Recomendações Portuguesas para a Profilaxia e Tratamento das Náuseas e Vómitos no Pós-Operatório em Cirurgia de Ambulatório

Estas recomendações resultam do trabalho de um conjunto de 32 Anestesiologistas portugueses, provenientes de hospitais com diversas realidades na prática da Cirurgia Ambulatória em Portugal. Esse grupo começou por reunir e analisar documentação científica posterior à publicação pela SAMBA (Society of Ambulatory Anesthesia) das suas Guidelines para profilaxia das náuseas e vómitos no pós-operatório (NVPO) em cirurgia ambulatória. Numa Reunião Nacional de Consenso, estes 32 Especialistas discutiram as adaptações e actualizações mais adequadas à realidade portuguesa. As conclusões desta reunião foram posteriormente divulgadas e novamente discutidas em reuniões mais abrangentes nos Congressos da SPA (Sociedade Portugesa de Anestesiologia) e APCA (Associação Portuguesa de Cirurgia Ambulatória) e o resultado final é o que se apresenta neste artigo. O objectivo fundamental deste trabalho é tornar estas recomendações numa ferramenta de aplicação simples e prática em todas as cirurgias efectuadas em regime de ambulatório, procurando reduzir cada vez mais a incidência das NVPO, aumentando a eficiência deste regime cirúrgico e a satisfação dos doentes.

Factores de Risco para Náuseas e Vómitos no Pós-Operatório de Cirurgia Oftalmológica

Fundamentação: As náuseas e vómitos no pós-operatório são frequentes em cirurgia oftalmológica e podem ter repercussões graves. Não estão identificados os factores de risco para a sua ocorrência e desconhece-se qual a estratégia profilática mais eficaz. Objectivo: Identificar os factores de risco para náuseas e vómitos no pós-operatório em cirurgia oftalmológica e comparar a eficácia profilática das associações droperidol-metoclopramida e dexametasona-metoclopramida. Metodologia: Estudo prospectivo unicêntrico de 80 doentes sem história prévia de náuseas e vómitos no pós-operatório, propostos para cirurgia oftalmológica sob anestesia geral. Aplicou-se um questionário para caracterização demográfica, clínica e laboratorial. Todos os doentes foram submetidos a profilaxia com droperidol-metoclopramida (1,25+20mg) ou dexametasona-metoclopramida (5+20mg), segundo distribuição aleatorizada por blocos e assegurando dupla-ocultação. Resultados: Ocorreram náuseas e vómitos no pós-operatório em 17,5% dos doentes. O sistema de estratificação de risco de Apfel não identificou os doentes que desenvolveram náuseas e vómitos no pós-operatório. O risco de náuseas e vómitos no pós-operatório foi significativamente maior entre os adultos nos extremos etários (<40 anos e ≥60 anos), naqueles com menor classe de peso e nos doentes com classe ASA-I (OR: 3,36). As náuseas e vómitos no pós-operatório foram menos frequentes entre os doentes medicados com dexametasona-metoclopramida (12,8%) do que naqueles submetidos a profilaxia com droperidol-metoclopramida (22%), mas a diferença não atingiu significado estatístico. Conclusões: Os sistemas de estratificação do risco de náuseas e vómitos no pós-operatório não são aplicáveis em cirurgia oftalmológica, sendo necessários estudos em maior escala neste âmbito. É possível que a associação dexametasona-metoclopramida seja não apenas tão eficaz quanto a droperidol-metoclopramida, como eventualmente superior.

Bloqueio Contínuo do Nervo Ciático

Embora a dor perioperatória seja multifactorial, existem dois factores principais sobre os quais se pode actuar em termos terapêuticos: a sensibilização central - pelo uso de analgésicos opióides - e o estímulo nociceptivo periférico - pelo uso de bloqueios de nervos periféricos. O uso destas técnicas para anestesia e analgesia de pós-operatório é cada vez mais frequente em cirurgia ortopédica devido à qualidade dos bloqueios sensitivo e motor que produz e às vantagens que apresenta relativamente ao alívio da dor e à mobilização precoce no pós-operatório. Apresentamos um caso clínico em que foi realizado um bloqueio contínuo do nervo ciático para correcção cirúrgica de Pé Cavum neurológico numa criança com Atraso Intelectual e Síndrome de Hiperactividade, permitindo uma analgesia perioperatória eficaz com efeitos secundários mínimos, e um regresso rápido ao ambiente familiar.

Aspectos Psicossociais Associados à Percepção da Dor Pós-Operatória em Indivíduos Submetidos a Cirurgia Coronária

Objectivo: Identificar os factores psicossociais que influenciam a percepção da dor pós-operatória em doentes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Material e Métodos: Estudo exploratório correlacional de 91 doentes (71 homens e 20 mulheres) submetidos a CRM (pontagem aortocoronária) por esternotomia. A idade média era de 63,8 ± 9,6 anos (entre 39 e 84). Foram utilizados os seguintes instrumentos: Escala Analógica Visual às 24, 48 e 96 horas do pós-operatório; Questionário de Caracterização Demográfica; Mental Health Inventory de 5 itens; Percepção de Saúde Geral (SF-36); Escala de Expectativas de Dor; Escala de Percepção de Apoio; Escala de Expectativas de Auto-eficácia; Satisfação com o tratamento, médicos e enfermeiros (American Pain Society Questionnaire) aplicados às 96 horas após a cirurgia. Resultados: Os doentes que apresentaram expectativas elevadas de dor, percepcionaram maior apoio, apresentaram níveis elevados de auto-eficácia para lidar com a dor ou, se pertenciam ao sexo masculino, sentiram menos dor. De igual modo, os doentes que apresentaram melhor saúde mental, percepcionaram a sua saúde como boa e os doentes que expressaram maior satisfação com o tratamento sentiram menos dor. A dor não foi influenciada pela idade, grau de escolaridade ou pela satisfação com a conduta de médicos e enfermeiros. Conclusão: Após as primeiras 48 horas do pós-operatório, a experiência de dor é influenciada por factores psicossociais, em particular pela expectativa de dor, expectativa de auto-eficácia, apoio percebido, percepção da saúde geral, percepção de saúde mental e satisfação com o tratamento para a dor. Perante os resultados, evidencia-se a necessidade de conjugar conhecimentos no sentido de dar respostas mais alargadas e de carácter multidisciplinar no tratamento da dor pós-operatória em CRM devendo, a par de outros aspectos, focar-se na gestão das expectativas dos doentes.

Bloqueio Contínuo do Plexo Braquial em Contexto de Urgência

O bloqueio contínuo do plexo braquial constitui uma técnica anestésica potencialmente vantajosa em situações de trauma grave do membro superior e, particularmente, em cirurgia microvascular. Contribui para a reabilitação precoce, recuperação da função do membro e analgesia no pós-operatório.

Vigilância Epidemiológica de Infecção do Local Cirúrgico. Pós-Alta Hospitalar em Cirurgia de Ambulatório

A Infecção do Local Cirúrgico (ILC) é referida em vários estudos como a mais importante causa de complicações pós-operatórias no utente cirúrgico. A realização de um maior número de cirurgias em ambulatório poderá dificultar o processo de monitorização da ILC, fazendo com que os serviços que não possuam um eficaz programa de vigilância destas infecções, tenham taxas de infecção sub-notificadas. Neste contexto, e durante a frequência do Curso de Especialidade em Enfermagem Médico-Cirúrgica, na Universidade Católica Portuguesa de Lisboa, realizou-se um estágio na Comissão de Controle de Infeção (CCI) do Hospital Santo António dos Capuchos, durante o qual foi desenvolvido um projecto com o objectivo de: “planear um sistema de monitorização da infecção do local cirúrgico após alta hospitalar em cirurgia de ambulatório”. Neste projecto a monitorização das ILC é realizada pelos enfermeiros da Unidade de Cirurgia de Ambulatório, com a colaboração de um cirurgião de referência. A monitorização inclui três fases, sendo que na primeira realiza-se uma colheita de dados no processo dos utentes e na segunda fase é feita uma avaliação/triagem de sinais e sintomas de ILC, através de um contacto telefónico com os utentes ao 7º e 30º dia de pós-operatório e ao 365º dia nas cirurgias em que tenha sido feita colocação de prótese. Na terceira fase faz-se uma análise e discussão dos dados. Sempre que se considerar necessário é feita observação direta do local cirúrgico. Para a recolha de dados foram construídas quatro grelhas com indicadores. No período de 10 de Novembro a 17 Dez de 2011 foram monitorizados 19 utentes, entre os quais 2 desenvolveram sinais e sintomas compatíveis com ILC, com necessidade de se iniciar antibioterapia. Tendo em conta os quatro princípios básicos da profilaxia de infecções do local cirúrgico e pelo confronto com a informação que foi possível aferir ao longo da elaboração do projecto, considerou-se fundamental discutir com a equipa algumas sugestões de melhoria nos cuidados prestados, bem como a discussão de medidas para a implementação de um efectivo “Programa de VE de ILC numa UCA”.

Avaliação do Tratamento da Dor Aguda em Obstetrícia

Os autores propuseram-se avaliar o tratamento da dor aguda no trabalho de parto e parto, (88 casos) e no post-operatório de cesariana (53 casos). Para a avaliação da dor utilizaram a VAS e a escala descritiva de dor; o grau de satisfação materna foi inquirido às 48 horas de internamento. A forma de administração influenciou a eficácia analgésica na altura do parto. Quanto à avaliação do pós-operatório às 2 horas após cesariana 24,5% das puérperas referiram VAS >3 e às 6 horas 20,8%, apesar de terem prescrição fixa de analgésicos. Às 24 horas 40% das puérperas referiram VAS >3 e às 48 horas 30%. Das 141 puérperas, 56 consideraram-se muito satisfeitas, 84 satisfeitas e apenas 1 insatisfeita.

Apendicite Aguda - Clínica Versus Histologia

Introdução: A apendicite aguda continua a ser um dos principais diagnósticos nos Serviços de Cirurgia Pediátrica. A taxa de apendicectomia negativa (apendicectomia sem evidência histológica de patologia), frequentemente utilizada como índice de qualidade hospitalar, permanece alta, apesar dos esforços para a reduzir, especialmente em crianças com menos de 6 anos. Objectivos: os objectivos primários foram: o cálculo da taxa de apendicectomia negativa, da concordância entre diagnóstico clínico (pós-operatório) e diagnóstico histológico e a caracterização da discordância diagnóstica por tipo de apendicite (fleimonosa, gangrenada, perfurada). A caracterização dos grupos apendicectomia negativa (A) e apendicites perfuradas (B), bem como a relação entre estes dois grupos ao longo dos anos, constituíram objectivos secundários. Material e Método: Estudo retrospectivo dos dados clínicos de 1000 doentes consecutivamente operados com o diagnóstico clínico de apendicite aguda, no Hospital de Dona Estefânia, no período de 1 de Janeiro 2003 – 30 de Setembro 2007, procedendo-se à consulta da folha de requisição de exame histo-patológico enviada para o Serviço de Anatomia Patológica. Foram revistos os dados epidemiológicos, a qualidade da informação da referida folha de requisição e calculada a taxa de apendicectomia negativa nesta amostra. Resultados: O diagnóstico clínico pós-operatório foi concordante com o diagnóstico histológico em cerca de 60% casos, sendo subvalorizado ou sobrevalorizado nos restantes casos. A taxa de apendicectomia negativa observada foi de 5,5%, o que está abaixo dos valores apresentados na literatura. Conclusões: As apendicectomias negativas devem ser um “mal menor” em relação às apendicites perfuradas. A discordância clínico-histológica pode ter implicações médico-legais e tem seguramente implicações clínicas e económicas pelo que urge reavaliar o modelo de abordagem desta patologia tão frequente.

Anemia Megaloblástica Aguda por Inalação de Óxido Nitroso em Doente com Patologia Autoimune Múltipla

As anemias megaloblásticas são habitualmente vistas como doenças crónicas de aparecimento insidioso. No entanto, um estado megaloblástico pode aparecer em apenas alguns dias devido à deficiência aguda de ácido fólico ou vitamina B12. Uma das causas mais comuns, embora pouco relatada, é acção tissular do óxido nitroso (NO2), substancia volátil utilizada comummente em anestesia. Efectivamente, o N02 inactiva a metilcobalamina, levando ao rápido desenvolvimento de uma hematopoiese megaloblástica. Este fenómeno pode ocorrer mesmo em doentes sem défice prévio de vitamina B12, sendo no entanto frequente e mais grave quando há um estado carencial de base. Apresentamos o caso clínico de uma doente com fractura do colo do fémur, que desenvolveu anemia aguda no pós-operatório cuja investigação permitiu identificar uma anemia pemiciosa latente e patologia tiroideia autoimune em doente com vitiligo desde longa data.

Otosclerose - Correlação Clínica e Imagiológica

Objectivos: Identificar factores que influenciem os resultados no pós-operatório em otosclerose, nomeadamente a tomografia computorizada (TC). Material e métodos: Estudo retrospectivo de 42 doentes. Análise estatística com o teste de T Student e o estudo de Correlações de Pearson. Resultados: O Gap Aero-Ósseo (GAO) médio no pré e pós operatório foi, respectivamente, 42 dB e 13 dB. Das 11 TC avaliadas, verificaram-se focos activos em 4 ouvidos e inactivos em 5. Uma das TC foi considerada normal. Houve um predomínio de focos do grupo 1 (7 ouvidos). Não houve diferença estatisticamente significativa do ganho da audição quanto à presença de entalhe de Carhart e ao GAO pré operatório (p>0.05). Embora houvesse uma correlação positiva entre a actividade do foco encontrada na TC e o ganho audiométrico, esta relação não foi estatisticamente significativa (p=0.094). Conclusão: A TC é um meio de imagem que pode auxiliar as decisões terapêuticas da otosclerose.

Procedimentos Endovasculares Aórticos

Os autores apresentam uma análise retrospectiva de todos os procedimentos endovasculares aórticos realizados no Serviço, até Novembro de 2009. A série inclui 302 doentes, dos quais 246 correspondem ao tratamento electivo de aneurismas da aorta abdominal, 33 ao tratamento de aneurismas da aorta abdominal em contexto de urgência e 23 a procedimentos endovasculares da aorta torácica. O objectivo da análise visa descrever as características epidemiológicas, incluindo patologia associada, assim como mortalidade major e mortalidade aos 30 dias de pós-operatório.

Células Endoteliais e Recuperação Visual

Na revisão bibliográfica encontramos perdas de céluas endoteliais que vão dos 4 aos 25%. Os vários estudos comparam EEC com e sem OVD, EEC e facoemulsificação, cataratas de diferente "dureza", entre outras variáveis. Também a idade, a ruptura do saco ou a perda de vítreo influenciavam estes resultados. As novas tecnologias para facoemulsificação como a peça de mão Ozil torsional que como o nome indica tem a capacidade de movimento torsional lateral (que desbasta a catarata além do movimento longitudinal da peça de mão convencional que emulsifica) torna os gestos cirúrgicos mais eficazes e seguros, reduzindo o traumatismo endotelial. Os AA fizeram um estudo prospectivo em que distribuíram 40 olhos de forma aleatória em dois grupos: 20 olhos foram operados por faco torsional e as restantes 20 cataratas foram operadas por faco convencional. Neste estudo comparativo entre faco torsional e convencional, o primeiro necessitou de menos ultrasons (0,048 versus 0,083), obteve uma acuidade visual média ligeiramente melhor (0,63 versus 0,54) e menor perda celular endotelial (3% versus 6,9%), no 1º dia de pós-operatório. Como se sabe, são múltiplos os factores que influenciam o resultado cirúrgico: o local e tamanho da incisão, a composição das soluções salinas, os dispositivos visco-elásticos, os produtos potencialmente tóxicos aplicados intra-operatoriamente, o tempo de cirurgia, a dureza da catarata, além das técnicas cirúrgicas e dos aparelhos utilizados.

Hemotórax Maciço em Doente com Dupla Antiagregação Plaquetária

Os autores descrevem o caso clínico de uma doente que se encontrava sob dupla antiagregação plaquetária com hemotórax traumático maciço e choque hemorrágico, no Serviço de Urgência do nosso hospital. Foi submetida a uma toracotomia de emergência, durante a qual se verificou instabilidade hemodinâmica grave. No pós-operatório, observou-se boa evolução clínica com alta para o domicílio.

Fitas Suburetrais Transobturadoras na Incontinência Urinária de Esforço Feminina. Resultados a Médio Prazo

Introdução: O tratamento cirúrgico mini-invasivo da incontinência urinária de esforço feminina com próteses suburetrais aplicadas por via transobturadora é consensualmente aceite na actualidade. O objectivo deste estudo é avaliar eficácia e segurança das próteses suburetrais transobturadoras a médio prazo, comparando a abordagem outside-in com a inside-out. Material e Métodos: Estudo retrospectivo de 298 doentes com diagnóstico de incontinência urinária de esforço submetidas entre 2003 e 2006 a cirurgia por via transobturadora. Destas doentes 113 mulheres realizaram a abordagem outside-in e 185 a abordagem insideout. Resultados: A média etária das doentes foi de 57.2 ± 10.3 anos, em que 69.1% se encontravam na menopausa. A paridade média foi de 2.2 ± 1.1. A técnica outside-in foi utilizada com maior frequência em associação com outra(s) cirurgia(s) do pavimento pélvico (83.2% versus 37.8% na técnica inside-out). O tempo médio de follow-up foi de 14.35 ± 13.75 meses nas doentes com prótese aplicada outside-in e de 11.79 ± 10.39 meses no grupo inside-out. Os resultados globais de eficácia obtidos foram idênticos nos dois grupos com taxas de cura e cura ou melhoria, respectivamente, de 76.9% e 92.9% no grupo outside-in e de 82.7% e 93.5% no grupo inside-out (diferença não significativa). A duração média da cirurgia para incontinência urinária de esforço isolada foi significativamente menor no grupo inside-out (14.77 ± 5.37 minutos versus 21.21 ± 7.48 minutos, p < 0.05). No pós-operatório a frequência de incontinência por imperiosidade de novo e de erosões da prótese foi idêntica em ambos as técnicas, contudo as erosões foram mais frequentes nas próteses microporosas do que nas macroporosas (p < 0.05). Discussão e conclusões: As próteses transobturadoras usadas no tratamento da I.U.E. são eficazes e seguras. As taxas de cura e melhoria são elevadas, com diferenças não significativas em função da técnica utilizada. A técnica inside-out associa-se a um significativo menor tempo cirúrgico.