Ventilação de Alta Frequência Oscilatória Exclusiva com Optimização do Volume Pulmonar no Recém-Nascido de Extremo Baixo Peso (Estudo Comparativo com Ventilação de Alta Frequência Oscilatória após Ventilação Convencional)

Objectivo: A Ventilação de Alta Frequência Oscilatória (VAFO) tem ainda poucos anos de utilização em Portugal. Os seus resultados pouco uniformes têm sido relacionados com o tipo de estratégia utilizada. A optimização do volume pulmonar com utilização de uma estratégia de alto volume, tem vindo a definir-se como a estratégia mais eficaz. Considerámos como objectivos prioritários, a avaliação dos benefícios desta técnica na redução da mortalidade e na redução da morbilidade respiratória precoce e tardia, na retinopatia da prematuridade (ROP) e na hemorragia intraperiventricular (HIPV). Doentes e Métodos: Desde 1 de Janeiro de 1999 até 31 de Março de 2000 (15 meses), usámos esta estratégia ventilatória no Recém Nascido de Muito Baixo Peso (RN MBP). Utilizámos VAFO como modalidade ventilatória exclusiva e imediatamente após intubação traqueal ou após chegada do RN à Unidade de Cuidados Intensivos neonatais (UCIN). Iniciámos de imediato a Optimização do Volume Pulmonar (OPT). A administração de surfactante só foi efectuada após critério de pulmão optimizado. Foram ventilados com esta técnica, 154 RN com idade gestacional < 34 semanas com DMH/SDR e necessitando de ventilação mecânica. Destes RN, o grupo com peso de nascimento (PN) < 950 gramas e idade gestacional entre 25-29 semanas (Coorte VAFO/OPT = 36 RN) foi comparado com uma Coorte histórica de VAFO após curto período de ventilação convencional (VC) de 1997-1998 (grupo VC + VAFO = 27 RN). Ambos os grupos tiveram a Doença das Membranas Hialinas(DMH) como diagnóstico primário. Local de Estudo: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais da Maternidade Dr. Alfredo da Costa (12 postos de ventilação permanente). Resultados: Os dois grupos comparados (VAFO/OPT e VC + VAFO) foram semelhantes nos dados demográficos (peso, idade gestacional, sexo), corticoterapia pré-natal e gravidade radiológica da DMH. Apesar da gravidade radiológica de ambos os grupos ser semelhante, o tipo de estratégia ventilatória utilizada no grupo VAFO/OPT, ou seja, a optimização do volume pulmonar, permitiu uma menor administração do surfactante. O tempo de ventilação e o tempo de oxigenação (dias de 02) foi estatisticamente inferior no grupo VAFO/OPT (respectivamente p=0,000 e p=0.003), tal como a HIPV, ROP e mortalidade (respectivamente p=0,0029, p=0,009 e p=0,031). A Doença Pulmonar Crónica (DPC) foi percentualmente bastante inferior neste grupo (p=0,051). Conclusão: A VAFO como modalidade ventilatória exclusiva, iniciada imediatamente após intubação traqueal e/ou chegada do RN à UCIN e com optimização do volume pulmonar, encurtou a necessidade de suporte respiratório e de oxigenação e melhorou a morbilidade pulmonar no RN MBP com DMH.

Ventilação de Alta Frequência Oscilatória como Método Ventilatório Único e Exclusivo e com Estratégia de Optimização do Volume Pulmonar no Recém-Nascido de Muito Baixo Peso

Objectivo: A Ventilação de Alta Frequência Oscilatória(VAFO) tem resultados promissores na ventilação de RN de pré-termo com Doença das Membranas Hialinas (DMH), embora os resultados dos estudos publicados não sejam uniformes. Esta diferença dos resultados poderá ser atribuída à falta de uniformidade das estratégias utilizadas e à forma de utilização desta técnica de ventilação. A utilização de VAFO precoce com optimização precoce do volume pulmonar, tem sido a estratégia mais eficaz, levando a uma menor incidência de morbilidade pulmonar. Considerámos como objectivos prioritários, a avaliação dos benefícios desta técnica na redução da morbilidade respiratória precoce e tardia, na incidência da retinopatia da prematuridade (ROP) e da hemorragia intraperiventricular (HIPV) e na redução da mortalidade. Desenho do Estudo: Estudo descritivo prospectivo. Os Recém-nascidos (RN) foram seguidos periodicamente desde a altura do nascimento até ao momento da alta hospitalar. Local do estudo: Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais(UCIRN) da Maternidade Dr. Alfredo da Costa (Unidade Terciária com 12 postos de ventilação permanentes). Doentes: 424 RN com peso de nascimento inferior ou igual a 1500gr (RN MBP), nascidos na Maternidade entre 1 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2003 (4 anos). O grupo de extremo baixo peso(peso de nascimento < 1000 gr) foi analisado separadamente. Foram excluídos RN com hidrópsia fetal, anomalias congénitas cardíacas, pulmonares ou da parede abdominal (incluindo hérnia diafragmática) e também RN com pneumonia congénita e aqueles nascidos fora da maternidade ("Outborn"). Foram também excluídos RN optimizados mas sem o critério de optimização definido pelo estudo. Métodos: Em todos os RN MBP foi utilizada VAFO como modalidade ventilatória única e exclusiva e imediatamente após intubação traqueal na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais(UCIN) ou após chegada do RN à UCIN vindo da sala de partos ou do bloco operatório. Iniciámos de imediato a Optimização do Volume Pulmonar (OPT). A administração de surfactante só foi efectuada após optimização do volume pulmonar (1°- critério de pulmão optimizado: definido como a CDP (MAP) que permitiu reduzir o Fi02 para valores < 40%, 2°- critérios de administração de surfactante; CDP X Fi02 > 3 - 4, a / A 02 < 0.22 - 0.17 e / ou evidência radiológica de DMH de grau III - IV). A Doença pulmonar Crónica(DPC) foi definida como a necessidade de suplementação com 02 às 36 semanas de idade pós-concepcional. Resultados: O total da população de RN MBP, nascidos na MAC, correspondeu a 424; destes, 57 RN faleceram (13,4%) e 367 sobreviveram (86,5 %). A mediana do peso de nascimento foi de 989 gr e a da idade gestacional de 28 semanas. Dos sobreviventes a mediana do tempo de ventilação e de suplementação com 02 foi respectivamentre de 2,5 dias (min/Max = 6 horas/70 dias) e 23 dias (min / Max = 2 / 130 dias). A incidência de DPC foi de 9.0 % (33 / 367). Nenhum RN teve alta hospitalar submetido a terapêutica com 02. A incidência de HIPV grau III - IV (grupo total de RN) foi de 9.9% (42 / 424) e a de ROP 3 de 7.7% (24 / 310). A população total de extremo baixo peso, nascida na MAC (RN < 1000 gr), correspondeu a 210 RN; 46 faleceram (21.9%), 164 RN sobreviveram(78.1%). Dos sobreviventes a mediana do tempo de ventilação e do tempo de suplementação com 02 foi respectivamente de 5 dias (min/ Max = 12 horas / 70 dias) e de 40 dias (min / Max = 4 / 130 dias). A incidência de DPC foi neste grupo de 15.9% (26 / 164). Nenhum RN teve alta hospitalar submetido a terapêutica com 02. A incidência de HIPV de grau III - IV (grupo total < 1000 gr) foi de 13.8 %(29 / 210) e a de ROP 3 foi de 13.1 % (20 / 153). Conclusão: A VAFO como modalidade ventilatória única e exclusiva, iniciada imediatamente após intubação traqueal e/ou chegada do RN à UCIN e com optimização precoce do volume pulmonar, melhorou as trocas gasosas, encurtou a necessidade do suporte respiratório e do tempo de suplementação com 02 e melhorou a morbilidade pulmonar no RN MBP com DMH.

Enfisema Pulmonar em Doente com Síndrome de Turner

O Síndrome de Turner foi descrito pela primeira vez em 1938 por Henry Turner e tem uma incidência de 1:3000 mulheres nascidas. Os autores apresentam um caso raro de uma mulher de 48 anos com Síndrome de Turner, cujo cariótipo era (46, X, i (Xq)), tardiamente diagnosticado, associado a enfisema pulmonar e hipertensão pulmonar. O caso e os métodos de estudo são apresentados. Alguns aspectos deste caso, nomeadamente a hipótese do enfisema pulmonar se relacionar com Síndrome de Turner, são discutidos.

Abcesso Mediastínico Após Laceração Iatrogénica do Seio Piriforme - Caso Clínico

A hipofaringe e o esófago cervical são áreas particularmente vulneráveis a traumatismos por entubação oro-traqueal. Estes acidentes anestésicos são raros, pouco relatados e com maior incidência em situações de emergência. As perfurações faringoesofágicas podem passar despercebidas até ao aparecimento de sinais e sintomas característicos. Estes incluem dor cervical, febre, disfagia, leucocitose, enfisema subcutâneo e pneumomediastino. O tratamento cirúrgico vs conservador é controverso. É no entanto consensual que o intervalo de tempo entre o traumatismo e o diagnóstico e tratamento é, por si só, o factor mais importante para o prognóstico. Os autores apresentam um caso de uma parturiente submetida a cesariana de urgência em que ocorreu um acidente anestésico por entubação difícil, com laceração do seio piriforme e posterior formação de abcesso mediastínico.

Edema Agudo do Pulmão Pós-Extubação Traqueal. Caso Clínico

O edema agudo do pulmão pós-extubação traqueal é um acontecimento raro (≈ 0,1%)1. A etiologia é multifactorial, sendo a obstrução da via aérea superior o factor desencadeante principal. O esforço inspiratório contra a glote encerrada causa pressões intra torácicas muito negativas, que se transmitem ao interstício pulmonar, condicionando uma transudação de fluidos a partir dos vasos capilares pulmonares1-5. Relatamos um caso de edema agudo do pulmão pós-extubação num doente de quinze anos, operado no serviço de urgência por amputação traumática da perna esquerda. Revemos a fisiopatologia, o padrão radiológico, potenciais factores de risco e medidas preventivas desta complicação respiratória pós-anestésica.

Edema Pulmonar de Pressão Negativa Após Extubação Traqueal

O edema pulmonar de pressão negativa (EPPN) também descrito na literatura como edema agudo do pulmão pós-obstrutivo ou pós-extubação traqueal, é uma entidade rara, com uma incidência de aproximadamente 0.1 % em doentes anestesiados. Os autores descrevem o caso, ocorrido após extubação traqueal, de um doente submetido a orquidectomia por via laparoscópica sob anestesia geral balanceada. Relatam a fisiopatologia, o padrão radiológico e broncoscópico e as medidas terapêuticas instituídas.

Tratamento Rápido das Atelectasias em Doentes Traumatizados Cranio-Encefálicos

Neste trabalho estudam-se os factores determinantes do desenvolvimento de atelectasias pulmonares em traumatizados cranio-encefálicos, os efeitos deletérios consequentes ao seu aparecimento, a prioridade absoluta a atribuir à prevenção do seu estabelecimento e referem-se os óptimos resultados alcançados com uma terapêutica de urgência que é ao mesmo tempo simples e rápida, com poucos efeitos colaterais potenciais, e que consiste fundamentalmente na utilização combinada da aspiração e drenagem das secreções intrabrônquicas, alternando com insuflações manuais com Ambu através de sonda nasotraqueal.

Complicações Hemorrágicas e/ou Tromboembólicas em Doentes sob Anticoagulação Oral Regularmente Seguidos em Consulta Diferenciada

A consulta de hipocoagulação de um hospital central contempla uma população bastante diversificada, pelo que uma melhor compreensão das características da mesma, poderá levar à melhoria da prestação de cuidados de saúde e à diminuição do número de complicações tromboembólicas (resultantes da patologia base) e hemorrágicas [resultantes da própria terapêutica anticoagulante (ACO)]. Objectivos: Avaliar as características da população que frequenta a consulta de hipocoagulação e analisar quais podem predizer um maior risco de complicações. Métodos: Utilizaram-se os dados colhidos por um médico através de um questionário colocado a doentes durante a consulta de hipocoagulação. Foram efectuados 101 questionários e avaliaram-se as características demográficas (sexo, idade, escolaridade, grau de analfabetismo), os factores de risco clássicos para doença coronária, o diagnóstico que levou ao início da ACO, a duração da ACO, a periodicidade da determinação e valores mínimos, máximos e à data do questionário de INR e as complicações desta terapêutica. Consideraram-se como complicações o aparecimento de fenómenos hemorrágicos e/ou tromboembólicos, no decurso da terapêutica hipocoagulante. Resultados: Foram estudados 101 doentes, 74 do sexo feminino (73,3%), com idade média de 6410 anos (21-85). A população analisada tinha 4,5 ± 3,5 anos de escolaridade, com 15% de analfabetismo. A maioria dos doentes iniciou ACO após colocação de prótese valvular mecânica (56,4%). Em cada doente existia em média 1 factor de risco para doença coronária. O número de meses de ACO era de 99,489 (1-360). Sessenta e seis doentes (65,3%) conheciam o motivo pelo qual iniciaram esta terapêutica. Cada doente tinha efectuado 1,20,6 determinações de INR por mês e tinha, em média, um tempo máximo sem verificação do mesmo de 6,210,4 semanas. Quarenta e cinco doentes sofreram alguma complicação tromboembólica e/ou hemorrágica no decurso da terapêutica ACO. Ocorreram 50 complicações hemorrágicas, em 41 doentes, das quais 7 motivaram internamento. Detectaram-se 7 episódios de tromboembolismo central ou periférico, em 7 doentes. Posteriormente, dividiu-se a população em dois grupos: grupo I – com complicações (GI) e grupo II – sem complicações (GII). GI – 45 doentes, idade média 63,59,1 anos (39-80) e GII – 56 doentes, idade média 64,711,3 anos (21-85). Nos doentes que iniciaram ACO por prótese mitral detectou-se um maior número de complicações (60,6% no GI e 39,4% no GII, p=0,024). Também nos doentes com INR máximo recomendado > 3 (55,2% no GI e 44,8% no GII, p=0,013) e nos que tinham sido sujeitos a terapêutica estomatológica (68,3% no GI e 31,7% no GII, p<0,001) se verificou um maior número de complicações. A duração da ACO foi o factor mais significativo para o aparecimento de complicações (GI – 138,196,5 meses, GII – 67,868,2 meses, p <0,00005). Na análise multivariada apenas a duração da ACO se manteve como factor preditivo independente. Conclusões: Na população existe uma percentagem importante de doentes com baixa escolaridade, que se poderá repercutir sobre a compreensão desta terapêutica específica, não tendo contudo, neste estudo, revelado influência significativa na taxa de complicações. O aparecimento de complicações durante a terapêutica anticoagulante é dependente da duração desta, do valor do INR máximo recomendado e da realização ou não de procedimentos estomatológicos, sendo o primeiro factor o mais significativo.

Impacto do Exercício Físico Combinado na Percepção do Estado de Saúde da Pessoa com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

AIM: The aim of the study was to evaluate the effectiveness of a 10-week combined training programme (aerobic and strength exercise) compared to an aerobic training programme, and respiratory physiotherapy on COPD patients' health. METHODS: Fifty subjects with moderate to severe COPD were randomly assigned to two groups. Combined group (CG, n=25) who underwent combined training, and aerobic group (AG, n=25) who underwent aerobic training. These were compared with fifty COPD subjects who underwent respiratory physiotherapy, breathing control and bronchial clearance techniques (RP group, n = 50). We evaluated health state through two questionnaires, St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) and SF-36, at the beginning and at the end of the programme. RESULTS: The CG group showed differences (p<0.0001) in modification rates in state of health compared to the AG and RP groups in the activity (64 ± 9%, 19 ± 7%, 1 ± 15%) , impact (35 ± 5%, 20 ± 18%, 1 ± 14%) and total (41 ± 9%, 26 ± 17%, 1 ± 15%) domains assessed by the SGRQ, and the physical function (109 ± 74%, 22 ± 12%, 0.1 ± 18%), physical role (52 ± 36%, 11 ± 15%, 1.3 ± 21%) and vitality (83 ± 39%, 14 ± 38%) domains assessed by SF-36. CONCLUSION: These results suggest that combined training in subjects with COPD appears to be a more effective method, with better clinical changes, and improvements in health state perception.

Doença de Hodgkin Pulmonar

Relatamos três casos de doença de Hodkin com envolvimento pulmonar. Três doentes tinham sintomas sistémicos e apenas dois respiratórios. Estudos imagiológicos revelaram uma massa sólida no lobo inferior esquerdo no primeiro caso, infiltrados nodulares com cavitação no segundo e uma consolidação pneumónica no terceiro. O diagnóstico de doença de Hodgkin foi feito em biópsias: brônquica no caso um, pulmonar por toracoscopia no caso dois e ganglionar no caso três. Os achados histológicos destes casos eram típicos da doença. Todos os doentes foram tratados com quimioterapia. Responderam bem ao tratamento mostrando regressão franca das lesões na reavaliação passados três meses.

Síndrome de Churg-Strauss, Aneurismas Femorais Venosos e Tromboembolismo Pulmonar

OBJECTIVE: Venous aneurysms of the lower limbs are rare. When they involve the deep venous system, they can be associated with deep venous thrombosis and pulmonary embolism. The authors report the case of a 63-year-old women evaluated by duplex imaging and venography, in the context of a pulmonary embolism, and detected bilateral large aneurysms of the femoral veins (5 cm in the right femoral vein and 4 cm in the left femoral vein). The aneurysms were located at the bifurcation of the common femoral vein with the superficial and profound veins. METHOD: The right aneurysm was partially thrombosed. The patient was asymptomatic in the lower-limb extremities. After a period of anticoagulation, the authors proceeded to surgically excise the right aneurysm and replaced the venous system using a polytetrafluoroethylene (PTFE) graft with the construction of an a-v fistula. RESULT: The patient had no complications in the postoperative period and her 8-month follow-up examination revealed no symptoms, not even leg edema. The duplex scan showed patency of the graft. She continued with oral anticoagulation. The histologic examination revealed an eosinophilic inflammatory reaction of the vein wall, compatible with the diagnosis of Churg-Strauss syndrome. CONCLUSION: The authors conclude that they have probably described the first case in the international literature of a venous aneurysm with a Churg-Strauss syndrome and pulmonary embolism.

O Papel dos Protocolos como Indicador de "Processo" num Serviço de Anestesia. Exemplo de um Protocolo Anestésico no Transplante Pulmonar

Mais do que a transcrição de um protocolo anestésico, o nosso objectivo foi salientar a importância dos protocolos anestésicos em geral e do transplante pulmonar em particular como indicador de processo na qualidade de cuidados anestésicos perioperatórios. Para isso exemplificamos a forma como foi elaborado um protocolo específico como o do transplante pulmonar e evidenciamos a necessidade de articulação com as diferentes especialidades e grupos profissionais directamente envolvidos.

Cirurgias de Derivação do Ventrículo Pulmonar

Cavopulmonary connections have been extensively used in the palliation of complex forms of congenital heart disease requiring some form of right heart bypass. We examine the mid term outcomes of pulmonary ventricle bypass operations in a single institution and performed by the same surgical team. POPULATION: Between March 1999 and April 2006, 62 patients underwent pulmonary ventricle bypass operations: bidirectional cavopulmonary anastomosis (Glenn procedure), total cavopulmonary connections (Fontan procedure) and one and a half ventricle correction in two cases. Age at operation averaged three years (range: 0.42-25 years) for the Glenn procedure and seven years (range: 3-14 years) for the Fontan procedure. There were 36 male patients (58%) and 26 female patients (42%). The most common indication for surgery was the single ventricle defect, present in 66% of patients. Associated lesions included: transposition of the great arteries in 16 patients (35.6%), bilateral superior vena cava in four patients (8.9%), situs ambigus in five patients (11%), situs inversus in another patient (2.2%), Ebstein disease in one patient (2.2) and coronary fistula in another patient (2.2%). Sub-aortic stenosis was present in one patient (2.2%). Palliative surgery was performed in all, but three patients (5%), before the Fontan procedure. RESULTS: Thirty two patients underwent bidirectional cavopulmonary anastomosis and thirty patients underwent cavopulmonary connections, total or 2nd stage. Mean cardiopulmonary bypass times were 50.6+/-21.9 minutes for the Glenn procedure and 88.5+/-26.3 minutes for the Fontan procedure. There was no intra-operative mortality, but two patients (3.2% (died in the first month after surgery; one due to failure of the Glenn circuit and sepsis and the other due to a low cardiac output syndrome and multi-organ dysfunction. Mean ventilation time was 5.2+/-1.7 hours for the Glenn operation and 6.2+/-3.2 hours for the Fontan operation. The mean length of stay in ICU was 3.4+/-2.8 days for patients undergoing the Glenn operation and 4.6+/-3.1 days for patients undergoing the Fontan operation and the mean length of hospital stay was 10.6+/-5.8 days for the Glenn operation and 19.1+/-12.6 days for the Fontan operation respectively. The mean follow up time was 4+/-2.1 years (minimum 0 years and maximum seven years), most patients being in NYHA class I. Epicardiac pacemakers were implanted in three patients due to arrhythmias. Two re-operations (6.7%) were needed, both in the same patient, after the Fontan procedure, this patient eventually died a few years after surgery. CONCLUSIONS: The immediate and mid term outcomes of pulmonary ventricle bypass operations can have excellent results. From our point of view there has been an improvement, namely in the use of the extracardiac conduit technique in the 2nd stage of the Fontan operation.