Doen��a Displ��sica da Anca - Conceitos B��sicos e Orienta����es em Medicina Geral e Familiar

O conceito de Luxa����o Cong��nita da Anca (LCA) tem vindo gradualmente a ser substitu��do pelo de Displasia de Desenvolvimento da Anca. A import��ncia desta evolu����o respeita sobretudo �� no����o de doen��a acetabular e sua capacidade de conter a cabe��a femoral em termos f��sicos. O autor apresentam algumas no����es pr��ticas sobre a semiologia desta entidade bem como uma abordagem racional sobre meios complementares de diagn��stico e referencia����o �� consulta de Ortopedia infantil.

Pode a Presen��a de Anemia na Admiss��o Melhorar a Capacidade Preditiva do Score GRACE para Mortalidade a Curto e M��dio Prazo ap��s S��ndrome Coron��ria Aguda?

Introdu����o: Nos doentes admitidos com s��ndrome coron��ria aguda (SCA), a presen��a de anemia �� um fator predizente de progn��stico. Contudo, os diversos scores de risco ap��s SCA n��o incluem este fator. Objetivos: Avaliar se a presen��a de anemia na admiss��o em doentes com SCA tem valor acrescido relativamente ao score GRACE na predi����o de mortalidade a curto e m��dio prazo. M��todos: Entre janeiro 2005 e dezembro 2008, avaliaram-se os doentes admitidos consecutivamente na nossa Unidade de Cuidados Intensivos por SCA e inclu��dos no registo de SCA do centro. Em todos os doentes foram colhidos dados demogr��ficos, antropom��tricos, fatores de risco para doen��a coron��ria, dados cl��nicos e laboratoriais da admiss��o, incluindo hemoglobina. Foram identificados os doentes com anemia (hemoglobina < 12 g/dL nas mulheres e < 13 g/dL nos homens). Os doentes foram divididos em risco baixo, interm��dio e alto: < 126, 126-154 e > 154 para o score GRACE, respetivamente. Analisou-se a ocorr��ncia de morte intra-hospitalar, aos 30 dias e ao primeiro ano de seguimento. Resultados: Inclu��ram-se 1423 doentes, com idade m��dia de 64 �� 13 anos, 69% do sexo masculino,identificando-se a presenc��a de anemia na admiss��o em 27,7% dos doentes. Estes doentes eram mais idosos, com predom��nio do sexo feminino, mais hipertensos e diab��ticos, maior n��mero com hist��ria pr��via de enfarte, com pior classe de Killip na admiss��o e score GRACE mais alto. Pelo contr��rio, eram menos fumadores, com menor apresenta����o como enfarte com supradesnivelamento ST e receberam menos bloqueadores beta, estatinas e angioplastia coron��ria. Tiveram tamb��m mais complica����es hemorr��gicas durante o internamento. A mortalidade intra-hospitalar (10 versus 4%), aos 30 dias (12 versus 5%) e ao primeiro ano (15 versus 6%) foram superiores no grupo com anemia (p < 0,001). Na an��lise bivariada, a presen��a de anemia �� fator predizente de mortalidade intra-hospitalar (OR 2,46, IC 95% 1,57-3,85, p < 0,001), aos 30 dias (OR 2,47, IC 95% 1,65-3,69, p < 0,001) e ao primeiro ano (OR 2,66, IC 95% 1,83-3,86, p < 0,001), n��o se mantendo, contudo, esta associa����o ap��s ajuste para outras vari��veis. Associando a presen��a de anemia ao score GRACE, diferencia apenas para a mortalidade ao primeiro ano(com maior mortalidade) os grupos de risco interm��dio e alto do score GRACE (6,7 versus 2,3%, p = 0,024; 23,4 versus 15,6%, p = 0,022, respetivamente), com uma tend��ncia para diferenciar a mortalidade aos 30 dias no grupo de risco alto de score (19,6 versus 13,5%, p = 0,056). Conclus��o: Os nossos dados confirmam que a anemia �� um fator predizente importante de mortalidade a curto e m��dio prazo ap��s SCA, contudo, n��o significativo quando ajustado ou inclu��do no score GRACE. Contudo, a sua combinação com o score GRACE pode melhorar a estratifica����o de risco, em particular no alto risco.

Correla����o da Varia����o dos N��veis de NT-ProBNP com a Modifica����o da Capacidade Funcional em Doentes com Insufici��ncia Card��aca Cr��nica

OBJECTIVE: We set out to evaluate whether changes in N-terminal pro-brain natriuretic peptide (proBNP) can predict changes in functional capacity, as determined by cardiopulmonary exercise testing (CPET), in patients with chronic heart failure (CHF) due to dilated cardiomyopathy (DCM). METHODS: We studied 37 patients with CHF due to DCM, 81% non-ischemic, 28 male, who performed symptom-limited treadmill CPET, with the modified Bruce protocol, in two consecutive evaluations, with determination of proBNP after 10 minutes rest prior to CPET. The time between evaluations was 9.6+/-5.5 months, and age at first evaluation was 41.1+/-13.9 years (21 to 67). RESULTS IN THE FIRST AND SECOND EVALUATIONS RESPECTIVELY WERE: NYHA functional class >II 51% and 16% (p<0.001), sinus rhythm 89% and 86.5% (NS), left ventricular ejection fraction 24.9+/-8.9% and 26.6+/-8.6% (NS), creatinine 1.03+/-0.25 and 1.09+/-0.42 mg/dl (NS), taking ACE inhibitors or ARBs 94.5% and 100% (NS), beta-blockers 73% and 97.3% (p<0.001), and spironolactone 89% and 89% (NS). We analyzed the absolute and percentage variation (AV and PV) in peak oxygen uptake (pVO2--ml/kg/min) and proBNP (pg/ml) between the two evaluations. RESULTS: (1) pVO2 AV: -17.4 to 15.2 (1.9+/-5.7); pVO2 PV: -56.1 to 84% (11.0+/-25.2); proBNP AV: -12850 to 5983 (-778.4+/-3332.5); proBNP PV: -99.0 to 379.5% (-8.8+/-86.3); (2) The correlations obtained--r value and p value [r (p)]--are shown in the table below; (3) We considered that a coefficient of variation of pVO2 PV of >10% represented a significant change in functional capacity. On ROC curve analysis, a proBNP PV value of 28% showed 80% sensitivity and 79% specificity for pVO2 PV of >10% (AUC=0.876, p=0.01, 95% CI 0.75 to 0.99). CONCLUSIONS: In patients with CHF due to DCM, changes in proBNP values correlate with variations in pVO2, as assessed by CPET. However, our results suggest that only a proBNP PV of >28% predicts a significant change in functional capacity.

Cirurgia do Timo num Servi��o de Cirurgia Geral

AIMS: Evaluation of thymectomy cases between 1990-2003, in a General Surgery Department. Evaluation of the therapeutic efficacy in Miastenia Gravis patients. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study based on evaluation of data from Servi��o de Cirurgia, Neurologia and Consult de Neurology processes, between 1990-2003, of 15 patients submitted to total thymectomy. RESULTS: 15 patients, aged 17 to 72, 11 female and 4 male. Miastenia Gravis was the main indication for surgery, for uncontrollable symptoms or suspicion of thymoma. In patients with myasthenia, surgery was accomplish after compensation of symptoms. There weren't post-surgery complications. Pathology were divided in thymic hyperplasia and thymoma. Miastenia patients have there symptoms diminished or stable with reduction or cessation of medical therapy. CONCLUSIONS: Miastenia was the most frequent indication for thymectomy. Surgery was good results, with low morbimortality, as long as the protocols are respected.

Ser�� que a Defini����o de S��ndroma Metab��lica pela International Diabetes Federation Melhora a Capacidade Preditora para Doen��a Coron��ria e do Espessamento da ��ntima-M��dia Carot��dea?

BACKGROUND: Metabolic syndrome (MS) is associated with increased incidence of diabetes and atherosclerotic complications. The new definition of the International Diabetes Federation (IDF) increases the population with this entity, compared to the NCEP ATP III definition. OBJECTIVES: To study the prevalence of coronary artery disease (CAD) and carotid intima-media thickness (IMT) in patients with and without MS, according to the NCEP ATP III and IDF definitions, and the predictive ability of carotid IMT for CAD. METHODS: We studied 270 consecutive patients admitted for elective coronary angiography due to suspicion of CAD. All patients underwent ultrasound study of the carotid arteries to measure IMT (the highest value between the right and left common carotid arteries was used in the analysis). Coronary stenosis of > or =70% (or 50% for the left main coronary artery) was considered significant. RESULTS: By the ATP III definition, 14% of the patients had MS, and these patients had a higher prevalence of CAD (87% vs. 63%, p = 0.004), but no significant difference was found for carotid IMT (1.03 +/- 0.36 mm vs. 0.95 +/- 0.35 mm, p=NS). With the IDF definition, 61% of the patients had MS; this group was slightly older and included more women. There were no differences in terms of CAD (68% vs. 63%) or carotid IMT (0.97 +/- 0.34 vs. 0.96 +/- 0.39 mm). On multivariate analysis, the ATP III definition of MS predicts CAD (OR 4.76, 95% CI 1.71-13.25, p = 0.003), but the IDF definition does not (OR 1.29, 95% CI 0.74-2.27, p = 0.37). On ROC curve analysis, an IMT of > or = 0.95 mm predicts CAD (AUC 0.66, p < 0.001), with a sensitivity of 52% and specificity of 75%. CONCLUSIONS: The new IDF definition increases the population with MS, decreasing the capacity to predict the presence of CAD. In our population, neither the ATP III nor the IDF definition showed differences in terms of carotid IMT. Carotid IMT can predict CAD, but with only modest sensitivity.

An��lise da Capacidade Reactiva da Circula����o Intracerebral pelo Efeito do CO2. Um M��todo de F��cil Execu����o

A manuten����o de uma adequada press��o de perfus��o cerebral �� essencial para a preven����o de isqu��mia cerebral. Flutua����es fisiol��gicas da press��o arterial a montante s��o compensadas localmente pela autoregula����o cerebral. A reserva vascular cerebral necess��ria �� efic��cia desta autoregula����o pode ser determinada medindo as modifica����es no fluxo sangu��neo cerebral em resposta a est��mulos vasodilatadores. O Doppler Transcraneano tem sido usado para a determina����o da velocidade do fluxo sangu��neo cerebral modificada por esses est��mulos. Descrevemos um m��todo de an��lise da capacidade de reserva da circula����o cerebral pelo Doppler Transcraneano sob efeito do CO2. Este m��todo pode ser ��til para a caracteriza����o das altera����es hemodin��micas que ocorrem em v��rios tipos de doen��a isqu��mica cerebral.

Impacto da Combinação de Terap��utica Farmacol��gica na Mortalidade em Doentes com S��ndrome Coron��ria Aguda

INTRODUCTION: Conventional risk stratification after acute myocardial infarction is usually based on the extent of myocardial damage and its clinical consequences. However, nowadays, more aggressive therapeutic strategies are used, both pharmacological and invasive, with the aim of changing the course of the disease. OBJECTIVES: To evaluate whether the number of drugs administered can influence survival of these patients, based on recent clinical trials that demonstrated the benefit of each drug for survival after acute coronary events. METHODS: This was a retrospective analysis of 368 consecutive patients admitted to our ICU during 2002 for acute coronary syndrome. A score from 1 to 4 was attributed to each patient according to the number of secondary prevention drugs administered--antiplatelets, beta blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors and statins--independently of the type of association. We evaluated mortality at 30-day follow-up. RESULTS: Mean age was 65 +/- 13 years, 68% were male, and 43% had ST-segment elevation acute myocardial infarction. Thirty-day mortality for score 1 to 4 was 36.8%, 15.6%, 7.8% and 2.5% respectively (p < 0.001). The use of only one or two drugs resulted in a significant increase in the risk of death at 30 days (OR 4.10, 95% CI 1.69-9.93, p = 0.002), when corrected for other variables. There was a 77% risk reduction associated with the use of three or four vs. one or two drugs. The other independent predictors of death were diabetes, Killip class on admission and renal insufficiency. CONCLUSIONS: The use of a greater number of secondary prevention drugs in patients with acute coronary syndromes was associated with improved survival. A score of 4 was a powerful predictor of mortality at 30-day follow-up

Valida����o da Import��ncia dos Crit��rios de Referencia����o Propostos pela Direc����o Geral de Sa��de para Realiza����o de Ecocardiografia Fetal

Introdu����o: A malforma����o cong��nita mais frequente �� a card��aca, afectando cerca de 5-8 rec��m-nascidos/mil nados vivos. Actualmente �� poss��vel obter um diagn��stico pr��-natal destas anomalias atrav��s do ecocardiograma fetal (EcoF), por��m, porque os recursos em Sa��de s��o limitados, este exame deve ser pedido de acordo com os crit��rios estabelecidos pela Direc����o Geral de Sa��de (DGS). Objectivos: Avaliar a import��ncia dos crit��rios de referencia����o propostos pela DGS para detec����o de anomalias card��acas. Determinar as taxas de preval��ncia e mortalidade nos fetos com doen��a card��aca. Material e M��todos: Revis��o casu��stica de uma amostra de 733 fetos aos quais foi realizado EcoF em consulta de Cardiologia Pr��-natal num centro terci��rio de Cardiologia Pedi��trica, no per��odo de 2006 a 2008. Foram avaliados dados demogr��ficos, motivo de referencia����o (MR), resultados da EcoF e evolu����o. Classific��mos os MR em dois grupos: (I) concordantes com as indica����es da DGS- causas major (familiar, materna, fetal) e causas minor (outras situa����es); (II) n��o concordantes. Resultados: Realizaram-se 871 EcoF a 705 gr��vidas. A mediana da idade materna foi de 32 anos (15-45 anos) e a m��dia da idade gestacional foi de 26 semanas (��4 sem). O grupo I incluiu 89% das gr��vidas. Identificaram-se 52 fetos (7%) com anomalias card��acas: 42 estruturais, 8 de ritmo e 2 derrames peric��rdicos. Estas anomalias distribu��ram-se da seguinte forma: grupo I - causa familiar (3), causa materna (3), causa fetal (39), causas minor (5) e no grupo II (2). Observou-se um maior n��mero de anomalias card��acas no grupo I (6,8% vs 0,3%) (p> 0.05), sobretudo nos fetos referenciados por causa fetal (p<0,05). Perderam-se no controlo evolutivo 10 casos positivos, realizaram-se 3 interrup����es m��dicas da gravidez e ocorreram 3 mortes. Mant��m-se em seguimento na consulta de Cardiologia Pedi��trica 11 casos positivos. Conclus��es: Na maioria dos casos cumpriram-se os crit��rios de referencia����o da DGS, no entanto n��o se observou uma diferen��a estatisticamente significativa na preval��ncia de anomalias card��acas fetais nas gr��vidas com e sem factores de risco. A causa fetal foi a que melhor se correlacionou com a presen��a de anomalia card��aca. A preval��ncia destas anomalias e a taxa de mortalidade aferida na amostra pode estar subestimada por perda de casos positivos no controlo evolutivo.

No����es de Traumatologia Infantil em Medicina Geral e Familiar

Os conceitos que ditam o diagn��stico e o tratamento das les��es de etiologia traum��tica na crian��a (e no adulto) s��o, frequentemente, ��dilu��dos�� na enorme massa de informa����o fornecida durante a forma����o universit��ria e p��s-graduada dos m��dicos. Para poder ultrapassar estas limita����es apresenta-se, de forma gen��rica, a fisiopatologia, a epidemiologia e a semiologia a valorizar num quadro de traumatologia infantil; tamb��m s��o apresentados alguns princ��pios terap��uticos para solucionar uma parte significativa destas situa����es.

Referencia����o �� Consulta de Ginecologia Geral da MAC no 1�� Trimestre de 2005

Introdu����o: Em 2004 foi estabelecido um protocolo de Coopera����o entre a Maternidade Dr. Alfredo da Costa (MAC) e a Unidade Coordenadora Funcional (UCF), que re��ne oito centros de sa��de da ��rea da grande Lisboa, no que respeita �� referencia����o/crit��rios de acesso de doentes dos cuidados prim��rios, aos cuidados diferenciados. Este trabalho tem como objectivos identificar os principais motivos de referencia����o �� consulta de Ginecologia Geral da MAC e avaliar o cumprimentos dos crit��rios de referencia����o/protocolo estabelecido entre a MAC e a UCF. Material e M��todos: Estudo retrospectivo das consultas de ginecologia geral (primeira vez) decorridas no primeiro trimestre de 2005, cujas utentes s��o provenientes dos centros de sa��de pertencentes �� UCF. Resultados: A principal faixa et��ria referenciada �� a dos 45 aos 55 anos, sendo o principal motivo as menometrorragias. Apenas 16% das doentes cumprem os crit��rios de referencia����o, 37% n��o cumprem, em 47% dos casos n��o foi poss��vel estabelecer o cumprimento ou incumprimento dos mesmos, uma vez que estes n��o se encontram definidos para os casos em quest��o. Conclus��es: �� necess��rio adicionar a defini����o de novos crit��rios para certas situa����es cl��nicas/patologias n��o contempladas no protocolo actual, �� necess��ria uma melhoria da comunica����o entre os prestadores dos cuidados hospitalares e centros de sa��de, isto �� reflectir sobre uma eventual referencia����o personalizada e uma eventual consultadoria no centro de sa��de.