expressão fenotípica de uma dislipidemia e a compreensão dos processos e elementos fisiopatológicos relacionados constituem a base de uma estratégia fundamentada e racional no doente em risco. A abordagem de um indivíduo com dislipidemia passa por um diagnóstico criterioso, de base laboratorial. Com uma clínica e uma semiologia escassa, mas interessante, o diagnóstico assenta na compreensão do metabolismo lipoproteico, na confirmação laboratorial da dislipidemia e na determinação de uma possível causa genética (as dislipidemias primárias, que são motivo deste artigo), na exclusão de uma causa secundária (que pode coexistir, influenciar ou modular a dislipidemia principal) e na decisão de tratar, adequando abordagens à melhor evidência científica.