Coarctação Isolada da Aorta: Experiência em 100 Doentes Consecutivos

INTRODUCTION: Coarctation of the aorta (CoA) is a stenosis usually located in the descending aorta. Treatment consists of surgical or percutaneous removal of the obstruction and presents excellent immediate results but significant residual problems often persist. OBJECTIVES: To describe the presentation, treatment and long-term evolution of a population of 100 unselected consecutive patients with isolated CoA in a single pediatric cardiology center. METHODS: This was a retrospective study of all patients with isolated CoA treated during4 the last 21 years (1987-2008). RESULTS: The patients (n=100, 68.3% male) were diagnosed at a median age of 94 days (1 day to 16 years). The clinical presentation differed between patients aged less or more than one year, the former presenting with heart failure and the latter being asymptomatic with evidence of hypertension (88 and 63%, respectively; p < 0.01). Treatment, a median of 8 days after diagnosis, was surgical in 79 cases (20 end-to-end anastomosis, 31 subclavian flap, 28 patch) and percutaneous in the remaining 21 (15 balloon angioplasty, 6 with stenting). The mean age of surgical patients was younger than in those treated percutaneously (3.4 vs. 7.5 years; p < 0.01). Immediate mortality was 2% and occurred in the surgical group. There was no late mortality, in a mean follow-up of 7.2 +/- 5.4 years. Recoarctation occurred in 8 patients (6 surgical, 2 percutaneous). There are 46 patients who currently have hypertension (19 at rest, 27 with effort), their median age at diagnosis being older than the others (23 vs. 995 days; p < 0.01). CONCLUSIONS: Isolated CoA has an excellent short-term prognosis but a significant incidence of long-term complications, and should thus no longer be seen as a simple obstruction in the descending aorta, but rather as a complex pathology that requires careful follow-up after treatment. Its potentially insidious presentation requires a high level of clinical suspicion, femoral pulse palpation during physical examination of newborns and older children being particularly important. Delay in treatment has an impact on late morbidity and mortality. Taking into account the data currently available on late and immediate results, the final choice of therapeutic technique depends on the patient's age, associated lesions and the experience of the medical-surgical team. Hypertension should be closely monitored in the follow-up of these patients, as well as its risk factors and complications.

Angiografia por Ressonância Magnética Tridimensional Optimizada por Contraste nas Doenças da Aorta

Objectivos: Avaliar a possibilidade de realizar angiografia de alta resolução com reconstrução tridimensional, com recurso a equipamento de ressonância magnética de 1 Tesla, em doentes com patologia aórtica. Métodos: Efectuaram-se trinta e um exames de ressonâncias magnética em dezassete doentes, após administração, sob a forma de bolus, de gadolinium. Foram adquiridas imagens em spin echo rápido, gradiente echo e angiografia com time-of-flight. Resultados: Todas as aquisições foram bem toleradas e conseguiu-se a opacificação do lumen aórtico, no momento apropriado, em todos os doentes. As sequências angiográficas foram obtidas com respiração suspensa que requereu cerca de 25 segundos por imagem e seis a oito minutos para conseguir uma reconstrução tridimensional. Conclusão: A angiografia aórtica por reconstrução tridimensional é possível com um equipamento de 1 Tesla, com imagens de elevada qualidade e resolução, obtidas em pouco minutos. É possível obter toda a informação facultada pela aquisição em spin echo, convencional ou acelerado, a partir da reconstrução das imagens tridimensionais, afastando assim a necessidade de aquisição, tão incómoda, das imagens spin echo, melhorar a rapidez e diminuir, portanto, o tempo de aquisição, o que se torna relevante em doentes com síndromes aórticos agudos.

Falso Aneurisma Traumático da Aorta Infrarenal. A Propósito de um Caso Clínico

Abdominal aortic pseudoaneurysms are rare, particularly when they are related to blunt abdominal trauma. The authors report the clinical case of a 65 years old man with an abdominal aortic pseudoaneurysm related to a blunt abdominal trauma, that occurred three years ago. The patient complained of a diffuse abdominal pain, increased while walking. The diagnosis was confirmed by angiography and by angio-CT. An aortic resection and interposition graft was performed, according to the age of the patient and the low operative risk. A discussion on the therapeutic option was made, followed by a revision of the literature on the subject, and the authors conclude by emphasizing the need of a detection of this type of pathology, particularly in patients who had suffered in the past violent trauma.

Dissecção da Aorta Ascendente Associada a Sarcoma Primário da Aorta. Caso Clínico

Os tumores primários da aorta são raros e já têm sido associados a dissecção aórtica, sendo como tal reconhecido o sarcoma da íntima, muito agressivo, com potencial metastático precoce. Uma vez confirmado o diagnóstico, a ressecção cirúrgica pode ser curativa, não deixando o prognóstico de ser reservado, resultando na mortalidade na maioria dos casos. Descrevemos um caso de uma dissecção aórtica do tipo A, com hematoma intramural, associado a sarcoma da íntima, numa doente jovem, apresentando-se com hematoma cerebral e culminando na morte da doente.

Pseudoaneurisma Traumático da Aorta Abdominal. Caso Clínico

Os pseudoaneurismas da aorta abdominal são muito raros, principalmente quando associados a traumatismo abdominal fechado. Têm muitas vezes um comportamento clínico insidioso, com queixas dolorosas ou sinais compressivos de estruturas adjacentes. Os autores apresentam o caso clínico de um homem de 47 anos de idade que desenvolveu um pseudoaneurisma da aorta terminal após traumatismo abdominal fechado, na sequência de acidente de viação e que foi objecto de tratamento cirúrgico com êxito.

O Eco-Doppler na Dissecção da Aorta Abdominal

Apresenta-se um caso clínico de dissecção da aorta abdominal - tipo B - diagnosticada por eco-Doppler e tomografia axial computorizada (TC). Discute-se o interesse do eco-Doppler no diagnóstico de dissecção da aorta abdominal e na avaliação do envolvimento arterial visceral. É ainda um método útil no follow-up dos doentes com terapêutica conservadora.

Tratamento Endovascular de Patologia da Aorta Torácica: Experiência Institucional

Introdução: O tratamento endovascular da aorta torácica (TEVAR) é uma modalidade terapêutica emergente que tem vindo a revolucionar a abordagem de diferentes tipos de patologia da aorta na sua localização torácica. Objetivos: Avaliação da experiência institucional do serviço de angiologia e cirurgia vascular. Métodos: Análise retrospetiva da série consecutiva de todos os doentes com patologia da aorta torácica e/ou toracoabdominal submetidos a TEVAR na nossa instituição. Foram excluídos aqueles com uso concomitante de endopróteses fenestradas/ramificadas abdominais. Resultados: Desde abril de 2005 até abril de 2014, 79 doentes foram submetidos a TEVAR, com idade média de 66 ± 12,83 anos (máx: 86; mín: 14). As indicações incluíram: 46 aneurismas (58%), 17 dissecções aórticas clássicas tipo B (22%), 13 no contexto de outras síndromes aórticas agudas (16%), 2 por ateroembolismo (3%) e um por fístula aortoesofágica (1%). Na patologia aneurismática, a distribuição anatómica da doença foi a seguinte: 5 na aorta ascendente e arco aórtico (11%), 35 na aorta torácica descendente (76%) e 6 toracoabdominal (13%). O diâmetro médio das dilatações aneurimáticas foi de 69,64 mm (máx: 150 mm). A rotura foi uma apresentação da patologia em 21,5% dos doentes (n = 17); 20,9% dos doentes tinham antecedentes de cirurgia aórtica prévia. A dissecção aórtica tipo B complicada foi a segunda indicação mais comum, sendo de apresentação aguda em 13 (76%) e crónica em 4 (24%). As complicações na base da intervenção foram dilatação aneurismática em 35% (n = 6), malperfusão com isquemia de órgão alvo 47% (n = 8), desconhecida em 18% (n = 3). Foi realizada extensão distal com stent descoberto (Petticoat) em 9 casos (41,2%) e foram realizados procedimentos adjuvantes em 18% (stenting renal n = 2; stenting ilíaco n = 1). Dentro das outras síndromes aórticas agudas, o TEVAR foi realizado no contexto de úlcera aórtica penetrante (n = 4), hematoma intramural (n = 4) e os restantes por rotura/pseudoaneurisma (n = 5). As endopróteses utilizadas foram: 32 Valiant Medtronic®, 15 TAG Gore®, 25 Zenith TX2 Cook®, 2 Zenith TX1 Cook®, uma Relay Plus®, 3 Talent Medtronic® e outras em 1%. A mediana de dias de cuidados intensivos foi 2 (intervalo 0-42) e a mediana de suporte tranfusional foi de 2 UCE. A taxa de mortalidade aos 30 dias ou intra-hospital foi de 18% (n = 14). Atendendo ao timing da cirurgia, a taxa de mortalidade aferida nos casos electivos foi de 8% (4/50) e nos urgentes atinge os 35% (10/29). Intraoperatoriamente foram tratadas 7 complicações relacionadas com vaso de acesso membro, 2 casos de dissecção aórtica iatrogénica, um caso de trombose arterial inferior e um endoleak tipo IA. A taxa de reintervenções foi de 17%, com as seguintes indicações: 9 endoleaks, 2 isquemias mesentéricas e 2 fístulas aortoesofágicas. Conclusões: A série apresentada traduz uma experiência institucional favorável com resultados reprodutíveis e que o TEVAR é um procedimento seguro e eficaz para o tratamento de diferentes patologias da aorta torácica, quando comparado com o tratamento cirúrgico aberto.

Impacto da Insuficiência Renal no Prognóstico dos Doentes Submetidos a Reparação de Aneurisma da Aorta Abdominal - Cirurgia Convencional vs. Tratamento Endovascular do Aneurisma da Aorta

Introdução: A correção cirúrgica do aneurisma da aorta abdominal (AAA), por Endovascular Aneurysm Repair (EVAR) ou cirurgia convencional (CC), pode agravar a função renal a curto prazo. Esta complicação, mais frequente nos doentes com insuficiência renal crónica (IRC), associa-se a pior prognóstico a longo prazo. O objetivo deste trabalho foi quantificar o agravamento da função renal após reparação do AAA em doentes com IRC prévia e demonstrar o consequente aumento da morbimortalidade. Métodos: Estudo retrospetivo em doentes com IRC estádios Chronic Kidney Disease 3-4 (TFGe 15-59ml/min), submetidos a correção eletiva de AAA entre fevereiro/2011 e fevereiro/2015 numa instituição terciária. Variáveis estudadas: idade, sexo, tipo de intervenção (convencional/EVAR) e estádio CKD. Endpoints: variação da creatinina e taxa de filtração glomerular com a cirurgia, complicações renais pós-operatórias, necessidade de reintervenção cirúrgica e mortalidade. A análise estatística foi realizada em SPSS. Resultados: Foram incluídos 71doentes. Quinze doentes (21%) foram operados por CC e 56 (78%) por EVAR. À data da intervenção, os doentes encontravam-se nos seguintes estádios da DRC: CKD 3 --- 65 (91%) e CKD 4 --- 6 (9%). A variac¸ão da TFG com a cirurgia foi −1,08±18,01mg/dl. Verificou-se IRC agudizada pós-operatória em 22 (31%) doentes e necessidade de diálise em 5 (7%). A mortalidade global foi 8,5%. Os doentes operados por EVAR tinham DRC mais avançada pré-operatoriamente, mas apresentaram menor agravamento da função renal. Variação TFG: EVAR 1,14±16,26ml/min vs. CC 9,40±22,11ml/min (p=0,022); variação creatinina: EVAR 0,17±1,03mg/dl vs. CC 0,81±1,47mg/dl (p=0,02). A agudização da IRC pós-operatória foi superior no grupo CC (53,3 vs. 28,6%; p=0,072), assim como a necessidade de diálise (20 vs. 3,6%, p=0,06). Os 6 doentes que faleceram (EVAR: 3; CC: 3) apresentaram maior agravamento da função renal (variação da creatinina: 1,41±1,63mg/dl vs. 0,20±1,07mg/dl, p=0,001; variação da TFG: −19,0±16,55ml/min; 0,57±17,34ml/min, p=0,007) e necessidade de diálise (50 vs. 3,1%, p=0,003). Conclusão: Os resultados demonstraram uma tendência para uma menor probabilidade de IRA, menor necessidade de diálise pós-operatória e menor mortalidade nos doentes tratados por EVAR. Contudo, o impacto da administração de contraste a médio/longo prazo, decorrente dos programas de vigilância pós-EVAR, deve ser considerado. Julgamos ser possível considerar que a realização de EVAR para o tratamento de doentes com AAA e IRC é um procedimento pelo menos tão seguro como a CC.

Procedimentos Endovasculares Aórticos

Os autores apresentam uma análise retrospectiva de todos os procedimentos endovasculares aórticos realizados no Serviço, até Novembro de 2009. A série inclui 302 doentes, dos quais 246 correspondem ao tratamento electivo de aneurismas da aorta abdominal, 33 ao tratamento de aneurismas da aorta abdominal em contexto de urgência e 23 a procedimentos endovasculares da aorta torácica. O objectivo da análise visa descrever as características epidemiológicas, incluindo patologia associada, assim como mortalidade major e mortalidade aos 30 dias de pós-operatório.

O Valor Prognóstico da Resposta Neutrofílica na Era da Reperfusão Mecânica do Enfarte Agudo do Miocárdico

BACKGROUND: In ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients treated with primary angioplasty, neutrophil response and its prognostic significance are not entirely understood. METHODS: We retrospectively studied 305 consecutive and non-selected STEMI patients. They were divided into three groups according to the maximum neutrophil percentage in the first 48 hours. We compared baseline demographic characteristics, coronary disease risk factors, cardiac history, clinical presentation, therapeutics administered and clinical evolution. We then assessed survival in the three groups and determined predictors of 30-day mortality. Group 1 (G1) had a mean age of 57 +/- 14 years and showed mean neutrophilia of 73.3%, Group 2 (G2) 61 +/- 13 years and 79.9%, and Group 3 (G3) 66 +/- 13 years and 84.2%. We compared outcomes and 30-day mortality between the groups. RESULTS: Mean age rose with increased neutrophil response. There were no statistically significant baseline differences between the groups except for more smokers in Groups 1 and 2, and more patients presenting with Killip class > or = 2 and fewer with uncomplicated evolution in Group 3. During 30-day follow-up there were 19 deaths (G1=1, G2=3 and G3=15). In univariate analysis mortality predictors were age > or = 75 years, anterior STEMI, maximum creatinine kinase > or = 2500 UI/L, culprit lesion in proximal anterior descending artery, incomplete revascularization, Killip > or = 2 at presentation, and being in G3. After multivariate regression analysis independent predictors were age > or = 75 years, incomplete revascularization and being in G3. CONCLUSION: In myocardial infarction patients undergoing mechanical revascularization, an intense neutrophil response (routinely, easily and inexpensively assessed) is related to worse short-term prognosis.

Protecção Cerebral na Cirurgia do Arco Aórtico

In this paper the authors proceed to a revision of the three main methods employed for cerebral protection in aortic arch surgery, namely the deep hypothermia and total circulatory arrest, the retrograde cerebral perfusion and the selective anterograde cerebral perfusion. After a deep analysis on their advantages and disadvantages, they proposed the utilization of an association of methods (integrated approach) that has proved to be extremely well succeed in their clinical practice, specially in high-risks patients.

Dissecção Coronária Espontânea Pós-Parto. A Propósito de um Caso Clínico

The authors report the clinical case of a 32 years old woman who suffered a spontaneous dissection of the common trunk, anterior descending, intermediary and circumflex coronary arteries, on the 6th post partum day. The diagnosis of acute myocardial infarction was made, through ECG and enzymatic studies and the patient was transferred to a Coronary Unit. Coronary angiography disclosed those lesions and the patient underwent a triple coronary bypass graft, under extracorporeal circulation. The post operative course was uneventful. Eight months after the operation she was found in good condition, free of symptoms and with a normal pattern of life.

Técnicas e "Truques": Utilizações Diferentes para o Catéter de Foley na Cirurgia Cardiovascular

A utilização do catéter de Foley na prática da algaliação está desde há muito definida. Os autores têm, no entanto, utilizado o catéter Foley em diversas situações de recurso, no âmbito da cirurgia cardíaca. A utilização deste método de enorme simplicidade e de muito baixo custo representa um verdadeiro "ovo de Colombo" e deve fazer parte do armentarium cirúrgico alternativo de cada um de nós. Descreve-se o uso do catéter Foley, como alternativa de recurso, nas seguintes situações: 1. Laceração de uma cavidade cardíaca na re-esternotomia com hemorragia catastrófica; 2. Realização de anastomoses proximais em aortas que não devem ou podem ser clampadas (calcificações extensas); 3. Realização de anastomoses de condutos ventrículo-direito artéria pulmonar com o coração a bater.

Serial Changes in Oxidized Low-Density Lipoprotein Associated with Culprit Vessel in ST - Elevation Myocardial Infarction - a Promising Marker?

The aim of the present study was to investigate variations in oxidized LDL (oxLDL) at the onset of acute myocardial infarction (AMI) and over the recovery period, exploring their relationship with coronary disease severity. A follow-up of 50 AMI patients was evaluated against 25 healthy volunteers (reference group). The AMI patients were evaluated at three time points: at admission before the administration of IIb/IIIa inhibitors and angioplasty, and two and 40 days after intervention. Plasma oxLDL concentrations were measured by ELISA. oxLDL was found to be significantly higher in AMI patients in the acute phase relative to reference levels, decreasing progressively over the recovery period. The results also demonstrated that oxLDL levels were decreased in patients with the left circumflex artery (LCX) as culprit vessel compared to the left anterior descending coronary (LAD) or right coronary artery (RCA). The results highlight a significant increase in oxLDL concentration related to coronary artery disease severity, as conditions such as LCX lesions are usually associated with a favorable prognosis, contrasting with LAD-associated conditions that can compromise large areas of myocardium. The results thus suggest that oxLDL may constitute a promising marker in assessment of AMI evolution.