Intervenção Percutânea Urgente no Enfarte Agudo do Miocárdio por Lesão do Tronco Comum

BACKGROUND: ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with the culprit lesion in the left main artery is a rare cardiac emergency with a poor prognosis. OBJECTIVE: Review and prognosis evaluation of primary percutaneous coronary intervention (PCI) performed in the setting of STEMI with left main occlusion in a single high-volume center. METHODS: Of the 483 primary or rescue PCIs performed and followed in our hospital during a 24-month period (August 2004 to July 2006), we retrospectively evaluated those involving left main procedures and analyzed in-hospital mortality and major cardiac events (MACE) in a 12-month follow-up. We found nine patients, age 68 +/- 9 years, five male, seven with multivessel disease and two with isolated left main disease. Rescue PCI was performed in three patients and primary PCI in the others. RESULTS: Seven patients presented in cardiogenic shock and two were classified in Killip class II on admission. Inotropic drugs, intra-aortic balloon pump and abciximab were used in eight patients. Drug-eluting stents were used in six patients, bare-metal stents in two, and isolated balloon angioplasty in one. Five patients (55%) died in the hospital and the four discharged home (two of them aged 81 and 82 years) were still alive and free from MACE at 12-month follow-up. CONCLUSIONS: Clinical presentation of STEMI with the culprit lesion in the left main artery was very severe. During PCI, drug-eluting stents, intra-aortic balloon pump and abciximab were used in almost all patients. This entity had a high mortality rate even though primary PCI was performed. Those who survived had a good mid-term prognosis.

Colestase Intra-Hepática da Gravidez Casuística da Maternidade do Hospital Dona Estefânia

Introdução: A CIHG é uma patologia que surge habitualmente na 2ª metade da gestação e tem carácter recorrente. Objectivo: Determinar a incidência da patologia, o outcome obstétrico e fetal das grávidas com diagnóstico de CIHG. Métodos: Estudo retrospectivo, de Janeiro/2004 a Outubro/2010. Variáveis estudadas: referentes à grávida (idade, antecedentes obstétricos), gravidez (idade gestacional ao diagnóstico, conduta clínica) e parto (incluindo complicações intra-parto), bem como complicações maternas/fetais pós-parto. Resultados: 57 grávidas (incidência 0,41% - 57/14053), com idade média 31,5±5,8 anos, 56,1% nulíparas e 36% com antecedentes pessoais de CIHG. A sintomatologia surgiu em média às 33,8±3,1 semanas (S). Em 55,9% procedeu-se a internamento imediato (IG 35±2,7S), 44,1% foram vigiadas em ambulatório (IG 32,1±3S), em média durante 3,7±1,9S. 57,9% necessitaram de terapêutica médica. Em 65% procedeu-se a indução do trabalho de parto, na maioria dos casos pela idade gestacional (≥37S); 17,5% iniciaram trabalho de parto espontâneo (70% pré-termo). Cesariana em 38,6%, das quais 72,7% em âmbito de urgência. 22,2% de casos de CTG intra-parto não tranquilizador e em 15,8%,líquido amniótico meconial. A idade gestacional média ao nascimento foi 36,2±2,2S; 38,6% RN prematuros (2/3 iatrogénicos), tendo-se verificado 1 caso de hemorragia pós-parto, 3 de febre puerperal e 1 de asfixia neonatal grave. Discussão: Patologia de baixa incidência, recorrente, atingindo frequentemente grávidas de grupo etário superior. Associa-se a marcada iatrogenia, prematuridade, risco de distócia e sofrimento fetal intra-parto. Estes dados estão de acordo com a literatura.

Asialotransferrina Discriminante do Consumo Excessivo Activo de Álcool, Sub-Agudo e Crónico. Utilidade Clínica na Doença Hepática

A determinação dos níveis séricos de transferrina deficiente em carbo-hidratos (CDT) e do rácio de transferrina no consumidor abusivo persistente de álcool aparece com promissora utilidade na área da alcoologia. Na série actual demonstra-se excelente especificidade (970 o) no entanto com fraca sensibilidade (52° o) para o CDT. Contudo o rácio CDT Tft adiciona-lhe uma sensibilidade acrescida atingindo 740 o mantendo a elevada especificidade. Nos consumidores abusivos 70g dia) persistentes, este índice que se correlaciona positivamente com a transferrina sérica, é capaz de escurtinar em elevada frequência estas capitações de álcool e mostra uma informação independente pois não se correlaciona significativamente com os níveis dos marcadores biológicos tradicionais (AST, ALT, GGT, VGM). Embora com limitações metodológicas definidas, estes índices prenunciam, com melhoria da acessibilidade técnica, uma aplicabilidade prática no rastreio de consumidores abusivos crónicos. Na área da hepatologia o comportamento do CDT e ácio da transferrina é capaz de afirmar em elevada frequência o envolvimento do etanol no estudo da natureza de uma doença hepática crónica. No entanto, o grau de lesão do figado tomado pelo índice hepático PGA, não influencia apreciavelmente os níveis séricos do CDT e rácio de transferrina. Na presente série, as circunstancias e condições do consumo de álcool parecem ser o determinante independente do carácter informativo que estes índices revelam.

Biópsia Hepática Percutânea em Doentes Oncológicos - a Propósito de um Caso Clínico

A biópsia hepática percutânea guiada por imagem é uma ferramenta útil que permite obter um diagnóstico histológico fiável sem necessidade de intervenção cirúrgica. Não é contudo um procedimento isento de complicações. No caso particular dos doentes com contexto oncológico conhecido o diagnóstico e estadiamento preciso é indispensável para seleção da terapêutica adequada. Nestes doentes deve dar-se preferência à caracterização imagiológica, contudo em casos onde permanecem dúvidas pode recorrer-se à biópsia. Neste artigo apresentamos um caso de sementeira tumoral no trajecto da agulha de biópsia hepática percutânea, num doente com diagnóstico recente de neoplasia intra-epitelial do cólon, com múltiplas lesões hepáticas e um nódulo pulmonar, detectados na avaliação imagiológica de estadiamento inicial.

Colestase Intra-Hepática da Gravidez: Fator de Risco para Síndrome de Dificuldade Respiratória Neonatal?

Introdução: A colestase intra-hepática da gravidez está associada a complicações fetais e neonatais graves, incluindo síndrome de dificuldade respiratória. Tem sido recomendada terapêutica materna com ácido ursodesoxicólico e antecipação do parto para reduzir o risco de complicações. Os objetivos foram determinar a associação entre colestase intra-hepática da gravidez e síndrome de dificuldade respiratória neonatal e avaliar a relação com níveis maternos de ácidos biliares e procedimentos perinatais. Metodologia: Estudo caso-controlo incluindo grávidas com colestase intra-hepática da gravidez e respetivos recém-nascidos (grupo colestase), com parto numa maternidade portuguesa de nível III entre 2006 e 2010. Os controlos foram emparelhados para idade gestacional e peso ao nascimento (1 caso para 2 controlos). Resultados: Foram incluídas 42 grávidas com colestase intra-hepática da gravidez (incidência 0,15%) e 53 recém- -nascidos. Dez recém-nascidos do grupo colestase (19,2%) e 14 controlos (13,7%) tiveram dificuldade respiratória(p=0,375). A FiO2 máxima foi superior no grupo colestase (mediana 34,0% vs. 25,0%; p=0,294), mas sem diferença quanto à ventilação mecânica. A idade gestacional ao diagnóstico de colestase materna foi menor nos recém-nascidos com dificuldade respiratória (mediana 30,5 vs 33,5 semanas; p=0,024). A taxa de parto desencadeado iatrogenicamente(69,8% vs. 40,6%; p=0,001; OR=3,4), cesariana (66,0% vs 44,3%; p=0,01; OR=2,4) e corticoterapia pré-natal (43,4% vs. 25,5%; p=0,022) foi significativamente maior no grupo colestase. Não se encontrou relação entre dificuldade respiratória neonatal e níveis maternos de ácidos biliares nem terapêutica materna com ácido ursodesoxicólico. Conclusão: A colestase intra-hepática da gravidez, sobretudo de início precoce, está tendencialmente associada a síndrome de dificuldade respiratória neonatal. A antecipação do parto traz riscos adicionais para os recém-nascidos. A corticoterapia pré-natal neste contexto pode ter mascarado a verdadeira incidência de dificuldade respiratória neonatal.

Ciclosporina: Riscos em Idade Pediátrica

Introdução: A eficácia e segurança da ciclosporina têm sido demonstradas em patologias inflamatórias dermatológicas, nomeadamente psoríase e eczema, em adultos e crianças. Na idade pediátrica o seu uso é no entanto ainda limitado. Apresentamos três casos clínicos em que a ciclosporina, foi interrompida por aparecimento de complicações. Este trabalho visa alertar para potenciais efeitos secundários da ciclosporina, a fim de evitar utilizações abusivas. Casos clínicos: Foram submetidas a terapêutica com ciclosporina oral duas crianças de quatro e 13 anos de idade com eczema e uma criança de dois anos, com psoríase eritrodérmica. No primeiro caso interrompeu-se terapêutica pelo aparecimento de impétigo ao sexto dia de ciclosporina. Iniciou corticóides e inibidores tópicos da calcineurina com boa resposta. No segundo caso, a ciclosporina foi interrompida pelo aparecimento de herpes facial exuberante e toxicidade hepática e renal no quarto dia de tratamento. No último caso, de psoríase generalizada e impétigo, medicado com flucloxacilina e gentamicina,a terapêutica foi interrompida ao sexto dia por angioedema e urticária generalizados por quadro de angioedema e urticária generalizados, interpretado como reacção de hipersensibilidade a beta-lactâmicos, não sendo contudo possível excluir papel da ciclosporina. Discussão: Os dados sobre a utilização da ciclosporina em crianças são ainda escassos. A utilização deve ser limitada a casos com indicações precisas, após considerar riscos e benefícios.

Terapêutica Redutora Intensiva do Colesterol: a Certeza da Segurança

A terapêutica antidislipidémica redutora do colesterol é um paradigma da melhor aplicação da evidência científica na prática clínica. Face às opções disponíveis, é fundamental que as estatinas tenham um perfil claro de segurança e tolerabilidade e uma relação de benefícios e risco favorável. A terapêutica intensiva do colesterol não está associada a consequências deletérias, dependentes da maior eficácia, ou a efeitos laterais graves. As estatinas não são hepatotóxicas. A flutuação enzimática é um fenómeno corrente na dislipidemia. O risco de aumento das transamínases está directa e intimamente relacionada com a dose (e com o tipo de estatina usada). Alterações pouco importantes do perfil hepático basal não são uma contra-indicação ao seu uso (doentes com um risco cardiovascular justificável). A monitorização iterada do perfil hepático não está justificada. A causa da miotoxicidade com as estatinas não está devidamente esclarecida. O risco de miopatia ou rabdomiólise não tem relação com a redução percentual ou absoluta do LDL-C (nem com o valor de LDL-C alcançado). Os efeitos adversos das estatinas podem depender das características físico-químicas da molécula e das suas características farmacocinéticas. Numa estratégia de farmacovigilância, o doente tem também uma palavra. A partilha de propósitos obriga o doente a responsabilidades partilhadas com a sua Equipa de Saúde, motivadoras de tratamentos mais seguros e de melhor prevenção cardiovascular. Aperfeiçoar o ingresso em programas de Saúde de qualidade e aprimorar o tratamento e os objectivos alcançados são as razões que devem fundamentar a terapêutica e a redução efectiva intensiva das dislipidemias.

Diagnóstico do Cancro da Bexiga

Exame físico (incluindo toque rectal). Ultrasonografia renal e da bexiga e/ou UIV Cistoscopia com descrição de tamanho, e localização do tumor (o diagrama da bexiga deve ser incluído). Urina Tipo II; Citologia urinária, RTU com biópsia da base tumoral. Biópsias de todas as áreas suspeitas; biópsias randomizadas na presença da citologia positiva, tumor >3cm, ou tumor não papilar; biópsia da uretra prostática em casos de Cis ou suspeita de carcionoma in situ. Quando o tumor da bexiga é invasivo e está indicado um tratamento radical, é mandatório RX do tórax, UIV e/ou tomografia axial computorizada abdominal e pélvica, Ultasonografia hepática, cintigrafia óssea se houver sintomas ou se fosfatase alcalina for elevada.

Tamponamento Cardíaco por Migração Intratorácica de Fio de Kirschner

Apresentamos um caso raro de migração de fio de Kirschner usado para osteossíntese de fractura multifragmentar de colo do úmero causando tamponamento cardíaco por lesão do tronco da artéria pulmonar e lesão do lobo superior esquerdo do pulmão. Reportamos o caso de uma doente do sexo feminino de 65 anos de idade, admitida no Serviço de Urgência após queda acidental, que resultou em fractura multifragmentar do colo do úmero tratada cirurgicamente com implantação percutânea de três fios de Kirschner. Seis dias após a intervenção, a doente iniciou um quadro de dor torácica lancinante com irradiação ao braço e região dorsal esquerda, dispneia e ortopneia, tendo sido readmitida dois dias mais tarde no Serviço de Urgência onde a telerradiografia do tórax revelou a migração de um fio de Kirschner para a cavidade intratorácica e alargamento do mediastino. O ecocardiograma confirmou o diagnóstico de tamponamento pericárdico e a TAC do tórax complementar demonstrou a migração do fio de Kirschner para a cavidade pleural esquerda.

Doenças Hepáticas num Serviço de Medicina Interna

As doenças hepáticas constituem uma das causas frequentes de internamentos em serviços de Medicina Interna. Os autores fizeram um trabalho de revisão de cinco anos dos internamentos num Serviço de Medicina Interna cujos diagnósticos foram de doença hepática crónica, hepatite aguda e carcinoma hepatocelular. Concluíram que houve uma diminuição de internamentos por doença hepática crónica ao longo dos anos e um crescente aumento de hepatites agudas, a maioria delas associada a doentes toxicodependentes e com SIDA.

Amilina: Hormona Pancreática de Glucorregulação

A diabetes tipo I e os estadios avançados de diabetes tipo II são caracterizados por alterações do metabolismo glucídico resultantes da lesão da célula ß pancreática, com consequente perda da secreção de insulina. É elevado o número de doentes em que, apesar das adequadas medidas terapêuticas, o bom controle metabólico, tão necessário na prevenção das complicações tardias, é difícil de ser alcançado. As alterações no esvaziamento gástrico têm vindo a ser valorizadas na dificuldade do controlo metabólico, ao impedir a coordenação entre o aparecimento da glucose na circulação e a actividade da insulina. A amilina é reconhecida actualmente como a 3ª hormona da glucorregulação, intervindo na homeostase glucídica ao actuar como moduladora do esvaziamento gástrico. Discutem-se outros possíveis mecanismos de acção desta hormona, ainda não claramente esclarecidos. O reconhecimento de que esta hormona se encontra diminuida em doentes diabéticos, bem como o reconhecimento de suas acções, perspectiva a administração de análogos de amilina como uma nova forma de intervenção terapêutica.

Cirurgia de Ressecção dos Tumores do Pâncreas Localmente Invasivos. Apresentação de uma Nova Técnica de Revascularização

A cirurgia dos tumores do pâncreas continua a ser marcada pela pobreza dos resultados obtidos. No caso dos tumores localmente invasivos, os doentes são habitualmente sujeitos a uma mera cirurgia de derivação, com escassa sobrevivência e má qualidade de vida. Os autores operaram sete doentes com tumores do pâncreas localmente invasivos, sujeitos a cirurgia de ressecção radical, com bons resultados. É apresentada uma técnica original de reconstrução da circulação arterial hepática.

Estado Confusional Agudo nas Unidades de Cuidados Intensivos

As alterações do comportamento frequentemente observadas em doentes internados nas unidades de cuidados intensivos (UCI), podem ser adequadamente designadas, na maioria das vezes, por estado confusional agudo, o qual se caracteriza por: flutuação do estado de vigília, distúrbio do ciclo vigília-sono, défice de atenção e concentração, desorganização do pensamento, manifestado entre outras formas por discurso incoerente, distúrbios da percepção sob a forma de ilusões e/ou alucinações, desorientação no tempo e no espaço, agitação ou diminuição da actividade psicomotora e perturbação da memória. O estado confusional agudo nas UCI resulta, geralmente, das seguintes situações: doenças e distúrbios melancólicos/sistémicos, tais como a sepsis, a insuficiência renal e a insuficiência hepática; exposição a agentes tóxicos exógenos, tais como medicamentos; privação de substâncias de abuso, como o álcool; e doenças primariamente intracranianas, tais como infecções do sistema nervoso central. Frequentemente, coexistem outras causas, sendo as principais: a privação de sono, os défices cognitivos prévios, o medo e a ansiedade, bem como, em certos casos, o tipo de personalidade do doente. O tratamento compreende a correcção dos distúrbios metabólicos/sistémicos; a suspensão de tóxicos e/ou o uso de antídotos; o tratamento da privação; o uso de haloperidol com ou sem benzodiazepinas; e medidas não farmacológicas que diminuam o stress ambiental e promovam o bem-estar físico e mental.