Estado Confusional Agudo nas Unidades de Cuidados Intensivos

As alterações do comportamento frequentemente observadas em doentes internados nas unidades de cuidados intensivos (UCI), podem ser adequadamente designadas, na maioria das vezes, por estado confusional agudo, o qual se caracteriza por: flutuação do estado de vigília, distúrbio do ciclo vigília-sono, défice de atenção e concentração, desorganização do pensamento, manifestado entre outras formas por discurso incoerente, distúrbios da percepção sob a forma de ilusões e/ou alucinações, desorientação no tempo e no espaço, agitação ou diminuição da actividade psicomotora e perturbação da memória. O estado confusional agudo nas UCI resulta, geralmente, das seguintes situações: doenças e distúrbios melancólicos/sistémicos, tais como a sepsis, a insuficiência renal e a insuficiência hepática; exposição a agentes tóxicos exógenos, tais como medicamentos; privação de substâncias de abuso, como o álcool; e doenças primariamente intracranianas, tais como infecções do sistema nervoso central. Frequentemente, coexistem outras causas, sendo as principais: a privação de sono, os défices cognitivos prévios, o medo e a ansiedade, bem como, em certos casos, o tipo de personalidade do doente. O tratamento compreende a correcção dos distúrbios metabólicos/sistémicos; a suspensão de tóxicos e/ou o uso de antídotos; o tratamento da privação; o uso de haloperidol com ou sem benzodiazepinas; e medidas não farmacológicas que diminuam o stress ambiental e promovam o bem-estar físico e mental.

Adesão nos Doentes Transplantados

Com base na literatura existente abordam-se os principais aspectos psiquiátricos relacionados com a adesão no transplante. Projectam-se vários modelos teóricos que podem ser utilizados no âmbito da adesão, entre os quais se destacam o modelo da hipótese cognitiva da adesão (Ley), o modelo de crenças da saúde (Rosenstock, Becker) e o modelo de autoregulação de Leventhal e propõe-se um modelo que se adequa ao doente transplantado. Não sendo possível uma classificação mono dimensional da adesão, consideraram-se várias características como a temporalidade (inicial, intermédia ou contínua), a frequência (ocasional, intermitente, persistente ou completa), a motivação (acidental, vulnerável ou decidida) e a certeza diagnóstica (definitiva, provável, possível ou pouco provável). Dos métodos para a medição da adesão podemos classificá-los como directos: observação directa da toma dos comprimidos, medição da concentração de fármaco no sangue, uso de marcadores incorporados nos comprimidos e de embalagens electrónicas; e indirectos: autorelato do doente, relato do médico assistente. Sugerese aquele que mais se adequa ao doente transplantado. A não adesão em doentes transplantados é muito frequente sendo a sua prevalência média de 25,28% e pode ser influenciada por diversos factores nomeadamente, demográficos (idade, estado civil, sexo, raça e nível socioeconómico), psiquiátricos e psicológicos (depressão, perturbações de personalidade, atraso mental, alcoolismo, crenças da doença, locus de controlo) e outros (custo da medicação, história de transplante prévio).

Disfunção Vesical, Infecção Urinária e Refluxo Vesico-Ureteral na Criança

Tem sido descrita uma correlação estreita entre infecção urinária, refluxo vesico-ureteral e disfunção miccional na criança. A obstrução funcional causada pela disfunção vesical/uretral representa um elevado risco de recorrência de infecção urinária, indução e perpetuação do refluxo (mesmo após correcção cirúrgica) é de lesão renal permanente. A normalização da alteração da micção como problema primário, é crítica na resolução de problemas secundários tais como a infecção urinária e o refluxo vesico-ureteral. Trinta e sete crianças com refluxo vesicoureteral secundário a disfunção miccional foram detectadas, avaliadas e tratadas entre 1990 e 1995 (5 anos). Foram estudados 49 ureteres. A infecção urinária foi o sintoma revelador em todas as crianças, ocorrendo entre 1 mês e os 13 anos de idade (mediana de 3,5 anos). Todas as crianças eram neurologicamente e estruturalmenle normais, detectando-se sintomatologia sugestiva de instabilidade ou imaturidade vesical em 34 (91,9%) e sugestiva de obstrução esfiocteriana funcional em três (8,1 %). Os estudos ecográfico e cistográfico efectuado em todas as crianças, com o apoio do estudo urodinâmico em 17 (45,9%) confirmaram o diagnóstico clínico. Em 29 (78,4%) das crianças foi efectuada cintigrafia com DMSA (Addo Dimercaptosuccínico), revelando cicatriz renal em 26 (89,6%) dos exames. Foi incentivado um programa de reeducação vesical e regularização dos hábitos intestinais em todas as crianças, associado a terapêutica anticolinérgica em 23 (62,2%) e/ou relaxantes musculares em três (8,1%) e fenoxibenzamina e algaliação intermitente (1,5 mês) em uma (2,7%), para além da quimioprofilaxia da infecção urinária instituida em 34 (91,9%) das crianças. Houve resolução completa da infecção urinária em 35 (94,6%) com redução da sua frequência nas outras duas (5,4%), cura do RVU em 32 (86,5%) e melhoria em quatro (10,8%). Verificou-se desaparecimento dos sinais de disfunção vesical em 22 (59,5%) casos com redução na intensidade e frequência em 14 (37,8%), mantendo-se uma criança (2,7%) com síndrome de urgência e refluxo vesico-ureteral inalterado. Estes dados implicam que a detecção e traramento da disfunção vesical/esfincteriana, são essenciais em todas as crianças com o complexo infecção urinária recorrente e refluxo vesicoureteral.

Syncope and Intermittent Brugada ECG Pattern

A síndrome de Brugada é uma síndrome rara, com uma prevalência aproximada na Europa de 1-5/10 000 habitantes, mas cuja apresentação clínica inicial pode ser morte súbita. Embora com um padrão eletrocardiográfico típico, este é por vezes intermitente. Os autores apresentam o caso clínico de um doente de sexo masculino, de 32 anos, sem fatores de risco pessoais conhecidos e história familiar de morte súbita, que recorre ao Serviço de Urgência por síncope sem pródromos. O primeiro eletrocardiograma (ECG) em ritmo sinusal documenta a presença de uma elevação isolada e inespecífica do segmento ST em V2. Da restante investigação diagnóstica realizada, salienta-se a repetição do ECG, que revelou a presença de padrão de Brugada tipo 1. Este mesmo padrão é exacerbado posteriormente numa situação de infeção respiratória. O doente foi submetido a estudo eletrofisiológico, seguido de implantação de cardiodesfibrilhador (CDI), tendo tido um episódio de fibrilhação ventricular convertido com choque via CDI 2 meses após a implantação.

Factores de Risco para Sensibilização ao Látex em Crianças com Espinha Bífida

OBJECTIVO: Pretendeu-se com este estudo determinar a prevalência e identificar factores de risco para sensibilização ao látex em crianças com espinha bífida. MÉTODOS: Estudaram-se 57 crianças com espinha bífida, com uma idade média de 5.6 anos(6 meses a 18 anos) e uma relação sexo M/F de 0.8/1. A todas as crianças foram efectuados questionário, bateria de TC incluindo látex (extractos UCBStallergenes, Lofarma e ALK-Abelló), aeroalergenos comuns e frutos (UCB-Stallergenes) e determinação sérica de IgE total (AlaSTAT). RESULTADOS: A prevalência de sensibilização ao látex foi de 30%; apenas duas crianças sensibilizadas (12%) apresentavam sintomatologia relacionada com a exposição (urticária/angioedema e rinite). Foram identificados como factores de risco para sensibilização ao látex: idade ≥ 5 anos (p=0.008; OR=6.0, IC95%=1.7-22.1); existência de 4 ou mais intervenções cirúrgicas (p<0.0001; OR=18.5, IC95%=3.6-94.8); cirurgias nos primeiros 3 meses de vida (p=0.008; OR=5.4, IC95%=0.7-29.2); níveis séricos de IgE total ≥ 44UI/ml (p=0.03; OR=3.8, IC95%=1.1-13.1). Pela realização de regressão logística foram identificados como factores de risco independentes, história de 4 ou mais cirurgias (p<0.0001; OR=26.3, IC95%=2.9-234.2) e níveis de IgE total ≥ 44UI/ml (p=0.02; OR=8.6, IC95%=1.4-53.4). Sexo, antecedentes familiares e pessoais de patologia alérgica, hidrocefalia com derivação ventriculo-peritoneal, cistografias,cateterismo vesical intermitente e atopia não foram identificados como factores de risco. CONCLUSÕES: Identificámos como factores de risco significativos e independentes para sensibilização ao látex em crianças com espinha bífida a existência de número elevado de intervenções cirúrgicas (≥ 4 cirurgias) e níveis séricos mais elevados de IgE total(IgE total ≥ 44UI/ml). Estudo prospectivo esclarecerá a evolução clínica das crianças sensibilizadas assintomáticas.

Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients - What Modality Should We Choose?

A lesão renal aguda é uma complicação comum nas unidades de cuidados intensivos. A mortalidade do doente crítico que requer diálise é extremamente elevada, apesar dos avanços significativos dos cuidados prestados a estes doentes. Há várias décadas que se discute o tipo de modalidade dialítica a oferecer a estes doentes (continua ou intermitente) e os principais fatores que pesam na decisão clínica são os meios e a experiência do centro, bem como a condição clínica do doente. Vários estudos tentaram estabelecer a melhor abordagem ao doente crítico com lesão renal aguda e necessidade dialítica, em termos de sobrevida do doente e recuperação renal. Nesta revisão tentarei resumir as evidências disponíveis sobre este tema.

Hemossiderose Pulmonar: Revisão Casuística da Consulta de Hematologia Pediátrica do Hospital de Dona Estefânia Durante o Período 1976-1994

Os autores fazem uma análise retrospectiva dos processos de crianças com hemossiderose pulmonar (HP) inscritas na Consulta de Hematologia Pediátrica do Hospital de Dona Estefânia no período de 1976 a 1994. Foram caracterizados o sexo e a raça dos doentes, a idade de aparecimento da sintomatologia inicial, o período que decorreu entre esta e a confirmação do diagnóstico e os aspectos clínicos, laboratoriais e radiológicos respeitantes ao diagnóstico, terapêutica e evolução clínica. A propósito desta entidade nosológica, é feita uma revisão bibliográfica. Confirma-se que a HP é uma doença rara, que inicialmente se apresenta com um quadro de anemia ferropénica arrastada com ou sem sintomatologia respiratória. O diagnóstico faz-se pelo achado de hemossiderófagos no lavado gástrico ou bronco-alvéolar. A etiopatogenia mantém-se desconhecida e a corticoterapia continua a ser a terapêutica mais eficaz no controlo da hemorragia pulmonar. A doença tem uma evolução inconstante, persistente ou intermitente, com um prognóstico variável, geralmente grave.

Nova Abordagem ao Diagnóstico da Sindroma de Alport: Pesquisa da Cadeia α5 do Colagénio Tipo IV na Pele

Em 2000, os autores iniciaram no Serviço de Nefrologia do Hospital de Curry Cabral, um protocolo de avaliação do papel do estudo imunopatológico da biópsia cutânea no diagnóstico da Sindroma de Alport (SA). A SA é uma doença hereditária, secundária a um defeito do colagénio tipo IV (col. IV), principal componente das membranas basais. O col. IV é constituído por 6 cadeias distintas (α1 a α6). A cadeia α5 está presente nas membranas basais glomerulares e da epiderme (MBE). Em cerca de 85% dos casos de SA (forma de transmissão ligada ao cromossoma X) verifica-se uma alteração da cadeia α5, com consequente ausência ou intermitência desta cadeia, na MBE. O objectivo deste trabalho foi pesquisar a presença da cadeia α5 do col. IV na MBE, e consequentemente avaliar o papel da biópsia cutânea no diagnóstico da SA. Para o efeito estudámos as biópsias cutâneas de dezanove indivíduos pertencentes a seis famílias distintas. Em cada uma das famílias havia pelo menos um indivíduo com história de SA. As biópsias cutâneas foram avaliadas por método de imunofluorescência indirecta, com antisoros dirigidos às cadeias α1, α3 e α5 do col. IV. No padrão normal há a presença das cadeias α5 e α1 e ausência de α3 na MBE.Verificou-se a ausência de α5 na MBE em quatro homens com SA enquanto que um caso de SA apresentou um padrão positivo. Nas mulheres com SA verificámos a intermitência da α5. Nas sintomáticas, mas sem doença, obtivémos um padrão de intermitência da α5 em três casos e um padrão positivo em três casos. Nas três mulheres assintomáticas, os padrões foram igualmente positivos. Em todos os espécimes biópticos verificou-se a presença de α1 (controlo positivo) e a ausência de α3 (controlo negativo). Realçamos o valor da biópsia cutânea no diagnóstico da SA. Este método é particularmente relevante no homem, onde a ausência da α5 na MBE determina o diagnóstico da SA com forma de transmissão ligada ao cromossoma X. Nas mulheres verificam-se dois padrões possíveis, positivo ou intermitente. A intermitência estará relacionada com a presença de SA ou estado portador. Assim consideramos que a biópsia cutânea deverá ser o primeiro passo na marcha diagnóstica para a SA em qualquer doente em que se suspeite desta patologia.