O Alívio dos Sintomas do Doente com Doença Respiratória em Fim de Vida

Os cuidados que se prestam ao doente com doença respiratória crónica em fim de vida, representam um desafio para os profissionais de saúde, especialmente para os enfermeiros que os acompanham nesta etapa. Nos últimos anos assistiu-se a um aumento de doenças crónicas que afectam o aparelho respiratório. Estas levam muitas vezes a uma diminuição da qualidade de vida e aumento da dependência por parte dos doentes. No que diz respeito às doenças respiratórias raramente existe um acontecimento que indique o fim de vida, uma vez que se trata de um processo gradual de deterioração, ao longo de muitos anos. Assim, os enfermeiros devem estar despertos para pequenas alterações no estado físico, psicossocial e na sintomatologia do doente que indiquem o início deste processo. Os sintomas respiratórios constituem um importante conjunto de problemas que surgem no fim da vida de pessoas vítimas de doença do foro respiratório, podendo no entanto estar presentes noutras situações. O controlo destes sintomas depende em grande parte das medidas implementadas pelas equipas de saúde no alívio dos mesmos.

Routine Transthoracic Echocardiography in a General Intensive Care Unit: an 18 Month Survey in 704 Patients

The authors analyzed 704 transthoracic echocardiographic (TTE) examinations, performed routinely to all admitted patients to a general 16-bed Intensive Care Unit (ICU) during an 18-month period. Data acquisition and prevalence of abnormalities of cardiac structures and function were assessed, as well as the new, previously unknown severe diagnoses. A TTE was performed within the first 24 h of admission on 704 consecutive patients, with a mean age of 61.5+/-17.5 years, ICU stay of 10.6+/-17.1 days, APACHE II 22.6+/-8.9, and SAPS II 52.7+/-20.4. In four patients, TTE could not be performed. Left ventricular (LV) dimensions were quantified in 689 (97.8%) patients, and LV function in 670 (95.2%) patients. Cardiac output (CO) was determined in 610 (86.7%), and mitral E/A in 399 (85.9% of patients in sinus rhythm). Echocardiographic abnormalities were detected in 234 (33%) patients, the most common being left atrial (LA) enlargement (n=163), and LV dysfunction (n=132). Patients with these alterations were older (66+/-16.5 vs 58.1+/-17.4, p<0.001), presented a higher APACHE II score (24.4+/-8.7 vs 21.1+/-8.9, p<0.001), and had a higher mortality rate (40.1% vs 25.4%, p<0.001). Severe, previously unknown echocardiographic diagnoses were detected in 53 (7.5%) patients; the most frequent condition was severe LV dysfunction. Through a multivariate logistic regression analysis, it was determined that mortality was affected by tricuspid regurgitation (p=0.016, CI 1.007-1.016) and ICU stay (p<0.001, CI 1-1.019). We conclude that TTE can detect most cardiac structures in a general ICU. One-third of the patients studied presented cardiac structural or functional alterations and 7.5% severe previously unknown diagnoses.

O Médico e a Eutanásia

O problema da Eutanásia è considerado à luz dos princípios Hipocráticos que não mudaram com os tempos mas apenas se adaptaram à evolução científica e social. É clarificada a definição daquilo que constituiu a Eutanásia e referida a necessidade de evitar que mutações semânticas possam manipular as ideias de tal modo que o que é certamente errado possa apresentar-se como aparentemente certo. O carácter único e individual do Ser humano é frisado bem como o compromisso dos Médicos para com o bem estar dos seus doentes, ainda que por vezes se tenha de estabelecer o equilíbrio com um aparente conflito de interesses em relação à Sociedade como um todo. É também frisada a importância da relação Médico-Doente nomeadamente nas fases finais da doença terminal. As decisões relativas à Vida e à Morte se bem que preferentemente a partilhar, repousam muitas vezes nos ombros do Médico. Comentam-se o respeito pela vontade do doente, o seu direito a conhecer a verdade e os seus limites, o uso das declarações de vontade expressa, o direito a morrer com dignidade, o uso de meios normais ou extraordinários de tratamento, o conceito de morte cerebral e as regras para ressuscitação. Defende-se que em todos os casos existe a necessidade de uma apreciação global e individualizada antes de ser tomada uma decisão final. O respeito total pela Vida humana, do seu início ao seu fim, é também frisado rejeitando-se firmemente a morte intencional, sejam quais forem as razões ou os motivos invocados. Faz-se referência a Códicos Nacionais e Internacionais de Ética bem como a Declarações da Associação Médica Mundial. Finalmente faz-se referência a uma forma subtil de Eutanásia, de natureza política, quando fundos necessários para a Saúde não lhe são atribuídos.

A Ecocardiografia Transtorácica na Avaliação da Hipotensão em Cuidados Intensivos Polivalentes

Objectivo e desenho: estudo prospectivo de avaliação da possibilidade de aplicação e utilidade clínica da ecocardiografia transtorácica (ETT) na avaliação da hpotensão numa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP). Local: UCIP de 16 camas. Material e métodos: Incluídos doentes com hipotensão (pressão arterial sistólica 90 mmHg ou média (PAM) < 60 mmHg, que não respondeu à administração de soros no espaço de 30 minutos). Os objectivos do ETT foram: excluir cardiopatia estrutural grave, avaliação de outras alterações cardíacas (alterações das dimensões das cavidades e função ventricular esquerda), análise da veia cava inferior (VCI) e determinação do índex cardíaco (IC). Resultados: de um total de 208 doentes foram incluídos 198 (4,5% de exames impossíveis), com média etária de 63,4 +/- 16,2 anos, 129 do sexo masculino, APACHE II 30,1 +/- 9,9, SAPS II 68,8 +/- 20,5, SOFA 11,6 +/- 3,8 MODS 10,9 +/- 3,9. Observou-se uma mortalidade de 51% (n=101), e 168 (85,2%) doentes estavam ventilados. Oitenta e oito (44,4%) doentes apresentaram alterações cardíacas, dos quais 28 (14%) classificadas como graves: três valvulopatias aórticas graves, quatro endocardites, nove miocardiopatias dilatadas, dois tamponamentos (18 doentes com alterações graves insuspeitas, 9%), seis enfartes agudos do miocárdio, quatro alterações da cinética segmentar. Estes doentes apresentaram uma mortalidade e índices de gravidade mais elevados (p <0,001). Em relação ao IC, 157 doentes apresentaram um valor normal ou elevado, os quais apresentaram todos um valor de resistências ventriculares periféricas baixo. Por análise de regressão logística, verificou-se uma relação entre o índex da VCI e os dias de internamento (p = 0,05) e entre o IC, índex da VCI e a mortalidade (p =0,008 e 0,041 respectivamente). Conclusões: Observou-se uma elevada prevalência de patologia cardíaca entre os doentes admitidos numa UCIP com hipotensão (n =88, 44,4%), dos quais 14% consideradas graves. Estes doentes tiveram maior mortalidade e índices de gravidade mais elevados. A análise conjunta do IC e da VCI pode ser útil na definição do padrão hemodinâmico do doente hipotenso e certos parâmetros ecocardiográficos, em especial o índex da VCI, podem ser úteis no prognóstico destes doentes.

Continuous Infusion of Piperacillin/Tazobactam in Septic Critically Ill Patients - a Multicenter Propensity Matched Analysis

The clinical efficacy of continuous infusion of piperacillin/tazobactam in critically ill patients with microbiologically documented infections is currently unknown. We conducted a retrospective multicenter cohort study in 7 Portuguese intensive care units (ICU). We included 569 critically ill adult patients with a documented infection and treated with piperacillin/tazobactam admitted to one of the participating ICU between 2006 and 2010. We successfully matched 173 pairs of patients according to whether they received continuous or conventional intermittent dosing of piperacillin/tazobactam, using a propensity score to adjust for confounding variables. The majority of patients received 16g/day of piperacillin plus 2g/day of tazobactam. The 28-day mortality rate was 28.3% in both groups (p = 1.0). The ICU and in-hospital mortality were also similar either in those receiving continuous infusion or intermittent dosing (23.7% vs. 20.2%, p = 0.512 and 41.6% vs. 40.5%, p = 0.913, respectively). In the subgroup of patients with a Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II>42, the 28-day mortality rate was lower in the continuous infusion group (31.4% vs. 35.2%) although not reaching significance (p = 0.66). We concluded that the clinical efficacy of piperacillin/tazobactam in this heterogeneous group of critically ill patients infected with susceptible bacteria was independent of its mode of administration, either continuous infusion or intermittent dosing.

Modeling in-Hospital Patient Survival During the First 28 Days After Intensive Care Unit Admission: a Prognostic Model for Clinical Trials in General Critically Ill Patients

OBJECTIVE: The objective of the study was to develop a model for estimating patient 28-day in-hospital mortality using 2 different statistical approaches. DESIGN: The study was designed to develop an outcome prediction model for 28-day in-hospital mortality using (a) logistic regression with random effects and (b) a multilevel Cox proportional hazards model. SETTING: The study involved 305 intensive care units (ICUs) from the basic Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 3 cohort. PATIENTS AND PARTICIPANTS: Patients (n = 17138) were from the SAPS 3 database with follow-up data pertaining to the first 28 days in hospital after ICU admission. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND RESULTS: The database was divided randomly into 5 roughly equal-sized parts (at the ICU level). It was thus possible to run the model-building procedure 5 times, each time taking four fifths of the sample as a development set and the remaining fifth as the validation set. At 28 days after ICU admission, 19.98% of the patients were still in the hospital. Because of the different sampling space and outcome variables, both models presented a better fit in this sample than did the SAPS 3 admission score calibrated to vital status at hospital discharge, both on the general population and in major subgroups. CONCLUSIONS: Both statistical methods can be used to model the 28-day in-hospital mortality better than the SAPS 3 admission model. However, because the logistic regression approach is specifically designed to forecast 28-day mortality, and given the high uncertainty associated with the assumption of the proportionality of risks in the Cox model, the logistic regression approach proved to be superior.

Impacto do Exercício Físico Combinado na Percepção do Estado de Saúde da Pessoa com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

AIM: The aim of the study was to evaluate the effectiveness of a 10-week combined training programme (aerobic and strength exercise) compared to an aerobic training programme, and respiratory physiotherapy on COPD patients' health. METHODS: Fifty subjects with moderate to severe COPD were randomly assigned to two groups. Combined group (CG, n=25) who underwent combined training, and aerobic group (AG, n=25) who underwent aerobic training. These were compared with fifty COPD subjects who underwent respiratory physiotherapy, breathing control and bronchial clearance techniques (RP group, n = 50). We evaluated health state through two questionnaires, St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) and SF-36, at the beginning and at the end of the programme. RESULTS: The CG group showed differences (p<0.0001) in modification rates in state of health compared to the AG and RP groups in the activity (64 ± 9%, 19 ± 7%, 1 ± 15%) , impact (35 ± 5%, 20 ± 18%, 1 ± 14%) and total (41 ± 9%, 26 ± 17%, 1 ± 15%) domains assessed by the SGRQ, and the physical function (109 ± 74%, 22 ± 12%, 0.1 ± 18%), physical role (52 ± 36%, 11 ± 15%, 1.3 ± 21%) and vitality (83 ± 39%, 14 ± 38%) domains assessed by SF-36. CONCLUSION: These results suggest that combined training in subjects with COPD appears to be a more effective method, with better clinical changes, and improvements in health state perception.

Estado Confusional Agudo nas Unidades de Cuidados Intensivos

As alterações do comportamento frequentemente observadas em doentes internados nas unidades de cuidados intensivos (UCI), podem ser adequadamente designadas, na maioria das vezes, por estado confusional agudo, o qual se caracteriza por: flutuação do estado de vigília, distúrbio do ciclo vigília-sono, défice de atenção e concentração, desorganização do pensamento, manifestado entre outras formas por discurso incoerente, distúrbios da percepção sob a forma de ilusões e/ou alucinações, desorientação no tempo e no espaço, agitação ou diminuição da actividade psicomotora e perturbação da memória. O estado confusional agudo nas UCI resulta, geralmente, das seguintes situações: doenças e distúrbios melancólicos/sistémicos, tais como a sepsis, a insuficiência renal e a insuficiência hepática; exposição a agentes tóxicos exógenos, tais como medicamentos; privação de substâncias de abuso, como o álcool; e doenças primariamente intracranianas, tais como infecções do sistema nervoso central. Frequentemente, coexistem outras causas, sendo as principais: a privação de sono, os défices cognitivos prévios, o medo e a ansiedade, bem como, em certos casos, o tipo de personalidade do doente. O tratamento compreende a correcção dos distúrbios metabólicos/sistémicos; a suspensão de tóxicos e/ou o uso de antídotos; o tratamento da privação; o uso de haloperidol com ou sem benzodiazepinas; e medidas não farmacológicas que diminuam o stress ambiental e promovam o bem-estar físico e mental.

Tratamento do Quelóide: O Estado da Arte

Uma das complicações da cicatrização cutânea é a formação de quelóide. O quelóide surge por alterações no processo de cicatrização, com produção excessiva de colagénio e conduzem a limitação estética ou mesmo funcional. Métodos: Revisão bibliográfica do tratamento dos quelóides nos motores de busca PubMed, Gateway Ovid, Medscape. Resultados: O tratamento pode consistir em crioterapia, silicone, pressoterapia, injecção com corticóide, radiação ou cirurgia. Das muitas técnicas usadas no tratamento dos quelóides, poucas estão fundamentadas em estudos prospectivos com grupos controlo adequados. O uso de silicone e a injecção intralesional com corticosteróides, são os únicos tratamentos para os quais há recomendações baseadas na evidência. Conclusão: Não há guidelines para o tratamento dos quelóides. O tratamento tem que ser individualizado, dependendo da distribuição, dimensões, espessura e consistência das lesões. É importante que as práticas usadas e as novas técnicas emergentes sejam baseadas em estudos de larga escala e com follow-up longo antes de serem efectivamente recomendados.

Gestão do Estado Emocional da Criança (dos 6 aos 8 anos) através da Actividade de Brincar: Analisando o Cuidado de Enfermagem em Contexto de Internamento de Pediatria

O presente estudo, de abordagem qualitativa, visa compreender como o brincar integrado na prática de enfermagem pode ser usado na gestão do estado emocional da criança a viver uma experiência de hospitalização/cirurgia. Neste processo investigativo recorreu-se ao diário de campo para descrever e analisar a própria prática de enfermagem associada ao fenómeno em estudo. A recolha dos dados foi realizada num serviço de internamento de pediatria cirúrgica de um hospital pediátrico de Lisboa, no período de Abril a Junho de 2008, a partir de interacções de cuidados com 9 crianças de idades compreendidas entre os 6 e os 8 anos. Os dados foram analisados segundo a técnica de análise de conteúdo, os quais revelaram um processo de gestão do estado emocional da criança, através da actividade de brincar, que implica as seguintes acções/interacções: promover o confronto adaptativo, favorecer o relaxamento, incrementar o sentimento de controlo, promover o sentimento de segurança, facilitar a aproximação, promover a expressão emocional, minimizar o sentimento de solidão, promover a distracção e desmistificar os medos. Conclui-se que a actividade de brincar é um instrumento terapêutico primordial em enfermagem pediátrica, na medida em que se revela um meio para favorecer o bem-estar das crianças, e por isso é sugestivo de contribuir para resultados terapêuticos. De facto, usado de modo intencional e sistemático promove a adaptação e aprendizagem das crianças numa experiência positiva de hospitalização/cirurgia.

Drepanocitose e Gravidez: Estado da Arte

Os autores apresentam uma revisão teórica da Drepanocitose (SS), focando os aspectos mais pertinentes da fisiopatologia, clínica, diagnóstico e principais medidas terapêuticas. Alertam para as complicações mais frequentes na gravidez e salientam a importância do Aconselhamento Genético e do Diagnóstico Pré-Natal no modelo de prevenção da doença.

Estado de Mal Epiléptico

O Estado de Mal Epiléptico é uma situação com expressão clínica variável, relacionando-se o seu prognóstico com a etiologia subjacente. O Estado de Mal Convulsivo constitui uma emergência médica associada com elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade, sendo essencial uma intervenção terapêutica precoce e adequada. Os autores apresentam um esquema de protocolo terapêutico a utilizar neste quadro.

Avaliação do Estado Vacinal em Crianças Internadas

Introdução: O Programa Nacional de Vacinação (PNV) é um programa universal e gratuito, sendo uma das suas características a acessibilidade sem qualquer tipo de barreira. Apesar do inquestionável êxito do PNV desde o seu início em 1965, poderão persistir assimetrias sociais na sua aplicação, com grupos populacionais com níveis de protecção inferiores ao desejado e risco de desenvolvimento de bolsas de susceptíveis,possibilitando a reemergência de doenças já controladas ou mesmo eliminadas no nosso país, situações que urge diagnosticar e prevenir. Objectivo: Avaliar o estado vacinal de crianças internadas numa enfermaria de Pediatria Geral e na Unidade de Infecciologia do Hospital Dona Estefânia, durante um ano, e detectar obstáculos à vacinação, quer relacionados com serviços de saúde, quer relacionados com as características sócio-demográficas da população. Adicionalmente, pretendeu-se avaliar a adesão a algumas vacinas não contempladas no PNV à data do estudo. Material e Métodos: Estudo transversal que decorreu entre Janeiro e Dezembro de 2004. Incluiu o preenchimento de um inquérito pelos pais e a análise dos dados do boletim de vacinas. As perguntas aos pais incluíam características sociais e a auto-avaliação da acessibilidade à vacinação no Centro de Saúde. Para este estudo definiu-se atraso vacinal como o não cumprimento da vacinação nas datas estabelecidas, independentemente da duração do atraso. Resultados e conclusões: Nos 324 inquéritos analisados, 90% das crianças apresentava o calendário vacinal actualizado. Os factores de risco associados ao incumprimento do PNV foram a raça negra, a etnia cigana, a baixa escolaridade dos pais e a ausência de seguimento médico. Das vacinas extra-PNV à data do estudo analisadas, a vacina contra Neisseria meningitidis C (NmC) foi administrada a 30% das crianças e a vacina conjugada heptavalente contra Streptococcus pneumoniae (Pn7) a 23%, sendo que 18% das crianças tinham ambas as vacinas. Estas vacinas foram administradas predominantemente às crianças de raça caucasiana (94%), com agregados familiares pequenos (79%), seguidas por pediatra (75%)e cujos pais tinham pelo menos o 9º ano de escolaridade. Apenas 2 % dos inquiridos classificaram a acessibilidade à vacinação no Centro de Saúde como difícil.